Hanseníase: Doença Crônica e Contagiosa

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HANSENÍASE
Doença infecto-contagiosa causada pelo bacilo Mycobacterium leprae que atinge a pele e os nervos periféricos.
É uma das enfermidades mais antigas da humanidade e foi durante séculos o agravo à saúde mais temido pela sociedade. 
A hanseníase é uma doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae, que tem sua manutenção acentuada em áreas de risco social elevado sobretudo no convívio domiciliar, o qual é apontado como importante espaço de transmissão da doença.
O Brasil ocupa o primeiro lugar no ranque de países com maior incidência e o segundo lugar na prevalência mundial de hanseníase, ficando atrás somente da Índía. Concentra, 90% dos casos registrados no Continente Americano, com média de 47 mil casos novos da enfermidade a cada ano. Nota-se que nos últimos 5 anos, a maior concentração destes casos deu-se nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil. 
Constitui problema de saúde pública, pois o Brasil, com prevalência de 1,5 casos por 10.000 habitantes, é um dos países que não atingiu a taxa-alvo para eliminação da doença (1 caso por 10.000 habitantes) proposta pela organização Mundial de Saúde para 2015. 
O termo LEPRA > LEPRAE em latim, tem o significado original de DESCAMAÇÃO. No conjunto de idéias sobre a doença estava qualquer delas que causasse danos aparentes na pele.
A associação das doenças que causavam degradações aparentes na pele com mitos e outros significados, levou a ideia de uma degradação moral. Desde então os “leprosos” eram privados do convívio social, sendo condenados a ilhas e áreas isoladas onde constituíam colônias. ESTA REALIDADE PERMANECE NO BRASIL E NO MUNDO ATÉ A DÉCADA DE 70, DO SÉCULO XX.
Lei 9010 de 29/03/1995: O termo lepra foi substituído por hanseníase ou “mal de Hansen” ( Rothberg)
A história da doença relacionada ao isolamento social, ao abandono e também ao fator da doença ser contagiosa, faz com que haja ainda hoje uma resistência, ou no mínimo um ambiente de desinformação generalizada, sobre a doença, gerando consequências concretas de estigma e flagrantes de preconceito contra os pacientes.
EPIDEMIOLOGIA
Atualmente a hanseníase ainda apresenta mais de 12 milhões de pessoas em todo o mundo. Há 700.000 casos novos por ano no mundo. O Brasil, Madagáscar, Moçambique, a Tanzânia e o Nepal representam então 90% dos casos de lepra novos. Estima-se que 2 milhões de pessoas severamente mutiladas pela lepra em todo o mundo.
MYCOBACTERIUM LEPRAE
É um parasita intracelular obrigatório, com afinidade pelos macrófagos, células cutâneas e por células dos nervos periféricos, onde se multiplica (11 – 16 dias). Nas células ao redor dos nervos periféricos (células de Schwann).
Armauer Hansen em 1873
Parasita intracelular 
Alta infectividade e baixa patogenicidade 
Não é cultivável 
Reprodução em 12 a 15 dias
 
CARACTERÍSTICAS DA HANSENÍASE
Transmissão VIA RESPIRATÓRIA E CONVÍVIO PROLONGADO. 
Não há transmissão pelo contato com a pele do paciente.
O homem é considerado o único reservatório natural do bacilo.
A principal via de eliminação do bacilo é a via aérea superior, representada pela mucosa nasal e orofaringea de pacientes das formas multibacilares sem tratamento. O bacilo de Hansen tem capacidade de infectar grande número de pessoas, mas poucas pessoas adoecem, porque a maioria apresenta capacidade de defesa do organismo contra o bacilo.
A HANSENÍASE NÃO TRANSMITE POR: 
Copos, pratos, talheres, portanto não há necessidade de separar utensílios domésticos da pessoa com hanseniase.
Assentos, como cadeiras, bancos;
Apertos de mão, abraço, beijo e contatos rápidos em transporte coletivos ou serviços de saude;
Qual o período de incubação?
Em média de 2 a 5 anos.
Qual o período de transmissibilidade?
Enquanto a pessoa não for tratada.
 Picada de inseto;
Relação sexual;
Aleitamento materno;
Doação de sangue;
Herança genética ou congênita (gravidez);
O Mycobacterium leprae é de alta infectividade (grande número de pessoas expostas apresentam anticorpos contra o bacilo) e baixa patogenicidade (apesar de grande número de pessoas infectadas poucas adoecem).
Fatores que exercem influencia no adoecimento: 
Fatores ligados ao bacilo (exposição e quantidade),
 Fatores ligados ao doente (resposta imunológica frente ao bacilo) e
 Fatores ambientais (condições sócio econômicas, populacionais e sanitárias).
COMO CLASSIFICAR A HANSENÍASE?
A Hanseníase pode ser classificada em paucibacilar ou multibacilar de acordo com o número de lesões cutâneas;
Pacientes apresentando até 5 lesões cutâneas são classificados de paucibacilares;
Pacientes com mais de 5 lesões cutâneas são classificados como multibacilares;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
O sintoma mais conhecido da hanseníase é a presença, na pele, de manchas brancas ou avermelhadas, 
Com perda de sensibilidade ao frio, calor, dor e tato e com alteração na secreção de suor. 
No início da doença, a dormência é restrita à lesão. 
Se não tratada, pode se espalhar, destruindo nervos e levando a perdas completas de sensibilidade. 
A falta de sensibilidade faz com o que paciente perca a capacidade de sentir dor. 
Com isso, podem haver mutilações por lesões repetitivas, principalmente nas exterminadas, pois o doente não consegue percebe-las. 
A hanseníase pode ser clinicamente classificada em quatro tipos principais: Indeterminada, tuberculoide, lepromatosa e borderline.
As formas de manifestação da hanseníase dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doença. Esta resposta pode ser verificada através do teste de Mitsuda, que não dá o diagnóstico da doença, apenas avalia a resistência do indivíduo ao bacilo. Temos então, as seguintes formas clínicas da doença:
Hanseníase indeterminada
Forma inicial evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e 25% dos casos para as outras formas da doença. Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com diminuição da sensibilidade e temperatura, eventualmente, diminuição da sudorese sobre a mancha (anidrose). Mais comum em crianças.
Hanseníase Tuberculóide
Forma mais leve da doença. A pessoa tem apenas uma ou poucas manchas pálidas na pele. Ocorre quando a patologia é paucibacilar (com poucos bacilos), ou seja, não contagiosa. 
Forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou única), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência). Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular.
Esta forma de Hanseníase ocorre em pacientes que têm boa resposta imunitária ao bacilo de Hansen.
O sistema imune consegue conter a disseminação do bacilo através da formação de agrupamentos de macrófagos, agrupamentos estes denominados "granulomas”. 
É a segunda fase da doença que afeta a quem tem mais resistência ao bacilo. As baciloscopias de pele não revelam bacilos, portanto, classificação Paucibacilar. 
Os macrófagos e linfócitos organizam-se em granulomas, localizando a doença e determinando a morte bacilar.
Le
sões em placa(elevadas e totalmente preenchidas) ou de borda papulosa, sempre com limites bem nítidos, eritêmato-acastanhadas, com alterações da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, ausência de suor e rarefação de pêlos.
Hanseníase Borderline ou dimorfa
Forma intermediária da doença. Há mais manchas na pele e cobrindo áreas mais extensas, em alguns casos é difícil precisar onde começa e onde termina.
A partir do estado inicial, Dentro do espectro da doença, esta forma está caracterizada por instabilidade imunológica, e caminha entre os pólos tuberculóide e virchoviano. dependendo da predisposição genética particular de cada paciente, entre estes dois tipos de lepra, sendo então denominada hanseníase dimorfa classificação Multibacilar.
Forma intermediáriaque é resultado de uma imunidade também intermediária . O número de lesões é maior, formando manchas que podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele sadia. O acometimento dos nervos é mais extenso.
Lesões características 
das formas tuberculóide e virchowiana, com lesões eritemato-acastanhadas, em placas, acometimento neurológico, áreas de anestesia.
Hanseníase Virchowiana ou lepromatosa: 
Forma grave da doença, multibacilar, com muitos bacilos, e contagiosa. Os inchaços são generalizados e há erupções cutâneas, dormência e fraqueza muscular. Nariz, rins e órgãos reprodutivos masculinos também podem ser afetados.
Pacientes com baixa imunidade imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito. É a forma mais insidiosa e lenta da doença, e ocorre nos casos em que os pacientes têm pouca defesa imunitária contra o bacilo classificação multibacilar 
As lesōes lepromatosas apresentam poucos linfócitos granulomas mal formados ou ausentes e grande número de bactérias 
Levando a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos). Órgãos internos também são acometidos pela doença.
As lesões cutâneas são lepromas ou hansenomas (nódulos infiltrados), numerosas, afetando todo o corpo, particularmente o rosto, com o nariz apresentando coriza e congestão nasal.
Representa a forma de fraca resposta imune celular grande atividade da doença. 
Manchas hipocrômicas tornam-se infiltradas por macrófagos repletos de bacilos, formando as pápulas, placas e nódulos (hansenomas), eritêmato-ferruginosas, mal delimitadas, com diminuição das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil.
A disseminação difusa na pele determina:
 Queda do terço externo da sobrancelha(madarose), congestão nasal, diminuição da sudorese, rarefação dos pêlos, comprometimento de mucosas, ossos, olhos e nervos periféricos.
As baciloscopias de pele são positivas,neste estágio, sendo a forma contagiante, multibacilar 
TESTE DE MITSUDA
As formas de manifestação da hanseníase dependem da resposta imune do hospedeiro ao bacilo causador da doença. Esta resposta pode ser verificada através do teste de Mitsuda(bacilos mortos ocasionam uma reação de sensibilidade tardia) que não dá o diagnóstico da doença, apenas avalia a resistência do indivíduo ao bacilo.
 Um resultado positivo significa boa defesa.
 Um resultado negativo, ausência de defesa .
Um resultado duvidoso, defesa intermediária.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
A lesao nervosa é a principal consequência, da infecção, ocorre em todas as formas da hanseniase. Essa lesão ocorre porque a bactéria invade as celulas de SCHWANN, que envolvem os neurônios formam a bainha de mielina e auxiliam na transmissão dos impulsos nervosos. 
 Ocorrendo um retardo dos impulsos nervosos principalmente os de sensibilidade. 
Diminuição da sensibilidade local
Sensação de anestesia (dolorosa e térmica)
O comprometimento dos nervos provoca:
FACE: Trigêmio e facial
BRAÇOS: Radial, Ulnar e Mediano
PERNAS: Fibular comum e tibial posterior
Palpação dos troncos dos nervos periféricosDiminuição da força muscular
Atrofia e contratura dos pés e mãos (inclusive dedos)
Ressecamento dos olhos
Lesões de mucosas
Lesões nos nervos periféricos.
Dor e espessamento dos nervos periféricos
Perda de sensibilidade (principalmente olhos, mãos e pés)
Perda de força muscular (principalmente pálpebras, MMSS e MMII) 
COMO CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO ?
O diagnóstico da hanseníase é basicamente clínico, baseado nos sinais e sintomas detectados no exame de toda a pele, olhos, palpação dos nervos, avaliação da sensibilidade superficial e da força muscular dos membros superiores e inferiores. Em raros casos será necessário solicitar exames complementares para confirmação diagnóstica. 
ROTEIRO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Anamnese- história clínica e epidemiológica
Avaliação dermatológica (face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas)
Avaliação neurológica: identificação de neurites, incapacidades e deformidades.
Classificação do grau de incapacidade física
Testes de sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa)
COMO DIAGNOSTICAR A HANSENÍASE? 
Lesões cutâneas de hanseníase: podem ser claras, vermelhas ou acobreadas. 
Lesões: podem ser planas ou elevadas. Geralmente não doem ou coçam.
Podem aparecer em qualquer local do corpo e são persistentes. 
O teste de intradermoreação de Mitsuda baseia-se na 
resposta imunológica do indivíduo através de reação 
retardada do tipo celular, de alta especificidade, frente ao 
bacilo Mycobacterium leprae, inoculado por via intradérmica. 
DIAGNÓSTICO: 
Exames laboratoriais: 1) Baciloscopia; 2) Teste de Mitsuda. 
TRATAMENTO: 
Medicamentoso (poliquimioterapia: Dapsona, 
Clofazimina, Rifampicina, Etionamida)
Fisioterapia (prevenção e tratamento de incapacidades físicas)
Cirurgia reparadora e de transferência 
COMO SE PREVENIR?
A hanseniase é uma doença incapacitante e apesar de não haver uma forma de prevenção especifica, existem medidas que podem evitar as incapacidades e as formas multibacilares, tais como:
Diagnóstico precoce;
Exame, precoce, dos contatos intradomiciliares;
Técnicas de prevenção de incapacidades;
Uso da BCG.
Todos que oram juntos, precisam ser examinados.