Marc 1 ITU e nefrolitíase

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Marc 1| Além da dor| Clínica Integrada II Isabella Afonso
Nefrolitíase/ litíase ou calculose urinária
》existência de um ou mais cálculos no
interior do aparelho urinário
》 Os cálculos são estruturas cristalinas
que alcançaram tamanho suficiente para
causar sintomas ou serem percebidos por
exames de imagem
》Apesar de a urina ser frequentemente
supersaturada por sais de cálcio e
oxalato, na maioria das pessoas não se
formam cálculos
》mecanismo exato da supersaturada >
cristalização > litíase urinária
》nefrolitíase deve ser diferenciada da
nefrocalcinose, na qual há deposição
difusa de cálcio nos rins incluindo
parênquima principalmente porção
medular
》hiperparatireoidismo primário, acidose
tubular renal distal e hipervitaminose D
são causas comuns de nefrocalcinose
》configura em uma condição em que o
trato urinário superior (Rim) ou porções
inferiores (Ureter) encontra-se injuriado
pela presença de entidades sólidas
chamadas cálculos.
》Nefro (rim) + Litos (Pedra) = Pedra no
Rim - Nefrolitíase.
Fisiopatologia
》Provavelmente há desequilíbrio entre
solubilidade e precipitação de sais na
urina
》 O produto da solubilidade (PS, zona de
subsaturação) é o produto de
concentração no qual existe equilíbrio
entre a porção cristalina e a solvente , não
havendo formação de novas partículas
》 O produto de formação (PF, zona de
cristalização espontånea) refere-se ao
produto de
concentração no qual haverá precipitação,
em velocidade significativa, mesmo sem a
inclusão de materiais pré-formados ou
outras superfícies cristalinas
》 Soluções `com concentrações abaixo do
PS não possibilita a formação de cristais.
Mas quando produto de concentração
está maior que o PS inicia-se a
nucleação> primeira fase de formação de
qualquer subståncia cristalina.
》 Calculo de oxalato de cálcio > início no
interstício medular. Essas placas
formariam na membrana basal dos ramos
finos da alça de Henle, crescendo pelo
interstício até se projetarem , erodindo
para o espaço urinário subepitelial
》Os cálculos formados por deposição
de cálcio são os mais comuns,
correspondendo 70 a 80% dos casos
》Cálculos de ácido úrico constituem
aproximadamente |0 a 15% dos casos
》Os cálculos de estruvita são formados
por fosfato amoníaco e magnésio
representam aproximadamente 5 a 10%
dos cálculos
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Fatores de Risco
1. Baixo Volume Urinário
▪A nefrolitíase representa um distúrbio de
concentração urinária O objetivo do
tratamento
é modificar a concentração dos fatores
litogênicos A concentração urinária de
cálcio, por
exemplo , pode ser diminuída
reduzindo-se excreção de cálcio ou
aumentando-se o volume
urinário.
2. Hipercalciúria
▪excreção urinária de cálcio maior que 4
mg/kg/dia ou até 300 mg/dia, no homem,
e 250 mg/dia, na mulher.
▪Afeta cerca de 5% da população normal
e até 50% dos pacientes litiásicos
▪Apesar de o mecanismo preciso da
hipercalciúria não estar ainda definido,
existe consenso quanto à ocorrência de
algumas anormalidade fisiopatológica
●Aumento primário na absorção intestinal
de cálcio por aumento dos níveis séricos
de vitamina D e/ou aumento na expressão
dos receptores intestinais Para vitamina D
Em indivíduos com excreção normal de
cálcio, cerca 20% do cálcio dietético é
absorvida. Em portadores de
hipercalciúria, essa taxa corresponde a
30%,
●Aumento na perda renal de cálcio por
aumento da carga filtrada de cálcio ou por
redução na reabsorção tubular de cálcio.
▪ a excreção renal de cálcio aumenta em
hipercalciúricos pela diminuição da
reabsorção tubular de cálcio >
principalmente nos túbulos proximais> em
vez de aumento da filtração
de cálcio;
•Aumento primário na reabsorção
óssea estudos demonstraram diminuição
da densidade óssea e aumento de
fraturas em portadores de hipercalciúria
idiopática
▪A redução de densidade mineral óssea
tem sido relatada em jovens, de ambos os
sexos
portadores de hipercalciúria e nefrolitíase
▪Pacientes hipercaliciúricos, mesmo
quando submetidos a restrição dietética
de cálcio excretam maiores quantidades
de cálcio que indivíduos normais
Sugere-se participação do osso na
patogênese da hipercalciúria pelo
aumento de atividade das interleucinas 1
e 6, potentes agentes reabsortivos
ósseos, do sistema RANK-RANKL-
osteoprotegerina, do receptor para a
vitamina D (VDR) e da esclerostina, entre
outros
▪Os principais fatores de risco
conhecidos são:
》 questões dietéticas (baixa ingestão
hídrica, dieta pobre em cálcio e rica em
proteína animal e sódio);
》 história prévia pessoal ou familiar de
nefrolitíase;
》 infecção urinária de repetição;
》 uso de medicamentos (aciclovir,
sulfadiazina e indinavir);
》 hipertensão, diabetes e obesidade.
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》 aumentando com os casos de Diabetes,
Sd Metabólica e resistência insulínica
(acidificação urinária)
》 Aquecimento global >Menor volume
urinário
》 Populações de risco: Trabalhadores
com alta exposição ao calor
(churrasqueiros, cozinheiros, exposição
solar, caldeiras, etc)
Tipos de cálculos
Oxalato de cálcio
♡75% dos casos;
♡Geralmente são pequenos;
♡ São radiopacos (vistos na radiografia).
♡ Apenas 5% da hipercalciuria é
secundária (mieloma, TB,amiloidose, etc)
CAUSAS:
1. Hipercalciúria idiopática
♡ocorre uma excreção urinária de cálcio
maior que 4mg/kg (doença intestinal,
renal, reabsortiva);
2.Hiperoxalúria > 40 mg/dia
(superprodução de oxalato de cálcio);
•Dietética Excesso de consumo de
oxalato e seus precursores (p ex, vitamina
C, Espinafre, amendoim, chocolate e
beterraba)e baixa ingestão de cálcio são
fatores de risco.
•Entérica Pode ocorrer após ressecção
intestinal, doença de Crohn "ou síndromes
disabsortivas
•Primária hereditárias tipo 1 (80% dos
casos)
3.Hiperuricosúria > 600 mg/dia (excesso
na excreção de ácido úrico pelos rins);
4.Hipocitratúria > 320 mg/dia (baixa
concentração de citrato na urina); Acidose
Tubular Renal (excreção de íon
hidrogênio ou a reabsorção de
bicarbonato filtrado estão prejudicadas)
5.Hiperparatireoidismo primário
(aumento de PTH); Dieta rica em sódio;
Anormalidades estruturais
TRATAMENTO
♡Ingesta hídrica: manter diurese > 2000 a
2500 mL/dia
♡pH urinário: manter entre 6 e 7
♡Dieta: cálcio – não restringir, sódio,
proteínas, Citrato de potássio
♡Tiazídicos(contribui para diminuir a
excreção de cálcio, mantendo-o no
organismo e aumentando a mineralização
óssea).
Fosfato de cálcio
♡6% dos cálculos encontrados.
♡São radiopacos (vistos na radiografia).
♡Decorrente de pH urinário alto (7 a 8).
Ácido úrico
- ocorrem principalmente devido urina
persistentemente ácida (pH urinário < 5,5)
bem como em situações de hiperprodução
e excreção de ácido úrico;
7% dos cálculos encontrados;
São radiolucentes (não são vistos na
radiografia).
CAUSAS
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♡Hiperuricosúria > 800 a 750 mg;
♡Acidose urinária (a solubilidade do acido
úrico vai ser menor);
♡Baixo volume urinário;
♡Em casos de ingesta excessiva de
purinas; Situações de aumento da
produção endógena de ácido úrico
(diabéticos e obesos);
♡Medicamentos (Pirazinamida, Diuréticos,
Quimioterápicos e alguns
Imunossupressores).
Tratamento: Nesse caso é indicado alta
ingesta hídrica (3 litros por dia);
♡Restringir o consumo de proteínas;
♡Promover a elevação do pH urinário
através de alcalinizantes de potássio e de
sódio (também diminuem a formação de
cálculos de oxalato de cálcio).
Estruvita
♡formam-se apenas em pacientes com
infecção urinária crônica devido a
microorganismo produtor de urease como
Proteus e Klebsiella; no entanto, tem-se
observado que mesmo bactérias não
produtoras de urease, tal como
Escherichia coli podem criar condiçöes
litogênicas por centralizarem o processo
de cristalização.
♡10% dos cálculos encontrados;
Compostos por fosfato de amônio,
magnésio e carbonato de apatita;
♡Associado a alta mortalidade e
morbidade; Mais frequente em mulheres;
Possui rápido crescimento e alta taxa de
recorrência; É o tipo mais comum nos
cálculos coraliformes. Possui fraca
opacidade.
Cálculoscoraliformes, Hematuria, piúria,
pH alcalino, urocultura com Proteus
mirabillis
Cistina
♡podem se desenvolver em pacientes
com cistinúria (doença autossômica
recessiva caracterizada por uma
inabilidade no manuseio dos aminoácidos
dibásicos que vai levar a excreção
excessiva de cistina, leva à litíase renal
porque é um elemento pouco solúvel no
pH urinário.
♡Cisteina, Ornitina, Lisina, Arginina
♡Cálculos hexagonais
Tratamento
♡Ingestão hídrica: aumenta a solubilidade
da cistina
♡Alcalinização urinária: a cistina aumenta
sua solubilidade em ambientes alcalinos
♡Restrição salina e proteica: diminuem a
eliminação de cistina
♡Penicilamina e tiotropina: medicações
que aumentam a solubilidade da cistina
na urina
locais de impactação
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1. Junção Uropiélica (JUP):
Ponto mais comum de
obstrução. Padrão de dor:
Lombar com Irradiação para o
Flanco
2. Terço Médio: Padrão de dor: Dor
em Flanco com Irradiação para
Pelve + Região Inguinal e
Genital
3. Junção Ureterovesical: Padrão
de dor: Semelhante a uma
Cistite – Disúria + Polaciúria +
Urgência Miccional; Pode haver
dor inguiniogenital com
irradiação ao testículo/grandes
lábios
Diagnóstico
Radiografia Simples de abdômen: não
demonstra cálculos de ácido úrico e
cálculos muito pequenos podem não ser
visualizados.
TC helicoidal de abdome e pelve sem
contraste detecta todos tipos de cálculos
USG:menor sensibilidade do que a TC,
porque só vai mostrar cálculos extenso e
não demarca o local da obstrução (bom
para visualizar cálculos de ácido úrico e
cistina);
A avaliação metabólica completa
consiste em dosagem de sangue e urina,
incluindo pelo menos duas coletas de
urina de 24 horas com dosagem urinária
de cálcio, ácido úrico, oxalato, fósforo,
cistina, citrato, sódio e creatinina.
manisfestações clinicas
♡ Cólica Renal (surge subitamente e se
torna insuportável em pouco tempo);
♡Dor no flanco que pode irradiar para
virilha, testículos e grandes lábios (o
cálculo interrompe a passagem de urina
pelos ureteres, aumento a pressão da
região. Com esse aumento de pressão, os
nociceptores são estimulados causando a
dor e dilatando o ureter);
♡Sudorese; Disúria; Polaciúria; Náusea;
Vômito (inervação dos rins e estômago
passam juntas pelo plexo celíaco);
♡ Febre; Hematúria macroscópica indolor;
Perda de apetite; ITU.
Anamnese
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♡Averiguar ocorrências prévias,idade na
primeira crise, consequências e
intervenções (hidronefrose,
hospitalização, remoção de cálculos por
litotripsia, endoscopia ou cirurgia)
♡Avaliar se houve bexiga neurogénica,
infecções urinárias de repetição, diarreia
crónica ou gota no histórico do paciente
♡Pesquisar sobre restrição de leite ou
derivados, uso de medicações sem
prescrição médica (p ex, vitaminas,
antiácidos e suplementos de cálcio) e
história familiar positiva de nefrolitíase
*Indinavir: é uma droga inibidora da
protease utilizada para tratamento
do HIV
*Topiramato: droga antiepiléptica que
aumenta a prevalência de litíase renal por
causar hipercalciúria e hipocitratúria.
Atualmente muito utilizada para
obesidade e profilaxia da enxaqueca.
*Acetazolamida: diurético que causa ATR
tipo 2
♡INGESTA DE LÍQUIDOS do paciente
-quantidade e composição
Tratamento
PACIENTE COM COLICA
NEFRETICA-TERAPIA MÉDICA
EXPULSIVA
1. Analgesia: ANEIS (1°opção), em
casos de dor severa ou vômitos, a
via parenteral deve ser
recomendada.
⭐Opióides apenas em pacientes que
não respondem ou que não toleram os
AINES.
2. Bloqueadores
alfa-1-adrenérgicos
⭐relaxam a musculatura lisa ureteral,e
diminuiem o espaço no trato urinário,
aumentando a chance de eliminação
espontânea
Obs em situações de insuficiência renal,
doença péptica grave ou gestação, AINEs
tem contraindicação absoluta
⭐Pacientes com cálculos </= 10 mm e
sintomas bem controlados podem
tentar a TME por 4-6 semanas.
⭐A droga de escolha na atualidade é o
tamsulosin na dose de: 0,4 mg/dia, 1x ao
dia por 7 dias
⭐Durante a TME deve se avaliar o
paciente, com USG após 7-14 dias
⭐Se no prazo de 4-6 semanas o cálculo
não for expulso a abordagem
intervencionista deverá ser programada
⭐Hidratação mínima é tão eficaz ou
até mais que hidratação vigorosa,
portanto, a hidratação venosa é
necessária apenas em casos de
náuseas, vômitos, etc que causem
franca desidratação
INTERVENÇÃO UROLÓGICA
⭐Acima de 5 mm a probabilidade de
eliminação espontânea diminui de forma
progressiva, sendo extremamente baixa
com cálculos maiores do que 10 mm.
⭐Cálculos impactados no ureter com
> 10 mm de diâmetro devem ser
removidos por alguma forma de
intervenção urológica, pois sua chance de
eliminação espontânea é remota.
⭐Ademais, é indicado também a
intervenção em casos como:
-Cálculo > 10 mm
-Infecção urinária associada
- Sintomas refratários ao tratamento
clínico
- Obstrução persistente e/ ou progressiva
-Insuficiência renal aguda
⭐Existe 4 tipos de intervenção:
1- Litotripsia com ondas de choque
extracorpórea (LOCE)
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2- Litotripsia por ureterorrenoscopia
(endourológica)
3- Nefrolitotomia percutânea
4- Nefrolitotomia aberta
Gestantes: Cateter duplo J é o método
mais indicado.
prevenção
1. Aumento da ingesta hídrica, de no
mínimo 2-3 litros de água por dia.
2. Hipercalciúria idiopática- principal
distúrbio metabólico relacionado a
litíase renal. Se previne
restringindo sal e proteínas
animais, mas NÃO cálcio. Em
alguns casos é recomendado o
uso de diuréticos tiazídico
(hidroclorotiazida)
3. Hiperoxalúria- redução de oxalato
e gordura da dieta, suplementos
orais de cálcio e colestiramina
(quelante de oxalato e sais
biliares), além do aumento na
ingesta hídrica.
4. Hiperuricosúria- diminuir o ac.úrico
sanguíneo através de menor
ingestão de carnes vermelhas e
medicamentos como alopurinol
(100 mg/dia). Pode usar também
citrato ou bicarbonato.
ITU
☆A infecção do trato urinário ITU) é
definida como presença de microrganismo
patogênico detectado urina, na uretra, na
bexiga, no rim ou na próstata
Escherichia coli é a causa mais frequente
de cistite simples (75 a 95% dos casos)
☆podem ser divididas em duas
categorias anatómicas:
1. infecções do trato urinário
baixo= CISTITE
☆cistites, uretrites, prostatites, ORQUITE
2, infecções do trato urinário alto =
PIELONEFRITE
☆pielonefrites e abscessos perinefréticos
3.ITU não complicada
4. ITU Complicada: Alterações
anatômicas, Estenose JUP ou JUV, rim
em ferradura
-Alterações funcionais= Refluxo
vesico-ureteral, bexiga neurogênica
-Imunossupressores
-Transplantados, dç reumatológica
-Homens: HPB
5.Aguda, é quando tem quadros isolados
e eventuais
6. Recorrente, é quando tem mais de 3
episódios por ano ou 2 episódios nos
últimos 6 meses.
Condições do Hospedeiro que
favorecem uma maior virulência:
♡Obstrução do trato urinário; Refluxo
vesico uretral; Manipulação do trato
urinário por sondas; Gravidez (pela
compressão do ureter); Diabetes (pela
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bexiga neurogênica); Nefrolitíase (pela
obstrução e estase urinária); Distúrbios
neurológicos (Traumatismo Craniano
Encefálico, Traumatismo Raquimedular).
☆ A ITU é a mais comum das infecções
intra hospitalares;
☆Acomete mais as mulheres (uretra é
mais curta);
☆Cerca de 20% das ITUS vão necessitar
de atendimento hospitalar; Cerca de 1%
ocorre no RN do sexo masculino e 99%
ocorrem pós RN e no sexo feminino;
Metade das mulheres terão 1 episódio
durante a vida e até 30% terão até os 24
anos.
Principais Patógenos:
✔ Bactérias:
-Escherichia Coli e Enterococus Faecalis
(responsáveis por 90% dos casos).
-Staphylococcus Saprophyticus (é comum
de ocorrer nas mulheres jovens);
Staphylococcus Epidermidis; Gardnerella
Vaginalis (mais rara); Corineobactéria.
OBS: Cerca de 30 a 40 % das ITUS intra
hospitalares ocorre por GRAM – e
dessas 80 a 90% são pela Escherichia
Coli.
✔ Fungos:
-Cândida (comum quando o paciente está
em uso de sonda vesical ou fazendo uso
de corticoide).
✔ Outros:
-Ureaplasma;Pseudomonas Aeruginosas
(comum em usuários de sondas vesicais);
Chlamydia Trachomatis; Enterobacter
(pacientes que estão em UTI).
FISIOPATOLOGIA
Vias de Contaminação:
1. Ascendente
-via mais comum, o patógeno entra
através da uretra e consegue chegar até a
bexiga, ureter ou parênquima renal, nesse
caso podendo levar a uma Pielonefrite.
Os principais microrganismos envolvidos
serão as bactérias do trato intestinal e
periuretral.
2. Hematogênica
-é mais rara de ocorre, nesse caso o
paciente pode apresentar um quadro mais
agravado como Pielonefrite aguda com
febre. É mais comum de ocorrer nos
pacientes que estão internados, em
pacientes idosos e nos imunossuprimidos.
-Microrganismos que estão relacionados a
via hematogênica é Salmonella sp,
Cândida, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa.
♡ Mecanismo de Ocorrência: A bactéria
ou outro patógeno por meio da via
ascendente ou hematogênica vai
conseguir aderir ao tecido renal através
de proteínas (adesinas). Com isso, esses
patógenos colonizam a bexiga ou o rim e
levam a uma diminuição do PH com
diminuição do fluxo sanguíneo, aumento
da concentração de amônia (que inativa o
complemento) e diminuição da
osmolaridade. Dessa forma, esse
mecanismo pode levar a uma ITU que
pode desencadear uma IRA. Quando o
paciente tem ITU de repetição ele vai ter
lesões renais constantes. No local dessas
lesões vai ocorrer depósito de fibrinas e
colágeno que vão levar a uma fibrose.
Essa fibrose pode desencadear uma IRC
Quadro clínico
Polaciúria, urgência urinária, disúria Dor
em flanco/ região do ângulo
costovertebral Em homens com HPB
pode ocorrer irritação do trígono vesical e
dor na defecação Sintomas sistêmicos:
febre, calafrios, adinamia, náuseas,
vômitos, mialgia e artralgias e lassidão.
CISTITE
Marc 1| Além da dor| Clínica Integrada II Isabella Afonso
A cistite ( uma forma de ITU) é a infecção
sintomática da bexiga que, além de ter
grande número de bactérias, está
associada com: disúria, cólicas
abdominais inferiores, polaciúria e
urgência estiver presente existe uma
infecção parênquima renal. Complicada
em pielonefrite
CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA
Fatores de Risco: Sexo feminino,Cateter
Vesical de demora ou necessidade de
sondagem vesical de alívio
-Litíase vesicaL, Diabetes Mellitus,
Anomalias urológicas, Bexiga
Neurogênica, Obstrução urinária,
Relações sexuais recentes, História de
ITU prévia, Uso de preservativos,
diafragmas e uso de espermicida
Manifestações clínicas: Disúria,
Frequência urinária aumentada/polaciúria
Urgência miccional, Dor suprapúbica,
Noctúria, TenesmO
* A hematúria também é frequentemente
observada.
-Sem sinais sistêmicos
Atenção para diagnóstico diferencial
de sintomas vaginais!!!!
*Uretrite aguda por: Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Infecções por vírus herpes simples,
Vaginite secundária a Candida spp ou
Tchichomonas vaginalis.
-Essas condições podem ser
diferenciadas pela história clínica, exame
físico e testes laboratoriais simples.
Diagnóstico – CLÍNICO!
☆EAS paciente pode apresentar piúria
(mais de 8 leucócitos na mulher e mais de
5 leucócitos no homem).
☆Teste de Nitrito se o nitrito estiver
positivo indica presença de
enterobactérias.
☆Urocultura com Antibiograma será
considerado como positivo quando (mais
de 100.000 unidades formadoras de
colônia).Se o paciente tem sintomas mas
a urocultura veio negativa temos que
investigar fungos.
Tratamento - Terapêutica empírica
Primeira linha:
1. Nitrofurantoína:
-100 mg 6/6h por cinco a sete dias
-Não usar quando TFG <30, ou
oliguria/anuria - perda da eficiência
-Toxicidade pulmonar (tosse, pneumonite,
fibrose), IRA
-Não é droga de escolha em idosos
2. Sulfametoxazol-Trimetoprim
(Questionável):
-800/160 mg 12/12h por 3 a 7 dias
3. Fosfomicina:
-3 gramas de pó misturado em água, dose
oral única
-Não deve ser usada se houver suspeita
de pielonefrite
4. Norfloxacino
400mg 12/12h 3 a 5 dias
Segunda Linha:
*Amoxicilina-clavulanato:
500 mg 8/8h 5 a 7 dias
*Cefalexina:
500 mg 6/6h 5 a 7 dia
*Ciprofloxacina:
500 mg 12/12h 5 a 7 dias
*Cefuroxima:
500mg 12/12h S e 7 dias
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Pielonefrite
☆Infecção do parênquima Renal. Por
essa definição, a pielonefrite é uma ITU
complicada, independentemente das
características do paciente.
Sinais ou sintomas de doença sistêmica
☆Febre, Calafrios
☆Rigidez ou estado mental alterado
☆Dor no flanco
☆Sensibilidade no ângulo costovertebral
☆Náuseas
☆Vómitos
☆Mialgia
Sinais e Sintomas Urinários
☆Disúria, Polaciúria, Urgência Miccional,
☆Dor suprapúbica
☆Hematúria
Tratamento
1. Ambulatorial
☆Quadros leves
☆Reavaliação precoce
2. Internação
☆Moderada a Grave
☆Doença Obstrutiva
☆Avaliar risco de bactéria resistente:
-Uso prévio de ATB (3 meses)
-Internação recente
-Institucionalização
Se baixo risco de bactéria resistente
☆Ciprofloxacino 500mg 12/12h 7 a 10
dias
☆Levofloxacino 750mg 1x dia 7 a 10 dias
☆Ceftriaxona 1 a 2g 1x dia 7 a 10 dias
☆Cefuroxima 500mg 12/12h 7 a 10 dias
☆Amoxicilina-Clavulanato 875/125mg
12/12h 7 a 10 dias
Se alto risco de bactéria resistente
☆Ciprofloxacino 500mg 12/12h 7 a 10
dias
☆Cefuroxima 500 mg 12/12h 7 a 10 dias
☆Levofloxacino 750mg 1x dia 7 a 10 dias
(Se não tiver usado quinolona
previamente)
☆Ertapenem 1g 1x dia 7 a 10 dias
☆Gentamicina 5mg/Kg 1x dia 7 a 10 dias
Bacteriuria assintomática
☆Presença de bactéria na urina SEM
sintomas urinários/sistêmicos
☆Urocultura > 105 UFC/mL
☆Homem -> um resultado positivo
☆Mulher -> dois resultados positivos
☆Rastrear e tratar apenas: Gestantes
☆ E submetidos a Procedimentos
urológicos