Arboviroses no Brasil

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Flávio Augusto de Pádua Milagres
Doenças Infecciosas e Parasitárias
Palmas, 13 de maio de 2016
 
Arbovírus e arboviroses
 
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Arbovírus e arboviroses
Arbovírus (de “arthropod borne virus”) são vírus que podem ser transmitidos ao homem por vetores artrópodos. 
Os arbovírus pertencem a três famílias: 
1- Togaviridae: Chikungunya, Encefalites equinas (Leste, Oeste, Venezuelana) 
2- Bunyaviridae: Febre da Sandfly (mosquito pólvora), Febre do Vale Rift, Febre hemorrágica da Criméia-Congo
3- Flaviviridae: Febre amarela, Dengue, Zika
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Ciclos de Transmissão
Homem - artrópodo - homem 
e.g. Dengue, Chikungunya, Zika, Febre amarela urbana. 
Reservatório pode ser ou o homem ou o vetor artrópodo. 
Pode haver transmissão transovariana.
Animal - artrópodo - homem 
e.g. Encefalites equinas Leste e Oeste, Febre amarela silvática. 
O reservatório é um animal. 
O vírus é mantido na natureza em um ciclo de transmissão envolvendo o vetor artópodo e um animal. O homem se infecta incidentalmente. 
Ambos ciclos podem ocorrer com alguns arbovírus, como a Febre amarela.
Vírus Chikungunya
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Homem-Artrópodo- Homem 
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Animal-artrópodo-Homem
Esquema de manutenção e transmissão de arbovírus na natureza.
Fonte: Adaptado de California Departamento of Food and Agriculture, 2010.
http://www.cmmcp.org/arbovirus%20cycle2a.JPG.
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Vetores artrópodos
Mosquitos
Chikungunya, Encefalite japonesa, Oeste do Nilo, Dengue, Febre amarela, Encefalites St. Louis, Equinas Leste, Oeste, Venezuelana.
Carrapatos
Febre da Criméia-Congo.
Sandflies (mosquito pólvora)
Febre da sandlfly siciliana, Febre do Vale Rift.
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Exemplos de vetores artrópodos 
Aedes Aegyti
Alguns Carrapatos
Phlebotomíneo (Sandfly, mosquito pólvora)
Culex Mosquito
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Reservatórios Animais
Em muitos casos, o reservatório verdadeiro não é conhecido. os seguintes animais podem ser reservatórios:
Aves 	 	Encefalites Japonesa, St Louis, Oeste do Nilo, 
		Equinas Leste, Oeste
Suínos 		Encefalite Japonesa
Macacos 		Febre amarela, Zika
Roedores 		Encef. Venezuelana, Russian Spring-Summer
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Doenças associadas 
 Febre e eritema - usualmente inespecífico, lembrando influenza, rubéola, ou infecções por enterovírus. 
Encefalites 
Febre hemorrágicas
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Diagnóstico
Sorologia - comumente usada para o diagnóstico de arboviroses.
Cultivo - em camundongos ou várias linhagens de células podem ser usadas, incluindo células de mosquitos. Raramente usado, pois podem ser perigosos (patógenos de cat. 3 ou 4). 
Testes de detecção direta: detecção de antígenos e ácidos nucléicos possíveis.
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Prevenção
Vigilância - da enfermidade e de vetores
Controle de vetores- pesticidas, eliminação de locais de procriação.
Proteção pessoal - triagem de casas, redes de dormir, repelentes
Vacinação - disponível para algumas como Febre amarela, encefalites Japonesa e Russa (carrapato)
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Dengue
 
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Mackenzie et al., 2004
Mudança na distribuição dos sorotipos de dengue nos últimos 30 anos
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http://www.paho.org/English/AD/DPC/CD/dengue.htm
* Até a 25ª Semana Epidemiológica
Casos de Dengue Clássico nas Américas, 
1980–2009*
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Nova classificação
Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control (WHO 2009); 
Dengue: Guías de atención para enfermos en la región de las Américas (OPS/OMS 2010; 2015); 
Handbook for clinical management of dengue (WHO 2012); 
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Espectro da infecção pelo vírus da Dengue
	
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Diagnóstico presuntivo (Fase febril) 
Vive ou viajou para área endêmica de dengue e tem FEBRE mais dois dos seguintes sinais / sintomas: 
Anorexia e náusea 
Exantema 
Mialgias e artralgias 
Cefaleia e dor retroocular 
Prova do laço positiva 
Leucopenia 
ou qualquer sinal de alarme 
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Fase Febril 
Normalmente dura de 2 a 7 dias. 
Deve-se monitorar pela defervescência e os sinais de alarme, que são cruciais para reconhecer a progressão para a fase crítica 
A defervescência ocorre entre o 3o e o 7o dia de doença: 
Quando a temperatura cai a 37,5 - 38oC ou menos e permanece nesses níveis. 
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Fase Crítica 
Com a defervescência os pacientes podem melhorar ou piorar: 
Aqueles que melhoram depois da defervescência têm dengue sem sinais de alarme 
Aqueles que pioram vão manifestar sinais de alarme: dengue com sinais de alarme 
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Fase Crítica – Sinais de Alarme 
Os sinais de alarme são o resultado de um aumento significativo da fuga de plasma e marcam o início da fase crítica: 
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Sinais de alarme 
Dor espontânea ou à palpação do abdomen 
Vômitos persistentes 
Acumulação de líquidos, clínicamente demonstrável 
Sangramento de mucosas 
Letargia; irrritabilidade 
Hepatomegalia >2cm 
Laboratório: aumento do hematócrito junto com uma caída rápida da contagem de plaquetas 
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Fase Crítica – Sinais de Alarme 
Pode evoluir para dengue grave com: 
Extravasamento importante de plasma que leva ao choque (shock por dengue) ± angústia respiratória 
Sangramento grave 
Comprometimento grave de órgãos 
O período de escape de plasma, clinicamente grave, normalmente dura de 24 a 48 horas.
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Dias de doença
 
Temperatura
Possíveis problemas clínicos
alterações laboratoriais
Sorologia e virologia
Desidratação
Curso da doença da dengue:
Febril
Crítica
Fase de recuperação
Hematócritos
Viremia
Plaquetas
Reabsorção de excesso de fluido
Choque
Sangramento
comprometimento 
de órgãos
O curso da doença da dengue - WHO, 2008
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SINAIS DE ALERTA
DENGUE SEVERA
Provável dengue Viver / viajar para área endêmica de dengue. Febre e dois dos seguintes critérios: • Náuseas, vômitos • Rash • Dores • Prova do laço positiva • Leucopenia • Qualquer sinal de alerta
Sinais de alerta • Dor abdominal ou sensibilidade • Vômitos persistentes • Acúmulo de líquidos • Sangramento das mucosas • Letargia, agitação • Fígado > 2 cm • Laboratório: aumento do HCT concomitante com uma rápida diminuição na contagem de plaquetas
Grave extravasamento de plasma levando a: • Choque (DSS) • Acumulação de fluidos com problemas respiratórios Hemorragia grave avaliada pelo clínico Grave envolvimento de órgãos • Fígado: AST ou ALT> = 1000 • Sistema nervoso central: comprometimento da consciência • Coração e outros órgãos
1. Grave extravasamento de plasma 2. Hemorragia grave 3. Insuficiência de órgãos
World Health Organization, 2008
Sem
Com sinais alerta
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Diagnóstico Laboratorial Dengue 
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Resposta Imune nas Infecções por Dengue
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Coleta e Processamento de Amostras para o Diagnóstico Laboratorial do Dengue
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Isolamento Viral
Cultura de células de mosquito A. albopictus clone C6/36
 Inoculação intratoráxica de mosquitos Toxorhynchites
Detecção de ácido nucléico viral
RT-PCR, PCR em tempo real
Sorologia	
Mac-ELISA
IgG-ELISA
Captura de antígeno NS1
Kits comerciais
Histopatologia e Imunohistoquímica
Diagnóstico Laboratorial - Dengue
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1o. Passo: Avaliação geral – História 
Data de início da febre / doença 
Quantidade de ingesta oral de líquidos 
Busca de sinais de alarme 
Presença de diarreia 
Alteração no estado mental: convulsões, vertigens 
Diurese (frequência, volume e momento da última micção) 
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1o. Passo: Avaliação geral – História 
Comorbidades (principalmente em adultos): 
doenças autoimunes como LES: 
resposta imune “desregulada”, 
possibilidade de prolongado de corticosteróides, 
doenças endócrinas e ACV como: 
diabetes, 
insuficiência cardíaca e HAS, 
doenças hematológicas: 
especialmente hemoglobinopatias, 
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1o. Passo: Avaliação geral – História
Comorbidades (ppte em adultos): 
“hiperrespondedores”: 
asma brônquica e alergias intensas, 
doença pulmonar obstrutiva crônica, 
hepatopatia e nefropatia, 
obesidade. 
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1o. Passo: Avaliação geral – História 
Condições que podem dificultar o manejo: 
gravidez, 
menores de dois anos ou 
acima de 65 anos de idade, 
pessoas que vivem sozinhas, idosas ou não, e 
pessoas em situações de risco social. 
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1o. Passo: Avaliação geral – 
Exames laboratoriais 
Hemograma e contagem de plaquetas na 1a. Visita, bem como bioquímica básica; 
Testes diagnósticos específicos para dengue: 
devem ser realizados para confirmar o diagnóstico (vigilância local!!) 
Não são necessários para o manejo de casos agudos, exceto em casos de pacientes com manifestações incomuns 
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2o. Passo: Diagnóstico, avaliação da fase e gravidade da quadro 
É dengue? 
Que fase do dengue? (febril/ crítica/ recuperação) 
Há sinais de alarme? 
Há comorbidades? 
Há condições que dificultam o manejo? 
Qual é o estado hemodinâmico e da hidratação? 
O doente requer internação? 
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3o. Passo: Manejo clínico 
Notificação do caso 
Dependendo das manifestações clínicas e outras circunstâncias, o paciente pode: 
Ser enviado sua casa – Grupo A 
Em OBS para avaliar comorbidade – Grupo B 
Ser “internado” – Grupo C 
Requerer tratamento de emergência (UTI?) – Grupo D 
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Chikungunya
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vírus Chikungunya 
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O que é o Chikungunya?
Virose: RNA vírus pertencente ao gênero Alfavirus
Origem africana: “Aquele que encurva” (em Makonde)
Febre aguda e fortes dores articulares 
Incubação no homem: 3 a 7 (pode variar de 1 a 12 dias)
Período de viremia: pode variar de 1 a 12 dias
Potencial Epidêmico Elevado: Em comunidades afetadas recentemente, uma característica marcante é de uma epidemia com elevada taxa de ataque, que varia de 38 a 63%.
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Geographic distribution and spread of Chikungunya virus (CHIKV) and its two urban vectors, A. aegypti and A. albopictus. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4246241/figure/viruses-06-04628-f001/
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Infecção pelo vírus Chikungunya 
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Os primeiros casos no Brasil => 2010, apresentaram os sintomas depois de uma viagem à Indonésia. A terceira paciente, uma paulista de 25 anos, esteve na Índia.
Em junho de 2014 => seis casos no Brasil de soldados que retornaram de uma missão no Haiti. 
Em 15 de outubro de 2014, foram confirmados 337 casos no país, sendo 274 apenas na cidade de Feira de Santana, na Bahia.
Em 2015 ocorreu um surto na América do sul nos primeiros quatro meses deste ano com estimativa de 10 mil casos e 113 mortes.
Estima-se que 2.500 desses casos foram no Brasil, a maioria dos casos na Bahia, Minas Gerais e São Paulo.
Epidemiologia 
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Epidemiologia
Fluxo da transmissão do CHIKV: 
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Fase aguda ou febril
Febre Alta
Dores intensas nas articulações 
(poliartralgia)
Febre início súbito, contínua, intermitente ou bifásica, normalmente alta (acima de 39ºC)
Descrita em mais de 90% dos pacientes com Febre de Chikungunya na fase aguda. 
Normalmente poliarticular, simétrica, mas pode haver assimetria. 
Acomete grandes e pequenas articulações e abrange com maior frequência as regiões mais distais.
Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite. 
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A patologia óssea e inflamatório em infecção chikungunya compartilha semelhanças com outras formas de artrite. Em particular, a resposta inflamatório durante infecção alphavirus na articulação é muito semelhante ao que ocorre na artrite reumatóide, com um padrão semelhante de infiltração de leucócito, produção de citocinas e ativação de complemento. 
Com base nestas semelhanças, podemos prever que a infecção pelo chikungunya pode levar à exacerbação da (ou aumento da suscetibilidade a) subjacente a artrite reumatóide e outras patologias conjuntas.
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Fase aguda ou febril
Febre Alta
Dores intensas nas articulações 
(poliartralgia)
Dores musculares (mialgia), em geral de leve a moderada intensidade
Dor ligamentar principalmente em braços e coxas.
Dor nas costas, cefaleia e fadiga
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Fase aguda ou febril
O exantema normalmente é macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e surge de 2 a 5 dias após o início da febre. 
Abrange principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. 
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Fase aguda ou febril
O prurido está presente em cerca de 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado na região palmo - plantar. 
Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais.
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Fase aguda ou febril
Outros sinais e sintomas são calafrios, conjuntivite, faringite, náusea, diarreia, neurite, dor abdominal e vômito. 
As manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. 
Pode haver linfonodomegalias cervicais associadas.
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Formas atípicas da febre de Chikungunya
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Gestantes
A infecção pelo vírus Chikungunya no período gestacional não modifica o curso da gravidez, não há evidências de efeitos teratogênicos, mas há raros relatos de abortamento espontâneo.
Ao que tudo indica a realização e cesariana não altera o risco da transmissão e o vírus não é transmitido pelo aleitamento materno.
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Fase aguda ou febril
Neonatos de mães infectadas apresentam risco de transmissão vertical de até 49%, no período intraparto. 
Sintomas a partir de 3 a 7 dias, com febre, síndrome álgica, exantema, edema de extremidades, recusa da mamada, diarreia, descamação e hiperpigmentação cutânea. 
Formas graves com complicações hemorrágicas e acometimento miocárdico.
Deve-se destacar o comprometimento do sistema nervoso central como manifestação de gravidade nesta faixa etária.
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Fase Subaguda
A febre desaparece, podendo haver persistência ou agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da dor articular nas regiões previamente acometidas na primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em punhos e tornozelos.
Podem estar presentes também nesta fase astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular, em tronco, membros e região palmo-plantar.
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Fase Subaguda
Podem surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas depressivos. 
Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses após o início da doença, estará instalada a fase crônica.
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Subaguda (2 a 3 meses)
Inchaço nas mãos;
Descamação da pele;
Hiperpigmentação;
Tenossinovite (infl. de membrana dos tendões) 
Manifestações clínicas: 3 fases
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Fase Crônica
Persistência dos sintomas, principalmente dor articular e musculoesquelética, com comportamento flutuante. 
Podem atingir mais da metade dos pacientes que tiveram a fase aguda sintomática da Febre de Chikungunya. 
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Em contraste com infecções por muitos outros arbovírus, apenas 5 a 25% das infecções de CHIKV são assintomáticos. 
Manifestações neurológicas e cardíacas graves e, em alguns casos, mortes foram associados com infecção CHIKV. 
Quadros mais graves frequentemente em recém-nascidos, nos pacientes com mais de 65 anos de idade e naqueles com condições médicas subjacentes.
 Além disso, os relatórios indicam a transmissão materno infantil
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Fase Crônica
Principais fatores de risco são idade acima de 45 anos, desordem articular
preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
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Fase Crônica
O sintoma mais comum nesta fase é o acometimento articular persistente nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de movimento, deformidade e ausência de eritema. 
Normalmente o acometimento é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. 
Há relatos de dor também, durante a fase crônica, nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. 
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Fase Crônica
Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriásica ou reumatoide.
Outras manifestações descritas durante a fase crônica são fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. 
Esta fase pode durar até três anos.
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Crônica (superior a três meses)
 Artropatias
Artralgia inflamatória
Fadiga Artrites destrutivas
Depressão
População de risco: > 45 anos
 Transtornos pré-existentes
 Sintomas severos (fase aguda) 
Manifestações clínicas: 3 fases
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Alterações Laboratoriais
Não há constatação hematológica significativa;
Leucopenia com linfopenia ( + comum);
Tx de sedimentação eritrócitos ↑;
Alterações inespecíficas:
Trombocitopenia moderada: acima de 100.000/mm³;
Leucopenia: menor que 5.000 céls;
Linfopenia: menor que 1.000 céls;
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Caso confirmado: caso suspeito com a comprovação de um dos testes específicos para diagnóstico acima.
Diagnóstico Laboratorial
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Diagnóstico Diferencial 
Chikungunya
Dengue
Leptospirose
Malária
Rickettsia
Rubéola
Sarampo
Parvovírus
Enterovírus
Adenovírus
Manifestações reumatóides
Outros alfavírus (Mayaro, entre outros)
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Tratamento
Não há tratamento específico para o Chikungunya
Sintomático: 
analgésicos e antitérmicos (não contenha ácido acetilsalicílico na fórmula);
anti-inflamatórios (com prescrição médica);
Não existe vacina.
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Orientações para os primeiros casos suspeitos
Notificar e informar imediatamente a SMS e SES;
Orientar o paciente suspeito;
Investigar o caso;
Coletar amostra e enviar ao LACEN;
Realizar ações de controle do vetor;
Acompanhar o caso até a confirmação ou descarte.
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Doenças emergentes e reemergentes 
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Transição epidemiológica
Mas nos últimos anos….
Fome e pestilência... Pandemias reincidentes .... Doenças degenerativas
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Persistência de doenças infecciosas (Leptospirose) 
Reaparecimento de doenças que haviam praticamente sido eliminadas (Ebola)
Novas ondas de pandemias recorrentes (Cólera)
Surgimento de novas doenças (Influenza H1N1)
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Segundo o Center for Disease Control (CDC-USA):
DOENÇAS INFECCIOSAS EMERGENTES
Doenças infecciosas novas ou conhecidas que tiveram aumento da incidência nas 2 últimas décadas
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Exemplos de doenças emergentes e reemergentes no Brasil
(Luna, 2002)
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Determinantes das doenças emergentes e reemergentes
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Perfil clínico-epidemiológico e vigilância
Várias formas clínicas para uma mesma doença
Várias doenças com apresentações sindrômicas semelhantes
Vigilância sindrômica
Desencadeamento de ações de vigilância com base no diagnóstico sindrômico das doenças
Estratégias de Vigilância
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Síndrome Febril (Íctero-Hemorrágica Aguda)
Dengue, hepatites, malária, leptospirose, febre tifóide, febre amarela, febre maculosa, febre purpúrica, outras arboviroses
Síndrome Respiratória aguda: 
Hantavirose, Influenza, outras SARS, Psitacose.
Síndrome Neurológica Aguda: 
Encefalites virais, Poliomielite, Botulismo, 
Síndrome da Insuficiência Renal Aguda: 
Hantavirose, Leptospirose
Síndrome diarréica aguda: 
Diarréias por contaminação alimentar, cólera 
Vigilância Sindrômica
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Vigilância Sindrômica
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SÍNDROME
FEBRIL
SÍNDROME
EXANTEMÁTICA
SÍNDROME
HEMORRÁGICA
MALÁRIA
IVAS
ROTAVIROSE
INFLUENZA
HEPATITE VIRAL
LEPTOSPIROSE
MENINGITE
RUBÉOLA
SARAMPO
ESCARLATINA
MONONUCLEOSE
EXANTEMA SÚBITO
ENTEROVIROSES
ALERGIAS
SÍNDROME
DO CHOQUE
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Obrigado, 
flaviomilagres@uft.edu.br
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dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes; hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia dolorosa; hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
sonolência e/ou irritabilidade ; diminuição da diurese; diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; aumento repentino do hematócrito; queda abrupta de plaquetas; desconforto respiratório.
hipotensão arterial; pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg); extremidades frias, cianose; pulso rápido e fino; enchimento capilar lento (> 2 segundos).
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