PHTLS capítulo 1 (Passado, presente e futuro)

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DIVISÃO UM Introdução
C A P I T U L O 1
PHTLS: Passado, 
Presente e Futuro
OBJ ETI VOS DO CAPÍ TULO
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a:
Reconhecer a magnitude do problema causado pelas lesões traumáticas, em 
termos humanos e financeiros.
Entender a história e a evolução do atendimento pré-hospitalar ao trauma. 
Identificar e reconhecer os componentes e a importância da pesquisa pré-hospitalar
o ci io I i to ro t i i r o
2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Introdução
Nossos doentes não nos escolhem. Nós os escolhemos. Pode­
ríamos ter escolhido outra profissão, mas não o fizemos. Aceita­
mos a responsabilidade de cuidar de doentes e, algumas vezes, 
nas piores condições: quando estamos cansados ou com frio; 
quando está chuvoso e escuro; quando não podemos prever 
que condições iremos encontrar. Devemos aceitar essa respon­
sabilidade ou desistir dela. Devemos oferecer a nossos doen­
tes o que há de melhor em nós - não sonhando acordados, não 
com equipamento sem prévia conferência, não com suprimentos 
incompletos e não com um conhecimento ultrapassado. Sem ler 
e aprender todos os dias, não poderemos saber qual o conheci­
mento médico mais atualizado, nem estar prontos para tratar de 
nossos doentes. O curso de Atendimento Pré-hospitalar ao Trau­
matizado (PHTLS) contribui para enriquecer o conhecimento do 
socorrista e, ainda mais importante, beneficia o indivíduo que 
precisa de nós - o doente. Ao fim de cada jornada de trabalho, 
devemos sentir que nosso doente recebeu o melhor que temos a 
oferecer.
Filosofia do PHTLS
O PHTLS traz conhecimentos que incluem a compreensão de 
anatomia e fisiologia, habilidades relacionadas ao atendimento 
do doente e às limitações de tempo e perda de sangue, além 
da necessidade de encaminhar o doente ao centro cirúrgico o 
mais rápido possível. Essa filosofia permite, e também requer, 
que o socorrista raciocine de forma crítica, tomando decisões 
e agindo de modo a aumentar a sobrevida do doente que sofreu 
um trauma. O PHTLS não treina os socorristas para usar protoco­
los durante o atendimento do doente. Protocolos são abordagens 
robóticas, que não permitem a consideração propicia alternativas 
mais adequadas. Em vez disso, o PHTLS propicia a compreensão 
do atendimento médico e o raciocínio crítico para a obtenção des­
ses objetivos. Cada contato entre o socorrista e o doente envolve 
um conjunto único de circunstâncias. Se o socorrista entender as 
bases do atendimento médico e as necessidades de cada doente, 
decisões únicas podem ser tomadas, que deem a este indivíduo a 
maior chance de sobrevida.
No sistema educacional PHTLS, acredita-se que os profis­
sionais não são socorristas que executam instruções vindas “de 
cima”, mas possuem uma boa base de conhecimentos, são pen­
sadores críticos e conhecem as técnicas adequadas para atender, 
com excelência, seus doentes. O PHTLS não “diz” ao socorrista 
o que fazer, mas dá a ele o conhecimento e as habilidades ade­
quadas para o uso do raciocínio crítico, de modo a o melhor 
atendimento ao(s) doente(s) com trauma.
A oportunidade de um socorrista ajudar outra pessoa é 
maior no atendimento de vítima de trauma do que no de qual­
quer outro doente. O número de doentes vítimas de trauma é 
maior que grande parte de outros tipos de doentes, e a chance 
de sobrevivência de um doente traumatizado, que recebe um 
tratamento hospitalar adequado, é provavelmente maior do que
a de qualquer outro tipo de doente em estado grave. O socor­
rista pode aumentar a quantidade de anos vividos de doentes 
traumatizados e beneficiar a sociedade por meio do atendimento 
prestado. Dessa forma, o socorrista, por meio de um atendi­
mento adequado da vítima, tem uma influência importante na 
sociedade.
Entender, aprender e praticar os princípios do PHTLS pro­
porciona ao doente mais benefícios que qualquer outro pro­
grama educacional.1 Os fatos que se seguem levaram à revisão e 
à expansão do Capítulo 2, que trata de prevenção de trauma.
0 Problema
Trauma é a causa de morte mais comum entre 1 ano de vida 
a 44 anos de idade.2 Aproximadamente 80% das mortes em 
adolescentes e 60% na infância são decorrentes de trauma; nos 
idosos, aparece como a sétima causa de óbito. Quase três vezes 
mais americanos morrem anualmente vítimas de trauma do que 
aqueles que morreram em combate em toda a guerra do Vietnã 
e do Iraque até 2008.3 A cada 10 anos, mais americanos mor­
rem de trauma do que em todos os conflitos militares somados 
na história dos Estados Unidos. Apenas na quinta década de 
vida, as causas de morte por neoplasias e doenças cardiovas­
culares competem com o trauma. A cada ano, morrem aproxi­
madamente 70 vezes mais doentes em decorrência de trauma 
fechado ou penetrante nos Estados Unidos do que o número de 
fatalidades anuais na guerra do Iraque até 2008.
Cuidados pré-hospitalares podem melhorar pouco a sobre­
vida de doentes oncológicos. No entanto, em vítimas de trauma, 
os cuidados pré-hospitalares podem fazer a diferença entre a 
vida e a morte; entre uma sequela temporária, grave ou perma­
nente; ou entre uma vida produtiva e uma destituída de bem-es­
tar. Nos Estados Unidos ocorrem, em média, 60 milhões de trau­
mas a cada ano; destes, 40 milhões necessitam de atendimento 
de emergência; 2,5 milhões destes doentes são hospitalizados 
e 9 milhões apresentam sequelas. Cerca de 8,7 milhões de víti­
mas estarão com sequelas temporárias e 300 mil, com sequelas 
permanentes.4,5
O custo no tratamento de doentes com trauma é assombroso. 
Bilhões de dólares são gastos no tratamento de doentes vítimas 
de trauma, não incluindo perdas com honorários, seguros, cus­
tos administrativos, dano à propriedade e custos empregatícios. 
O National Safety Council dos Estados Unidos estima que, no 
ano de 2007, o impacto econômico gerado por traumas fatais e 
não fatais tenha sido de aproximadamente 684 bilhões de dóla­
res.6 A perda de produtividade de doentes com sequelas por 
trauma é equivalente a 5,1 milhões de anos e a um custo de 65 
bilhões de dólares anualmente. Para os doentes que morrem, 
5,3 milhões de anos são perdidos (34 anos perdidos por pes­
soa) e a um custo que ultrapassa 50 bilhões de dólares. Compa­
rativamente, o custo (em dólares e em anos de vida perdidos) 
para câncer e doenças cardiovasculares é muito inferior, como 
ilustrado na Figura 1-1. Como exemplo: a proteção adequada à 
coluna cervical fraturada pode fazer a diferença entre uma qua- 
driplegia vitalícia e uma vida produtiva e sem restrições em sua 
atividade física. Socorristas encontram vários outros exemplos 
quase diariamente.
W
VJ
CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 3
cardiovascular cardiovascular
FIGURA 1-1 A: Custos comparativos anuais, em milhares de dólares, para vítimas de trauma, câncer e doença cardiovascular nos 
Estados Unidos. B: Número comparativo de anos perdidos como resultado de trauma, câncer e doença cardiovascular.
Os dados a seguir são do projeto Global Burden of Disease 
da OMS, 2004:
Lesões provocadas por acidentes de trânsito constituem um 
enorme problema de saúde pública e desenvolvimento -
Ocorrências de trânsito matam 1,3 milhão de pessoas todos 
os anos, com uma média de 3.242 indivíduos ao dia. Por 
ano, esses incidentes provocam lesões temporárias ou per­
manentes em 20 a 50 milhões de pessoas. As ocorrências 
de trânsito são a nona principal causa de morte, sendo res­
ponsáveis por 2,2% das fatalidades em todo o mundo.
A maioria das lesões provocadas por acidentes de trânsito 
afeta indivíduos de países de renda baixa ou mediana, 
principalmente jovens do sexo masculino e usuários vul­
neráveis - Noventa por cento das mortes em incidentes de 
trânsito ocorrem em países de renda baixa ou mediana7 
(Fig. 1-2).
O impacto das lesões passíveis de prevenção é mundial. 
Embora os eventos que provocamtais lesões e mortes possam 
apresentar diferentes etiologias em cada país, as consequências 
são as mesmas. O trauma é um problema mundial. Nós, que traba­
lhamos com traumas, temos a obrigação para com nossos doentes 
de prevenir as lesões, não apenas tratá-las após sua ocorrência.
Uma história bastante contada sobre a medicina de emergên­
cia ilustra este ponto. Em uma estrada montanhosa, havia uma 
curva em que os carros derrapavam e caíam no precipício, 30 
metros abaixo. A comunidade decidiu colocar uma ambulância
na parte baixa da área perigosa, para atender os doentes que se 
acidentavam. A melhor alternativa teria sido colocar cercas de 
segurança na curva, para PREVENIR a ocorrência de incidentes.
O atendimento ao trauma é dividido em três etapas: pré- 
evento, evento e pós-evento. O socorrista tem responsabilidade 
nas três etapas.
Fase Pré-evento
Trauma n ão é acidente, embora frequentemente seja assim cha­
mado. Um acidente é definido como “um evento ocorrido por 
acaso ou oriundo de causas desconhecidas” ou “um aconteci­
mento desastroso por falta de cuidado, atenção ou ignorância”. 
A maior parte das mortes e lesões por trauma se enquadra nessa 
segunda definição, mas não na primeira, e pode ser prevenida. 
Incidentes traumáticos se enquadram em duas categorias - 
intencionais e não intencionais.
A fase pré-evento envolve as circunstâncias que provocam 
uma lesão traumática. Os esforços nessa fase concentram-se, 
essencialmente, na prevenção do trauma. Ao trabalhar na preven­
ção do trauma, o socorrista deve educar o público incentivando o 
uso de cinto de segurança nos veículos, promover meios de dimi­
nuir o uso de armas em atividades criminais e estimular resolu­
ções pacíficas para conflitos. Além dos cuidados com a remoção 
da vítima traumatizada, toda a equipe tem a responsabilidade de 
diminuir o número de vítimas. Atualmente, a violência e o trauma 
não intencional levam a um número maior de óbitos do que todas 
as doenças juntas. A violência é responsável por um terço des-
30
África Américas Sudeste Europa Mediterrâneo Pacífico 
asiático oriental ocidental
Países com 
renda baixa
Países com 
renda alta
FIGURA 1-2 Distribuição mundial de mortes por acidentes de trânsito a cada população de 100.000 indivíduos.
4 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Desconhecido
1%8
FIGURA 1-3 O trauma não intencional é responsável por mais 
mortes do que quaisquer outras causas de morte por trauma 
combinadas. (Dados do National Centerfor Injury Prevention and Control: Wisqars 
leadínd causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and 
Prevention.)
ses óbitos (Fig. 1-3). Veículos motorizados e armas de fogo estão 
envolvidos em mais da metade de todos os óbitos por trauma, dos 
quais a maioria é passível de prevenção (Fig. 1-4).
A legislação que torna obrigatório o uso de capacetes para 
motociclistas é um exemplo de ação que previne mortes por 
trauma. Em 1966, o Congresso americano concedeu ao Departa­
mento de Transportes a autoridade para que os estados legislas­
sem sobre o uso obrigatório de capacetes. Com o uso do capacete 
em quase 100%, o índice dos casos de óbitos por acidentes com 
motocicletas diminuiu drasticamente. Em 1975, o Congresso 
rescindiu essa autoridade. Mais da metade dos estados america­
nos revogou ou modificou as leis existentes. Confome os estados 
reinstituíam ou não essas leis, as taxas de mortalidade foram 
alteradas. Recentemente, mais estados repeliram, em vez de ins­
tituir, tais leis, resultando em um aumento nas taxas de morta­
lidade em 2006 e 2007.9 As mortes decorrentes de colisões com 
motocicletas estão aumentando, ao passo que as decorrentes de 
colisões com automóveis diminuem. A elevação do número de 
mortes por incidentes envolvendo motocicletas foi de 11% em 
2006.10 A causa mais provável para esse dramático aumento de 
mortalidade é a redução do uso de capacetes por motociclistas. 
Apenas 20 estados norte-americanos possuem leis universais 
regulamentando o uso de capacetes. Nos estados em que é obri­
gatório, o capacete é utilizado por 74% dos motociclistas; em 
estados que não possuem tais leis, a taxa de uso é de 42% .11 
O menor número de estados norte-americanos que possuem 
tal legislação é o principal fator responsável pela queda no uso 
geral de capacetes, de 71% em 2000 para 51% em 2006. Como 
exemplo, em um estado norte-americano, a Flórida, a alteração 
da lei, em 2002, elevou a taxa de mortalidade 24% a mais do 
que o aumento esperado dado o número de licenciamentos. 
Em agosto de 2008, a Secretária norte-americana de Transpor­
tes, Mary Peters, relatou uma diminuição do número de mor­
tes em rodovias provocadas por automóveis, ao mesmo tempo 
que houve um aumento das fatalidades em colisões envolvendo
FIGURA 1-4 Traumas por veículos motorizados e armas de fogo 
são responsáveis por quase metade das mortes causadas por lesão 
traumática. (Dados do National Centerfor Injury Prevention and Control: Wisqars leadind 
causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and Prevention.)
motocicletas. Houve uma grande melhora em todos os aspectos 
da segurança veicular, à exceção das motocicletas.12
Outro exemplo de óbito por trauma que pode ser prevenido 
relaciona-se com o motorista alcoolizado.13 Como consequência 
da pressão para mudança nas leis estaduais sobre o nível de 
embriaguez ao dirigir, e por meio de atividades educacionais 
de organizações, como MADD (Mothers Against Drunk Drivers 
- Mães contra Condutores Embriagados), o número de motoris­
tas alcoolizados envolvidos em colisões fatais tem diminuído 
constantemente desde 1989.
Outra forma de prevenir trauma é pelo uso de assentos de 
segurança para crianças. Muitos centros de trauma, a polícia e 
os serviços médicos de emergência (SME) desenvolvem progra­
mas para instruir os pais sobre a instalação e o uso correto de 
assentos de segurança para crianças.
Outro componente da fase pré-evento é o preparo, pelos 
profissionais responsáveis pelos atendimentos de vítimas de 
trauma, para eventos que não podem ser prevenidos. O pre­
paro inclui instrução adequada e completa, com informações 
atualizadas acerca do tratamento médico atual. Tão importante 
quanto atualizar seu conhecimento das práticas médicas é a 
atualização de seu computador doméstico ou palm top com a 
mais nova versão de software disponível. Além disso, é neces­
sário revisar o equipamento da unidade de resposta no início 
de cada turno, e rever, com seu parceiro, quais as responsabili­
dades individuais e quais as expectativas sobre quem realizará 
determinada função. Tão importante quanto revisar a conduta 
de atendimento ao chegar ao local do trauma é decidir quem irá 
dirigir e quem ficará na parte de trás com o doente.
Fase do Evento
Esta fase é o momento do trauma real. As ações realizadas na 
fase de pré-evento podem influenciar o resultado final da fase 
do evento. Isso se aplica não apenas aos nossos doentes, mas 
também a nós mesmos. Ao dirigir um veículo particular ou 
veículo de emergência, os socorristas devem estar protegidos e
CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 5
dax o exemplo. Sempre devem dirigir com cuidado, obedecer às 
leis de trânsito, não se distrair em atividades como usar o tele­
fone celular para conversar ou enviar mensagens de texto e usar 
todos os equipamentos de segurança disponíveis, como cinto de 
segurança na cabine do motorista e na cabine do passageiro ou 
de atendimento ao doente.
Fase Pós-evento
Obviamente, o pior desfecho possível após um evento traumá­
tico é a morte do doente. O Dr. Donald Trunkey descreveu uma 
categorização trimodal para óbitos em trauma.14 A prim eira fa s e 
de óbitos ocorre desde poucos minutos até uma hora após o 
evento. Essas mortes ocorreriam mesmo com o pronto atendi­
mento médico. A melhor forma de combateresses óbitos é com 
a prevenção do trauma e estratégias de segurança. A segunda 
fa s e de mortes ocorre nas primeiras horas após o incidente. 
Esses óbitos podem ser prevenidos com um bom atendimento 
pré-hospitalar e hospitalar. A terceira fa s e ocorre desde alguns 
dias até várias semanas após o trauma. Esses óbitos geralmente 
ocorrem por falência de múltiplos órgãos. Muito ainda precisa 
ser aprendido no atendimento e na prevenção da falência de 
múltiplos órgãos; no entanto, uma abordagem precoce e agres­
siva do choque na fase pré-hospitalar pode prevenir alguns des­
ses óbitos (Fig. 1-5).
O Dr. R. Adams Cowley - fundador do MIEMS (Maryland 
Institute of Emergency Medicai Services), um dos primeiros 
centros de trauma dos Estados Unidos - descreveu e definiu o 
que chamou de “Hora de Ouro”.15 Com base em suas pesqui­
sas, Cowley concluiu que os doentes que receberam tratamento 
definitivo e precoce dos traumas tiveram um índice de sobre­
vivência muito maior do que aqueles que passaram por atraso 
no atendimento. Um dos motivos para o aumento da sobrevida 
é a preservação da capacidade do corpo em produzir energia e 
manter as funções dos órgãos. Para a equipe de socorristas, isso 
se traduz em manter oxigenação e perfusão e providenciar uma 
remoção para um centro especializado, preparado para conti­
nuar o processo de reanimação, usando sangue e plasma (Rea­
nimação com Controle de Danos) e sem elevar, artificialmente, a 
pressão arterial (<90 mmHg) através do uso de grandes volumes 
de cristaloides.
Em média, um serviço de resgate urbano nos Estados Unidos 
tem um tem po de resposta (tempo de notificação decorrido entre 
o incidente e a chegada do resgate) de 6 a 8 minutos. O tempo 
de transporte da vítima até o hospital é, comumente, de oito a 
dez minutos adicionais. São usados 15 a 20 minutos da mágica 
“Hora de Ouro” para chegar ao local da ocorrência e remover o 
doente. Caso o atendimento pré-hospitalar não seja eficiente e 
bem organizado no local do incidente, 30 a 40 minutos adicio­
nais podem ser empregados. Com esse tempo no local adicio­
nado ao tempo de transporte da vítima, a nossa “Hora de Ouro” 
já terá passado antes que o doente chegue ao hospital, no qual os 
melhores recursos de um departamento de emergência bem-pre- 
parado estejam à disposição desse indivíduo. Pesquisas começam 
a confirmar essa teoria.16,17 Um estudo evidencia que doentes com 
lesões graves tiveram o índice de mortalidade reduzido (17,9% 
contra 28,2%) quando transportados por veículo particular em 
vez de ambulância.16 Essa descoberta inesperada foi mais pro­
vavelmente resultado de socorristas passarem demasiado tempo 
no local do incidente. Nas décadas de 1980 e 1990, um centro
1 oo- ■
80-
Imediatamente Nos Tardiamente 
(minutos) primeiros (semanas) 
momentos (horas)
Hora da morte
FIGURA 1-5 As mortes imediatas podem ser evitadas somente com 
a educação sobre a prevenção de traumas, porque a única chance de 
sobrevivência de alguns doentes seria evitar que o incidente tivesse 
ocorrido. As mortes nos primeiros momentos podem ser evitadas 
mediante assistência pré-hospitalar adequada, em tempo hábil, para 
redução da mortalidade e da morbidade. As mortes tardias podem ser 
evitadas somente por meio de transporte imediato até um hospital 
com equipe adequada para o atendimento de traumas.
de trauma documentava que o tempo médio dos socorristas no 
local do incidente era de 20 a 30 minutos com doentes feridos 
por veículos automotores e com vítimas de traumas penetrantes. 
Esta situação faz com que todo socorrista se pergunte: “Será que o 
que estou fazendo vai beneficiar o doente? Esse benefício é maior 
que o risco de se retardar a remoção?”. Uma das mais importantes 
responsabilidades da equipe de resgate é passar o menor tempo 
possível no local do incidente. Nos primeiros preciosos minutos, 
após a chegada ao local do acidente, o socorrista deve avaliar o 
doente, realizar manobras para a sobrevivência da vítima e pre- 
pará-la para o transporte. Na década de 2000, seguindo os princí­
pios do PHTLS pré-hospitalar, os tempos gastos diminuíram e a 
sobrevida aumentou.
A segunda responsabilidade é transportar a vítima para um 
hospital apropriado. O fator mais crítico para a sobrevivência 
de qualquer doente é a demora entre o incidente e o tratamento 
definitivo. Para um doente com parada cardíaca, o tratamento 
definitivo é a restauração do ritmo cardíaco normal e da perfu­
são tecidual adequada. A reanimação cardiopulmonar é mera­
mente uma medida de manutenção. Para doentes com compro­
metimento de via aérea, o tratamento definitivo é a manutenção 
dessas vias e o restabelecimento da ventilação adequada. O 
restabelecimento da ventilação pulmonar ou do ritmo cardíaco 
normal, com desfibrilação, é, em geral, conseguido com facili­
dade no ambiente pré-hospitalar. Entretanto, com o desenvol­
vimento de programas STEMI (para identificação de infarto do 
miocárdio com elevação ST) por hospitais responsáveis pelo 
tratamento emergencial, o tempo transcorrido até a dilatação 
com balão dos vasos cardíacos acometidos está se tornando 
mais importante.18,19’20,21
O atendimento de doentes traumatizados é diferente, mas 
o tempo ainda é importante, talvez ainda mais. O tratamento 
definitivo é, em geral, o controle da hemorragia e o restabeleci­
mento da perfusão tecidual adequada, por meio da reposição de 
fluidos, utilizando soluções o mais próximo possível do sangue 
total. A administração de concentrado de hemácias ao plasma,
6 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Tempo até o CC/tratamento definitivo 
(em minutos)
0 25 50 75 100
I I _______I____________________ I___
Tempo de resposta dos SME 
Tempo no local
] Tempo de transporte dos SME 
I I Resposta do cirurgião 
I I Resposta da equipe do CC
FIGURA 1-6 Em locais nos quais há disponibilidade de centros de trauma, quando se evita o transporte do doente para hospitais que não 
possuem serviço de atendimento ao doente traumatizado, melhora-se significativamente o atendimento ao doente. Para doentes vítimas 
de trauma com ferimentos graves, o atendimento final geralmente ocorre no centro cirúrgico (CC). Um período extra de 10 a 20 minutos 
gasto no trajeto até um hospital com um cirurgião de plantão e com pessoal de CC de plantão reduzirá significativamente o tempo até o 
atendimento final no CC. (Azul, Tempo de resposta dos SME. Roxo, Tempo no local. Vermelho, Tempo de transporte dos SME. Laranja, 
Resposta cirúrgica de fora do hospital. Amarelo, Resposta da equipe do CC de fora do hospital.)
em uma relação de 1:1, para repor o sangue perdido, tem gerado 
resultados impressionantes em militares norte-americanos em 
ação no Iraque e no Afeganistão, e agora na população civil. 
Esses fluidos nãó estão disponíveis para uso no campo de com­
bate e são outra razão para o rápido transporte ao hospital. A 
reanimação equilibrada a caminho do hospital (ver o capítulo 
sobre Choque) provou ser importante. Nem sempre se consegue 
fazer a hemostasia (controle da hemorragia) em ambiente pré- 
hospitalar ou na sala de emergência; geralmente, ela é conse­
guida no centro cirúrgico. Portanto, ao determinar um hospital 
adequado, para o qual o doente deve ser transportado, o socor- 
rista deve considerar o tempo de remoção a um local determi­
nado e a capacidade de atendimento desse hospital no processo 
de raciocínio crítico.
Um centro de trauma que possui cirurgião disponível antes 
ou logo após a chegada do doente, uma equipe de medicina de 
emergência bem-treinada e com experiência em trauma e uma 
equipe cirúrgica prontamente disponível pode fazer com que o 
doente portador de hemorragia com risco de vida seja encami­
nhado ao centro cirúrgico em 10 a 15 minutos após sua chegada 
e fazer, então, a diferença entre a vida e a morte.
Por outro lado, um hospital que não possuitais capacida­
des cirúrgicas deve aguardar a chegada do cirurgião e da equipe 
cirúrgica antes de transportar o doente do pronto-socorro ao 
centro cirúrgico. Mais tempo, então, pode se passar antes que a 
hemorragia seja controlada, aumentando a taxa de mortalidade 
(Fig. 1-6). A sobrevida é significativamente aumentada quando 
se evita o uso de instituições não especializadas em trauma e 
se encaminham todos os doentes portadores de lesões graves a 
centros de trauma.22"29
Além do treinamento inicial em cirurgia e trauma, a expe­
riência é muito importante. Estudos mostram que, em um cen­
tro de trauma com grande número de atendimentos, cirurgiões 
mais experientes conseguem resultados melhores do que cole-
• a • R O RIgas com menor expenencia. ’
História do Atendimento 
de Trauma nos SME - 
Serviços Médicos de 
Emergência
Os estágios e o desenvolvimento do manejo do doente vítima de 
trauma podem ser divididos em quatro períodos, como descrito 
por McSwain na Oração de Scudder do American College of 
Surgeons em 1999.32 Este texto, o curso PHTLS e o atendimento 
ao doente traumatizado são baseados nos princípios desenvol­
vidos e ensinados pelos pioneiros do atendimento pré-hospi- 
talar. A lista destes inovadores é longa; no entanto, alguns em 
especial merecem reconhecimento.
Período Antigo
Todo o atendimento médico realizado no Egito, na Grécia, em 
Roma e pelos israelitas, até o tempo de Napoleão, é classificado 
como SME pré-moderno. Há muito a ser aprendido aqui, mas a 
maior parte do atendimento médico era realizada em algum tipo 
de instituição especializada. Pouco era realizado a campo, por 
profissionais pré-hospitalares.
Período de Larrey
No fim do século XVIII, o Barão Dominick Jean Larrey, cirur­
gião-chefe militar de Napoleão, reconheceu a necessidade de 
um pronto atendimento pré-hospitalar. Em 1797, Larrey decla­
rou que “o estado obsoleto de nossas ambulâncias impede que 
os feridos recebam a atenção requisitada. Fui autorizado a cons­
truir uma carruagem que chamei de ambulância voadora”.33 Ele
CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 7
desenvolveu essas “ambulâncias voadoras”, puxadas a cavalo, 
para retirar rapidamente soldados feridos do campo de batalha, 
e adotou a premissa de que os homens que trabalhavam nessas 
“ambulâncias voadoras” deveriam ter treinamento em cuidados 
médicos para dar assistência no local e no transporte desses 
doentes.
No início do século XIX, Larrey estabeleceu a teoria de aten­
dimento pré-hospitalar utilizada até hoje:
■ a ambulância “voadora”
■ treinamento adequado dos profissionais médicos
■ movimentação em campo durante batalhas, para aten­
dimento e remoção de doentes
■ controle a campo de hemorragias
■ transporte a um hospital próximo
■ atendimento durante transporte 
desenvolvimento de hospitais em frentes de batalhas
Larrey também desenvolveu hospitais próximos às fren­
tes de batalha (como os militares de hoje em dia) e enfatizou 
a necessidade de rápido transporte dos doentes entre o campo 
e o local de atendimento médico. O Barão Larrey é atualmente 
reconhecido como o pai dos SME da era moderna.
Infelizmente, o tipo de atendimento desenvolvido por Lar­
rey não foi usado, 60 anos mais tarde, no início da Guerra entre 
Estados, pelo Exército da União, nos Estados Unidos. Na Pri­
meira Batalha de Buli Run, em agosto de 1861, os feridos fica­
ram deitados no campo — 3.000 por três dias, 600 por até uma 
semana.33,34 Jonathan Letterman foi designado cirurgião geral 
e criou uma corporação médica separada, com atendimento 
médico mais bem organizado. Na Segunda Batalha de Buli Run, 
um ano mais tarde, 300 ambulâncias e atendentes recolheram 
10.000 feridos em 24 horas.34
Em agosto de 1864, a Cruz Vermelha Internacional foi criada, 
na Primeira Convenção de Genebra.29 A convenção reconheceu 
a neutralidade dos hospitais, dos doentes e feridos, de todos 
os profissionais envolvidos e das ambulâncias, garantindo a 
passagem livre das ambulâncias e dos profissionais médicos 
para transporte de feridos. Esse foi o primeiro passo do que é 
utilizado hoje, pelos militares, como Código de Conduta. Este 
código é um importante componente do Curso de Atendimento 
a Feridos em Combates Táticos, que hoje é parte integral do pro­
grama PHTLS.
Hospitais, Militares e Necrotérios
Em 1865, a primeira ambulância particular dos Estados Uni­
dos foi criada em Cincinnati, Ohio, no Hospital Geral daquela 
cidade.34 Nos Estados Unidos, diversos sistemas de SME foram 
logo desenvolvidos: Bellevue Hospital Ambulance34, em Nova 
Iorque, em 1867; Grady Hospital Ambulance Service (o mais 
antigo sistema de ambulâncias de base hospitalar ainda em ope­
ração), em Atlanta, na década de 1880; Charity Hospital Ambu­
lance Services, criados em 1885 por um cirurgião, Dr. A. B. 
Miles, em Nova Orleans; e muitas outras instituições. Até 1950, 
esses serviços de ambulância eram basicamente administrados 
por hospitais, militares ou necrotérios.32
Algumas alterações no atendimento médico ocorreram 
durante diversas guerras, até o final da Segunda Guerra Mun­
dial, mas, de modo geral, o sistema e o tipo de atendimento
prestado antes da chegada da estação de Auxílio a Batalhões 
(Echelon II) ou na porta traseira de hospitais civis permanece­
ram iguais até meados da década de 1950.
Nas cidades grandes, que possuem hospitais-escolas, muitas 
ambulâncias eram conduzidas por residentes em seu primeiro 
ano de treinamento. O último serviço de ambulâncias a reque­
rer médicos em suas jornadas foi o Charity Hospital, de Nova 
Orleans, na década de 1960. Apesar da presença de médicos, a 
maior parte do atendimento a vítimas de trauma era primitiva. 
O equipamento e os suprimentos não eram diferentes daqueles 
utilizados na Guerra entre Estados.32
Era de Farrington
A era do Dr. J. D. “Deke” Farrington teve início em 1950. Dr. Far­
rington, o pai dos SME nos Estados Unidos, estimulou o desen­
volvimento da melhoria no atendimento pré-hospitalar com seu 
histórico artigo “Death in a Ditch”35 (“Morte em uma Vala”). No 
final da década de 1960, Farrington e colaboradores, como o Dr. 
Oscar Hampton e Dr. Curtis Arts, trouxeram os Estados Unidos 
para a era moderna dos SME e atendimento pré-hospitalar.41 O 
Dr. Farrington era ativamente envolvido em todos os aspectos do 
atendimento em ambulâncias. Seu trabalho como presidente dos 
comitês que produziram três dos primeiros documentos que esta­
beleceram a base dos SME — a lista de equipamentos essenciais 
para ambulâncias do American College of Surgeons (ACS),36 as 
especificações de projeto de ambulâncias KKK 1822 do Depar­
tamento de Transportes dos Estados Unidos37 e o primeiro pro­
grama de treinamento básico de paramédicos — também contri­
buiu para propagar a ideia e o desenvolvimento do atendimento 
pré-hospitalar. Além dos esforços do Dr. Farrington, outros auxi­
liaram, ativamente, a promoção da importância do atendimento 
pré-hospitalar a vítimas de trauma. O Dr. Robert Kennedy foi o 
autor de “Early Care of the Sick and Injured Patient” (em tradu­
ção livre, “Primeiros Socorros a Doentes e Feridos”).38 O Dr. Sam 
Banks, juntamente com o Dr. Farrington, ministrou o primeiro 
curso de treinamento pré-hospitalar no Corpo de Bombeiros de 
Chicago, em 1957, que iniciou o atendimento adequado de doen­
tes vítimas de trauma.
Um texto de 1965, editado e compilado pelo Dr. George J. 
Curry, um dos dirigentes do ACS e seus Comitês sobre Trauma, 
relatava:
“Traumas sofridos em acidentes afetam todas as partes do 
corpo humano. Abrangem desde simples abrasões e contusões 
a lesões múltiplas complexas envolvendo vários tecidos do 
corpo. Isso demanda atendimento inicial e cuidados inteligen­
tes, de forma individual, antes do transporte. E óbvio que os 
serviços do pessoal de ambulância treinado são essenciais. E, 
se esperamos a eficiência máxima deles,um curso específico de 
treinamento deve ser elaborado.”38
Embora o atendimento pré-hospitalar fosse rudimentar 
quando Curry escreveu esse texto, as palavras se mantêm verda­
deiras, visto que os socorristas tratam de necessidades do doente 
vítima de trauma a campo. A publicação do trabalho “ Accidental 
Death and Disability: the Neglected Disease of Modern Society” 
(em tradução livre, “Morte e Deficiência Acidental: A Doença 
Negligenciada da Sociedade Moderna”), em 1967, foi um marco 
e acelerou esse processo.39 A National Academy of Sciences/ 
National Research Council publicou este trabalho apenas um 
ano após o clamor de Curry.
8 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
Era Moderna do Atendimento Pré-hospitalar
A era moderna do atendimento pré-hospitalar foi iniciada com 
o relatório de Dunlap e Associados ao SME do Departamento 
de Transportes, em 1968, definindo o currículo do Treinamento 
em Ambulância de socorristas. Esse treinamento é, hoje, deno­
minado Básico.
Nos Estados Unidos, o Conselho Nacional de Paramédicos 
(NREMT) foi estabelecido em 1970 e desenvolveu os padrões 
para exame e registro de profissionais treinados, como aconse­
lhado pelo artigo da NSF/ACS. Rocco Morando foi o líder do 
NREMT por muitos anos, tendo trabalhado com os Drs. Farrington, 
Hampton e Artz.
O apelo de Curry por treinamento especializado para o 
“pessoal de ambulância” em trauma foi atendido, a princípio, 
por meio do uso do programa educacional desenvolvido pelos 
Drs. Farrington e Banks, com a publicação do “livro laranja” 
pela American Academy of Orthopedic Surgeons (cuja primeira 
edição é do Dr. Walter Hoyt), pelos programas de treinamento 
em Primeiros Socorros da National Highway Traffic Safety 
Administration (NHTSA), do Departamento de Transportes 
dos Estados Unidos, e pelo programa de treinamento PHTLS, 
durante os últimos 25 anos. As primeiras tentativas de treina­
mento eram primitivas, mas progrediram significativamente em 
pouco tempo.
O primeiro livro-texto dessa era foi Emergency Care and 
Transportation of the Sick and Injured (em tradução livre, Aten­
dimento de Emergência e Transporte de Doentes e Feridos). Este 
livro é fruto do trabalho do Dr. Walter A. Hoyt Jr. e foi publicado 
em 1971 pela American Association of Orthopedic Surgeons.32 
Hoje, está em sua nona edição.
Durante esse mesmo período, a Escala de Coma de Glas- 
gow foi desenvolvida em Glasgow, Escócia, pelo Dr. Graham 
Teasdale e pelo Dr. Bryan Jennett, com fins de pesquisa. O Dr. 
Howard Champion (o autor do capítulo sobre Explosões na ver­
são militar desse livro-texto) levou essa escala aos Estados Uni­
dos e a incorporou no atendimento do doente vítima de trauma, 
para avaliar, de forma contínua, a condição neurológica do indi­
víduo.40 A Escala de Coma de Glasgow é um indicador muito 
sensível da melhora ou piora desses doentes.
Em 1973, a legislação federal dos SME foi criada. O Dr. 
David Boyd era o responsável por este sistema. O Dr. Boyd 
dividiu os componentes do atendimento a vítimas de trauma 
em 15 segmentos. Um destes segmentos era a educação. Isso 
se tornou a base do desenvolvimento do atendimento Básico, 
Intermediário e Paramédico em todos os Estados Unidos. O cur­
rículo foi inicialmente definido pela NHTSA do Departamento 
de Transportes daquele país, passando a ser conhecido como 
Currículo-Padrão Nacional ou currículo DOT. A Dra. Nancy 
Caroline definiu os padrões e o currículo do primeiro programa 
Paramédico e escreveu o primeiro livro-texto usado no treina­
mento de socorristas.
A Estrela Azul da Vida foi projetada pela American Medicai 
Association (AMA) como o símbolo do “Alerta Médico”, indi­
cando que um doente apresentava uma alteração médica impor­
tante que deveria ser percebida pelo paramédico. Esta estrela foi 
dada ao NREMT pela AMA como logotipo daquela organização 
de registro e exame. Já que a Cruz Vermelha norte-americana 
não permitiu que o logotipo da “Cruz Vermelha” fosse utilizado 
em ambulâncias como símbolo de emergência, Lew Schwartz
(chefe do ramo socorrista da NHTSA) requisitou ao Dr. Farring­
ton, que era o presidente da diretoria do NREMT, permissão 
para que a NHTSA usasse o emblema em ambulâncias. A per­
missão foi concedida pelo Dr. Farrington e por Rocco Morantlo 
(diretor-executivo do NREMT). Desde então, a estrela se tornou 
o símbolo internacional dos Serviços Médicos de Emergência.32 
Ainda nos Estados Unidos, a National Association of EMTs 
(Associação Nacional de Socorristas) foi desenvolvida em 1975, 
por Jeffrey Harris, com apoio financeiro do NREMT.
As conquistas desses grandes médicos, socorristas e organi­
zações têm grande destaque; no entanto, há muitos outros — e 
não conseguiríamos mencionar todos aqui — que contribuíram 
para o desenvolvimento dos SME. A todos eles, somos extrema­
mente gratos.
Nos Estados Unidos, a era moderna dos SME pode ser essen­
cialmente dividida em quatro períodos32'
■ Pegar e correr
■ Ausência de atendimento — seja em campo ou a cami­
nho do hospital, frequentemente sem ninguém no com­
partimento de atendimento ao doente — era o sistema 
utilizado antes da década de 1950.
■ Manejo e atendimento a campo
Esse período foi iniciado com a publicação do currícu­
lo-padrão nacional, em 1969, e continou até cerca de 
1975.
■ Ficar e fazer
De 1975 até meados da década de 1980, o doente 
vítima de trauma e o doente cardiopata eram tratados 
exatamente da mesma forma, ou seja, com tentativas de 
estabilização do doente a campo, muitas vezes por lon­
gos períodos.
■ Ausência de retardo no atendimento de doentes vítimas de
trauma.
Em meados da década de 1980, ficou claro que os doentes 
vítimas de traumas eram diferentes dos doentes cardiopatas. 
Cirurgiões especializados em trauma, como o Dr. Frank Lewis 
e o Dr. Donald Trunkey, perceberam que, diferentemente do 
observado em doentes cardiopatas, em que todas ou quase todas 
as ferramentas necessárias ao restabelecimento do débito cardí­
aco - RCP, desfibrilação externa e medicação de suporte — esta­
vam à disposição de socorristas adequadamente treinados em 
campo, as mais importantes ferramentas para doentes vítimas de 
traumas — controle cirúrgico de hemorragias internas e reposi­
ção de sangue — não eram encontradas a campo. A importância 
do transporte rápido do doente ao hospital correto passou a ser 
notada por socorristas e diretores médicos. Isso inclui uma ins­
tituição com equipe de atendimento de traumas bem-treinada, 
composta por médicos de pronto-socorro, cirurgiões, enfermei­
ros treinados, equipe de centro cirúrgico, banco de sangue, pro­
cessos de registro e certificação de qualidade e todas as etapas 
necessárias para o tratamento do doente. Todos esses recursos 
aguardam a chegada do doente, com a equipe cirúrgica a pos­
tos para levá-lo diretamente ao centro cirúrgico. Com o tempo, 
esses padrões foram modificados, de modo a incluir conceitos 
como a hipotensão permissiva (Dr. Ken Mattox) e a transfusão 
de hemácias: plasma (1:1) (Dr. John Holcomb). A base da rápida 
disponibilidade de um centro cirúrgico bem-equipado, porém, 
não foi alterada.
CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 9
O tratamento rápido ao doente com trauma depende de um 
serviço de atendimento pré-hospitalar que ofereça fácil entrada 
no sistema. Esse acesso é oferecido por um número telefônico 
único (p. ex., 911, nos Estados Unidos, 192 e 193, no Brasil, e 
outros números em outros países), um bom sistema de comuni­
cação para despachar a unidade de emergência médica e socor- 
ristas bem-preparados e treinados. Muitos dizem que a rápida 
abordagem e a reanimação cardiopulmonar precoce salvam 
a vida dos doentes com parada cardíaca. O trauma pode ser 
abordado da mesma forma. Os princípios anteriormente men­
cionados são a base para o bom atendimento do doente; a esses 
princípios básicos, foi acrescentadaa importância do controle 
da hemorragia interna, que não pode ser realizado fora do cen­
tro de trauma e do centro cirúrgico. Assim, a avaliação rápida, a 
colocação adequada de curativos e o pronto encaminhamento do 
doente a uma instituição que possua centro cirúrgico de disponi­
bilidade imediata passaram a ser princípios adicionais, que não 
eram compreendidos até meados da década de 1980.
Estudo da Literatura de 
SME
Um objetivo importante do PHTLS foi assegurar que as reco­
mendações práticas apresentadas neste texto representassem 
com precisão as melhores evidências médicas disponíveis 
no momento da publicação em apoio a essas recomendações. 
Para isso, o PHTLS começou esse processo com a 6a edição e o 
expandiu na 7a edição. Continuamos a adicionar, como Referên­
cias e Leituras Sugeridas, os manuscritos, as fontes e os recursos 
que são componentes fundamentais de cada capítulo e de cada 
recomendação. (Consulte as Leituras Sugeridas no final deste 
capítulo para obter informações adicionais sobre a avaliação da 
literatura de SME.) Todo médico e profissional de saúde devem 
obter, ler e avaliar criticamente as publicações e as fontes que 
constituem a base de todos os componentes da prática diária.
Para que isso seja obtido, uma compreensão do que exa­
tamente constitui a literatura médica e de como interpretar as 
várias fontes de informações é essencial. Em muitos casos, a pri­
meira fonte em que são buscadas as informações sobre um tópico 
específico é um livro-texto médico. A medida que aumenta nosso 
nível de interesse e de sofisticação, é feita uma pesquisa para 
encontrar as referências específicas que são citadas nos capítulos 
do livro ou para verificar quais estudos primários de pesquisa, 
caso existam, foram realizados e publicados. Depois, após revi­
sar e analisar as várias fontes, pode-se discernir a qualidade e 
a consistência das evidências que conduzirão nossa tomada de 
decisão e as intervenções no atendimento ao doente.
Tipos de Evidências
Há vários sistemas diferentes para classificar a qualidade e a 
consistência de evidências médicas. Independentemente do 
sistema de classificação específico utilizado, várias avaliações 
comuns podem ser encontradas entre eles. A fonte de maior 
qualidade que leva à recomendação mais forte sobre o trata­
mento que está sendo examinado é o estudo duplo-cego contro­
lado, randomizado. Estudos desse tipo são normalmente citados 
como evidências de Classe I. Esse tipo de estudo é considerado
o melhor porque todos os doentes que entraram no estudo são 
random izados (o que significa que cada doente tem uma proba­
bilidade igual de inserir-se em qualquer um dos tipos de trata­
mento que está sendo estudado); os pesquisadores, bem como 
os doentes, não sabem qual tipo de tratamento o indivíduo está 
recebendo (duplo-cego); e os investigadores controlam, dentro 
do possível, os muitos outros aspectos do estudo. Esses fatores 
minimizam as probabilidades de que qualquer influência seja 
introduzida no estudo ou afete os resultados ou a interpretação 
dos resultados.
Evidências d e Classe II geralmente incluem os outros tipos 
de estudos que podem ser encontrados na literatura médica, 
abrangendo estudos não randomizados e não cegos, séries 
retrospectivas de controle de caso e estudos de coorte.
Finalmente, evidências de Classe III consistem em estudos 
de casos, relato de casos, documentos de consenso, material 
de livro-texto e opinião médica. As evidências de Classe III 
constituem a fonte mais fraca de evidências, embora, frequen­
temente, a mais fácil de se obter.
Infelizmente, se a literatura relacionada com os cuidados 
pré-hospitalares for revisada criticamente, a maioria se quali­
fica como evidências de Classe III. Houve consideravelmente 
pouca pesquisa que pudesse classificá-la como Classe I. Muito 
da prática da medicina que foi aplicada ao ambiente pré-hospi­
talar foi adotada e adaptada ao ambiente extra-hospitalar a par­
tir do atendimento intra-hospitalar de doentes de emergência. 
O resultado é que a maior parte dos cuidados pré-hospitalares 
fornecidos boje se baseia em evidências de Classe III. Mais e 
mais estudos de Classe I e II relacionados ao atendimento pré- 
hospitalar, porém, estão sendo conduzidos. Infelizmente, nos 
Estados Unidos, os estudos de Classe I são limitados pelas rígi­
das regulamentações de consentimento informado. Especifica­
mente, com raras exceções, a prática médica do atendimento 
pré-hospitalar se baseia na opinião do “especialista” normal­
mente encontrada em capítulos de livros-textos, nas credenciais 
e nas qualificações do indivíduo que oferece aquela opinião, e 
no peso e “volume” que dá àquela opinião.
Recentemente, parece crescer o consenso de utilização de 
um sistema de graduação da qualidade da evidência e a força 
da recomendação à prática clínica resultante, conhecido como 
The Grades of Recommendation, Development and Evaluation 
(GRADE, em tradução livre Graus de Recomendação, Desenvol­
vimento e Avaliação). Este sistema avalia a qualidade da evi­
dência à disposição e os benefícios em comparação aos riscos da 
intervenção e, então, julga a força de uma dada recomendação 
ou intervenção terapêutica. As evidências são classificadas em 
quatro categorias: de qualidade alta, moderada, baixa ou muito 
baixa. Com base na qualidade da evidência e da avaliação de 
risco/benefício, a recomendação resultante é categorizada como 
forte ou fraca.1,42,43
Etapas na Avaliação
Todo profissional médico deve ler a literatura médica e ava­
liar criticamente todo estudo publicado que possa alterar suas 
decisões de tratamento, a fim de distinguir as informações e as 
terapias úteis daquelas inúteis ou, até mesmo, potencialmente 
prejudiciais. Como, então, fazer para ler e avaliar criticamente 
a literatura médica?
10 ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO
FIGURA 1-7 Revistas Médicas Sugeridas para Revisão
Academic Emergency Medicine 
American Journal of Emergency Medicine 
Annals of Emergency Medicine 
Journal of Emergency Medicine 
Journal of Trauma 
Prehospital Emergency Care
A primeira etapa nesse processo é desenvolver uma lista de 
revistas médicas que formará a fundação de uma revisão regular 
da literatura. Essa lista deve compreender não apenas aquelas 
revistas médicas com a especialidade desejada no título, bem 
como as publicações que abordam especialidades ou tópicos 
relacionados e que têm grande probabilidade de também publi­
car estudos aplicáveis (Fig. 1-7).
Uma alternativa à revisão de várias revistas médicas é a 
realização de uma pesquisa computadorizada na literatura se 
houver um tópico de interesse específico. O uso de mecanismos 
de busca computadorizados como o Medline ou Ovid permite 
que o computador pesquise uma base de dados gigantesca de 
várias revistas médicas e desenvolva automaticamente uma 
lista de estudos e publicações sugeridas [Fig. 1-8).
A etapa seguinte é revisar o título de cada artigo no índice 
de cada uma das revistas médicas selecionadas, para reduzir 
as escolhas de artigos àqueles que claramente tenham relação 
com o tópico de interesse. Seria impossível ler cada uma des­
sas revistas médicas selecionadas do princípio ao fim, e nem é 
necessário. Ao revisar o índice, os artigos que não apresentarem 
interesse podem ser imediatamente descartados.
Após a seleção ter sido reduzida, ainda há várias ações preli­
minares que devem ser feitas antes da leitura do texto do artigo. 
Procure nos autores listados nos artigos algum que já seja conhe­
cido por seu trabalho nessa área. A seguir, leia o sumário ou o 
resumo do artigo para ver se essa visão geral do artigo preenche 
as expectativas geradas quando o título foi visto pela primeira 
vez. Depois, verifique o local no qual o estudo foi realizado 
para avaliar as similaridades, as diferenças e a aplicabilidade 
ao quadro em queos resultados do estudo possam ser subse­
quentemente aplicados. Deve-se enfatizar que somente a leitura 
do resumo não é suficiente. Ela serve apenas como “motivação” 
para determinar se o artigo todo deve ser lido. A prática médica 
nunca deve ser alterada com base no resumo.
Após a avaliação desses pontos iniciais, o texto completo do 
artigo é agora lido e avaliado criticamente. Ao fazê-lo, é impor­
tante que sejam determinadas várias questões específicas. A pri­
meira questão é avaliar o estudo e a random ização dos doentes 
que participaram do estudo. Todo doente deve ter tido a mesma 
probabilidade de receber qualquer um dos tratamentos ou inter­
venções que são comparados no estudo, e aquela probabilidade 
deve ser conhecida antecipadamente. O método para a designa­
ção de doentes ao seu tratamento deve ser descrito e deve ser 
similar à disputa de cara ou coroa com uma moeda.
A seguir, a p opu lação de doentes que participou do estudo 
é avaliada para determinar as similaridades ou as diferenças com 
a população-alvo na qual as conclusões do estudo serão imple­
mentadas. Para fazê-lo, devem ser fornecidas informações ade-
FIGURA 1-8 Realização de uma Pesquisa 
Computadorizada da Literatura
0 Medline pode ser acessado através do Site da National 
Library of Medicine no seguinte endereço: www.ncbi.nlm.nih. 
gov/pubmed.
Para realizar uma pesquisa em revistas médicas em busca 
de artigos e estudos, é necessário inserir termos de pesquisa 
no Medline que serão usados como palavras-chave para 
encontrar artigos adequados. Quanto mais específicos formos 
em relação aos termos, maior a probabilidade de encontrarmos 
artigos que preencham nossa expectativa. No entanto, se 
formos muito específicos, poderemos, ocasionalmente, excluir 
artigos que talvez também se apliquem. Portanto, uma boa 
estratégia a ser seguida é realizar, primeiro, uma pesquisa 
usando termos muito específicos e, depois, fazer uma pesquisa 
de acompanhamento com termos mais genéricos. Por 
exemplo, caso estejamos interessados em achar artigos sobre 
cricotireoidostomia no ambiente pré-hospitalar, nossa pesquisa 
inicial pode serfeita usando os termos "cricotireoidostomia" e 
"pré-hospitalar". A pesquisa seguinte seria realizada usando 
os termos "manutenção da via aérea" e "serviços médicos de 
emergência", reconhecendo que "manutenção da via aérea" 
pode gerar como resultados artigos que incluem não somente 
cricotireoidostomia, mas também outras formas de manutenção 
da via aérea.
quadas no texto descrevendo a constituição clínica e sociode- 
mográfica da população do estudo. O ideal é que os estudos que 
serão usados para alterar o atendimento prestado no ambiente 
pré-hospitalar sejam realizados neste mesmo ambiente. Como o 
Dr. Dan Spaite declarou, “Evidências fortes da eficácia de uma 
intervenção não significam que esta será eficaz quando aplicada 
a campo”.44
A questão seguinte a ser considerada é a m edida do resul­
tado fin al selecionada pelos autores. Todos os resultados finais 
que sejam clinicamente relevantes devem ser considerados e 
relatados no estudo. Por exemplo, estudos sobre parada car­
díaca podem descrever endpoints ou resultados finais como 
conversão do ritmo cardíaco, retorno da circulação espontânea, 
sobrevida até a internação no hospital ou sobrevida até a alta 
do hospital.
A análise da seção dos resultados também requer uma revi­
são crítica. Da mesma forma que é importante avaliar a popula­
ção do estudo e os critérios de participação, é igualmente essen­
cial verificar se todos os doentes que participaram no começo do 
estudo estão representados no final do estudo. Especificamente, 
os autores devem descrever qualquer critério utilizado para 
a exclusão de doentes da análise do estudo. A simples soma 
feita pelo leitor dos vários grupos ou subgrupos de tratamento 
confirmará rapidamente se todos os doentes estão presentes. 
Os autores também devem descrever ocorrências que possam 
influenciar os resultados. Por exemplo, os autores devem relatar 
contratempos, como doentes de controle que recebem aciden­
talmente o tratamento ou doentes do estudo que recebem outros 
diagnósticos ou intervenções.
Além disso, o significado clínico, bem como estatístico, dos 
resultados é um dado importante a ser considerado. Embora 
possa ser difícil entender a análise estatística, uma compreen­
CAPÍTULO 1 PHTLS: Passado, Presente e Futuro 11
são básica da seleção e da utilização do teste estatístico irá vali­
dar os testes estatísticos realizados. Igualmente e, talvez, mais 
importante do que o significado estatístico de um resultado, 
é o significado clínico do resultado relatado. Por exemplo, na 
avaliação do efeito de uma nova medicação anti-hipertensiva, a 
análise estatística pode mostrar que o novo fármaco causa uma 
diminuição estatisticamente significativa na pressão arterial 
de 4 mmHg. Clinicamente, no entanto, a diminuição relatada é 
insignificante. Dessa forma, o profissional de saúde deve avaliar 
não apenas o significado estatístico do resultado, mas também 
o significado clínico.
Se todas as questões anteriores tiverem sido respondidas 
satisfatoriamente, a última questão tem relação com a im ple­
m entação dos resultados e da conclusão do estudo no sistema 
de saúde do leitor. Para determinar a praticidade da aplicação 
da terapia, é preciso que os autores descrevam o tratamento com 
detalhes suficientes, a intervenção ou a terapia deve estar dispo­
nível para uso, e ela deve ser clinicamente sensível na situação 
planejada.
Existem algumas diferenças na avaliação de afirmativas de 
consenso, visões gerais e capítulos de livro-texto. Idealmente, a 
afirmativa ou a visão geral deve abordar uma questão específica 
focalizada. Os autores devem descrever os critérios utilizados 
para selecionar os artigos incluídos como referências, e o leitor 
irá determinar a conveniência desses critérios. Isso, por sua vez, 
irá ajudar a determinar a probabilidade de que estudos impor­
tantes tenham sido incluídos e não foram perdidos. Além disso, 
a lista de referências deve ser revisada em busca de estudos 
conhecidos que deveriam ter sido incluídos.
Uma visão geral ou uma afirmativa de consenso incluirá 
uma discussão do processo pelo qual a validade dos estudos
incluídos foi estimada. A avaliação da validade deve ser repro­
dutível, independentemente de quem realmente fez a avaliação. 
Além disso, múltiplos estudos com resultados similares ajudam 
a apoiar as conclusões e a decisão final sobre se se deve ou não 
alterar a prática atual.
Similarmente à revisão de estudos individuais, a revisão 
e a avaliação de afirmativas de consenso, as visões gerais e 
os capítulos de livros-textos incluem determinar se todos os 
resultados finais clinicamente relevantes foram considerados 
e discutidos, bem como se os resultados podem ser aplicados 
ao padrão geral de atendimento ao doente do leitor. Isso tam­
bém inclui uma análise dos benefícios versus os riscos e os 
prejuízos potenciais.
A etapa final na avaliação é determinar quando uma publi­
cação deve produzir uma m udança na prática m édica diária. 
Idealmente, qualquer mudança na prática médica resultará de 
um estudo da maior qualidade, especificamente um estudo 
duplo-cego, controlado e randomizado. A conclusão desse 
estudo será baseada nos resultados que foram avaliados critica­
mente, que tenham significado tanto estatístico quanto clínico 
e que tenham sido revisados e considerados válidos. O estudo 
deve ser a melhor informação disponível atualmente sobre o 
assunto. Além disso, a mudança na prática deve ser “factível” 
no sistema em que se planeja fazer a mudança, e o benefício de 
efetuar a mudança deve-se sobrepor aos riscos.
Toda a prática médica no ambiente extra-hospitalar deve 
ser baseada em evidências de Classe I, de alta qualidade, que 
apoiem a prática. Como observado,no entanto, a maior parte da 
literatura de SME se qualifica como evidências de Classe III.
RESUMO
O trauma é a principal causa de morte em doentes com menos 
de 44 anos de idade. Uma abordagem organizada e sistemática 
ao cuidado desses doentes pode aumentar sua sobrevida. Essa 
abordagem organizada é iniciada por esforços para a prevenção
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Safety Facts, HS 811 085, Washington, DC, 2009.
da ocorrência de lesões. Em caso de trauma, a resposta orga­
nizada e sistemática de toda a equipe médica, começando no 
ambiente pré-hospitalar, auxilia a redução da morbidade e da 
mortalidade decorrentes de lesão traumática.
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9. US Department of Transportation, National Highway Traffic Safe­
ty Administration: Motorcycles. In NHTSA’s National Center for
	PHTLS: Passado, Presente e Futuronull
	Introdução
	Filosofia do PHTLSnull
	0 Problemanull
	Fase Pré-evento
	Fase do Eventonull
	Fase Pós-evento
	Período Antigo
	Período de Larrey
	Hospitais, Militares e Necrotérios
	Era de Farringtonnull
	Era Moderna do Atendimento Pré-hospitalar
	Estudo da Literatura de SMEnull
	Tipos de Evidências
	Etapas na Avaliação