[farmaco] P3 AULA 1 - CONTROLE PA - Farmácia

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Regulação da pressão arterial e bases farmacológicas da terapêutica cardiovascular
André A. Schenka
Departamento de Farmacologia
FCM - Unicamp
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Objetivos
Visão geral sobre o Sistema cardiovascular (principais aspectos anatômicos e fisiológicos)
Facilitar a compreensão dos fármacos que atuam nesse sistema
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Por que pressão arterial? (Importância do tema)
Hipertensão (elevação crônica da pressão arterial):
Doença cardiovascular + prevalente
Importante fator de risco para outras doenças c-v
Seu tratamento envolve drogas utilizadas em outras doenças c-v
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Sumário
Controle fisiológico da pressão arterial (revisão: estruturas anatômicas, mecanismos fisiológicos)
Hipertensão: importância, fisiopatologia e diagnóstico
Princípios farmacológicos de terapêutica anti-hipertensiva
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Fisiologia do controle pressórico
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Pressão arterial
“O que é?”
“Para que serve?”
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Presssão arterial
... é uma força que surge dentro do sistema cardiovascular ou circulatório.
Funções do sistema CV ( homeostase)
Trazer O2 e nutrientes (perda de contato direto com o meio externo)
Levar produtos do metabolismo para eliminação (limitações do interstício)
Transporte de hormônios
Manutenção de um ambiente adequado à vida funcional das células
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O sistema circulatório
Do ponto de vista teleológico, é um sistema intermediário entre os meios externo e interno:
Permite transporte/trocas bilaterais de moléculas entre os meios externo e interno
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O sistema circulatório
Divisões anatômicas:
Pequena circulação (ou pulmonar)
Grande circulação (ou sistêmica)
Componentes:
Artérias (condução)
Arteríolas (controle de fluxo, gênese da RVP)
Capilares (trocas sg-tecidos)
Vênulas & veias (capacitância)
Coração (bombeamento)
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Papel da PA no sistema circulatório
Transporte/trocas
com o meio externo
Fluxo sanguíneo
PA: uma das forças envolvidas na gênese do fluxo sanguíneo
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A pressão arterial (PA)
PA 
Bombeamento cardíaco 
Resistência da parede vascular
X
Débito cardíaco 
Resistência vascular periférica
PA = DC X RVP
Produto do bombeamento cardíaco: qtdd de sangue ejetada/min
Elasticidade/calibre do vaso + Viscosidade do sangue + Comprimento do vaso
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Débito cardíaco
É o volume de sangue ejetado pelo coração por minuto
DC= VE . FC
Volume de ejeção sistólica (VE)
VE= VDF – VSF 
VDF (= volume diastólico final): Pré-carga (retorno venoso)
VSF (=volume sistólico final): Inotropismo e Pós-carga (RVP)
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Débito cardíaco
É o volume de sangue ejetado pelo coração por minuto
DC= VE . FC
Freqüência cardíaca (FC)
Sistema de condução
SNA (tônus simpático e parassimpático – quem é preponderante?)
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Resistência vascular periférica
PA= DC . RVP
Resistência vascular periférica (RVP):
RVP = 8 (Viscosidade sangue . Comprimento vaso)
  . (Raio vaso)4
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Resistência vascular periférica
Qual fator é mais importante?
RVP ~ Viscosidade x Comprimento vaso
 (Raio vaso) 4
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Resistência vascular periférica
Qual fator é mais importante?
RVP ~ Viscosidade x Comprimento vaso
 (Raio vaso) 4
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Resistência vascular periférica
PA= DC . RVP
Resistência vascular periférica (RVP):
RVP ~ Viscosidade sangue . Comprimento vaso
 (Raio vaso)4
Modificações no calibre de vasos:
Contração e dilatação de artérias de resistência (pequenas artérias e arteríolas)
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Artérias de resistência
Camada muscular bem desenvolvida
Controle contração/relaxamento:
Estímulo nervoso (simpático)
Substâncias circulantes (e.g., catecolaminas)
Fatores locais (e.g., NO, endotelina)
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Pressão arterial: terminologia
Pressão sistólica
Pressão diastólica
Pressão de pulso
Pressão arterial média (média aritmética ponderada). Exceção: taquicardia.
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Sítios anatômicos de regulação
PA = DC X RVP
VASOS
CORAÇÃO
RINS
Volemia/Natremia
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Mecanismos de controle
Mecanismos predominantemente neurais (+rápidos)
Mecanismos predominantes hormonais/humorais (+lentos, porém estáveis)
Divisão didática. Interdependência. Mecanismos compensatórios.
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Controle neural
Arcos reflexos.
Sensores periféricos e centrais:
Barorreceptores
Quimiorreceptores
Receptores de volume
Osmorreceptores
Vias aferentes
Centros de integração no SNC
Vias eferentes neuro-humorais (SNA)
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Barorreflexo - Corpos carotídeos
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Barorreflexo - arco aórtico
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Controle neural - barorreflexo
Exemplo: indivíduo que se levanta.
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Controle neural
M3
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Controle humoral
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Catecolaminas circulantes
Peptídeo natriurético atrial (PNA)
Vasopressina (ADH)
Outros: hormônios tireoidianos, corticoesteróides, estrógeno, ...
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Catecolaminas
2 fontes principais:
Adrenal (epinefrina)
Terminações nervosas de fibras pós-ganglionares (NE)
Efeito final depende:
Tipo de receptor ativado (predominantemente)
: vasoconstrição
β: vasodilatação
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Catecolaminas
Atenção!
 Qual a catecolamina predominante?
 Qual o receptor predominante no tecido?
 Qual a afinidade da catecolamina pelo receptor considerado?
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Afinidade do mediador
Epinefrina (pequena dose): β > 
No coração: β1   atividd cardíaca  DC
Nos vasos: β2  vasodilatação   RVP
PAM não se altera significativamente!
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Afinidade do mediador
Epinefrina (dose maior): β ~ 
No coração: β1   atividd cardíaca   DC
Nos vasos: β2 >   vasoconstrição  RVP
PAM aumenta.
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Afinidade do mediador
Norepinefrina: 11 
Nos vasos: 1  vasoconstrição   RVP (rápida e intensa) 
PAM aumenta!
No coração: 1   atividade, inicialmente
Contudo:  RVP  barorreflexo compensatório (bradicardia)
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Catecolaminas
Outros efeitos:
Estímulo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(interação com outro controle humoral)
Hipertrofia miocardíaco e remodelamento vascular (cronicamente)
(modificações plásticas persistentes – complicações da hipertensão)
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Sistema renina-angiotensina-aldosterona
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Regulação local de perfusão
Fatores teciduais
Fatores endoteliais
Fatores mecânicos (regulação miogênica)
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Fatores teciduais
São produzidos pelas adjacências do vasos
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Fatores endoteliais
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 Controle do tonus vascular 
Endotélio
Vasoconstritores (EDCF):
PGH2 e PGF2
TXA2
Angiotensina II
ET-1
O2-
Vasodilatadores (EDRF):
PGI2
NO
 EDHF 
X
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Controle miogênico
 PA

Estiramento da parede do vaso

Ativação de canais sensíveis ao estiramento

Contração
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Principais pontos (1ª parte)
PA = DC x RVP
A PA é controlada
em 3 sítios anatômicos principais: coração, vasos e rins
através de mecanismos neuro-humorais
Os mecanismos descritos funcionam tanto no indivíduo normal quanto no hipertenso
A diferença está no “setting” (pré-programação)
Os mecanismos de controle podem ser aproveitados nas estratégias farmacológicas anti-hipertensivas
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Hipertensão
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Hipertensão arterial: prevalência
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.
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Hipertensão arterial: importância
Fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular
= custos médicos e socioeconômicos elevados decorrentes de suas principais complicações
Cerca de 1.200.000 internações
R$ 1.323.775.008,28
População brasileira: ~50% sabem ser hipertensos, ~40% estão em tratamento e 10% tem PA controlada
Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903-13.
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.
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Outras: Insuficiência renal crônica, retinopatia hipertensiva, ...
Principais complicações da hipertensão arterial...
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Principais complicações da hipertensão arterial...
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Principais complicações da hipertensão arterial...
Hipertensão: 25% dos óbitospor DCC
Hipertensão: 40% dos óbitos por AVC
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Fatores de risco
Idade
Sexo
Etnia
Álcool
Sedentarismo
Nível socioeconômico 
Dieta, IMC, acesso a serviços de saúde, estresse psicossocial, nível de educação
Obesidade* (principalmente a central)
Sal* (consumo e/ou retenção de Na+)
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Obesidade e Hipertensão
Kurukulasuriya et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2008; 37, 647–662.
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Hipertensão vs. 
Consumo/Retenção de Na+
Excreção de Sal e PA:
INTERSALT (Elliott, 1996)
CARDIAC (Yamori, 1990)
Estudos em animais de experimentação
População urbana brasileira x Yanomamis (Mancilha-Carvalho, 2003)
Indivíduos sensíveis e não sensíveis ao sal
sensibilidade com a idade
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Possíveis mecanismos...
Iwamoto. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006; 290: R536–R545.
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Etiologia
Hipertensão primária ou “essencial”
Sem etiologia definida
90% dos casos
Hipertensão secundária
Tem causa conhecida
10%
Suspeitar se: <30a ou >50a, HA grave ou resistente, assimetria de pulsos, quadro clínico específico (...)
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Causas de hipertensão secundária
Apnéia obstrutiva do sono
Doença renal crônica
H. renovascular
Aldosteronismo 1ário
Coarctação da aorta
Sd. de Cushing
Drogas
Uropatia obstrutiva
Feocromocitoma
Doenças da tireóide ou paratireóide
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FR cardiovasculares associados & comorbidades
Principais:
Tabagismo
Dislipidemias
Diabetes melito
Nefropatia
>60 anos
HF de doença vascular (mulheres< 65 anos; homens< 55 anos) 
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Diagnóstico
Quadro clínico
Geralmente assintomático
Sintomas:
Lesão de órgão alvo (quadro avaçado ou urgência/emergência)
Comorbidades, fatores de risco ou etiologia
Medida da pressão arterial
Importância: diagnóstico, classificação e seguimento
Técnica
Esfigmomanômetro+esteto, MRPA, MAPA
Tamanho do manguito
Medir em ambos os lados
Síndrome do avental branco e hipertensão mascarada (repetir medições)
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Diagnóstico
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Definição & Classificação
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.
Adultos (>18 anos):
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Estratificação de risco & 
decisão terapêutica
Classificação em níveis pressóricos
Diagnóstico de fatores de risco CV e comorbidades
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.
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Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2006.
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Princípios gerais e bases farmacológicas da terapêutica cardiovascular
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Tratamento da Hipertensão
Objetivos:
Normalização da PA
Prevenção e tratamento das complicações
Estratégias:
Tratamento da causa (<10% dos pacientes)
Se hipertensão primária ou essencial (90%):
Modificação de hábitos
Tratamento farmacológico
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Tratamento farmacológico
Atua sobre os mecanismos fisiológicos de controle pressórico
PA= DC x RVP 
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Principais classes e mecanismos de ação
Diuréticos:  volemia, outros mecanismos (?)
IECA e Antagonistas AT1: reduzem pré- e pós-carga, atuam sobre o remodelamento cardíaco
β-Bloqueadores: reduzem o débito cardíaco, SRAA
Vasodilatadores diretos e antagonistas de Ca2+: provocam vasodilatação
Simpatolíticos: inibem o sistema nervoso simpático, em diferentes níveis
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Monoterapia vs. associações 
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Principais pontos (2ª e 3ª partes) 
Impacto da hipertensão
Fisiopatogenia da hipertensão
Diagnóstico e estratificação de risco
Principais classes de fármacos anti-hipertensivos
Monoterapia x Polifarmácia
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Principais tópicos abordados em questões 
PA= DC x RVP (calcular)
Fatores que influenciam DC e RVP
Barorreflexo: estruturas anatômicas
Barorreflexo: prever o que ocorre com  dos níveis pressóricos
Definições: Psist, Pdiast, PP, PAM
Controle neural: mediadores e receptores dos sistemas simpático e parassimpático
Controle humoral exercido por catecolaminas
Principais classes de fármacos
Estratificação de risco x esquema terapêutico
Monoterapia x Polifarmácia
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Obrigado.
schenka@fcm.unicamp.br
schenka@hotmail.com
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