MIV 32 AULA 05 BOLSA TESTICULAR E SEU CONTEÚDO E AFECÇÕES

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BOLSA TESTICULAR E SEU CONTEÚDO | Luís Felipe Inácio Almeida | Medicina UFPB Turma 100 
03.02.2017 – MIV32 – Aula 05 
Professor: Leandro Tavares 
BOLSA TESTICULAR E SEU CONTEÚDO E AFECÇÕES 
Anotações: Rafael Queiroga + Outras transcrições + Sabiston + Urologia Prática = Urologia é um mundo 
mágico. 
Os dois cordões espermáticos estendem-se dos anéis internos através dos canais internos aos testículos. Cada cordão contém os 
canais deferentes, as artérias espermáticas interna e externa, a artéria do canal deferente, a veia espermática, linfáticos e nervos. 
O epidídimo é ligado ao testículo por ductos eferentes que partem do testículo. Consiste num ducto acentuadamente espiralado. 
Em seu polo inferior, o epidídimo torna-se contínuo com o canal deferente. 
O testículo mede 4x3x2.5 cm. A túnica albugínea, que é uma cobertura facial densa, recobre o testículo. A túnica albugínea forma 
um denso mediastino fibroso que se liga aos lóculos no interior do testículo. O testículo é coberto anterior e lateralmente pela 
camada visceral da túnica vaginal. 
Falar das patologias que afetam bolsa testicular e seu conteúdo. Existem várias patologias, porem foram selecionadas as mais 
frequentes: 
 Varicocele; 
 Hidrocele; 
 Orquiepididimite; 
 Torção testicular. 
As duas primeiras são típicas de ambulatório, já as outras são encontradas em urgência e emergência. 
Varicocele 
É simplesmente a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme, ou seja, presença de varizes na drenagem venosa testicular. 
Nas mulheres, encontram-se mais varizes nos membros inferiores, já nos homoens, o primeiro local é a bolsa testicular. 
É a causa mais comum de infertilidade, porque representa 40% dos casos encontrados no cotidiano. 
Incidência: na população geral, encontra 15% de incidência de varicocele, já se for fazer avaliação em uma clínica de infertilidade, 
encontrará cerca de 40% dos casos, quase 3x mais. Leva a pensar a relação. Quanto à lateralidade (lado direito ou esquerdo) 
mostra que 70% dos casos acometem apenas (unilateral) o tecido direito, 15% apenas o direito e 15% bilateralmente. 
Etiologia: ausência ou incompetência de válvulas venosas, mesmas causas das varizes dos membros inferiores ou de hemorroidas, 
por exemplo (alteração congênita). Além de aumento na pressão hidrostática (alteração adquirida, trabalhos com esforço 
intenso). 
Fisiopatologia (teorias para a infertilidade): 
1. Elevação da temperatura escrotal, secundária à estase sanguínea decorrente do refluxo venoso, causando alteração na 
função normal das células germinativas – é a mais aceita atualmente; 
2. Hipóxia testicular com dano ao tecido testicular; 
3. Refluxo da veia espermática de metabólitos renais e adrenais (esteroides e catecolaminas), que poderiam ter ação direta 
na célula espermatogênica; 
4. Outras teorias menos aceitas: imunológica, hormonal e radicais livres atuando na função espermática. 
Explicação pelo maior acometimento do lado esquerdo: anatomia diferente das veias gonadaias. Drena em ângulo reto para a veia 
renal e em ângulo obliquo para a cava no lado direto. 
Consequências: infertilidade e diminuição do volume testicular (atrofia testicular, em fase avanaçada em que a varicocele não foi 
tratada). 
Quadro clínica: a maioria absoluta é assintomática, portanto, são pacientes que são identificados na maioria das vezes já casado 
e com exame de espermograma (alteração da fertilidade). Alguns pacientes podem referir sensação de peso, desconforto local. 
Dor intermitente, distensão das veias. Aumento do volume escrotal, relato de melhora com a posição supina. Faz diagnóstico 
diferencial com uma hérnia inguino-escrotal. 
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Exame físico: paciente deverá ser examinado na posição ortostática, em ambiente tranquilo e não refrigerado (relaxamento da 
mm escrotal). 
Inspeção: assimetria testicular 
Palpação: hipotrofia testicular 
Manobra de Valsalva 
A seguir, examina-se o paciente em posição supina. 
Classificação clínica: 
 Grau I: palpa com Valsalva; 
 Grau II: palpa sem Valsalva; 
 Grau III: visível (percebe enovelado). 
Diagnóstico: clínico, podendo ser ultrassonográfico 
Varicocele subclínica 
 Conceito: clinicamente não detectada; 
 Não há consenso sobre seu efeito (varicocele diagnosticada apenas com ultrassonografia) sobre a fertilidade; 
 A maioria dos estudos acha que não afeta e, portanto, não deve ser tratada. 
Observação: nesses casos, deve procurar outras fontes para a infertilidade. 
Observação: cirurgia é o tratamento padrão para varicocele, não há medicação, injeção ou fisioterapia. 
Análise seminal – espermograma: 
 Alterações na quantidade e na qualidade dos espermatozoides; 
 Mais comum: oligoastenospermia (motilidade e número de espermatozoides); 
 Não deve ser considerado um método diagnóstico de varicocele, mas sim como indicação terapêutica e de posterior 
acompanhamento. 
Tem que avaliar motilidade, se tiver acima de 70%, é normal. 
Número normal de um espermograma: 20 milhoes/ml 
Serve para indicar cirurgia e ver melhora. 
USG Doppler: percebe vários vasos dilatados, que ultrapassa 0,3 cm, quando o paciente faz esforço. 
 Útil para colaborar no diagnóstico; 
 Probe é colocado no cordão espermático, não no testículo; 
 Ruído característico é auscultado ao se fazer a manobra de Valsalva (devido ao refluxo); 
 Índices não-desprezíveis de falso-positivos. 
Diagnóstico: 
 Obrigatórios: anamnese, exame físico, espermograma; 
 Opcionais: doppler e ultrassonografia; 
 Excepcional: venografia (conduta às vezes quando tem recidiva). 
Tratamento cirúrgico 
 Consiste na ligadura de todas as veias do plexo pampiniforme, exceto a veia diferencial. 
 Ligadura: faz um ponto de cada lado e retira a veia. 
 Incisão mais utilizada: incisão alta no saco escrotal. 
Indicações: 
Presença de varicocele clinicamente identificável, associada a alterações seminais ao espermograma. Varicocele no pré-
adolescente ou adolescente: assimetria (se tiver maior que 20% indica cirurgia, mesmo sem espermograma, pois não se pede para 
crianças) ou hipotrofia testicular e varicocele grau III. 
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Métodos 
Técnica recomendada: microcirúrgica via escrotal alta 
Téncias alternativas: Palomo, Ivanissevitch
1.subinguinal ou escrotal alta: 
 Abre apenas pele e tcsc abaixo do anel inguinal 
externo 
 Ligadura de maior número de veias 
 Menor lesão de linfáticos 
2.Inguinal (ivanissevitch) 
 Ligadura em bloco – não é aconselhável. 
3.Retroperitoneal (palomo) 
4.Laparoscópica: 
 Intraperitoneal 
 De maior porte 
 Anestesia geral 
 Alto custo 
5.Embolização percutânea 
 Uso de sedação 
 Reservada para recidiva 
Resultados: 
 60-70% de melhora nos parâmetros seminais; 
 Tempo: 3 a 12 meses (tempo de 69 dias de espermatogônia para espermatozoide e para ter livre da varicocele tem que 
ter 3 gerações); 
 Taxas de gravidez: 30 a 40%; 
 Seguimento: espermograma no 3º, 6º mês e 1 ano de pós-operatório. 
Complicações 
 Infecção e hematoma 1% 
 Hidrocele e atrofia testicular 3-8% 
 Recidiva 2-20% 
Hidrocele 
Uma hidrocele consiste em uma coleção de líquido dentro da túnica ou do processo vaginal. Embora possa ocorrer no cordão 
espermático, é mais frequente vista rodeando o testículo. A correção cirúrgica é necessária somente se o paciente estiver 
sintomático secundariamente ao tamanho e/ou desconforto associado à hidrocele. A hidrocele comunicante do lactante e da 
criança é secundária a um processo vaginal patente, que é contínuo com a cavidade peritoneal. Também é uma forma de hérniainguinal indireta. A maioria das hidroceles comunicantes tem fechamento espontâneo por volta de um ano após o nascimento. 
No entanto, hidroceles comunicantes persistentes e a presença de conteúdo do intestinal no saco da hidrocele podem exigir 
correção cirúrgica. 
Etiologia: Insuficiência dos linfáticos ou trauma que dificulta a drenagem da região e causa o acumulo de liquido. 
 
Quadro clínico: 
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Indolor, sensação de peso, aumento do volume. Pode relatar dor quando o acumulo de líquido é muito grande. 
Exame físico: Aumento de volume indolor, sensação de tumoração, na palpação tensoelástica (bexiga com água), transiluminação 
positiva. 
Ultrassonografia: fundamental, para afastar tumor de testículo (10% dos tumores de testículo abrem o quadro com queixa de 
hidrocele). E orienta a conduta, já que não se pode violar a bolsa escrotal nos tumores o que muda o padrão de drenagem linfática. 
Complicações: compressão vascular (atrofia e hemorragia). 
Tratamentos: 
 Conduta conservadora (observar) 
o RN (80% dos casos regridem espontaneamente, liquido é reabsorvido), recomendação de aguardar 1 a 2 anos 
 Punção e aspiração (pacientes idosos que não podem se submeter a uma cirurgia) 
 Tratamento cirúrgico (resolutivo). 
o Incisão transversa se unilateral ou na rafe se bilateral. 
o Tratamento cirúrgico (cirurgia de Lord), eversão da túnica vaginal, probabilidade pequena de recidiva (15%). 
Sobra muito tecido, então resseca ao lado do testículo todo o excesso de túnica vaginal e, depois, cauteriza a 
borda e faz um chuleio para não sangrar. 
o Infiltração com substância esclerosante. 
Escroto agudo 
Condição clínica aguda, caracterizada por dor súbita e intensa em bolsa testicular uni ou bilateral, que compromete o escroto e/ou 
as estruturas no seu interior, associada a sinais flogísticos locais. Logo, precisa ser investigada rapidamente, para afastar 
diagnóstico mais importante (não mais frequente) que é de torção do testículo. 
Torção testicular (torção do cordão espermático) 
 Comprometimento da irrigação 
 Condição de urgência cirúrgica urológica, que consiste na rotação do pedículo no seu eixo longitudinal. 
 Idade mais frequente: 12-18 anos 
 Urgência escrotal mais importante: 
 Tipos: 
o Intravaginal 
 Forma mais comum, está associada a uma deformidade anatômica denominadas anomalias de 
suspensão testicular, promovendo a instabilidade do órgão. 
 Deformidade mais comum encontrada é denominada Badalo de sino: em que a túnica vaginal, com 
inserção alta, envolve completamente o testículo, podendo chegar até o canal inguinal, favorecendo a 
instabilidade do testículo. 
 2/3 apresentam rotação interna. 
o Extravaginal. 
 Ocorre particularmente em RN. Nessa apresentação não há alteração anatômica. Acredita-se que o 
processo iniciasse ainda intrautero durante a descida do testículo. 
 Como há necrose testicular, indica-se a orquiectomia unilateral, não havendo necessidade de 
orquidopexia contralateral. 
Quadro clínico: edema, hiperemia local e dor súbita de forte intensidade, testículo torcido mais alto e horizontalizado que o outro 
(sinal de Angel). Sinal de Prehn negativo (quando eleva o testículo e a dor não melhora), esse sinal será positivo se a dor aliviar. 
Dor da inflamação é pelo peso. 
Exames complementares: 
 Hemograma e urina I: afastar processo inflamatório 
 USG Doppler: dá o diagnóstico de forma fácil. Silencio vascular no testículo, não tem sangue entrando. Em epididimites, 
há aumento da vascularização. Pode perceber pouco de vascularização periférica, porém dentro não há. 
 Cintilografia com Tc99 – avaliação de permeabilidade. Mostra aumento de captação do marcado tecnécio. Quando há 
aumento da captação há maior vascularização importante para Diagnóstico Diferencial. 
Torção dos apêndices testiculares: 
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 Resquícios do ducto de Müller (testículos) e de Wolf (epidídimo) 
 Dor e edema da bolsa testicular 
 Mancha azul no polo superior do testículo 
 Nódulo na mesma localização à palpação 
 Conduta é conservadora: analgésicos, anti-inflamatório, compressa e repouso. 
Tratamento 
 Exploração cirúrgica de forma urgente; 
 Tempo de evolução; Até 6 horas consegue-se preservar o testículo. 
 Diagnostico diferencial com orquiepididimites. 
 Conduta no intra-operatório: destorcer para restaurar a vascularização, colocar envolto em compressas mornas, deixa 
por alguns instantes de lado e vai trabalhar no testículo contralateral, fixação (orquipexia), pois se há defeito em um, 
pode haver torção no outro lado; 
 Se, após a orquidopexia contralateral e o testículo está bom, fixa e deixa. 
Orquiepididimites 
Orquite: Inflamação aguda ou crônica do testículo e/ou epidídimo. Via de infecção mais comum é a urinária. É raro ter orquite 
pura (ocorre em caxumba, predileção pelo tecido, e tuberculose urogenital). Etiopatogenia: 
 Via hematogênica: vírus da caxumba 
 Disseminação direta: Gram negativos vindos do epidídimo 
 Abscesso testicular em tuberculose 
Orquite por caxumba 
 Mais comum na adolescência 
 4-7 dias após a parotididte 
 Comprometimento quase sempre bilateral 
 Dor intensa 
 Febre 
 Edema escrotal 
 Pode chegar a toxemia 
 Atrofia testicular: 50-60% 
 Infertilidade: 7 a 20% 
 Tratamento: sintomático com anti-inflamatório e 
antipiréticos 
Epididimites 
 Mais frequente em adultos 
 Via mais comum: Ascenção de bactérias através do canal deferente. 
 Abaixo de 35 anos = DST: Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae. 
 Acima de 35 anos = ITU (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas e Proteus) 
 Dor intensa, hiperemia e edema da bolsa testicular 
 Quase sempre evolui para envolvimento do testículo 
 Tratamento com ATB dirigido e cuidados locais. Doxiciclina e azitromicina para DST, por exemplo. Se for pós-cirurgia de 
próstata, passem de sonda, faz quinolona (ciprofloxacino). 
Diagnóstico 
 Cintilografia: mostrando aumento difuso de fluxo sanguíneo testicular. 
 Exame mais sensível para DD do escroto agudo, cintilografia. Se tiver disponível, utiliza, porém praticamente não tem, 
por isso o USG com doppler resolve. Cintilografia é dispensável.