ESTADOS DE HIPERURICEMIA

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ESTADOS DE HIPERURICEMIA
Definição
Quando a concentração de uratos séricos corresponder a um estado de maior saturação nos fluídos humanos. Esta definição físico-química corresponde à concentração de urato excedendo 7 mg/dl quando utilizarmos métodos enzimáticos (uricase) na sua mensuração. Um valor inferior em até 1 mg/dl poderá ser aceito quando métodos calorimétricos sejam utilizados. Alguns autores sugerem considerar a concentração sérica de urato superior a 6 mg / dL, valor este que integraria um limiar de risco ao longo da vida de conseqüências clínicas de hiperuricemia. Com a meta amplamente recomendada de <6 Mg / dL para o sucesso redução de ureia clinicamente.
Classificação
HIPERURICEMIA PRIMÁRIA
Corresponde às situações em que níveis séricos elevados de ácido úrico são identificados sem doenças coexistentes ou uso de drogas que possam diminuir a sua excreção ou aumentar a sua produção
HIPERURICEMIA SECUNDÁRIA
Nesta categoria encontramos as situações resultantes de uma excessiva produção de uratos (Quadro 14.2) ou quando se identifica uma diminuição de seu clearance renal (Quadro 14.3) por uso de drogas, toxinas, dieta ou outra doença associada.
Uma situação clínica que merece discussão especial é a hiperuricemia assintomática. Neste caso a situação de hiperuricemia não se encontra associada a nenhum achado clínico específico, como artrite, tofo ou litíase urinária.
GOTA
Definição
Alterações no metabolismo das purinas, que se caracteriza, principalmente, por hiperuricemia associada ao depósito de ácido úrico em diversas estruturas (preferencialmente articulações).
Alguns autores afirmam que 90% dos casos de gota possam estar relacionados com uma excreção de ácido úrico deficiente. Tal situação será identificada quando tivermos uma menor filtração glomerular de uratos, um aumento na reabsorção tubular, uma menor secreção tubular ou ainda uma combinação dos fatores citados. Nos quadros de insuficiência renal, aguda ou crônica, a redução do clearance renal do ácido úrico poderá resultar em hiperuricemia; contudo, a gota raramente se manifesta nos pacientes renais, talvez por uma diminuição da resposta inflamatória aos cristais de ácido úrico proporcionada pela uremia.
Quadro Clínico
Clinicamente, manifesta-se por um quadro de artrite aguda, de aparecimento súbito, que ocorre na maioria das vezes durante a noite, extremamente doloroso, que se segue a flutuações rápidas dos níveis de ácido úrico após ingestão excessiva de álcool ou certos tipos de alimentos, cirurgias, infecção, diuréticos ou drogas uricosúricas. Febre de até 39°C poderá estar presente.
Preferencialmente a primeira articulação metatarsofalangiana (podagra). Progressivamente, acabando por instalar-se uma artrite crônica que sofre períodos de agudização. Depósitos de monourato de sódio em tecidos moles começam a ser reconhecidos, sendo denominados de tofos.
O comprometimento articular crônico, caracterizado por lesões de reabsorção osteocartilaginosa em “saca-bocado” e deformidades, aparecerá com a evolução da doença.
Diagnóstico laboratorial
1. Níveis elevados de ácido úrico (_7,5 mg/dl), excetuando- se os casos em que drogas para sua redução tenham sido empregadas.
2. VHS elevado nos surtos agudos.
3. Elevação na contagem de células brancas poderá acompanhar também os quadros agudos.
4. Cristais de urato de sódio observados na aspiração do conteúdo dos tofos ou líquido sinovial confirmam o diagnóstico.
Diagnóstico por Imagem
1. Ausência de achados radiológicos nos quadros iniciais (radiografia negativa pode não afastar a gota).
2. O aparecimento de cavidades ou erosões marginais nas extremidades ósseas poderá ser identificado nos quadros de mais longa duração.
3. Edema, do tipo granuloso, nos tecidos moles de pacientes portadores de tofo gotoso.
Diagnóstico Diferencial
1. Celulite.
2. Artrite piogênica aguda.
3. Condrocalcinose aguda (pseudogota), onde se identificam depósitos de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial, raio X positivo e nível sérico de ácido úrico normal.
4. Artrite reumatóide, sarcoidose, mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo e doença de Hand-Schüller-Christian.
NEFROPATIA AGUDA PELO ÁCIDO ÚRICO
A característica desta patologia é o aparecimento de um quadro de insuficiência renal oligúrica ou anúrica decorrente da precipitação intratubular de ácido úrico.Tal situação relaciona-se a uma produção ou excreção aumentada de ácido úrico em pacientes portadores de linfoma, leucemia, doenças mieloproliferativas (policitemia vera), particularmente naqueles submetidos à radioterapia ou quimioterapia, em decorrência de uma intensa lise celular.
Quadro Clínico
Deve-se suspeitar do diagnóstico em pacientes que desenvolvam um quadro de insuficiência renal associada às situações clínicas anteriormente mencionadas e que cursem com quadro de hiperuricemia. Os níveis de ácido úrico geralmente são superiores a 15 mg/dl, diferente de outras situações de insuficiência renal aguda, onde estes valores geralmente são inferiores a 12 mg/dl (faz-se exceção às de etiologia pré-renal).
Sintomas urinários não necessariamente se fazem presentes, podendo-se observar dor lombar ou em flanco referida por pacientes que apresentem litíase associada.
Diagnóstico Laboratorial
1. Hiperuricemia.
2. Função renal alterada.
3. Urinálise evidenciando cristais de ácido úrico. Quando normal não afasta o diagnóstico.
4. A relação entre ácido úrico (mg)/creatinina (mg) em uma amostra de urina será maior que 1,0. Nas demais causas de insuficiência renal aguda costuma variar entre 0,60 e 0,75. Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia poderão ser identificadas nos pacientes que apresentem síndrome de lise tumoral.
NEFROPATIA CRÔNICA PELO ÁCIDO ÚRICO
Esta é uma forma de insuficiência renal crônica decorrente da deposição de cristais de urato de sódio no interstício medular, originando microtofos. Tal deposição determinará uma resposta inflamatória crônica que levará a uma fibrose intersticial. A deposição de cristais de urato no interior dos túbulos renais também poderá ocorrer, causando lesão epitelial e obstrução intratubular. Alguns autores sugerem que a deposição intersticial ocorra como consequência dos depósitos intratubulares de ácido úrico, que promoveriam uma ruptura da membrana basal com posterior retubulização. A hiperuricemia como causa primária de insuficiência renal crônica não é algo comum.
Quadro Clínico
Uma manifestação inicial comum da nefropatia crônica pelo ácido úrico é a albuminúria que, normalmente, é leve e de caráter intermitente. Com a progressão da doença renal, aparecem os sinais de uremia. Neste estágio, é difícil diferenciar se a doença renal é causa ou consequência da hiperuricemia.
Diagnóstico Laboratorial
Considera-se uma elevação dos níveis séricos de ácido úrico desproporcional ao grau de insuficiência renal quando este excede 9 mg/dl frente a uma creatinina plasmática igual ou inferior a 1,5 mg/dl, 10 mg/dl nas situações em que a concentração de creatinina esteja entre 1,5 e 2,0 mg/dl, e 12 mg/dl nas situações de insuficiência renal mais avançada.
NEFROPATIA HIPERURICÊMICA FAMILIAR
A sua etiologia está relacionada com uma irregularidade na mobilização tubular renal de urato, que resultaria de uma incapacidade das células tubulares renais em fazer a remoção de ácido úrico do interstício. Não há portanto, nestes pacientes, síntese acelerada de purinas. A exemplo do que foi descrito na nefropatia crônica pelo ácido úrico, a presença de uratos no interstício renal levaria inicialmente a uma reação inflamatória local que se seguirá de fibrose e comprometimento progressivo da função renal.
NEFROLITÍASE PELO ÁCIDO ÚRICO
A formação de cálculos de ácido úrico, decorrente da precipitação urinária de seus cristais, está na dependência direta de dois fatores: a sua alta concentração urinária e o pH urinário ácido. Observe a equação a seguir:
H_ _ Urato_ ↔ Ácido Úrico
O desvio desta reação converterá sais relativamente solúveis de urato emácido úrico insolúvel. A solubilidade total do ácido úrico na urina cai de 200 mg/dl num pH urinário de 7,0 para 15 mg/dl num pH de 5,0.
Quadro Clínico
Presença de quadro sugestivo de urolitíase subjacente a outras patologias que cursem com hiperuricemia e/ou hipersecreção urinária de ácido úrico.
Diagnóstico Laboratorial
1. Dosagem sérica de ácido úrico.
2. pH urinário.
3. Dosagem da concentração urinária de ácido úrico.
4. Análise bioquímica do cálculo eliminado e/ou retirado.
Diagnóstico por Imagem
1. Os cálculos puros de ácido úrico não são radiopacos, desta forma o exame radiológico simples poderá ser negativo.
2. Ultra-som e/ou tomografia de rins e vias urinárias poderão identificar a presença do cálculo.
3. A urografia excretora revelará uma lesão intraluminar radiotransparente, sendo imprescindível o diagnóstico diferencial com tumores e presença de coágulos.
HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL
Além da ciclosporina, que pode promover hiperuricemia por uma diminuição do fluxo plasmático renal, outros fatores também poderão ser relacionados, como o uso de diuréticos e as situações de insuficiência renal decorrente de episódios de rejeição.
MANEJO CLÍNICO E FARMACOLÓGICO DOS ESTADOS DE HIPERURICEMIA
HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA
Dosagem de ácido úrico e creatinina em urina de 24h.
Superprodução de ácido úrico - > 800mg/dia ou 12mg/kg/dia.
Déficit de excreção – relação clearance de urato e creatinina na urina de 24h <6%.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Devido ao risco-benefício, a maioria dos casos não são tratados; exceto 3 situações:
Paciente em radioterapia ou quimioterapia deverá receber alopurinol na profilaxia da nefropatia aguda pelo ácido úrico;
Níveis séricos de ácido úrico persistentemente altos, 13 mg/dl no homem e 10 mg/dl na mulher;
Alopurinol deverá ser prescrito para paciente que apresente excreção urinária de ácido úrico maior que 1.000 mg/dia, quando o controle dietético não está sendo satisfatório. Deve-se objetivar uma excreção urinária de 800 mg/dia.
GOTA
Sabe-se que reduções súbitas nos níveis séricos de ácido úrico poderão precipitar episódios de artrite gotosa.34 Pelo exposto, o manejo do quadro de hiperuricemia deverá ser postergado até a resolução do quadro artrítico agudo.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO QUADRO AGUDO
• Repouso
O paciente deverá ser mantido em repouso por pelo menos 24 horas após melhora dos sintomas agudos. Isto porque a deambulação precoce poderá precipitar a recorrência do quadro artrítico.
• Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)
Os AINH têm sido as drogas de escolha no manejo do quadro artrítico agudo. Dentre eles, tradicionalmente, prescreve- se a indometacina, embora outros antiinflamatórios tenham bons resultados. A dose preconizada é de 25 a 50 mg a cada 8 horas por 5 a 10 dias, período este em que os sintomas deverão estar resolvidos. Nos casos em que há risco do desenvolvimento de sangramento digestivo uma opção seria o uso dos inibidores da COX-2, nas doses recomendadas pela farmacopéia.
• Colchicina
A colchicina é uma droga que poderá ser empregada tanto nos períodos intercrise como no manejo do quadro agudo da gota. Esta droga é capaz de inibir a fagocitose de cristais de urato pelos neutrófilos, não interferindo no metabolismo dos uratos. Sua excreção se dará através da bile, secreções intestinais e urina. Sua administração deverá ser iniciada poucas horas após o início dos sintomas. O esquema posológico preconizado é de 0,5 a 0,6 mg via oral a cada hora até que sintomas gastrintestinais apareçam, como náuseas, vômitos ou dor abdominal.56 A dose total necessária geralmente variará entre 4 e 6 mg e não deverá jamais exceder 8 mg. O uso endovenoso poderá ser uma opção para que não tenhamos sintomas gastrintestinais, contudo dor local, extravasamento com dano tecidual e supressão de medula óssea são complicações possíveis. A dose endovenosa inicial será de 1 a 2 mg diluídos em 20 a 50 ml de solução salina administrados através de catéter intravascular. Duas doses adicionais de 2 mg poderão ser administradas em intervalos de seis horas. Não se deverá exceder um total de 4 mg, e a colchicina não deverá ser administrada pela via oral por pelo menos três semanas. Pacientes portadores de insuficiência renal ou hepática e indivíduos idosos deverão ter a dose reduzida em 50%. É importante salientar que o risco de toxicidade estará aumentado para aqueles pacientes que fazem uso simultaneamente de drogas inibidoras da enzima P-450 (eritromicina, cimetidina, tolbutamina). Frente à associação entre doença hepática e renal, a via de administração endovenosa deverá ser proscrita.
• Corticóides
Os corticóides estarão bem indicados para aqueles pacientes que apresentarem contra-indicação para o uso de AINH. Uma possibilidade para o seu uso seria através de injeções intra-articulares nos pacientes que apresentem comprometimento monoarticular, desde que o diagnóstico de artrite séptica já tenha sido afastado. A administração intra-articular poderá ser feita com o uso de triancinolona, 10 a 40 mg, na dependência do tamanho da articulação comprometida. Nos casos de gota com comprometimento poliarticular, a via endovenosa deverá ser priorizada, com a administração de metilprednisolona, 40 mg ao dia, com redução da dose e retirada dentro de sete dias. O uso oral de corticóides também poderá ser uma opção de tratamento; preconiza-se o uso de prednisona, 40 a 60 mg ao dia, com retirada da droga em sete dias.
• Analgésico
Poderemos lançar mão dos opióides somente nos casos de dor intensa.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO PERÍODO INTERCRISE
• Orientações dietéticas
As purinas contidas na dieta usualmente não contribuirão com mais que 1 mg/dl na concentração sérica de uratos. Mesmo com uma pequena contribuição aparente, a orientação dietética deverá sempre ser feita, especialmente para aqueles pacientes com alta ingesta de purinas. A obesidade, o uso abusivo de álcool bem como períodos prolongados de jejum deverão ser desencorajados. Um débito urinário superior a 2 litros ao dia deverá ser estimulado através de uma ingesta hídrica adequada.
• Colchicina
A colchicina aparece como uma das melhores opções na profilaxia dos quadros agudos. A dose preconizada é de 0,5 a 0,6 mg duas vezes ao dia. Pacientes com disfunção hepática ou renal deverão receber uma única dose ao dia, reduzindo-se assim o risco do desenvolvimento de neuropatia periférica e miosite. A interrupção da droga poderá ser feita quando não mais ocorrerem crises agudas num período de 6 a 8 semanas. Além da prevenção dos quadros agudos, o uso da colchicina também estará indicado no momento em que iniciarmos a administração de drogas uricosúricas ou alopurinol, evitando-se quadros agudos precipitados por mudanças abruptas nos níveis séricos de ácido úrico.
• Antiinflamatórios não-hormonais (AINH)
Doses diárias de indometacina ou seus equivalentes poderão ser utilizadas nos casos em que a colchicina isolada falha na prevenção de quadros agudos.
• Evitar medicamentos hiperuricemiantes
Diuréticos de alça e tiazídicos inibem a secreção renal de ácido úrico e portanto devem ser evitados. O uso de baixas doses de aspirina (_ 3 g/dia) também agrava a hiperuricemia.
REDUÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE ÁCIDO ÚRICO
• Agentes uricosúricos
Estas drogas diminuem o pool de uratos pelo bloqueio de sua reabsorção tubular. Seu emprego é ineficaz em pacientes com creatinina maior que 2 mg/dl. Sua principal indicação seria nos casos em que há um aumento na frequência ou gravidade dos ataques agudos, desde que a excreção urinária diária de ácido úrico seja inferior a 800 mg. O probenecide pode ser usado na dose de 500 mg por dia, chegando até 1 a 2 gramas ao dia. A sulfinpirazona é utilizada em dose inicial de 50 a 100 mg duas vezes ao dia, com aumentos graduais até 200 a 400 mg duas vezes ao dia. Para minimizar o risco de precipitação de cristais de ácido úrico com consequente formação de cálculos, sempre que optarmos pelo uso destas drogas deveremos manter opH urinário em torno de 6,0 (citrato de potássio, 30 a 80 mEq/dia) e um volume urinário superior a 2 litros ao dia.
• Alopurinol
Pacientes hiperuricêmicos, que apresentem uma excreção urinária diária de ácido úrico superior a 800 mg, se beneficiarão com o uso de alopurinol. Esta droga é uma inibidora da xantina-oxidase e prontamente diminui os níveis plasmáticos e urinários de ácido úrico. A dose inicial é de 100 mg ao dia por sete dias, com aumento da dose caso os níveis séricos de ácido úrico permaneçam elevados. Os melhores resultados serão obtidos com doses entre 200 a 300 mg de alopurinol ao dia.