Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original
Semiologia e Semiotécnica II 1 - INTRODUÇÃO Os pacientes se dirigem aos hospitais porque precisam de observação e tratamento clínico especializados. Portanto, a hospitalização desafia o censo de privacidade do paciente, bem como o controle de sua vida.Será preciso que o paciente abra mão, pelo menos em certo grau, de parte de sua rotina.Deve depender de você e sua equipe para satisfazer suas necessidades fundamentais.Dependendo da complexidade exibida pelo problema de saúde, o paciente e sua família podem também receber treinamento, aconselhamento, coordenação de serviços e ajuda para lidar com as mudanças causadas na vida diária face às mudanças no estado de saúde. Uma assistência de enfermagem qualificada,requer uma avaliação detalhada do paciente através do exame físico ,detectando assim suas necessidades, para posteriormente intervirmos de maneira satisfatória e eficaz,com o intuito de sua melhora e restabelecimento,proporcionando seu retorno à sua vida privada o mais rápido possível. Pensando nisso,vocês terão aqui,uma seqüência para atendermos nosso paciente de forma holística,passando pela anamnese, exame físico céfalo-caudal, técnicas de enfermagem e o relatório da assistência prestada. 2 - EXAME FÍSICO CÉFALO-CAUDAL EXAME FÍSICO DA CABEÇA A cabeça posiciona-se na linha média do corpo e ereta. Problemas de desvio são comuns nos torcicolos, nos problemas de audição, estrabismos. Movimentos anormais mais freqüentes são os tiques, os tremores, etc. O exame completo da cabeça compreende a avaliação do: crânio, face, olhos, nariz, seios para-nasais, boca, orelhas. 2.1) Crânio Na avaliação do crânio utiliza-se das técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se: A. Tamanho e forma Normal - varia conforme a raça e idade. Método de mensuração do perímetro cefálico: - Aplicar a fita métrica em volta do crânio passando sobre as sobrancelhas. - Ler a cifra situada no ponto de encontro das duas partes da fita métrica depois de certificar-se da sua posição correta. PC = 65 a 74,9cm - cabeça ovóide, comum nos negros. PC = 75 a 79,9cm - cabeça arredondada,comum nos brancos PC = 80 a 90cm - cabeça achatada Alterações: macrocefalia - crânio anormalmente grande Microcefalia - crânio anormalmente pequeno As alterações de forma podem surgir devido a: aplicações de instrumentos no crânio ao nascimento da criança, doenças orgânicas, sífilis e anemias hemofílicas congênitas. 2.2) Cabelos O exame do cabelo inclui o que cobre a cabeça, o das sobrancelha e os cílios. Normalmente, a cor, a textura e a distribuição - sua presença ou sua ausência em locais incomuns para o gênero e para a idade - são registradas. O cabelo também é examinado devido à presença de resíduos incomuns, como sangue, no caso de traumas na cabeça, lêndeas (ovos de infestação de piolhos) ou escamações decorrentes de lesões no couro cabeludo. À medida que evolui o exame, também são observadas as características dos pêlos do corpo. 2.3) Couro cabeludo Normal - O couro cabeludo é liso, sem descamações ou lesões, pediculose, sujidade, seborréia ou caspa. Para avaliá-lo utiliza-se a técnica de corrida: separa-se o cabelo em locais aleatoriamente escolhidos, investigando-se a pele, e palpando o crânio na busca de contornos incomuns. Avaliam-se: presença de saliências (tumores, tumefações, hematomas), depressões, afundamentos, pontos dolorosos, integridade da pele, a consistência da tábua óssea, suturas e fontanelas. Alterações: Inflamações (foliculites, abscessos) Pediculose: lêndeas e piolhos Sujidade, seborréia. 2.4) Face Na avaliação da face são utilizadas as técnicas de inspeção e palpação. Verifica-se: - Simetria - na avaliação da simetria compara-se um lado com o outro. A perda da simetria pode ser observada nas paralisias faciais, na presença de tumorações (abscesso dentário, edema alérgico, anomalia congênita, tumores, aumento das glândulas salivares, etc). - Pele - deve ser examinada buscando alterações de cor, lesões (acnes, cloasma gravídico, manchas, etc), edema, excesso de umidade, secura ou oleosidade. - Expressão fisionômica ou mímica facial - esta denuncia o estado de humor do indivíduo (tristeza, desânimo, esperança, desespero, ódio, alegria, etc). - Fácies - são traços específicos que certas doenças expressam na face. - Movimentos - Pode ser: involuntários (tremores, tiques nervosos, espasmos) e voluntários: onde avalia-se a função motora do 7º. par do nervo craniano, com os seguintes movimentos: · enrugar a testa · fechar os olhos cerradamente · mostrar os dentes · assobiar · encher as bochechas de ar Também é avaliado a função do 5º. Par de nervo craniano com o movimento: · projetar o queixo para frente e movimentá-lo para os lados. 2.5) Olhos Na avaliação dos olhos utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Avalia-se: estruturas externas, estruturas do olho propriamente dita, movimentos oculares, fundo do olho e acuidade visual. Questionar pruridos,ardência,irritação(esfrega o olho),lacrimejamento, secreção,embaçamento,diplopia.Indicar qual o olho atingido.Usa óculos,lentes,olho falso,cego. Estruturas externas - Pálpebras - o tecido palpebral é frouxo, com pouca resistência e sem lesões. As pálpebras fecham-se totalmente e abrem-se simetricamente. Alterações: edema, xantelasma, equimoses, blefarite(ulcerativa-queda dos cílios/não ulcerativa-crostas),hordéolos(infecção estafilocócica das glândulas palpebrais), o não fechamento das pálpebras (exoftalmia, ptose, mongolismo). - Cílios - os cílios devem ser implantados e distribuídos uniformemente. - Sobrancelhas - são bastante variáveis de indivíduo para indivíduo. Alteração - a principal alteração está relacionada com sua queda na hanseníase, sífilis, cicatrizes, desnutrição acentuada. Estruturas dos Olhos Propriamente Dita - Conjuntiva - a conjuntiva palpebral é a membrana vermelha lisa e úmida que recobre a parte interna das pálpebras. É normalmente rósea, deve ser umedecida continuamente pelo lacrimejamento fisiológico. Para avaliá-la: · peça o cliente para olhar para cima. · pressione com o polegar a pálpebra inferior para baixo e observar a conjuntiva pedindo ao cliente para olhar para fora e para dentro respectivamente. · peça ao cliente para olhar para baixo. · pince com o polegar e o indicador a pálpebra superior e inverta-a com um cotonete, observe a conjuntiva. Alterações: palidez (anemias), conjuntivite. - Esclerótica - é a camada subjacente que deve ser esbranquiçada e clara ou amarelada nas pessoas de raça negra ou idosos. Alterações: icterícia, pterígio. - Córnea - camada lisa e transparente que recobre a íris. Normalmente não tem vasos. Para avaliá-la utiliza-se de uma lanterna de bolso iluminando de forma tangencial o olho. Alterações: arco senil (halo esbranquiçado ao redor da córnea), processos ulcerosos, opacidade, corpos estranhos. - Irís - é a camada pigmentada localizada atrás da córnea. - Pupila - orifício circular situado centralmente à íris. As pupilas normais são redondas ou levemente ovóide e do mesmo tamanho (de 2 a 4 mm). A igualdade do diâmetro da pupila denomina-se isocoria e a desigualdade anisocoria. Quando o diâmetro está aumentado fala-se em midríase e o diâmetro diminuído é a miose. Exame da reação pupilar · diminua a luz na área de exames · oriente o paciente para olhar diretamente em frente · traga um feixe de luz (da lanterna), partindo da frente na direção do olho. · observe a pupila do olho estimulado, bem como do olho não-estimulado. · repita o exame, estimulando diretamente o outro olho. Avalia os reflexos: - fotomotor direto - contração da pupila na qual se fez o estímulo. - fotomotor consensual - contração da pupila oposta. - acomodação - as pupilas se contraem simultaneamente ao olharem para um objeto que está próximo e dilatam-se ao olharem para um objeto mais distante. - Convergência: teste que avalia o III , IV e VI pares de nervos cranianos Testes avaliam os 3º., 4º., e 6º. pares de nervos cranianos. - Globos oculares · Posição - ocupa a cavidade orbitária e sua posição anterior é tangente à linha dos cílios. Alterações: exoftalmia, enoftalmia. · Movimentos - o globo ocular move-se graças à ação dos músculos retos e oblíquos. O exame dos movimentos oculares testam os 3º., 4º. e 6º. pares de nervos cranianos. Para avaliá-los peça ao cliente que, sem movimentar a cabeça para os lados, realize os seguintes movimentos: · olhar para a esquerda · olhar para cima e para baixo à esquerda · olhar para direita · olhar para cima e para baixo à direita. Alteração: a mais freqüente é o nistagmo. - Fundo do Olho - Fundoscopia Examina-se a retina através do oftalmoscópio. Para utilizá-lo é necessário que: · coloque o cliente num quarto escuro · sua cabeça deve estar na mesma altura do examinador · o cliente deve fixar o olhar em um ponto de aproximadamente 6m de distância. · examine um olho de cada vez, levantando com o dedo polegar a pálpebra do olho que será examinado, enquanto a palma da mão repousa sobre a região frontal. O oftalmoscópio é colocado no olho do examinador de modo que o olho a ser examinado seja do mesmo lado a do examinado. · dirija o foco de luz para a pupila do cliente. Normalmente será visto um reflexo de cor firme e nítida vermelho-alaranjada. Alterações: na arteriosclerose - vasos: há um aumento do brilho fazendo com que elas se pareçam com "fios de cobre" e "fios de prata" quanto mais avançado o grau de arteriosclerose, retina: aparecem manchas brancas. Na hipertensão: focos de hemorragia. No diabético observa-se pontinhos vermelhos. - Acuidade Visual A visão central, ou a capacidade para ver perto e à distância, é chamada de acuidade visual. Este teste avalia o 2º. par de nervo craniano. Utiliza-se a Carta de Snellen para avaliar a capacidade de discriminar objetos à distância e o cartaz de Jaeger para avaliar os objetos próximos, cada linha desse cartaz tem letras ou símbolos impressos em ordem decrescente de tamanho.No Hospital podemos nos afastar à 6 m e pedir para o paciente falar quantos dedos está enxergando ou pedir para que leia algo à 35 cm dele. Procedimento: · a carta de Snellen é colocada a uma distância de 20 pés ou seja 6 m do cliente, sentado na sua frente; · pedir ao cliente que cubra um olho; · o examinador vai mostrando as filas de letras da carta ao cliente e este dirá o que está vendo; · repetir o exame com o outro olho. Obs.: Se o cliente usa óculos ou lentes, este exame deve ser realizado com uso destes. A acuidade visual é expressa em uma fração, cujo: - Numerador é uma constante e corresponde à distância de onde a carta é colocada. - Denominador é uma distância variável que assinala a distância máxima, para cada fila de letras da carta, o qual uma pessoa com acuidade visual normal ainda a diferencia claramente. É considerada acuidade visual normal, cuja pessoa consegue ler até a fila n. 8 da carta de Snellen, isto é, esta pessoa tem uma visão 20/20. Alteração: qualquer leitura até uma fila antes da n. 8 é considerada anormal, portanto deve ser encaminhada a um oftalmologista. No caso do Cartaz de Jaeger este é colocado à uma distância de 35 cm do cliente. 2.6) Nariz O nariz tem a mucosa úmida, rosada e vermelha, sem desvio de septo, lesões ou pólipos. Na avaliação utiliza-se as técnicas de inspeção e palpação. Examinar a pele que recobre externamente o nariz. Palpar com o polegar e o indicador para perceber modificações da pirâmide nasal. Funções do nariz: via aérea,olfato,umidificador do ar,aquecimento do ar inspirado,filtragem. A mucosa nasal produz muco que aumenta a umidade relativa do ar para quase 100 %.Isso evita o ressecamento do epitélio e possível infecção.Os pelos nasais impedem a penetração de partículas. Também é utilizado o espéculo nasal e o foco de luz para examinar o nariz; da seguinte maneira: · o cliente deve estar com a cabeça levemente reclinada e apoiada na altura dos olhos do examinador(posição de farejador). · coloque o espéculo no nariz do cliente e vai abrindo-o até o máximo e observando o assoalho, septo e cornetos, pele, forma do nariz. . pesquisar ausência ou distorção do olfato.O ar deve movimentar-se silencioso. · repita o exame na outra narina. Alterações: observar a presença de corpos estranhos secreções, lesões, desvio de septo, edema, sujidade e obstrução. Sintomas relacionados ao nariz: obstrução, secreção e hemorragia. 2.7) Seios paranasais São examinados pela palpação da seguinte maneira: · apoie a cabeça com uma das mãos · com a outra mão palpe os seios maxilares exercendo pressão moderada com as polpas dos dedos indicador e médio, sobre o osso zigomático ao lado do nariz. · coloque os mesmos dedos abaixo das sobrancelhas acima do globo ocular, para palpar os seios frontais. · com as polpas dos dedos mínimos palpe ao lado das fossas lacrimais para examinar os seios etmoidais. Alterações: dor à digitopressão e secreções expelidas pela comunicação das cavidades ósseas com as fossas nasais. Estas secreções podem ser: - serosas (fluidas, brancas) comuns na rinite alérgica e infecções iniciais do aparelho respiratório. - muco purulentas (viscosas, amareladas) comuns nas sinusites agudas e infecções respiratórias prolongadas. 2.8) Orelhas Exame da orelha externa: inicia-se com a inspeção. - Pavilhão auricular: as orelhas são posicionadas quase verticalmente, alinhadas com os olhos, formatos similares e proporcionais ao tamanho da face. Observar a movimentação da pele atrás e na frente das orelhas, além da cartilagem, para que se determine a existência ou não de sensibilidade.Palpar para detectar pontos de dor,inflamações e tumefações. Alterações: anomalias congênitas (de forma e de implantação) e adquiridas (cor, lesões, etc). - Orelha externa: para avaliá-la utiliza-se o otoscópio. O exame realiza-se da seguinte maneira: · selecione um espéculo auricular de calibre apropriado ao cliente e adapte-se ao otoscópio. · tracione suavemente o pavilhão auricular para cima e para trás, estando a cabeça do cliente levemente inclinada para o lado oposto. · sustente o otoscópio com a outra mão e introduza suavemente e progressivamente no orifício do canal auditivo externo. · vá observando a medida que introduz o aparelho. No canal auditivo externo encontra-se: cerume (geralmente de cor amarelo à marrom), pele íntegra, pêlos, sensibilidade normal à tração e pressão pré-auricular. Membrana timpânica (cor branca - nacarada) onde pode ser observado o cabo do martelo. Alterações: acúmulo de cerume, processos inflamatórios (dos à tração e pressão pré-auricular), corpos estranhos, secreções, lesões, edema, retrações, perfurações e cicatrizes. Exame da Orelha Média e Interna Serão avaliadas as funções de condução ou transmissão (atinge o ouvido externo e médio) e percepção ou neurossensorial (atinge o ouvido interno)das ondas sonoras,isto é,a acuidade auditiva. Utiliza-se: relógio, voz falada e sussurada e provas de Weber e Rinne. A acuidade auditiva superficial ou capacidade para ouvir e discriminar sons, pode ser avaliada fazendo-se o teste da voz ou o teste do tique-taque do relógio. Teste da voz falada: · o cliente deve estar sentado, olhando para frente · o examinador fica ao lado ou atrás do cliente e fala próximo ao seu ouvido · depois afasta-se 50cm e fala · repetir com o outro ouvido Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. Teste da voz sussurrada: · cliente sentado e olhando para frente · o examinador sussura próximo ao ouvido do cliente · afasta-se 40 cm do cliente e sussurra · repetir com o outro ouvido Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. Teste do tique-taque do relógio: · cliente sentado, olhando para frente · o examinador coloca o relógio próximo ao ouvido do cliente · o examinador afasta 90 cm o relógio do ouvido do cliente · repetir com o outro ouvido. Obs: Pedir ao cliente para tampar o ouvido que não está sendo avaliado. O resultado é expresso em fração, cujo denominador é a distância que o som é ouvido por uma pessoa normal e o numerador é a distância que o som é ouvido pelo cliente. Valores normais: relógio 90cm/90cm; voz falada: 50 cm/50cm Voz sussurrada: 40cm/40cm. Alteração: quando o som não é ouvido a uma distância inferior ou igual a considerada normal. Para realização das provas de Weber e Rinne, necessita-se do uso do Diapasão de 512 ou 1024Hz. Prova de Weber · vibrar o diapasão · colocá-lo no ápice do osso frontal verticalmente · pedir ao cliente que assinale se as vibrações são "ouvidas" igualmente em ambas as orelhas ou se há lateralização, isto é, o som é ouvido de forma mais clara no ouvido com perda auditiva por condução. Caso haja lateralização pode ser: - por alteração de condução do ouvido na qual ocorreu a lateralização. Causa: obstrução do canal auditivo externo. - por alteração de percepção do ouvido contrário aquele na qual ocorreu a lateralização. Causa: lesão do nervo auditivo. Prova de Rinne · coloque a diapasão vibrando sobre a apófise mastóide · peça ao cliente que informe quando deixar de "ouvir" a vibração e move-se ao diapasão a 2cm do orifício do canal auditivo externo. Pede para avisar quando deixar de escutar. · repetir do outro lado. Na prova de Weber o normal é que não haja lateralização. Na prova de Rinne o normal é que a condução aérea seja maior que a condução óssea. Se houver distúrbio de condução o cliente não escuta pela via aérea. Se for de percepção estarão diminuídas ou abolidas ambas as vias. Devemos investigar:dificuldade de audição,vertigem,otalgia,otorréia,prurido, tonturas,zumbidos. PERDA DA AUDIÇÃO: pode ser unilateral ou bilateral.Pode desenvolver-se devagar ou subitamente.A história ocupacional é de grande importância. Tipos de surdez: de condução ou transmissão(quando atinge ouvido externo e médio) e de percepção ou neurossensorial(quando atinge ouvido interno). VERTIGEM: sensação de girar ou virar,enquanto em repouso.Pesquisar duração,início,evolução,tipo de medicação que faz uso. OTALGIA: infecções em pontos distantes(faringite,amigdalite,cárie dentária e sinusite) ou afecções no ouvido externo ou médio. OTORRÉIA: indica infecção aguda ou crônica. Secreção sanguinolente - carcinoma ou trauma Secreção aquosa,clara - extravasamento de líquor Serosas,mucopurulenta ou purulenta - afecções no ouvido externo,otite média,furúnculos PRURIDO: pode ser em casos de eczema no canal auditivo,diabetes,hepatite. ZUMBIDO: percepção de ruídos,sem que haja estímulo externo (atribui-se à irritação de células sensoriais) Causas: -Óticas:tampão de cerume,corpo estranho,otite externa,inflamações,obstrução tubária,medicamentos. -Não óticas: hipertensão arterial,climatério,hipertireoidismo. 2.9) Boca A boca é um conjunto de estruturas banhadas pela saliva(produção diária=680 à 1500 ml),flora microbiana própria,importante na mastigação e fonação.A saliva é composta de várias substâncias,dentre elas enzimas responsáveis pela digestão.Suas funções são:lubrificação,proteção física,limpeza mecânica dos dentes e mucosa bucal,ação antibacteriana. A boca é limitada anteriormente pelos lábios, inferiormente pelo assoalho da boca, onde repousa a língua. As bochechas representam os limites laterais, o teto é formado pelos palatos duro e mole. Os pilares anteriores e a úvula formam o limite posterior.Para examina-la devemos usar luvas de procedimento e se necessário,abridor de boca.Devemos pesquisar dor e halitose.As técnicas usadas para avaliar a boca são inspeção e palpação. Lábios - são formados pela transição pele-mucosa umedecidos pela saliva. Devem variar de rosado a acastanhado. Analisa-se cor, características morfológicas. Alterações: cianose ou palidez, queilose (rachadura das comissuras labiais (na presença de pus, denominado queilite, associado a avitaminose), sangramentos, edema alérgico, lábio leporino, herpes, ressecamento. Cavidade bucal - para avaliá-la é necessário retirar próteses,usar abaixador de língua e fonte de luz. Utiliza-se a inspeção e quando necessário da palpação. Examina-se: · Dentes - fase transitória com 20 dentes e completa-se com aproximadamente dois anos e meio. Com 20 anos completa-se a fase permanente com 32 dentes. Avalia-se o número, estado dos dentes, implantação, cor, higiene. Alterações: ausência, condições de higiene, cáries e uso de prótese dentária. · Bochechas e gengivas - as bochechas tem coloração de um vermelho mais vivo. A gengiva é formada por tecido fibroso denso recoberto de mucosa pálida,devendo ser avaliada a cor,consistência,forma,desenvolvimento e presença de lesões. Alterações: edema e coloração vermelho-escura (associada a acúmulo de tártaro ou avitaminose C),palidez,icterícia,cianose(aumento de hemoglobina), estomatites (inflamação da mucosa que evolui com eritema, ulceração, exsudação e cicatrização),gengivite,atrofia ou hipertrofia gengival. · Língua - situa-se medialmente, musculatura lisa recoberta de mucosa úmida avermelhada possuindo papilas em seu dorso. As filiformes estão concentradas nas laterais, os fungiformes no ápice e as valadas (de 7 a 12) no "V" lingual. Para avaliá-la, observe-a em três posições: repouso, para fora e tocando o palato duro. Verificando em todas estas posições: localização, tamanho, cor, umidade, movimento e lesões da língua. Alterações: língua saburrosa (camada esbranquiçada que surge na ausência de mastigação por 24 horas), língua seca e acastanhada (aparece na desidratação associada a acidose metabólica,vômitos,febre,medicamentos), glossite(vermelho vivo com sensibilidade a alimentos quentes),lisa(atrofia das papilas gustativas ocasionada por anemia ou desnutrição protéica),escrotal(sulcos irregulares que lembram a pele escrotal, ocasionada pela deficiência de vitaminas do complexo B),macroglossia(aumento global da língua:hipotireoidismo). · Palato duro e mole - são róseos a vermelhos com linhas simétricas.Inspecionar e palpar à procura de lesões,tumefações e ulcerações.É comum o Tórus Palatino (crescimento ósseo benigno na linha média do palato duro). · Pilares ou arcos anteriores e posteriores - é o local onde se aloja as tonsilas. · Tonsilas - muitas vezes não são visíveis. Avalia-se a integridade e aspecto das mesmas. Alterações: angina purulenta, faringite, halitose. · Úvula - é rósea, está localizada na linha média e com forma de cone. . Glândulas salivares - são as parótidas (em frente ao ouvido),as submandibulares(no arco da mandíbula) e as sublinguais( no assoalho da boca). Sintomas das doenças na cavidade oral: dor, ulceração, sangramento, massa, halitose. 2.10) Exame físico do pescoço O pescoço é o apoio à cabeça em um alinhamento intermediário. Os pontos de referência do pescoço são os principais músculos da região cervical - esternocleidomastóideo e trapézio. Estes dividem o pescoço em: região anterior, lateral e posterior. O exame do pescoço deve avaliar: pele e musculatura, cadeias ganglionares (linfonodos), traquéia, tireóide, mobilidade, vasos sangüíneos (jugulares e carótidas). O pescoço tem uma forma cilíndrica, regular (sem abaulamentos e depressões) e grande mobilidade (ativa e passiva), livre e indolor. Utiliza-se em seu exame a inspeção e a palpação. Pele - além de seguir o roteiro normal, deve verificar a presença de sinais flogísticos e fístulas nas áreas dos linfonodos e glândulas salivares. Forma e volume - apresentam variações conforme o biótipo. As alterações são decorrentes de aumento da tireóide, linfonodos, parótidas e tumores. Mobilidade - tem amplitude de 180º, executa movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade. Observa-se a existência de contratura, resistência e dor. A alteração mais comum é o torcicolo (dor e dificuldade na movimentação) e a rigidez de nuca(meningite). Traquéia - teve mostrar-se no centro do pescoço, na linha média. Cadeias ganglionares - nos adultos geralmente não são palpáveis, exceto em indivíduos extremamente magros (palpam-se pequenas massas móveis). Os linfonodos são avaliados quanto: localização, consistência, mobilidade, alterações da pele (presença de sinais flogísticos e fistulização), sensibilidade, tamanho ou volume. Tireóide - normalmente não é palpável, exceto em indivíduos muito magros. Tem volume, consistência, temperatura, mobilidade normal e é indolor. Para realizar o exame da tireóide o cliente deve estar sentado de modo que seu pescoço fique na altura dos cotovelos do examinador, quando estiver de pé. O exame é realizado de 2 maneiras: De frente - o cliente inclina a cabeça para a direita, enquanto os polegares do examinador palpam a glândula do lado direito. O exame é repetido do outro lado. Por trás - desta maneira irá confirmar o que foi verificado na posição anterior. A cabeça do cliente deve ser inclinada ligeiramente para o lado. As mãos e os dedos do examinador rodeiam o pescoço do cliente, ficando os polegares fixos na nuca. O lobo direito é palpado pela mão esquerda, enquanto a mão direita afasta o esternocleidomastóideo. O lobo esquerdo é o contrário. É avaliado o volume, consistência, mobilidade, superfície (lisa, nodular, irregular), temperatura da pele e sensibilidade. 2.11) Exame físico do tórax O tórax é a cavidade cercada pelas costelas e pela coluna vertebral. Trata-se da região em que estão localizados os pulmões e o coração. O exame físico do tórax tem como objetivo o estudo: mamas, pulmões, coração e coluna vertebral. Pontos de referência anatômica · Ângulo de Luis (localiza-se na junção do manúbio com o corpo do esterno, identifica o 2º. Espaço intercostal e corresponde à bifurcação da traquéia e ao arco da aorta). · Costelas e espaços intercostais · Clavículas · Apêndice xifóide · Ângulo de Charpy (utilizado para avaliação do biótipo. Nos normolíneos 70 a 80º, nos longilíneos - menos que 90º e nos brevelíneos - maior que 80º. · Ângulo da escápula (delimitação inferior da região escapular). · Espinha da escápula. · Apófise espinhosa (corresponde à 7ª vértebra cervical). · Rebordos costais Linhas torácicas Médio esternal Para-esternal direita Para-esternal esquerda Hemiclavicular direita Hemiclavicular esquerda Axilar média Axilar anterior Axilar posterior Médio espinhal Para-espinhal direita Para-espinhal esquerda Escapular direita Escapular esquerda Regiões torácicas Esternal Supra-esternal Supraclavicular direita e esquerda Clavicular direita e esquerda Infra-clavicular direita e esquerda Mamária Inframamária Axilar Infra-axilar Espinhal Supra espinhal Infra espinhal Interescapular Escapular direita Escapular esquerda Infra-escapular direita Infra-escapular esquerda. As linhas e as regiões torácicas são importantes, pois esta servem de descrição topográfica dos achados do exame da parede torácica. INSPEÇÃO DO TÓRAX INSPEÇÃO ESTÁTICA - realiza-se uma observação comparativa do hemitórax seguindo uma ordem: anterior, lateral e posterior. O cliente deve estar sentado ou em pé. Observa-se os seguintes pontos: Forma - os dois hemitórax são simétricos, sendo o direito um pouco mais desenvolvido. Há 3 formas limites do tórax normal conforme o biótipo. O tórax tem o diâmetro ântero-posterior (DAP) menor que o diâmetro transverso (DT). O DT deve ter até o dobro do DAP variar conforme a idade. Tipos patológicos de tórax - pode haver variações na aparência do tórax em conseqüência de anomalias musculoesqueléticas, doenças cardíacas ou respiratórias ou trauma. - Enfisematoso ,barril,globoso ou em tonel - O diâmetro ântero-posterior é aproximadamente igual ao diâmetro transverso. Ex.: enfisema pulmonar. - Em quilha,cariniforme ou peito de pombo - o esterno é proeminente e desviado anteriormente. Defeito congênito ou adquirido (raquitismo). - Sapateiro ou peito escavado - Há uma depressão na porção inferior do esterno. Pode ser congênito ou devido ao raquitismo. - Chato - O diâmetro ântero-posterior é bem menor que o diâmetro transverso.A parede anterior perde a convexidade,o ângulo de Luis fica mais avantajado. Defeito congênito ou doença caquetizante. - Em sino - aumento exagerado da parte inferior.Comum nas ascites ou hepatoesplenomegalias. - Cifoescoliótico ou escoliótico - Defeito congênito ou adquirido por tuberculose, raquitismo, traumatismo, poliomielite, etc. Normal não há abaulamentos e retrações na região torácica. Sua presença é sugestiva de patologias. - Cifótico - curvatura da coluna dorsal. Problemas de enfermagem: - Abaulamentos unilaterais - derrame pleural, escoliose acentuada, pneumotórax, má formação, trauma, etc. - Abaulamentos localizados - hipertrofia cardíaca, tumores, má formação, trauma, etc. - Abaulamentos expiratórios - verifica-se na fossa supra-clavicular. - Sinal de ancoragem - o cliente para respirar utiliza dos músculos acessórios (esternocleidomastóideo e escaleno). O cliente fica sentado com os membros superiores ao lado do tórax, apoiados no leito. - Posição de assobio - o tempo expiratório é forçado, o cliente prolonga a expiração ao mesmo tempo que aperta os lábios, deixando apenas uma fenda central. - Retração inspiratória ou tiragem - diminui a expansibilidade torácica, há acúmulo de secreção nos pulmões. - Depressões do hemitórax - quando há lesões fibróticas do pulmão o cliente respira há depressão no hemitórax. 2.12) Exame dos pulmões - INSPEÇÃO DINÂMICA - na inspeção dinâmica verifica-se: - Freqüência respiratória: o seu valor varia conforme a idade, nível de atividades físicas e estado emocional. O normal no adulto é de 16 a 20 incursões por minuto - eupnéia. Problemas de enfermagem: taquipnéia (aumento da freqüência respiratória), bradipnéia (diminuição da freqüência respiratória) apnéia (ausência da freqüência respiratória),dispnéia,ortopnéia. - Tipo respiratório - Verifica-se a movimentação do tórax e abdome. Normal: há 3 tipos respiratórios: respiração torácica (comum nas mulheres), respiração abdominal e respiração tóraco-abdominal (comum em homens). Problemas de enfermagem: a troca do tipo de respiração é importante em paciente com nível de consciência deprimido respiração tipo torácica em homens com abdome agudo e respiração abdominal em mulheres com pleurites. - Ritmo - para analisá-lo deve-se desviar por no mínimo 2 minutos a seqüência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias. A inspiração dura aproximadamente a metade da expiração. Problemas de enfermagem: Cheyne Stokes Kussmaul Biot Palpação - investiga-se: - Expansibilidade torácica - a expansibilidade torácica é igual em regiões simétricas, pode variar com o sexo (sendo mais nítida nas bases no homem e nos ápices nas mulheres). - Manobra de Ruaut - para avaliar os ápices pulmonares, coloca-se as mãos nas fossas supra-claviculares e os dedos polegares unindo formando um ângulo. O normal é observar a elevação das mãos na inspiração profunda. Problema de enfermagem: assimetria unilateral com aumento e/ou diminuição dos movimentos respiratórios. Ex.: derrame pleural, pneumonia, dor pleural, obstrução brônquica. Assimeria bilateral. Ex.: enfisema pulmonar. Percussão - A percussão da parede torácica é transmitida ao tecido subjacente,refletida de volta e percebida pelo tato e pela audição do examinador.Utiliza-se a percussão dígito-digital, onde o cliente é colocado sentado ou deitado, percute-se a face posterior, anterior e laterais do tórax.Os locais da parede posterior do tórax para percussão são acima,entre e abaixo das escápulas,nos espaços intercostais.Os ossos não são percutidos.O examinador deve iniciar no topo e descer,indo de um lado a outro,para comparação. O som normal é o claro pulmonar. Problemas de enfermagem: som timpânico, hipersonoridade, submaciez e maciez. Ausculta - Faz-se ausculta do tórax, estando o cliente sentado com o tórax descoberto. Solicite ao cliente que respire mais profundamente com os lábios entreabertos, sem fazer ruídos. O trânsito de ar pelo trato respiratório na inspiração é capaz de produzir três tipos de sons normais da respiração: - Bronquial, traqueal, brônquico ou tubular - audível sobre a traquéia, é um ruído intenso (como se assoprasse dentro de um tubo). A fase inspiratória dura a metade da fase expiratória. - Bronquiovesicular - é uma combinação de som traqueal e murmúrio vesicular. Audível na área de projeção da traquéia e brônquios maiores, nas regiões infra-claviculares, interescapular (regiões apicais dos pulmões, especialmente à direita). Igual intensiddae em ambas as fases do ciclo respiratório. - Vesicular ou murmúrio vesicular - é produzido pela turbulência do ar ao entrar nos bronquíolos e alvéolos. É um som de tom baixo, mais intenso e de duração maior na inspiração do que na expiração (quase não se ouve). Audível em todos os campos pulmonares. Problemas de Enfermagem: encontramos os ruídos adventícios que são verificados em processos patológicos que comprometem a árvore brônquica. Podem ser classificados em: ESTERTORES SECOS - Roncos - são secreções espessas nos grandes brônquios. São sons não tão altos, contínuos, escutados nas vias aéreas maiores. - Sibilos - são secreções espessas nos brônquios secundáriose bronquíolos, mais intenso na expiração. Ex.: bronquite, crises asmáticas, bronco-espasmo. ESTERTORES ÚMIDOS - Crepitantes - são ruídos finos, homogêneos, mesma altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase inspiratória, modifica-se com a tosse. Ex.: pneumonia, edema agudo (fase inicial). - Subcrepitantes ou bolhosos - são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave, diferente quanto a tonalidade e timbre. Auscultado no final da inspiração e início da expiração, não se modifica pela tosse. Ex.: bronquites, pneumonia, broncopneumonias. - Atritos pleurais - são sons do tipo fricção ou grosseiros, causados por duas superfícies pleurais ressecadas que se movimentam uma sobre a outra. Sintomas de doença pulmonar:tosse,produção de expectoração,hemoptíse,sibilos,cianose,dor torácica. 2.13) Exame do coração É necessário conhecer a projeção do coração e os grandes vasos da base na parede torácica. - Borda direita - Veia cava superior e o átrio direito (borda esternal direita). - Borda esquerda - Artéria aorta artéria pulmonar e ventrículo esquerdo (borda esternal esquerda). Realiza-se a inspeção e palpação simultaneamente. O cliente deve estar em decúbito dorsal elevado a 30º e o examinador do lado direito ou esquerdo. Investigam-se: - Pele:presença de cianose-central e periférica - Unhas:presença de pequenas linhas marrom-avermelhadas no leito - Olhos :Hipertelorismo(grande afastamento dos olhos)-cardiopatia -Boca: palato muito arqueado e com petéquias -cardiopatia congênita -Tórax muito escavado - Membros: edema,cianose - Abaulamentos (aneurisma da aorta,cardiomegalia,derrame pericárdico,alterações da caixa torácica), depressões ou achatamentos pré-cordiais (olhando de maneira tangencial e frontal). - Análise do ictus cordis ou choque da ponta ou ponto de impulso máximo (PIM) ou ponto apical. Varia de acordo com o biótipo, localiza-se no cruzamento da linha média clavicular esquerda com o 4º. ou 5º. espaço intercostal. Consiste em um impulso normal, periódico e circunscrito, sentido como uma pulsação suave de 1 a 2 cm de diâmetro. Este pode alterar sua localização em estado patológicos e fisiológicos. Os fisiológicos são: - normolíneos - 4º espaço intercostal esquerdo, 6 a 10 cm da linha médio esternal. - brevelíneos - 4º espaço intercostal esquerdo, a mais de 8 cm da linha médio esternal. - longilíneos - 5º espaço intercostal esquerdo, a menos de 8 cm da linha médio esternal. Nas patologias pode esta desviado(hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo) ou ausentes. Em deformidades da caixa torácica, derrames pleurais ou pericárdicos,obesidade,mamas aumentadas e tumores. - Pulsações epigástricas - podem ser vistas ou palpadas, correspondendo à transmissão na parede abdominal das pulsações aórticas. Problemas: quando estas pulsações forem intensas, por hipertrofia ventricular direita. - Pulsações supra esternal ou na fúrcula esternal - podem aparecer e dependem das pulsações na croça da aorta. Problema: quando estas aparecem intensas por hipertensão arterial,aneurisma aórtico, insuficiência aórtica, hipertireoidismo. AuscultaPode ser realizada com o cliente em várias posições: deitada, em decúbito lateral, sentado ou em pé.É necessário silêncio absoluto. Os focos de ausculta são:- Mitral (FM) - localiza-se na sede do ictus cordis,5º espaço intercostal E,na linha hemiclavicular.Na cardiomegalia desloca-se para a linha axilar anterior. - Aórtico (FAo) - localiza-se no 2º espaço intercostal D na linha paraesternal. - Aórtico acessório (FAA) - localiza-se no 3º espaço intercostal E na linha paraesternal (ponto ERB). - Pulmonar (FP) - localiza-se no 2º espaço intercostal E na linha paraesternal. - Tricúspide (FT) - localiza-se na base do apêndice xifóide,ligeiramente para a E. A ausculta cardíaca começa no foco apical e vai ao longo da borda esternal esquerda até o foco aórtico e pulmonar. Após, coloca-se o cliente em decúbito lateral esquerdo e ausculta o foco mitral à procura de sopro ou ritmo trípices. Devemos observar: - Ritmo: Classificando-o em regular ou irregular. - Freqüência - número de batimentos cardíacos em 1 minutos. OBS.: É importante a contagem simultânea do pulso apical (ictus cordis) e do pulso radial, pois em determinadas patologias poderá haver variação de um pulso para o outro. - Bulhas cardíacas · 1ª. Bulba (B1) - Corresponde ao fechamento das valvas mitral e tricúspide. Melhor ouvida no ictus cordis (ápice cardíaco)® TUM. · 2ª. Bulba (B2) - Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar, timbre mais agudo, duração menor que a 1ª. Bulba (melhor ouvida nos focos aórtico e pulmonar - base do coração)®TÁ. A abertura das valvas só pode ser ouvida se estas estiverem lesadas. - Arritmias cardíacas - é quando há alteração no ritmo, freqüência ou ambos. 2.14) Exame físico da coluna vertebral A coluna vertebral para o exame físico divide-se em: cervical, torácica, e lombossacra. O cliente deve estar em pé com os pés um pouco separados, membros superiores ao lado do corpo. Devemos pesquisar dor,massas,depressões através da inspeção e palpação. Observam-se: - Face anterior - Face lateral - onde são observadas as curvaturas normais: lordose cervical, cifose dorsal e lordose lombar. - Face posterior - é observada através de uma linha imaginária que passa nos ombros, pontas escapulares, cristas ilíacas, pregas glútea e poplíteas, que deve estar no mesmo nível. Depois imagina-se uma linha vertical, ligando as apófises espinhosas seguindo a linha interglútea. Problemas: lordose (condição em que a curva lombar natural da espinha se mostra exagerada), cifose (é um aumento na curvatura da área torácica) e escoliose (curvatura lateral pronunciada da espinha). Avaliar : movimentos da coluna(flexão lateral,extensão,flexão,rotação) e as posturas - estática,sentada,deitada e dinâmica. 2.15) Exame físico das mamas Utiliza-se a inspeção e palpação. Faz-se a inspeção estática e dinâmica. A cliente deve estar sentada ou em pé, com os braços ao longo do corpo. Inspeciona: - tamanho e simetria - contorno - textura - características da pele Palpação A cliente deve estar em decúbito dorsal com os braços levantados e as mãos na nuca com o travesseiro sobre os ombros. Palpa-se utilizando as polpas dos dedos anular, indicados e médio em movimentos circulares, comprimindo delicadamente o tecido mamário contra a parede torácica. Deve-se encaminhar de modo sistemático, investigando a elasticidade e consistência dos tecidos, resposta a estímulos, táteis, sensibilidade dolorosa, presença de massas. Faz-se em seguida a expressão do mamilo verificando a saída de secreção ou não. Mamas - o tamanho varia entre as mulheres, são relativamente simétricas. Tem forma arredondada, textura macia, superfície lisa sem depressões ou abaulamentos. A consistência e a elasticidade vão desde o tecido firme e elástico ao flácido e macio. Problemas: sinais inflamatórios, retração da pele, assimetria mamária, nódulos, edema, lesões e ulcerações, hipersensibilidade e dor. Mamilos e aréolas - são simétricos, arredondados ou ovalados e superfície contínua. São evertidos(protuso), não apresentam secreções e possuem capacidade erétil. Problemas: assimetria, retração da aréola ou do mamilo(plano), inversão mamilar(invertido), drenagem de secreção, edema, ulcerações, fissuras, hipersensibilidade, ausência de ereção aos estímulos. Axilas - Palpa-se a axila após cada exame das mamas. Os gânglios axilares não são palpáveis. Os linfonodos supra e infra claviculares devem ser palpados. Problemas: erupções da pele, pigmentação incomum, nódulos sensíveis e sem mobilidade, sinais flogísticos. Para registrar os achados devemos dividir a mama em 4 quadrantes e como um relógio. 2.16) Exame físico do abdome A maioria dos órgãos gastrintestinais e acessórios para a digestão situam-se no abdome. Para o exame abdominal devemos reconhecer. a) Pontos de referência anatômica - rebordo costal - crista ilíaca - prega inguinal - cicatriz umbilical b) Exame físico A realização do exame abdominal deve ter a seguinte ordem: inspeção, ausculta, percussão e palpação. ABDÔMEN A cavidade abdominal é dividida em 4 quadrantes. Duas linhas imaginárias cruzam a cicatriz umbilical para dividirem o abdômen em quadrantes: superior direito, superior esquerdo, inferior direito, inferior esquerdo. Pode ser dividido também em 9 regiões: epigástrica, umbilical, suprapúbica, hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, inguinais direito e esquerdo. FORMA E VOLUME Variam de acordo com a idade, sexo, estado de nutrição. TIPOS DE ABDÔMEN Abdômen globoso: apresenta-se globalmente aumentado com predomínio nítido do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal. · Gravidez avançada, ascite, obesidade, obstrução intestinal, tumores policísticos do ovário. Abdômen em ventre de batráquio: observa-se predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior. · Ascite em fase de regressão - é conseqüência da pressão exercida pelo líquido sobre as paredes laterais do abdômen. Abdômen pendular: estando o paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo uma protusão. · flacidez do abdômen no período puerperal. Abdômen em avental: encontrado em pessoas obesas, sendo conseqüência do acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal ,cai como um avental sobre as coxas do paciente. Abdômen escavado: percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída. ·Pessoas muito emagrecidas. CICATRIZ UMBILICAL Normal -forma plana ou levemente retraída. Tem valor prático o encontro da protusão da cicatriz umbilical que indica a existência de uma hérnia ou o acúmulo de líquido. ABAULAMENTO OU RETRACÕES Quando ocorre, torna o abdômen assimétrico e irregular, indicando alguma anormalidade e para identificar é necessário a palpação para saber a localização, forma tamanho, mobilidade. · as causas mais comuns: hepatomegalia, retenção urinária, tumores de ovário e útero, tumores pancreáticos, fecaloma, útero grávido. MOVIMENTOS Respiratórios: nos indivíduos do sexo masculino, observam-se movimentos respiratórios no andar superior do abdômen, caracterizando a respiração tóraco-abdominal. Pulsações: podem ser observadas e palpadas no abdômen de pessoas magras e quase sempre refletem as pulsações da aorta abdominal. Peristálticos(ondas peristálticas): deve-se fazer a diferenciação entre peritaltismo normal e ondas peristálticas anormais, correlacionando-se o achado com o quadro clínico do paciente. O aparecimento de movimentos peristálticos visíveis indica obstrução em algum segmento do tubo digestivo. Deve-se analisar: localização, direção das ondas peristálticas. PONTOS DOLOROSOS Há áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, pode indicar comprometimento do órgão ali projetado. Ponto gástrico: compreendem o ponto xifoidiano(abaixo do apêndice xifóide) e ponto epigástrico(corresponde ao meio da linha xifoumbilical) - o 1º é observado na cólica biliar e nas afecções do estômago e duodeno e o 2º nos processos inflamatórios do estômago e duodeno. Ponto biliar ou ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e borda externa do músculo reto abdominal. Ao comprimir o local pede-se ao paciente que inspire profundamente. Nisto o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área.( nos casos de colecistite tal manobra desperta dor inesperada - sinal de Murphy). Ponto apendicular ou ponto de Mc Burney: situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Quando suspeita de apendicite aguda, este ponto deve ser comprimido com os 4 últimos dedos, fazendo-se uma pressão progressiva, contínua, procurando-se averiguar se isto provoca dor, depois, descomprime-se a região, com o que se determina um estiramento rápido do peritônio, se estiver inflamado, despertará dor aguda e intensa(dor que ocorre com a descompressão - sinal Blumberg - peritonite localizada). Pontos ureterais: situam-se na borda lateral dos músculos reto-abdominais em 2 alturas: na intersecção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca ântero-posterior. A palpação destes pontos deve ser feita com as mãos superpostas comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio anular e mínimo(cólica renal). RESISTÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL Normal: é a de músculo descontraído. Ao se deparar com uma musculatura contraída, saber diferenciar uma contração voluntária de uma involuntária. Na voluntária: solicite ao paciente para respirar profundamente, flexionar as pernas, desviar sua atenção para outros assuntos. Involuntário - denominada " defesa da parede abdominal". A contratura muscular involuntária obedece a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado(peritonite). A defesa da parede abdominal pode ser localizada ou generalizada(abdômen em tábua). Continuidade da parede abdominal: Hérnias - protusão da parede abdominal por onde penetram uma ou mais estruturas infra abdominais(alças intestinais). A inspeção nota-se tumefação na região da hérnia. SINAIS E SINTOMAS MAIS COMUM NO ABDÔMEN DISFAGIA - dificuldade na deglutição. Pode ser disfagia orafaringea e disfagia esofageana. Orofaringea: o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa de deglutição. Esofageana: tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago, embora não possa localizar precisamente o nível da obstrução. A disfagia pode ocorrer para sólidos(obstrução mecânica) ou para líquidos e sólidos(alteração da motilidade). Odinofagia - é a dor que surge com a ingestão de alimentos. Localiza-se atrás do esterno, mais alta, mais baixa, sendo relatada como urente, em punhalada, construtiva ou espasmódica. PIROSE - azia, queimação ou queimor. Sintoma considerado patognomônico do refluxo gastroesofageano. De localização retroesternal, percebida no apêndice xifóide, podendo propagar-se para a região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comumente em direção ascendente, até o nível do esterno. Ocorre, quase sempre, após as refeições, podendo ser desencadeadas por frituras, bebida alcoólica, café, frutas cítricas, chocolate, alimentos fermentados ou pelo decúbito. Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de pequenas quantidades de líquido azedo ou amargo. DOR ESOFAGEANA - ( não depende do ato de ingerir) - ocorre sensação de opressão retroesternal irradiando para o pescoço, ombros e MMSS. O caráter da dor depende da doença básica. Podendo ser: urente(esofagite); em cólica,constritiva ou dilacerante(Ca de estômago); dor de grande intensidade acompanhada de outros sintomas(ruptura do esôfago, perfuração). REGURGITAÇÃO - entende-se como volta do alimento ou secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal. As causas podem ser: mecânica ou motora. Mecânica - estenoses, neoplasias, obstruções. Motoras - espasmo, acalásia. A regurgitação ocorre quase sempre após as refeições.Pode ser ATIVA quando surge durante ou imediatamente após as refeições, decorrente da incoordenaçao motora do esôfago; PASSIVA quando se manifesta tardiamente, com o paciente deitado, quase sempre a noite(representa grande risco, pela possibilidade de aspiração para a árvore respiratória. ERUCTACAO (arroto) - ocorre como conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade. SOLUÇO - é causado por contrações espasmódicas do diafragma. Pode ser devido: doenças do SNC, irritação do nervo frênico ou do diafragma, doenças que comprometem o mediatismo, pleura e órgãos intra-abdominais. SIALOSE - sialorréia ou ptialismo - caracteriza-se pela produção excessiva de secreção salivar. VÔMITOS - devem ser observados e analisados a quantidade, freqüência e características do material analisado. Assim, o conteúdo que se apresentar coagulado e acidificado sugere que permaneceu no estômago. Conteúdo quase totalmente inalterado sugere que não alcançaram o estômago ou permaneceram pouco tempo no local. HEMATÊMESE - vômito com sangue. Caracteriza-se a hemorragia digestiva alta, quando o sangue expelido apresentar-se vermelho vivo, sugere que o sangue não sofreu ação do suco gástrico. Comum no sangramento de varizes esofageanas, ingestão de sangue na epistaxe, pós-operatório de amigdalectomia, Ca de esôfago, úlceras,etc.. · o aspecto borra de café ocorre quando o sangue sofreu ação do suco gástrico e sugere um sangramento lento do esôfago, cárdia, estômago ou duodeno. · aspecto e odor fecalóide - podem indicar obstrução intestinal. · vômito bilioso ou amarelo-esverdeado - cólica biliar. ALTERAÇÕES DO HÁBITO INTESTINAL CONSTIPAÇÃO: ou obstipação. Quando as fezes ficam retidas por mais de 48 horas. Para caracterizar a constipação é importante saber a consistência das fezes, que podem ser um pouco mais duras, ressecadas ou em cíbalos(fezes em pequenas bolas, como as dos caprinos). A adequada progressão das fezes no intestino depende de muitos fatores, destacando-se a composição do bolo fecal, em especial da quantidade de fibras na alimentação. Tem importante papel no ritmo intestinal as condições psicológicas do paciente. FATORES FISIOPATOLÓGICOS QUE PARTICIPAM DA GÊNESE DA CONSTIPAÇÃO Mecânico - lesões que ocluem a luz ou impedem a contração das paredes do intestino; Neurogênico - comprometimento das estruturas nervosas; Metabólico - hormonais - hipotireoidismo, uréia; Psicogênico - alterações emocionais; Medicamentosa - antiácidos, anticolinérgicos opiáceos; Alimentação inadequada - dieta pobre em fibras; Relacionados com a inibição reinterada do reflexo da evacuação - "não atender ao chamado do intestino". FEZES Mecônio: são as primeiras fezes do RN, formadas por resíduos das secreções do tubo digestivo fetal e líquido amniótico. O mecônio é uma pasta espessa, pegajosa, de cor verde-escura, quase negra. Quando iniciada a alimentação , tornam-se mais liquefeitas, de cor preta-esverdeada com traços amarelados - fezes lácteas. Quando alimentado com leite materno, são de cor amarelo-gema, pastosas, com brilho, algumas vezes são mais claras podendo apresentar-se esverdeadas. No inicio poderá haver 6 ou mais evacuações diárias, passando depois para uma em 24 ou 48 horas. O cheiro é suigêneris e a reação é ácida. Na alimentação artificial,.as fezes são claras consistentes, menos ácida e as alimentações menos frequentes, cheiro desagradável. A medida que o leite for substituído por outros alimentos, as fezes adquirem as características das fezes do adulto. Normal: a cor castanha normal é produzida pela presença de pigmentos biliares(alimentos podem alterar a cor). O ritmo do peristaltismo é outro fator que determina se as fezes apresentam teor liquido ou se são bem formadas. Apresentam um cheiro forte e penetrante, conhecido por todos(suigeneris), alguns elementos podem alterar o odor das fezes. A frequência das evacuações varia de pessoa para pessoa, o profissional precisa conhecer o ritmo normal de evacuações do paciente, considera-se normal desde 3 evacuações/dia até uma evacuação a cada 2 dias. Fica difícil avaliar a quantidade de material fecal eliminada, o único meio é a observação e o paciente informar sobre o aumento ou diminuição do volume das fezes. A forma normal depende do diâmetro do reto, a maneira de avaliar é o próprio paciente e precisa estar alerta para o aparecimento de fezes afiladas. ALTERACOES DAS FEZES · Fezes diarréicas esverdeadas indicam intensa fermentação, de modo que a bilirrubina, oxida-se em biliverdina. · Fezes esbranquiçadas(esteatorréia), volumosas, brilhantes, lustrosas e fétidas ocorrem em função da quantidade de gordura em combinação com sais de cálcio. Estas fezes são próprias da síndrome de mal absorção(lipídeos, carboidratos, proteínas). · Fezes claras semelhantes a massa de vidraceiro são próprias da icterícia obstrutiva. Esta cor se deve a ausência nas fezes de bilirrubina e sua consequente transformação em estercobilina, que é a substância que da cor as fezes. · Fezes negras sugerem ingestão de ferro ou hemorragia. · Fezes com sangue vivo sugerem hemorragia da porção inferior do trato gastrointestinal provenientes do cólon e reto(hemorroidas, enterorragia). DIARRÉIA É o sintoma mais comum nas doenças do intestino delgado, é definida como o aumento do teor das fezes e do número de evacuações. Pode ser por: uso de laxativos, defeitos da digestão e absorção de nutrientes, por endotoxinas bacterianas, medicamentos, por comprometimento da mucosa devido a alterações inflamatórias, neoplásicas ou isquêmicas e alterações da motilidade do intestino. DISTENÇÃO ABDOMINAL Caracteriza-se por aumento do volume do ventre(ascite, meterorismo, fecaloma, neoplasias). FLATULÊNCIA Acumulação anormal de gases no intestino, evidenciada pelo maior número de flatos e pela quantidade de gases emitidos de forma ruidosa pelo intestino. TENESMO Tipo especial de sensação dolorosa perineal, cuja característica principal é a dor ser acompanhada de desejo imperioso de defecar. O paciente sente dor intensa, espasmódica e tem a impressão de que a defecação será abundante , mas elimina apenas pequena quantidade de fezes e muco. PRURIDO ANAL Manifestação clínica que aparece em diferentes condições e pode tornar-se muito incômodo. Suas causas principais: má higiene, enterobíase, doenças anorretais cutâneas, hemorróidas. METEORISMO Distenção abdominal por gases produzidos no intestino. DOR EPIGASTRICA Percebida na linha mediana, poucos centímetros abaixo do apêndice xifóide; dor contínua e intensa na parte alta do abdômen. Inspeção O abdome é plano, apresentando ligeira depressão na parte superior e uma ligeira proeminência na inferior. Sua rede venosa superficial não é visível. A pulsação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros. Investiga-se: - Forma e volume - variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do cliente. Problemas de enfermagem: abdome globoso (abscesso, abdome agudo), abdome em batráquio (ascite), abdome em avental (obeso), retraído ou escavado (Desidratação de 3º. Grau, caquexia), abdome pendular (visceroptose). - Abaulamento localizado - distensão dos segmentos do tubo digestório, visceromegalias acentuadas, tumores, hérnias, etc. - Pele - cicatrizes, lesões. - Pêlos - Cicatriz umbilical - É mediana, simétrica, com depressão circular ou linear e entre a distãncia xifopubiana. Problemas de enfermagem: protrusão, deslocamento para cima, baixo ou lateralmente, tumorações (inflamatórias, neoplásicas), coloração azulada ou amarelada periumbilical, hérnias (manobra da tosse). Ausculta Precede a palpação e a percussão pois estas podem alterar os sons intestinais. Ausculta-se sempre nos 04 quadrantes, um mínimo de 15 segundos em cada um. O som auscultado é denominado de ruídos peristálticos ou hidroaéreos (RHA). O normal é escutar 05 ruídos por minuto ou no mínimo um a cada dois minutos. Temos o peristaltismo normal, aumentado, diminuído ou ausente. Problema de enfermagem: borborigno, íleo paralítico. Palpação Antes de realizá-la deve-se prestar atenção aos seguintes pontos: - Observar se há dor - Fazer inicialmente palpação superficial - Aproveitar a fase inspiratória para aprofundar mais a palpação - Distrair a atenção do cliente, para relaxá-lo - Observar suas reações - Verificar sensibilidade, mobilidade, consistência dos órgãos - Sempre observar uma ordem a palpar. O peritôneo é indolor podendo ocorrer contrações involuntárias devido as mãos frias,cócegas. A)Palpação superficial - Verifica-se: - Parede abdominal - observa-se: espessura, turgor. Pode estar aumentada (edema, adiposidade), diminuída (desnutrição, desidratação), flácida (aumentos repetidos do abdome). - Tensão da parede - Soluções de continuidade da parede: hérnias, abaulamentos da parede. - Sensibilidade. B)Palpação profunda - Em seguida a palpação superficial, aumentando gradativamente a pressão exercida pela mão que palpa. É empregada para palpar as vísceras, massas ou tumores. Se encontrar tumores verificar a localização, volume, forma (malignos são irregulares e os benignos são mais regulares), consistência (malignos são mais duros), sensibilidade (malignos são geralmente indolores), mobilidade (malignos são geralmente fixos). Sinal de irritabilidade peritoneal: Sinal de Blumberg ou de descompressão dolorosa. e) Exame dos órgãos - Estômago - é de difícil palpação, é indolor e se houver hipersensibilidade pode ser por afecção gástrica. - Ceco e apêndice - o apêndice é de difícil palpação e é indolor. Localiza-se no ponto de McBurney. Problema de enfermagem: apendicite. Sinais e sintomas de apendicite: - Sinal de Rovsina - é a mobilização de gases para o ceco, se houver dor rovsing + - Blumberg + no ponto de McBurney - Sinal de Psoas - Diferença da temperatura axilar e retal igual a 1ºC - Fígado - não é palpável, técnicas para palpá-lo: simples e bimanual, em garra (método de Mathieu). - Baço - no adulto não é palpável, técnica para palpá-lo: em decúbito dorsal, posição de Shuster. - Rins - são indolores, duros, de consistência firme, superfície lisa e regular. O rim direito é mais baixo que o esquerdo, por isto é, mais fácil ser palpado. Sinal de Giordano. - Bexiga - não é visível e nem palpável. - Reto - examina-se a região anal e perianal. O ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. Para examiná-la faz-se o toque retal. O cliente se posiciona (posição litotômica), examina-se com a polpa digital a pele perianal a procura de lesões, hemorróidas, fissuras. Com o toque retal observa-se o esfíncter anal, sensibilidade, secreções, fecaloma, etc. Percussão O som predominante é o timpanismo, próprio das vísceras ocas. Os som variará conforme o tamanho das vísceras, a quantidade de sólidos, líquidos e gases. 2.17) Exame físico da genitália feminina Genitália feminina: compreendem a vulva, formados pelos grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, meato da uretra, glândulas Skene, intróito vaginal, hímen, glândulas e ducto de Bartholin, períneo, vagina, útero e os anexos (tuba uterina, ligamentos e ovários). No exame físico é realizado inspeção e palpação. A cliente deve ser colocada em posição ginecológica.O examinador senta-se em frente aos genitais da cliente. Inspeção: observa a morfologia, a presença ou não de lesões e a distribuição de pêlos. A inspeção do orifício vaginal é realizada tracionando os grandes e pequenos lábios para baixo e para trás e separando no sentido lateral. Observam-se, então, a coloração, a forma,a amplitude, a presença de hiperemia dos orifícios glandulares. Problemas: cistocele, retocele, corrimento vaginal e prolapso uterino. Exame dos órgãos externos: ¨Pêlos pubianos - Normal: Possui o formato de triângulo invertido.A quantidade varia de mulher para mulher.A pele é discretamente mais pigmentada que em outras partes do corpo.A mucosa é rosada e tem aparência úmida.Problemas de enfermagem: Lêndeas e piolhos nas bases dos pêlos; hirsutismo; quantidade de pêlo diminuida; lesões (associadas a pruridos, DST); Placas esbranquiçadas com espessamento do tecido cutâneo mucoso (lesões pré-cancerosas); edemas; varicosidades; prurido (faltam de higiene, diabetes, alergias); eritemas (inflamações ou reações alérgicas). ¨Pequenos e Grandes Lábios - Observa-se: simetria, aspecto e alterações da pele, desenvolvimento compatível com a idade, consistência de tecidos.Normal: Os grandes lábios são simétricos, textura homogênea e consistência macia.Na infância são planos e na idade adulta são cheios e curvos.Na menopausa tornam-se mais finos.Os pequenos lábios são simétricos, mas podem ser assimétricos. Em virgens são juntos e após relações sexuais e partos vaginais ficam abertos, caindo para os lados.Problemas de enfermagem: Assimetrias; leucoplasias; atrofias (antes da menopausa), exsudações; edemas; lesões; parasitas e nódulos. ¨Clitóris - Normal: formado por tecido erétil.A porção visível não excede a 01 cm. Sua coloração é rosada.Problemas de enfermagem: inflamações (apresenta coloração vermelho-cereja viva); lesões (DST ou neoplastias). ¨Uretra - Normal: Localizada posteriormente ao clitóris.Tem a mesma coloração rosada das membranas que o cercam.Não há drenagem de secreções.Problemas de enfermagem: eritemas; drenagem de secreções; hiperemia; dor à palpação. ¨Glândulas de Bartholin - Normal: Localizam-se perto da extremidade posterior do orifício vaginal.Não são palpáveis.Problemas de enfermagem: edema; drenagem de secreções e dor (inflamações). ¨Orificio vaginal - Normal: Localiza-se imediatamente após o meato uretral.Ele pode ser uma abertura fina vertical ou grande com bordas irregulares, dependendo do inicio da vida sexual.Problemas de enfermagem: cistocele, retocete, corrimento vaginal, prolapso uterino (1º, 2º, 3º grau). ¨Períneo - Normal: É um músculo que se localiza entre o intróito vaginal e os anus.Problemas de enfermagem: Roturas, fistulas. Exame dos órgãos internos: é necessário o espéculo vaginal, que afastará as paredes da vagina, permitindo a visualização do colo do útero, e do conteúdo vaginal. Pode-se colher material do colo do útero e também da vagina quando há secreções ou rotineiramente para prevenção do câncer uterino (Papanicolau). A palpação é realizada enluvada e a bexiga vazia. A primeira estrutura a ser palpada é o períneo. Depois penetrando mais a mão palpa-se o colo do útero, investigando sua consistência e formato. Para palpar os outros órgãos deve-se usar a palpação bimanual, isto é, a outra mão é pousada sobre o abdome para auxiliar a mão que está na vagina. 2.18) Exame físico da genitália masculina Genitália masculina: compreende o pênis, bolsa escrotal, testículos, epidídimos, o cordão espermático, a próstata e as vesículas seminais. A uretra é uma estrutura comum aos aparelhos urinário e genital. Devem-se avaliar as regiões inguinais, linfonodos, região perineal e pélvica. É utilizada a inspeção, palpação e transluminação. O cliente pode estar de pé ou decúbito dorsal horizontal. - Pênis: a) Prepúcio: ao ser tracinado permite a exposição completa da glande. Problemas: fimose, parafimose, lesões e ulcerações. b) Glande: há um sulco que secreta uma secreção gordurosa (esmegma). Problemas: acúmulo de esmegma (balanite), lesões devido as DST ou carcinomas, área de endurecimento fibroso. c) Meato uretral: localizado na ponta da glande. Problemas: estenose, hipospádia e epispádia. d) Uretra: não é dolorida a palpação, não existe drenagem de secreção no momento da expressão da uretra. Problemas: palpação dolorosa (uretrite), drenagem de secreções (infecções), áreas endurecidas, estenose de uretra. - Escroto: observa-se a simetria da pele, úlceras, presença dos testículos e massas escrotais. Problemas: escoriações da pele, lesões, dor, massas, nóduos, assimetria, neoplasias, edemas, varicocele, hidrocele, hérnias, criptorquidias. - Períneo: é simétrico e sem lesões. Problemas: lesões e DST. - Próstata: é examinada pelo toque retal. É palpada sobre a superfície ventral da parede retal. Quando há queixa de fenômenos urinários irritativos: disúria, polaciúria, estrangúria, associados à diminuição da força do jato urinário, isto é, denominado de prostatismo (decorrente de uma hiperplasia e próstata). 2.19) Exame físico dos membros O cliente a se examinado deve encontrar-se de pé, decúbito dorsal horizontal, ou sentado. Utiliza-se a inspeção, palpação e movimentação simultaneamente, observando: - Ossos: devem ser simétricos e alinhados. Problemas: *Deformação com angulação para dentro:genu valgo, coxa valgo e hálux valgo. *Deformidade com angulação para fora: geno varo, coxa vara, perna vara, pé varo e hálux varo. *Deformações localizadas e associadas a sinal flogístico: abscesso, tumor e fraturas. *Defeitos ósseos. - Músculos: variam conforme o tipo físico e atividade de cada cliente. Mede-se a circunferência bilateral para avaliar o grau de massa muscular. Problemas: alteração da massa muscular (distrofia, atrofia ou hipertrofia), agenesia, abscesso, nódulos, tumores. -Tônus muscular: hipertonia (rigidez) e hipotonia (flacidez). -Motilidade: Involuntária: tremores, tiques e miastemia -Plegias(ausência de movimentos): hemi, mono, para e tetra. -Paresias(perda da força,sem perder o movimento): hemi, mono, para e tetra. -Força muscular: é maior do lado dominante, está diretamente ligada ao sexo, idade e condicionamento físico. Avalia-se em movimento contra resistência. Problemas: algia (contraturas e distensões) e fraqueza muscular. - Articulações: avalia-se em relação à amplitude dos movimentos ativos e passivos e condições dos tecidos circundantes. Limitação do movimento: artrite reumatóide, osteoporose, inflamações dos tecidos periarticulares, contusão e entorse. Serão classificadas como: móveis, semi-móveis e imóveis. Inflamação: sinovite, bursite e febre reumática. Deformidade: contratura, luxação,artrite reumatóide, fratura e artropatia degenerativa. Alterações de movimentação: paralisia, mioclonia(espasmos musculares regulares) e tetania. Nódulos;Artralgia;Crepitações e estalidos - Rede venosa: para realizar o exame é necessário garrotear o membro, avaliando a presença de varizes e edema. - Número de dedos das mãos e pés:sindactilia e polidactilia. - Pele - Marcha - Pulsos. 3 - TÉCNICAS DE ENFERMAGEM 3.1) Higiene oral (boca e dentes) A higiene oral é um fator essencial para a manutenção e prevenção do aparecimento de infecção na boca. A higiene oral deve ser feita: *Pela manhã. *Após as refeições e/ou quando necessário. Finalidades: · Limpeza e conservação dos dentes. · Prevenir estomatite e outras infecções. · Combater a infecção já instalada. · Dar conforto e bem estar ao paciente. Método: A)Em pacientes conscientes: - lavar as mãos; - preparar o material necessário colocando -o sobre a mesa de cabeceira; - bandeja contendo:cuba-rim,copo com água,escova de dentes,pasta dental,canudinho e recipiente para colocar material usado; - avisar ao paciente o que vai fazer; - elevar a cabeceira da cama; - proteger a roupa de cama e a roupa do paciente; - oferecer a escova de dentes contendo pasta dental; - orientar o paciente para fazer a limpeza da língua; - escovar os dentes do paciente(caso seja necessário); -improvisar uma espátula envolvida em gaze e palitos recobertos com algodão quando o paciente não tiver escova; - oferecer água para o paciente enxaguar a boca,oferecer também a cuba-rim para recolher a água; - usar canudinho para água quando paciente não puder sentar; - lavar e guardar a escova no local apropriado; - enxaguar a boca do paciente com a toalha de rosto; - deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; - lavar e guardar o material usado; - lavar a mãos e fazer a anotação no prontuário. B)Em pacientes inconscientes: - lavar as mãos; - preparar o material,colocar sobre a mesa de cabeceira bandeja contendo:cuba-rim,copo com solução antisséptica bucal,pacote com gaze,recipiente com espátula de madeira,recipiente com palitos recobertos com algodão,recipiente para material usado,aspirador e sonda de aspirar; - colocar o paciente em posição de Fowler(quando permitido); -proteger a roupa de cama do paciente e a roupa do paciente,usando toalha de rosto; - adaptar a cuba-rim no queixo do paciente; -usar o abaixador de lingua para abrir a boca quando necessário,dispondo a sonda de aspirar acoplada ao aspirador ,que deverá estar ligado para aspirar o líquido, evitando aspiração; - umedecer os palitos recobertos com algodão na solução antisséptica bucal,proceder a limpeza dos dentes; - desprezar os palitos usados no recipiente para material usado; - lavar as bochechas utilizando outra espátula com gaze; - desprezar a espátula usada no recipiente para material usado; - lavar os lábios do paciente e manter uma gaze úmida sobre eles caso estiverem ressecados; - enxugar usando a toalha de rosto; - deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; - lavar e guardar o material usado; - lavar as mãos e fazer a anotação no prontuário. 3.2)Técnica para lavagem dos cabelos Material: - 01 cobertor - 01 balde - 01 protetor plástico de lençol - Jarras com água aquecida - Shampoo/condicionador - Luva de procedimento - 01 toalha - 02 bolas de algodão para proteger os ouvidos - Pente Técnica: 1) Enrole o cobertor com o plástico,formando um "U",deixando que as pontas repousem no balde. 2) Coloque a cabeça do paciente confortavelmente nesta estrutura. 3) Ajuste o recipiente de lavagem de modo que a água se afaste da cabeça do paciente,colocando a tubulação de drenagem no balde. 4) Coloque uma toalha dobrada do lado oposto do balde para facilitar a drenagem. 5) Coloque os tampões nos ouvidos do paciente. 6) Molhe os cabelos do paciente e ensaboe. 7) Enxague.(Passe o condicionador,massageie e enxague novamente). 8) Seque os cabelos e pentei-os. 9) Reuna o material deixando o ambiente organizado. 3.3)Higiene corporal -> Higiene = práticas que promovem a saúde através da limpeza pessoal. Inclui banho, higiene oral,higiene dos cabelos,limpeza das unhas. -> Sistema tegumentar ·pele ·cabelos ·unhas ·mucosas 1) PELE: - epiderme=queratina - derme=glândulas secretoras - Subcutâneo=células de gorduras,vasos,nervos,glândulas e raízes dos folículos pilosos Funções: -> Proteção contra lesões e infecções. -> Regula a temperatura corporal. -> Mantém o equilíbrio hidroeletrolítico. -> Oferece informações sensoriais:dor,temperatura,tato,pressão. -> Converte pré vitamina D quando expostas ao sol. 2) CABELOS: -Formado de queratina. 3) UNHAS: -Formação:queratina. -Função:proteção. -Normal:rosadas,lisas,pele intacta. -Anormal:mudanças de textura,cor espessuraÞlesão,infecção local ou doenças sistêmicas. -Avaliação das unhas:enchimento capilar. Cuidado com as unhas: -> Geralmente os pacientes cortam as unhas. -> Não usar esmalte. -> unhas pés:ângulo reto. -> unhas mãos:ovaladas. -> Diabéticos: apenas lixar. -> Unhas expessas:imergir em água quente por 10-15 minutos. BANHO: -> Evitar correntes de ar - para que o paciente não resfrie. -> Observar a temperatura da água - para evitar queimaduras. -> Evitar sabão no rosto - devido à alergias(prestar atenção se a pele não está ficando hiperemiada) -> Realizar exercícios com as articulações e massagens no sentido da corrente circulatória(favorece o retorno venoso). -> Secar bem as dobras do paciente evitando assadura e dar atenção especial às proeminências ósseas evitando lesões. -> Lave primeiro as partes limpas e por ultimo as contaminadas. -> Comunique-se com o paciente e dê orientações informais. -> Realizar exame físico. Funções: -> Limpeza -> Eliminação de odores desagradáveis. -> Redução do potencial de infecções. -> Estimulação da circulação. -> Oferecimento de sensação refrescante. -> Melhora da auto-imagem. TIPOS DE BANHO: -Aspersão=chuveiro/cadeira de banho. -Banho de leito 3.6)-Banho terapêutico:suprimento de calor,limpeza e aplicação de medicamento: • De assento:fornece calor,limpeza e conforto. • De esponja: diminuir febre. • Com medicamento:aliviar coceira ou prurido • Com hidromassagem:melhorar a circulação,aumentar a mobilidade das articulações,aliviar o desconforto e retirar tecido morto. A imersão favorece a supuração,a limpeza de ferida ou aplicação de medicação. Em geral dura vinte minutos. Imerge-se membros ou todo o corpo: pode-se deixar para tirar a roupa após a imersão evitando traumas nos tecidos. PERIGO: Tontura e desmaio Água muito quente redistribuição do sangue do cérebro para a superfície do corpo Banho incompleto: Face,axilas,mãos,dorso e região perineal. Banhos freqüentes: febre 3.4)Banho de aspersão sem ajuda: - Reunir o material - Colocar cadeira no banheiro - Observar se o banheiro está limpo - Pedir para não trancar a porta - Orientar sobre o registro de água - Trocar o leito - Anotar o procedimento Banho de aspersão com ajuda: - Levar o cliente na cadeira de banho - Auxiliá-lo ou dar o banho Anotar o procedimento 3.5 - Banho de leito Material: bandeja ou carrinho contendo: luvas de banho, algodão gaze ou pedaço de pano; luvas de procedimento, frascos com álcool glicerinado e vaselina, sabonete, toalhas de banho e de rosto, jarro, bacias, balde, comadre, saco plástico para lixo, material para higiene oral, roupas de cama, camisola ou pijama. Método: · Conversar com o paciente sobre o que será feito; · Preparar o ambiente: desocupar a mesa de cabeceira, colocar a cadeira aos pés do leito, trazer o biombo e o hamper; · Lavar as mãos; · Organizar e levar o material, colocando-o próximo do paciente; · Soltar a roupa do leito, começando do lado mais distante; · Colocar as luvas; · Lavar o rosto e fazer a higiene oral; · Despir o paciente sem expor o cliente; · Colocar a toalha de banho sobre o tórax, descer o lençol em leque até a região pubiana e deixar os braços sobre a toalha; · Lavar e enxugar o membro superior mais distante, depois o mais próximo, iniciando sempre pela extremidade distal; · Oferecer bacia com água e pedir para o cliente que lave as mãos; · Pedir ao cliente para colocar os braços sobre o travesseiro; · Lavar e enxugar as axilas, começando pela mais distante; · Lavar e enxugar o tórax. Nas mulheres, fazer massagem com álcool glicerinado na base dos seios, para evitar escaras, especialmente em pessoas obesas; · Lavar e enxugar o abdome; · Colocar a toalha sob os membros inferiores, lavar e secar a perna mais distante e em seguida a proximal, iniciando nos pés e terminando a região inguinal; · Virar o cliente em decúbito lateral; · Colocar a toalha sob as costas e abaixar o lençol; · Lavar, secar e massagear o tronco e as nádega;. · Colocar as roupas de cama; · Virar o cliente em decúbito dorsal; · Colocar a toalha de banho e a comadre forrada, sob a região glútea; · Dar o material para o paciente fazer lavagem externa, ou se necessário, fazê-la, incluindo a região suprapúbica; · Retirar a comadre e a toalha; · Vestir o paciente; · Retirar as luvas; · Fazer o leito; · Pentear o cabelo, forrando o travesseiro com a toalha de rosto; · Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; · Lavar as mãos; · Fazer as anotações. 3.7) Tricotomia e Tonsura FINALIDADES: - Facilitar o acesso cirúrgico - Permitir a fixação de curativos,drenos e sondas sem tracionar os pelos TRICOTOMIA - raspagem dos pelos TONSURA - cortar os pelos com tesoura TIPOS DE TRICOTOMIA : • TRICOTOMIA FACIAL: - Funções: Higiene e aumento da auto-estima - Quando o paciente consegue fazer a tricotomia - fornecer o material - Quando não consegue - fazer por ele,esticando a pele e raspando no sentido do pelo (cuidado com áreas sensíveis) • TRICOTOMIA PERNAS,AXILAS E PELOS DA FACE: - Hábitos femininos - manter durante a internação - Uso de cremes depilatórios ou pinças • TRICOTOMIA CIRÚRGICA: - Quando fazer? Segundo a AORN (Associação de Enfermeiras cirúrgicas) -> retirar quando espessos e interfirirem no ato operatório -> risco de infecção - A área tricotomizada deverá exceder o tamanho previsto para a incisão cirúrgica - Avaliar a área à ser tricotomizada - Realizar a tricotomia próximo do horário estabelecido para a cirurgia - Esticar a pele no sentido oposto do crescimento dos pelos e raspar no sentido dos pelos. EVITAR: - Lesar a pele: anotar quando e o local onde ocorreu - Raspar pelos da face,pescoço em mulheres e crianças - NUNCA raspar sobrancelhas · Quando raspar o couro cabeludo guardar o cabelo em saco plástico e entregar ao paciente · Cremes depilatórios: - Não lesam - alergias - Fazer um teste numa área pequena - Uso em pacientes agitados - Cortar pelos longos antes de aplicar o creme Material: bandeja contendo: cuba-rim, recipiente com água, luvas de procedimento, aparelho de barbear, com gilete nova, sabão líquido, saco plástico para lixo, papel toalha, gaze, forro ou pano para proteger a cama, biombo, lâmpada auxiliar. Método: · Explicar ao paciente o que vai ser feito. · Preparar o ambiente: colocar o biombo, posicionar a lâmpada auxiliar. · Lavar as mãos. · Trazer o material para junto do paciente. · Prender o saco plástico em local de fácil acesso. · Descobrir a área a ser tricotomizada. · Calçar as luvas. · Com o auxílio de gaze, passar o sabão líquido na área a ser tricotomizada. · Esticar a pele com a mão não dominante e com cuidado, raspar os pêlos em direção ao seu crescimento, evitando ferir a pele. · Sempre que houver excesso de pêlos no aparelho, retirá-los com auxílio do papel toalha. · Lavar e secar a região tricotomizada, ou encaminhar o paciente para o banho. · Providenciar a limpeza e a ordem do material, desprezando a gilete no recipiente para material perfurocortante. · Retirar as luvas · Lavar as mãos · Fazer as anotações de enfermagem. FERIDAS Uma ferida é pele ou tecido macio danificado. Ocorre em conseqüência de trauma, que quer dizer lesão. Os traumas tissulares podem ocorrer em decorrência de cortes, deficiência circulatória, substâncias químicas fortes e calor ou frio em excesso. Tipos de feridas: ABERTA - é aquela em que a superfície da pele ou da mucosa não se encontra mais intacta. Descrição: - incisão - laceração - abrasão - avulsão - ulceração - perfuração FECHADA - é aquela em que não há abertura da pele ou da mucosa. Descrição: - trauma brusco ou contusão CUIDADO DAS FERIDAS Úlceras de pressão Também chamado úlcera de decúbito, refere-se a uma lesão tissular específica, ocasionada por um dano no suprimento sanguíneo. Costumam aparecer sobre saliências ósseas, na região inferior da espinha, na pelve posterior e nos quadris, além dos calcanhares, cotovelos, escápulas, orelhas e parte posterior da cabeça. Estágios: I. Hiperemia II. Hiperemia, ruptura não profunda da pele. III. Abertura pouco profunda que atinge o tecido subcutâneo. IV. O tecido está profundamente ulcerado, com músculos e ossos expostos. Fatores de risco para o surgimento de úlceras de pressão: · Inatividade · Imobilidade · Desnutrição · Emagrecimento · Sudorese · Incontinência · Doença vascular · Edema localizado · Desidratação · Sedação Prevenção de Úlceras de Pressão: - Mudar o paciente
Continue navegando
Materiais relacionados
Perguntas relacionadas
