Arboviroses

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ARBOVIROSES 
Thaís Lopes
Conceitos gerais
ARBOVIROSES
Arboviroses são as 
doenças causadas 
pelos chamados 
arbovírus, que 
incluem o vírus da 
dengue, Zika vírus, 
febre chikungunya 
e febre amarela. 
São transmitidos 
por artrópodes
HÁBITOS DO VETOR
Diurno, fêmeas 
depositam ovos 
em água parada, 
voam baixo e em 
distâncias de até 
200m, se 
reproduzem mais 
em época chuvosa
DOENÇAS
Dengue
Febre Amarela
Chikungunya
Zika 
2
Dengue
1
● “Ministério da Saúde alerta para 
aumento de 149% dos casos de 
dengue no país.”
● Importante?
○ Doença endêmica no Brasil
○ Taxa de mortes subindo
○ Queda na produtividade do 
doente
● Acompanha de perto a distribuição 
do mosquito transmissor
● Transmissão vertical e por 
transfusão?
Transmissão
4
Inoculação pela 
picada do 
mosquito
5
Patogênese
Replicação nos 
linfonodos locais 
ou nas células 
musculares
Viremia
No sangue, ele se 
replica nos monócitos 
(segunda onda de 
replicação)
Disseminação por 
todo o organismo
Tropismo pelos 
monocitos/macrofagos e 
celulas musculares
 (mialgia)
Estimula a produção 
de citocinas como 
IL-6 e TNFalfa, 
responsáveis pela 
síndrome febril
Neutraliza 
vírus
Destroi células 
infectadas
IgM produzido a partir do sexto dia, 
com pico no final da primeira semana
IgG produzido ao final da primeira 
semana com pico na segunda
Patogênese: forma grave
● Acontece mais em pessoas que já 
tiveram dengue (mas não somente)
● Maior prevalência com o sorotipo 2
● Teoria Halstead:
A liberação em 
massa dessas 
citocinas leva ao 
aumento da 
permeabilidade, com 
extravasamento de 
líquido com 
hipovolemia relativa 
e 
hemoconcentração
NS1 neutraliza o 
glicocálix 
responsável pela 
barreira de 
permeabilidade
Plaquetopenia pelo 
sistema imune e 
depois pelo CIVD
6
Quadro clínico: fase febril
FEBRE
Febre alta (39° a 
40°C), de início 
súbito, com 
Duração
entre dois e sete 
dias.
Acompanhada dos 
seguintes 
comemorativos:
adinamia, cefaleia, 
dor retrorbitária, 
mialgia
e artralgia
QUEIXAS 
ABDOMINAIS
Anorexia, náuseas, 
vômitos e diarreia.
EXANTEMA 
MACULOPAPULAR
Pode ou não ser 
pruriginoso, 
acometendo, de 
forma aditiva, a 
face, o tronco e as 
extremidades.
NÃO poupando as 
palmas das mãos 
ou as plantas dos 
pés. Costuma 
surgir durante a 
defervescência.
7
Lembrar que 
maioria vai 
direto para fase 
de recuperação.
Quadro clínico: fase crítica
QUEM?
São aqueles
indivíduos que 
desenvolvem o 
fenômeno de
extravasamento 
plasmático
É IMPORTANTE?
O intervalo de 
tempo entre o 
início do 
extravasamento 
plasmático e a 
conflagração do 
estado de choque 
varia de 24 a 48 
horas.
QUANDO?
A fase crítica se 
instala durante a 
defervescência 
(entre o 3° e o 7° 
dia após o início 
dos sintomas)
8
Pacientes com sinais de alarme
devem receber reposição volêmica 
intravenosa imediata, e devem ser 
mantidos em observação para que 
seu status hemodinâmico seja 
continuamente reavaliado
Quadro clínico: fase crítica
9
● Lesão de órgãos 
específicos e 
hemorragias 
volumosas 
também entram 
nessa categoria.
Hemorragia digestiva 
é mais frequente em 
pacientes com 
história de doença 
ulcerosa péptica,
uso de AAS, AINEs ou 
anticoagulantes
10
Quadro clínico: fase crítica
Miocardite se 
expressa por 
alterações do ritmo 
cardíaco , 
alterações da 
repolarização 
ventricular e
disfunção contrátil, 
acompanhado ou 
não de aumento 
dos marcadores de 
necrose 
miocárdica
Aumento das 
aminotransferases 
hepáticas é 
comum, sendo 
geralmente leve. 
Elevações 
pronunciadas
(> 10x o LSN), 
principalmente 
quando 
acompanhadas de 
deficit sintético (ex.: 
alargamento do
TAP/INR), indicam 
hepatite grave
Acometimentos 
neurológicos 
como: irritabilidade 
(principalmente 
em crianças 
pequenas), crises 
convulsivas, 
meningite 
linfomonocítica, 
síndrome de Reye, 
Sd de Guillain 
Barret e encefalite
● Fase em que há reabsorção do 
plasma e tudo fica bem.
11
Quadro clínico: Fase recuperação
￮ A dengue pode ser confundida com a gripe, outras 
arboviroses, viroses exantemáticas (sarampo, 
rubéola, mononucleose, enterovirose), hepatites 
virais e infecções bacterianas agudas
￮ Desvio a esquerda? Bacteriana…
￮ Dx diferencial de citopenia: leucemia aguda e 
anemia aplásica (mas elas tem anemia)
￮ As formas graves de dengue podem ser confundidas 
com sepse bacteriana, meningococcemia 
(petéquias desde o primeiro dia), malária, febre 
amarela, febre maculosa brasileira, leptospirose, 
hantavirose
12
Diagnóstico diferencial
13
Diagnóstico
1
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A
Quando suspeitar?
14
￮ Pessoa que vive em área com 
transmissão de dengue (ou presença 
de Aedes aegypti), ou que tenha 
viajado para esses locais nos últimos 
14 dias, apresentando febre, com 
duração de dois a sete dias, e dois ou 
mais dos seguintes comemorativos
• Náusea, vômitos;
• Exantema;
• Mialgias, artralgias;
• Cefaleia, dor retro-orbital;
• Petéquias;
• Prova do laço positiva;
• Leucopenia.
Crianças não precisam 
apresentar sintomas 
comemorativos para se 
tornarem suspeitas
Casos suspeitos de 
dengue com sinais de 
alarme
Casos suspeitos de 
dengue grave: choque, 
sangramento volumoso 
ou lesão de órgãos
Casos diagnósticados: 
durante uma epidemia 
só os primeiros e casos 
graves
Tratamento
15
￮ Alívio sintomático 
(analgésicos, antitérmicos, 
antieméticos e 
antipruriginosos), com ênfase 
na hidratação (oral nos casos 
brandos, intravenosa nos casos 
graves)
￮ Tratamento mais baseado na 
estratificação de risco: grupo A 
à D
Evitar salissatos e AINES 
pelo risco de 
hemorragia.
Manejo: Grupo A
16
DEFINIÇÃO
Caso suspeito de 
dengue + ausência 
de sinais de alarme 
+ ausência de 
sangramentos 
espontâneos ou 
induzidos (prova do 
laço negativa)
Sem comorbidades 
nem situações 
especiais
TRATAMENTO
Hidratação oral via 
ambulatorial de 60 
ml/kg/dia, sendo 
⅓ SRO) e os 2/3 
restantes com 
líquidos caseiros. 
Um terço do 
volume total deve 
ser ofertado logo 
no início do 
tratamento
CONDUTA
￮ Não precisa 
confirmar 
caso ocorra 
em época de 
epidemia.
￮ Exames se 
quiser 
(extremos de 
idade)
Prova do laço
17
1. Infla até média da pressão 
sistólica e diastólica
a. Até 3 min em crianças
b. Até 5 min em adultos
2. Número de petéquias dentro 
do quadrado
a. >10 na criança
b. >20 no adulto
Manejo: Grupo B
18
DEFINIÇÃO
Caso suspeito de 
dengue + ausência
de sinais de alarme + 
PRESENÇA de 
sangramentos 
espontâneos ou 
induzidos.
Também entram neste 
grupo os portadores de
comorbidades crônicas 
ou condições clínicas 
especiais ou risco social.
CONDUTA
￮ Não precisa 
confirmar caso 
ocorra em época 
de epidemia.
￮ Hemograma e 
plaquetas para 
todos
￮ HC
￮ Normal: 
acompanha
mento diário 
até 48h após 
febre
￮ Alterado: tto 
para grupo C
Manejo: Grupo C
19
DEFINIÇÃO
Caso suspeito de 
dengue +PRESEN-
ÇA de algum sinal 
de alarme
TRATAMENTO
Hidratação venosa 
imediata com dose 
de ataque e dose 
de manutenção
CONDUTA
￮ Hemograma (com 
plaquetas) e 
hematócrito de 6/6 
horas.
￮ Sorologia no 6° dia 
de sintomas ou 
pesquisa de Ag NS-1.
￮ Tipagem sanguínea.
Manejo: Grupo C
20
Manejo: Grupo D
21
DEFINIÇÃO
Caso suspeito de 
dengue + 
PRESENÇA DE 
SINAIS DE CHOQUE, 
SANGRAMENTO 
GRAVE OU 
DISFUNÇÃO
GRAVE DE ÓRGÃOS
TRATAMENTO
Internamento em 
unidade de terapia 
intensiva
CONDUTA
Exames específicos 
e hemograma são 
obrigatórios
Manejo: Grupo D
22
Alta?
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Febre 
amarela
2
35
Transmissão
Notificação compulsória 
imediata
36
Quando suspeitar?
Quadro suspeito
Apresenta febre com até sete 
dias de duração (aferida ou 
relatada) e dois ou mais dos 
seguintes: cefaleia, mialgia, 
dor lombar, mal-estar, 
calafrios, náuseas, icterícia 
e/ou manifestações 
hemorrágicas, que esteve em 
área com transmissão da 
doença nos 15 dias
anteriores, sem comprovante 
de vacinação ou recebimento 
da vacina há menos de 30 
dias
37
Quadro clínico
38
Laboratório e dx
1 Hematologia
Hemograma com leucopenia e 
neutropenia, plaquetopenia, 
anemia(sangramentos), aumento de 
produtos de degradação da fibrina e VHS 
aproximando-se de zero – dado 
característico da doença
2 Função hepática
AMT >1000; Bilirrubina direta ↑ ; 
elevação do tempo de 
protrombina
3 EAS
Albumunúria
Até 5 dias: isolamento viral por 
cultura ou PCR
A partir de 6 dias: sorologia por 
ELISA do IGM; ou do IgG para 
visualizar soroconversão
39
Tratamento
Até 6 dias de 
doença passar 
repelente
LEVE
Sintomáticos e 
orientar a 
respeito do risco 
de agravar.
MALIGNA
Interna na UTI, 
diálise, ventilação 
mecânica e uso de 
aminas vasoativas.
Infecção???
MODERADA/GRAVE
Hidratação oral, 
vitamina K e hemo- 
derivados conforme 
necessidade
Alterações laboratoriais 
importantes também 
entram na categoria de 
moderado/grave
40
Tratamento
CHIKUNGUNYA
3
42
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
43
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
Poliartralgia (2-5d)
Predomina em mãos, punhos 
e tornozelos. O acometimento 
tende a ser simétrico e distal, 
e em 30-50% das vezes o 
esqueleto axial também é 
envolvido. O exame físico 
costuma revelar edema 
periarticular
Queixas gastrointestinais e 
linfadenopatia 
(principalmente cervical) são 
outras manifestações que 
podem ser encontradas
44
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
Poliartralgia (2-5d)
Rash eritematoso maculopapular (3-7d)
45
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
Poliartralgia (2-5d)
Rash eritematoso maculopapular (3-7d)
Persistência de queixas 
articulares (até 3m)
Rigidez matinal, dor e edema,
geralmente nas mesmas 
articulações anteriormente 
afetadas! Pode ser 
acompanhado por 
tenossinovite hipertrófica 
(síndrome do túnel
do carpo como somplicação). 
Maioria dos casos regredindo 
em até três meses
46
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
Poliartralgia (2-5d)
Rash eritematoso maculopapular (3-7d)
Persistência de queixas 
articulares (até 3m)
Fase crônica
Estes pacientes podem evoluir com deformidades 
(artropatia crônica destrutiva), semelhante à artrite 
reumatoide ou artrite psoriásica, mas a maioria se recupera 
sem sequelas. Cerca de 20% desenvolve fenômeno de 
Raynaud, que aparece no segundo ou terceiro mês após a 
fase aguda. 
Outras queixas descritas na fase crônica são: fadiga, cefaleia, 
prurido, alopecia, dor neuropática, alterações cerebelares, 
distúrbios do sono, deficit de atenção e memória, depressão 
e turvação visual
47
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
Poliartralgia (2-5d)
Rash eritematoso maculopapular (3-7d)
Persistência de queixas 
articulares (até 3m)
Fase crônica
Principais fatores de risco para 
fase crônica:
1. > 45 anos
2. Doença articular prévia
3. Sintomas agudos mais fortes
48
Quadro clínico
1 d 3 d2 d 10 d4 d 9 d5 d 7 d6 d 8 d
Até 
3m > 3 m
Até 
2 m
Até
1 m
(Febre alta 1-10d)
Poliartralgia (2-5d)
Rash eritematoso maculopapular (3-7d)
Persistência de queixas 
articulares (até 3m)
Fase crônica
Principais fatores de risco para 
óbito: Idosos (> 65 anos), neonatos, 
gestantes, usuários crônicos de 
AINEs (ex.: AAS) bem como em 
portadores de comorbidades
49
Laboratório e dx
Crioglobulinemia
RT-PCR até 8 dias 
(de preferência 
nos 5 primeiros)
IgM a partir do 5° 
dia
IgG a partir do 6° 
dia (15/15 para 
comparação)
50
Tratamento
Evita-se AINES 
pelo risco de 
coinfecção
Fase aguda: antitérmicos e 
analgesicos
Dor neuropática: Fase crônica:
Fase subaguda e 
fase crônica: 
fisioterapiaTratamento
ZIKA
4
Transmissão
52
￮ A. Aegypti e existe 
ainda a 
possibilidade de 
transmissão 
vertical, sexual, 
transfusional e 
por acidente 
ocupacional em 
profissionais de 
laboratório
53
Quadro clínico
￮ Neurotropismo do 
vírus responsável 
tanto pela 
microcefalia quanto 
pela Síndrome de 
Guillain Barré
54
Quadro clínico: SGB
￮ Tempo entre o início 
dos sintomas de Zika 
e o surgimento da 
SGB de 6 dias. 
￮ Ant antiglicolipídeos 
(marcadores típicos 
da SGB esporádica) 
negativos.
Exames laboratoriais
55
￮ Até 7 dias RT-PCR 
no soro
￮ Até 14 dias RT-PCR 
na urina
￮ A partir de 15 dias: 
IgM→ se + tem 
que confirmar 
por PRNT
Exames 
laboratoriais 
somente para 
gestantes, 
pacientes que 
evoluem com 
complicações ou 
neonatos com 
suspeita de TV
Tratamento
56
￮ Sintomáticos
￮ Profilaxia: 
abstinência/camisinha e 
cuidar dos mosquitos.
57
Diferenças