Aula 02

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
EM SAÚDE MENTAL
CHAVES DE LEITURA DIAGNÓSTICA
 
 Diana Malito
OBJETIVOS DA AULA:
O diagnóstico em saúde mental articula-se com o projeto terapêutico dos usuários. É a partir dele que a equipe multiprofissional terá a direção do que ofertar ao paciente na busca por sua “melhora”, especialmente nas situações de urgência e emergência. 
O Psiquiatra apostará em grupos específicos de medicações (benzodiazepínicos, antidepressivos, estabilizadores de humor, neurolépticos). Outros profissionais traçarão estratégias diversas (definição da frequência, intensidade e durabilidade dos atendimentos psicológicos, orientação à família, inserção em determinados tipos de oficina, encaminhamento para atividades na cidade, para o trabalho, etc.). 
Na construção e na interpretação do diagnóstico são necessárias chaves de leitura que não se restringem em consultar o DSM-V ou a CID-10. Assim, nessa aula propomos:
 Diferenciar Neurose e Psicose; 
Identificar questões relacionadas a depressão e a ansiedade; 
Identificar questões neurológicas;
 Compreender as diferentes relações dos indivíduos com as substâncias psicoativas (álcool e outras drogas);
 Diferenciar questões circunstanciais de transtornos mentais. 
 Identificar o transtorno principal entre as comorbidades; 
NEUROSES:
Termo popularizado por Freud no século XIX - médico que começa a descobrir que há algo para além do biológico no sofrimento expresso no corpo de seus pacientes.
Definimos a neurose como uma dificuldade em lidar com situações concretas e impasses subjetivos. Diante da “crueza da realidade” o sujeito cria estratégias de defesa que se desdobram em uma variedade de sintomas que podem se expressar através de perturbações de ordem física, fisiológica e/ou mentais, de acordo com cada indivíduo. 
Para a Psicanálise, em alguma medida todos nós somos neuróticos. Tratá-la depende da intensidade do sofrimento e o nível de interferência no funcionamento da vida cotidiana.
 
NEUROSES:
Na Psiquiatria as classificações mais utilizadas para quadros neuróticos são: 
 DSM-V: 
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno Bipolar, Transtornos Depressivos, Transtornos de Ansiedade Social (Fobia Social), Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Não Especificado, Transtorno Obssessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-traumático, Transtorno de Sintomas Somáticos, Transtornos Alimentares, Disfunções Sexuais, Transtornos Relacionados a Substâncias e Adição, etc.
 
NEUROSES:
 CID-10:
Há um grupo de classificação específica - Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes:
F40 Transtornos fóbico-ansiosos
F41 Outros transtornos ansiosos
F42 Transtorno obsessivo-compulsivo
F43 Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação
F44 Transtornos dissociativos [de conversão]
F45 Transtornos somatoformes
F48 Outros transtornos neuróticos
PSICOSES:
“O neurótico constrói um castelo no ar. O psicótico mora nele”  
A Psicose é caracterizada pela distorção do “senso da realidade”, substituindo-o pela construção de crenças peculiares, das quais o sujeito não duvida da legitimidade. 
O cinema popularizou uma imagem estereotipada e equivocada das psicoses, associando-as a violência e a maldade. Mas trata-se de um fenômeno complexo, heterogêneo e multifatorial.
No processo de adoecimento, verifica-se a deterioração das “funções do eu”, ocasionando prejuízo, em graus variáveis, nas relações sociais e consigo próprio. 
PSICOSES:
O tipo, quantidade e intensidade dos sintomas variam entre as pessoas e com o decorrer do tempo. Podem ocorrer: desorganização, desagregação do pensamento e da linguagem, delírios, alucinações, oscilações de humor, embotamento afetivo, sintomas maníacos, sintomas depressivos, ideias paranóides, excentricidade de comportamento, falta de cuidados pessoais, declínio de desempenho, lentidão psicomotora, etc. 
Na Esquizofrenia (um tipo específico de Psicose), é comum a ocorrência de sintomas como: vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o sujeito na terceira pessoa, vozes de comando, ecos do pensamento, alucinações, construções delirantes. 
PSICOSES:
As pessoas podem possuir uma estrutura psicótica e viver “normalmente”, ainda que de modo singular, sem a ocorrência de adoecimento mental, episódios de surto ou a necessidade de tratamento. 
Pesquisadores buscam as causas do adoecimento psicótico: orgânico, hereditário, genético, ambiental, psíquico? 
Para a Psicanálise trata-se de uma posição frente aos desafios colocados pela “realidade”. “A psicose é a exposição de um testemunho aberto do inconsciente”.
A conclusão provisória é que se trata de uma constelação de fatores.
PSICOSES:
Na Psiquiatria as classificações mais utilizadas para quadros psicóticos são: 
 DSM-V: 
Transtornos do Espectro Autista, Transtorno (da Personalidade) Esquizotípica, Transtorno Delirante, Transtorno Esquizoafetivo, Transtorno do Espectro da Esquizofrenia e Outro Transtorno Psicótico Não Especificado, Transtorno Bipolar com Características psicóticas, Transtornos Dissociativos, Disforia de Gênero, Transtornos de Personalidade.
PSICOSES:
 CID-10: 
Há um grupo de classificação específica - Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes:
F20 Esquizofrenia
F21 Transtorno esquizotípico
F22 Transtornos delirantes persistentes
F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios
F24 Transtorno delirante induzido
F25 Transtornos esquizoafetivos
F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos
F29 Psicose não-orgânica não especificada
LIMIARES ENTRE NEUROSE E PSICOSE:
Os limites entre o que é da ordem da neurose e da psicose não são sempre claros. A simples consulta a manuais não dão conta da complexidade dos transtornos mentais. É necessário recolher elementos da história pregressa, dos sintomas atuais, ouvir os familiares, atentar para a construção discursiva do paciente, estar disposto a rever a hipótese diagnóstica. Assim:
 Ouvir vozes não é necessariamente sinônimo de psicose.
 Paranóia não é necessariamente sinônimo de psicose.
 Transtornos alimentares podem ser da ordem da psicose.
 Questões de identidade de gênero podem ser da ordem da psicose.
 Sintomas depressivos graves podem ser da ordem da psicose.
 Abuso de álcool e outras drogas podem ser um recurso utilizado pelo paciente para silenciar vozes incômodas.
 Na infância, dificuldades no processo de aprendizagem e na interação social podem ter causas diversas: o fracasso do processo de ensino-aprendizagem utilizado no Brasil, ambiente familiar desfavorável à proteção e ao desenvolvimento, questões neurológicas de aprendizagem, questões neuróticas, questões psicóticas. 
 Neuroses graves e casos limítrofes são facilmente confundidos com a psicose.
LIMIARES ENTRE NEUROSE E PSICOSE:
Na CID-10, há grupos de classificações que cabem tanto a quadros neuróticos, quanto psicóticos:
 F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substância psicoativa
 F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]
 F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos
 F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
 F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicológico
 F90-F98 Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência.
SINTOMAS ANSIOSOS E DEPRESSIVOS:
Sintomas isolados não configuram necessariamente um quadro de adoecimento psíquico. É indispensável avaliar a intensidade, frequência, e os prejuízos causados.
A distinção entre sintomas ansiosos
e depressivos não significa que os mesmos se excluam. Na composição do sofrimento psíquico podem estar presentes sintomas ansiosos e depressivos. 
Entretanto, saber diferencia-los é uma chave de leitura importante na escolha de estratégias terapêuticas de tratamento. Elencamos, assim, os principais sintomas referidos a ansiedade e a depressão:
SINTOMAS DEPRESSIVOS:
 Tristeza profunda e duradoura;
 Perda do interesse ou prazer em atividades apreciadas;
 Pensamentos negativos, pessimistas, de culpa e/ou auto-desvalorização;
 Sensação de vazio, falta de energia, apatia, desânimo; 
 Perda da “esperança”;
Dificuldade de concentração;
SINTOMAS DEPRESSIVOS:
Mudanças significativas no sono e na alimentação;
 Ansiedade;
 Queixas físicas vagas (desconforto gástrico, dor de cabeça, etc.);
 Ideias de morte e suicídio. 
O uso de agentes farmacológicos, doenças endócrinas, neurológicas, nutricionais, infecciosas, podem causar alterações semelhantes.
SINTOMAS ANSIOSOS:
A ansiedade se caracteriza por grande mal estar psíquico acompanhado de queixas somáticas. 
Quadros somáticos orgânicos - tais como doenças endócrinas, intoxicação por drogas, infecções virais e bacterianas, doenças cardiovasculares, doenças imunológicas, doenças neurológicas -, podem causar sintomas semelhantes. 
SINTOMAS ANSIOSOS:
 Taquicardia, vasoconstrição, sudorese, aumento do peristaltismo, aceleração do ritmo respiratório, dores e contraturas musculares,tremores; parestesias, dormências; sensação de afogamento e sufocação;
 Tensão, nervosismo, mal-estar indefinido,apreensão,insegurança, dificuldade de concentração, sensação de "estar no limite", despersonalização,desrealização.
QUESTÕES NEUROLÓGICAS:
As doenças neuropsicológicas são manifestações clínicas referentes ao Sistema Nervoso Central, geralmente com uma localização anatômica e fisiológica precisa. São utilizadas para sua avaliação exames como a tomografia cerebral e o eletrencefalograma. 
Alguns exemplos: doença de Alzheimer, demência vascular, esclerose múltipla, encefalites virais, epilepsia, etc.
QUESTÕES NEUROLÓGICAS:
Depressão, mania, ilusões, alucinações, obsessões, compulsões, dissociação e alterações da personalidade são sintomas etiologicamente inespecíficos, comuns às doenças neurológicas e psiquiátricas. 
Episódios de estresse podem desencadear crises convulsivas ou um surto de esclerose múltipla. Assim como a falta de estímulos apropriados na infância pode alterar a organização cerebral. 
O conhecimento da interação “cérebro-mente” amplia as fronteiras do diagnóstico, que não exclui o “neurológico” do “psicológico”, e vice-versa. Quando não há diálogo entre diferentes profissionais e especialidades, diagnóstico e tratamento são comprometidos. 
USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS:
Substâncias psicoativas são drogas que causam alterações no Sistema Nervoso Central. Podem ser estimulantes, depressoras ou perturbadoras das atividades mentais. Exs.: cocaína, anfetaminas, álcool, opióides, solventes, benzodiazepínicos, maconha, ecstasy. Drogas são conjunto: há questões sociais, culturais, psicológicas e/ou orgânicas envolvidas na relação que cada pessoa estabelece com elas, que pode ser ou não patológica. 
USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS:
 Uso eventual ou recreativo não equivale a “dependência”: usar drogas não é sinônimo de ter problemas com drogas.
 Valorizar a singularidade dos casos, independente das drogas envolvidas (crack, álcool, abuso de medicação, etc.). 
 Diferenciar “fissura” (sintomas psicológicos) de abstinência (sintomas clínicos).
 Desmistificar as ideias da internação e medicação “mágicas”. O tratamento é processual e contínuo.
 Identificar as comorbidades envolvidas (psiquiátricas e clínicas).
 Conhecer a diretriz da Redução de Danos (Ministério da Saúde)
QUESTÕES CIRCUNSTANCIAIS:
Tristeza, medo, ansiedade, angústia, são afetos que fazem parte da vida. O contrário da “doença mental” não é a plena satisfação mental ou a perfeita adaptabilidade ao mundo. Atendimentos pontuais, atividades físicas, auto-reflexão, mudanças na rotina, podem restabelecer a saúde. Nem todas as queixas dos indivíduos devem ser traduzidas em patologia. 
“Essa psiquiatria anestesiante nega a subjetividade já a partir do diagnóstico, baseado numa falsa nosologia, que não vê diferenças relevantes entre o luto pela perda de um pai, o desânimo por uma reprovação acadêmica ou a tristeza pela perda do emprego, desde que os sintomas objetivos se encaixem nas mesmas categorias prefixadas, no mesmo quadro formal. São males equivalentes, já que o mesmo antidepressivo pode ser eficaz nos três casos”. 
(FIGUEIREDO, 2000)
PRÓXIMA AULA:
A importância de não negligenciar as comorbidades nos transtornos mentais. 
REFERÊNCIAS :
ARAÚJO, Álvaro Cabral; NETO, Francisco Lotufo. A Nova Classificação Americana para os Transtornos Mentais - o DSM-5. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, v.16,nº1,p.67-82,2014. http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rbtcc/v16n1/v16n1a07.pdf
FIGUEIREDO, Maria Silvia Lopes. Transtornos ansiosos e transtornos depressivos - aspectos diagnósticos. Revista SPAGESP ,v.1, n.1, Ribeirão Preto,  2000. http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-29702000000100013
REFERÊNCIAS :
POLETTO, Michele. Neurose e Psicose: semelhanças e diferenças sob a perspectiva freudiana. sicanálise & Barroco em revista, v.10, n.2, 2012, p. 01-13. 
http://www.psicanaliseebarroco.pro.br/revista/revistas/20/pebrev20_13_poletto.pdf
Sites utilizados:
http://c026204.cdn.sapo.io/1/c026204/cld-file/1426522730/6d77c9965e17b15/b37dfc58aad8cd477904b9bb2ba8a75b/obaudoeducador/2015/DSM%20V.pdf 
http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/cap05_3d.htm
http://www.psiquiatriageral.com.br/cerebro/fronteiras.htm 
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