Pelve

Prévia do material em texto

SISTEMA PORTA-CAVA
O sistema porta tem um sistema de comunicação entre o fígado e as veias cavas. Essas anastomoses são importantes para quando existir início de obstrução a nível de veia porta esse sangue seja desviado pro sistema cava e evitar uma hipertensão. Quando chega num ponto essa hipertensão portal significa que a veia porta, o fluxo de sangue que está chegando ao nível do fígado, não está sendo recebido por essa glândula. As veias tributárias da porta vão se dilatar e ocorrerão sintomas.
Há alguns pontos de importância de união:
A nível de esôfago: o esôfago torácico baixo e o abdominal é vascularizado por ramos da gástrica E, então consequentemente a veia gástrica E recebendo veias do próprio estômago, drenam pra a porta automaticamente. A parte de cima é drenado por veias esofágicas que drenam para o sistema ázigos que desemboca na cava superior.
Veias esofágicas baixas (V.G.E) veias esofágicas médias (V. ázigos vcs).
Varizes de esôfago: dilatação das veias esofágicas e a pessoa pode sangrar mto pela boca (hematêmese).
A nível da cicatriz umbilical: temos veias que saem do nosso umbigo e vão junto com o ligamento redondo (já que é uma veia umbilical obliterada). Ao acompanhar esse ligamento, são tributárias da veia porta. Elas têm comunicação com as epigástricas superficiais (veias paraumbilicais), que drenam para a vci.
Quando se dilatam temos tipos de varizes com formato de cabeça de medusa.
A nível de canal anal: no canal anal existe a parte superior que drena para a veia mesentérica inferior. Já a parte inferior drena para tributárias da veia ilíaca interna e consequentemente da veia cava inferior.
Obstrução: dilatação do canal anal = hemorroidas internas. Isso significa que nem toda hemorroida interna é por problema de fígado. É característica do ser humano por causa da posição bípede e da gravidade.
Nos cólons não peritonizados: (ascendente e descendente). A parede posterior desses cólons têm contato direto com a musculatura da parte posterior do abdome e por isso existe uma anastomose de veias que comunicam a parte porta com a cava são chamadas veias de retzius. Vão drenar para a mesentérica superior e inferior e daí para a porta e a parte posterior vão drenar para as veias de retzius e daí para a cava inferior. Não dá um sinal clínico ao paciente. 
*Espaço de retzius: entre bexiga e próstata.
ANATOMIA TOPOGRÁFICA DA PELVE
I – Divisão:
Pelve maior: pelve falsa pq não é a cavidade pélvica.
Pelve menor (verdadeira): é o compartimento que está entre a abertura pélvica superior e a pélvica inferior.
II – Pelve óssea: (ver semestre passado os tipos de pelve). 
Orientação: Espinhas ilíacas antero-superiores e a sínfise púbica ficam no mesmo plano.
Diferenças: entre as pelves ou bacias masculina e feminina. Uma das características é a pelve verdadeira masculina é estreita e profunda e na mulher é mais larga e mais rasa. No homem o sacro é mais estreito e mais comprida e na mulher, por a pelve ser mais larga e rasa, acompanha o sacro que é mais largo e mais curto. A abertura pélvica superior no homem tem um formato de coração (cordiforme) e na mulher é mais arredondada. O foram obturado do homem é mais dilatado, bem como o acetábulo. Geralmente o ângulo subpúbico no homem é em torno de 60° (agudo) e na mulher chega a atingir 90° (reto). A mesma coisa nos púberes isquiádicos no homem são mais invertidos (pra dentro) e na mulher evertido (pra fora).
Classificações: em relação ao formato da abertura pélvica superior. As mais infrequentes (2%) platipelóide (ovalada no diâmetro latero-lateral).
Articulações: 
Lombossacra: L5-S1. É feita pelo último disco intervertebral (é uma cartilagenzinha)
Sacrococcígeo
Sacro-ilíaca: tem suas partes. Na frente, na face auricular, articulação sinovial plana e atrás é fibrosa, formada por ligamentos onde tem-se a protuberância ilíaca e com isso ela é mista.
Inter-púbica: Sínfise púbica
Ligamentos:
Ílio-lombar: entre parte ilíaca e vértebra L5.
Sacro ilíaco: anterior e posterior e entre eles tem o interósseo (porção não sinovial). O de maior importância e mais forte é o posterior, pela gravidade por causa da posição da pelve, suportando o peso do corpo durante postura ereta. 
Sacro-espinhal: \Formam os forames isquiádicos maior (saem vasos e nervos que vão atingir o períneo, principalmente os pudendos saem, fazem a curva e entram pelo isquiádico menor em direção ao períneo e passa o tensão do piriforme) e menor (vasos e nervos obturatórios e o tendão do obturatório interno)
Sacro-tuberal: /
Diâmetros: dimensões que vão de um ponto a outro e são importantes na medicina legal e obstetrícia.
Abertura pélvica superior: 
A1)Antero-posteriores: chamados de conjugados (em npumero de 3) e vão de 3 pontos da sínfise púbica em direção ao promontório.
A sínfise púbica posteriormente é mais convexa e na anterior mais plana:
Conjugado antero-posterior:
Conjugado obstétrico: onde passa o bebê. Menor distância entre as duas porções.
Conjugado diagonal: na hora em que faz o toque vaginal na gestante tenta-se palpar o promontório. Se for tocado, a pelve é contraída e se não toca a pelve é mais ampla. É o conjugado que é o único identificado pelo exame físico.
A2) Transverso: maior distância. Na abertura pélvica superior
A3) Oblíquo: Sai da eminência ílio púbica até a sacro ilíaca (do lado oposto).
Abertura pélvica inferior: 2 transversos
B1) Tranverso máximo: liga os 2 túberes isquiádicos.
B2) Transverso médio: menor distância na região. Liga as espinhas isquiádicas. É por ter essa menor distância que o feto tem que rodar a cabeça pra pegar o diâmetro maior que é o conjugado inferior. 
B3) Conjugado inferior: vai da parte baixa da sínfise púbica ao cóccix
III- Pelve muscular:
A pelve vai ser delimitada por músculos:
Parede posterior: formada pelo músculo piriforme (Da S2-S3 e vai até o trocânter do fêmuro e vai até o quadrado da coxa, sendo rotador medial da coxa)
Parede lateral: obturarório interno que sai do forame obturado ao trocanter maior e seu tendão passa pelo forame isquiádico menor e tem uma porção tendinosa onde se fixa principalmente um conjunto de músculos que formam a sustentação dos órgãos da pelve (diafragma pélvico).
Parede inferior: diafragma pélvico. Formado por 2 músculos: coccígeo (mais posterior) e elevador do ânus (formado por 3 músculos pubo-retal (vem da região pubiana e é importante para a continência fecal por formar uma angulação e é mais saliente por fora em forma de funil), ílio coccígeo – ou ísquio-coccígeo (bem fininho, mais a frente do coccígeo, sai do ílio) sendo a porção mais importante em tamanho o músculo pubo-cocígeo (que sai da pubi, passa lateralmente á bexiga, útero e reto e se insere no cóccix)). Uma porção do levantador do ânus passa ao lado da vagina e é chamado de esfíncter da vagina e no homem é o suspensor da próstata.
IV – Vascularização:
Sacral mediana: entra na cavidade pélvica.
Ovariana: a testicular não entra. Vem da aorta
Retal superior: ramo da mesentérica inferior. Entra na cavidade para a parte do reto
Ilíaca interna
Ramos parietais: saem por trás, geralmente:
Ílio-retais
Sacrais laterais
Obturatória
Glúteas sup e inf
Ramos viscerais:
Uterina/do ducto deferente
UmbilicalVesical inferior: na mulher é vaginal
Retal média
Pudendo interna: (externa é ramo da femoral)
V- Drenagem linfática
Linfonodos ilíacos externos e internos
Ilíacos comuns
Sacrais medianos
VI – Inervação
Somática:
plexo lombo-sacral
(Desenho)
*Plexo lombo-sacral: L4, L5 e S1-> n glúteo superior (médio, mnino e tensor da fascia lata) e n quadrado femural (gêmeo inferior)
*L5, S1 e S2->n glúteo inferior (vai para glueto máximo), e n obturatório interno
*S1 e S2-> n piriforme
*S1, S2 e S3-> n cutaneo posterior da coxa (sensitivo)
*S2 e S3-> n cutâneo perfurante (região perianal)
*S3 e S4-> n elevador do ânus e coccígeo.
*L4 até S3-> n isquiático (maior, principal).
*S2, S3 e S4-> n pudendo.
*S4 e S5 dão contribuições pro plexo coccígeo
Autônoma: simpáticae parassimpática (visceral)
B1) Cadeia simpática: termina no gânglio impar (termino das duas cadeias: D e E)
B2) Plexo pélvico:
Plexo hipogástrico superior: continuação do plexo mesentérico superior. 
Nervos hipogástricos: recebem fibras dos nervos esplâncnicos pélvicos (saem como o nervo pudendo). Ficam lateralmente a parte supeior dos retos.
Plexo hipogástrico inferior: formado por fibras simpáticas e parassimpáticas, Vai para a bexiga e dá o plexo vesical. Mais abaixo vai ter o plexo prostático/útero-vaginal, depois plexo retal.
VII – Pelve visceral
Masculina: bexiga, ureter pélvica, reto, parte pélvica do deferente (passando pelo anel inguinal), vesículas seminais, próstata.
Bexiga: órgão subperitoneal
A1) Relações: 
Anterior: espaço retro-púbico (espaço de retzius), onde são colocados drenos na cirurgia pq pode ficar secreção.
Superior: peritônio e principalmente alças intestinais
Posterior: reto – separado da bexiga e da próstata pela fáscia reto-vesical (fáscia de denonvillier)
Inferior: Próstata 
A2) Vascularização: artérias vesicais superiores e inferiores.
A3) Drenagem linfática: na maioria dos órgão pélvicos toda a parte superior drena pros ilíacos externos e a inferior pelos internos.
Corpo linf ilíacos externos
Baixa linf. ilíacos internos
A4) Inervação: na medula espinhal os segmentos relacionados com a contração da bexiga (tanto a parte aferente quanto e eferente) é ao nível de S2-S4 é o parassimpático que contrai. Lesão nesse nível não vai esvaziar por ato reflexo. Porém a sensação de bexiga cheia é ao nível de L1-L2 uma lesão a esse nível a pessoa não vai sentir a bexiga cheia, mas vai urinar por ato reflexo (igual bebê) de 3-3h. Uma lesão abaixo de L1-L2 a pessoa tem sensação, mas tbm vai urinar por ato reflexo.
*A parte superior da bexiga que dá sensação de bexiga cheia, tbm está relacionada ao útero na mulher. 
*A fáscia pélvica passa ao redor da bexiga.
b) Próstata:
b1)Relações:
Superior: bexiga
Inferior: uretra membranosa
Parte perineal: esfíncter da uretra
Ao nível da espinha isquiádica tem o cruzamento do ureter e canal deferente.
B2) Vascularização: ramos das vesicais inferiores e posteriormente por ramos da retal média.
B3) Drenagem linfática: principalmente para linfonodos obturatórios e linfonodos ilíacos internos.
Reto: na frente da S3 inicia-se o reto. Ele possui 3 válvulas onde o peritônio vai passar, e o seu terço inferior é desprovido de peritônio e o terço médio tem peritônio só anteriormente e no terço superior o peritônio é anterior e lateral. No sigmoide envolve tudo fixando no mesocólon sigmoide.
C1) Vascularização: retal superior (mais para mucosa) quando tá descendo dá dois ramos a D e 1 a E (hemorroida nas horas 3, 7 e 11), média (mais para músculo), inferior (ramo da pudenda ) que fica mais ao nível do canal anal.
C2) Drenagem linfática: parte superior para linf. Mesentéricos inferiores e a parte inferior, mais ligada à retal média (da ilíaca interna) , vai para linfonodos ilíacos internos.
Pelve feminina: bexiga, ureter pélvico, reto, ovários, tubas, útero e parte alta da vagina.
Ovários: fica entre as artérias ilíacas e ureter (nas fossas ovarianas). Em algumas mulheres em que tenha dificuldade em toque vaginal tocar o ovário, se faz por toque retal. 
A1) Vascularização: artérias ovariana (aorta) e ramos da artéria uterina (ramo vaginal, ramo tubário e ovariano. Se anastomosam com a ovariana, que dá um ramo tubário e um ovariano).
A2) Drenagem linfática: assim como a de testículo, não passa por ilíacos, pq saiu lá da aorta. Então vai para linfonodos para-aórticos. Em tumor de ovário não adianta palpar linfonodos na virilha.
Útero: dentro do ligamento largo está o ligamento próprio, o ligamento redondo e os vasos ovarianos.
Na sua parte do istmo ele tem uma fixação na ligação do corpo com o colo do útero feita principalmente por 3 ligamentos, sendo que 1 é mais uma fáscia:
Ligamento cardinal (cervical transverso/ de Mackenroatt): a artéria uterina está dentro dele. Liga o colo do útero lateralmente.
Ligamentos sacro uterinos: por trás.
Ligamento/fáscia pubo cervical: Se prende à região púbica.
(Desenho)
 B1) Vascularização: a artéria uterina passa por cima do ureter.
 B2) Drenagem linfática: 
Corpo ilíacos externos
Baixa ilíacos internos
B3) Invervação: plexo útero-vaginal (parecido com o da bexiga) Sup: L1-L2 (dor menstrual na região lombar). Colo: S2-S4 (períneo, membro inferior da coxa).
Raquianestesia ou peridural no parto: consciente, mas como chega a L1-L2 não sente dilatação do colo, contração uterina, mas fica com todo o membro inferior anestesiado. Em algumas parturientes se faz anestesia caudal: no hiato sacral, pegando exatamente as radículas abaixo do saco dural, pegando S2-S4. A mulher sente contração, sente abertura do canal cervial, não sente o períneo.
Vagina:
C1) Drenagem linfática: ilíacos internos (Baixa) e externos (média) e inguinais (baixa).
PERÍNEO
I – Conceito: formato de losango. Diafragma pélvica o separa da cavidade pélvica.
Ponto de referência:
Pubi na frente
Coccix atrás
2 túberes isquiádicos 
*posição de litotomia.
II – Divisão:
Trígono anal
Trígono uro-genital
III – Trígono anal: 
Limites: 
VRI = vasos retais inferiores
Conteúdo: fossa isquio-anal (TC frouxo + vasos e nervos retais inferiores)
A linha pectinada divide exatamente a invervação e a drenagem linfática do canal anal. Acima da linha: terminam os vasos tetais superiores, drenam para linfonodos mesentéricos inferiores e tem inervação autônoma não tem terminação nervosa com a pele, não tem dor.
Abaixo da linha: para linfonodos inguinais superficiais e a inervação é nervo pudendo, somática (vou sentir como se tivesse a pele, aí se usa anestesia).
IV – Trígono uro-genital
Constituição:
Masculino:
A1) Pele
A2) Dartos: continuidade da união das fáscias de escarpa e Kamper (se prendem na virilha para continuar com fáscia lata).
Atrás do escroto tem o períneo, onde terá a fáscia superficial do períneo (fáscia de Colles) que se prende na virilha é uma continuidade e se prende no centro tendinoso do períneo. 
Numa ruptura da uretra pode levar sangue/urina para parede abdominal, escroto, pênis, até região do períneo, mas por essa fáscia estar ali, nenhum sangramento pode ir para a coxa ou para o trígono anal.
A3) A fáscia profunda do períneo (Gallaudet) recobre os músculos, passa por cima, se fixando no centro tendinoso do períneo.
A4) Espaço perineal superficial: onde estarão os músculos transverso superficial do períneo (entre o D e E está o centro tendinoso onde toda a musculatura se converge), ísquio-cavernoso (lateralmente D e E recobrem os ramos do pênis e os corpos cavernosos) e bulbo esponjoso e elementos de importância como os ramos do pênis.
A5) Membrana do períneo: Em cima do espaço perineal superficial. É fibrosa
A6) Espaço perineal profundo: tem o músculo transverso profundo do períneo e músculo esfíncter da uretra (é apenas uma modificação do transverso que o circunda e envolve totalmente a uretra)e um músculo que é como uma alça, que é o músculo compressor da uretra e acima disso tem a próstata e o elevador do ânus. Tem as glândulas bulboretrais.
*Fáscia profunda do pênis (Buck)
Se quiser fazer uma anestesia na parte de trás do escroto anestesiar pudento
Parte anterior ílio-inguinal e gênito-femoral.
 A7) Drenagem linfática pênis e escroto: linfonodo inguinal superficial.
Testículo: para linfonodos paraórticos.
Feminino:
B1) Pele
B2) Fáscia perineal superficial: a fáscia de kamper e de escarpa continuam, e a fáscia de escarpa continua com a fáscia de colles.
B3) Fáscia profunda do períneo (Gallaudet)
B4) Gl. De Bartolin: vão desembocar no sulco ninfo-labial, por baixo do bulbo esponjoso. 
B5)Espaço perineal superficial: M. transverso superficial do períneo (centro tendíneo), m. ísqui-cavernoso, m. bulbo-esponjoso (na mulher é separado para fazer o vestíbulo vaginal e no homem é inteiro), gl vestibularmaior e bulbo do vestíbulo.
B6) Espaço perineal profundo: tem o músculo transverso profundo do períneo e músculo esfíncter da uretra (é apenas uma modificação do transverso que o circunda e envolve totalmente a uretra)e um músculo que é como uma alça, que é o músculo compressor da uretra. A uretra na parte de trás da mulher fica desprotegida, por isso em lesões perineais profundas, a mulher quando faz algum tipo de esforço pode ter uma incontinência uretral.
*Episiotomia: corte vaginal para facilitar o parto que pode ser mediano (em direção ao centro tendíneo, para não atingir o trígono anal) ou mais lateral (pega bulbo esponjoso em direção ao transverso superficial). Quando é feito, toda a musculatura é lesada e após deve ser suturada plano por plano.
*Todo o períneo feminino, com exceção da parte anterior, é o nervo pudendo. Se tiver bloqueio de pudendo, não vai ter dessensibilização na parte anterior.
B7) Drenagem linfática: linfonodos inguinais superficial. Uma bartolinite pode dar linfonodomegalia na região inguinal.
Priscila Visnieski Zenerato	Página 1