EPILEPSIA NA EMERGÊNCIA: revisão integrativa - Álef Lamark Alves Bezerra; et al

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EPILEPSIA NA EMERGÊNCIA: revisão integrativa
Campina Grande- PB
EPILEPSIA NA EMERGÊNCIA: revisão integrativa
Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba
Faculdade de Medicina Nova Esperança
Curso de Graduação em Medicina
Orientador: José Artur de Paiva Veloso
Componentes:
Álef Lamark Alves Bezerra
Daniel Sarmento Bezerra
Ivson José Almeida Medeiros Júnior
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INTRODUÇÃO
(URRESTARAZU, MURIE, VITERE, 2008).
Estado de Mal Epiléptico: crises contínuas ou repetitivas, persistindo por mais de 30 minutos sem recuperação da consciência entre os ataques. 
Nos setores de emergência, a ocorrência neurológica mais comum é a convulsão.
Objetivo da intervenção da emergência: diagnóstico clínico e etiológico da convulsão. 
Inicialmente, é oportuno citar que o tipo de epilepsia que mais leva o paciente a emergência é o Estado de Mal Epiléptico que se caracteriza quando as crises prolongam-se por mais de 30 minutos, ou quando ocorre duas ou mais crises seguidas sem recuperação entre os ataques.
Na emergência, a ocorrência neurológica mais comum é a convulsão, porém devo evidenciar que embora seja provável, nem toda convulsão pode ser associada a epilepsia. Por isso, faz-se importante fazer não só o diagnóstico clínico da convulsão, mas também o etiológico.
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OBJETIVOS
Sintetizar a produção científica acerca de crises epilépticas na emergência, em periódicos disponíveis online, no período de 2006 a abril de 2016.
Agora que já introduzi algumas informações sobre o tema, gostaria de revelar que o presente estudo teve como objetivo “Sintetizar a produção científica acerca de crises epilépticas na emergência, em periódicos disponíveis online, no período de 2006 a abril de 2016.”
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METODOLOGIA
Revisão integrativa da literatura
Bancos de dados: Scientific Eletronic Library Online, Biblioteca Virtual em Saúde e Public/Publisher MEDLINE. 
2006 – abril de 2016.
13 artigos.
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura feita através de pesquisa nas bases de dados SciELO, BVS e PubMed com artigos dos anos de 2006 a abril de 2016 encontrados através dos descritores Epilepsia e Emergências intercalados pelo operador boleano and. Na PubMed e BVS os descritores foram utlizados no idioma inglês e na SciELO em português, sendo encontrado uma soma total de 13 artigos que estavam dentro dos fatores de inclusão e fora dos fatores de exclusão.
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PESQUISA DE CONTEÚDO
PubMed
BVS
SciELO
638 artigos encontrados 
12 artigos encontrados 
284 artigos encontrados 
5 artigos dentro dos critérios de inclusão 
5 artigos dentro dos critérios de inclusão 
3 artigos dentro dos critérios de inclusão 
13 artigos analisados
Artigos encontrados nas bases de dados:
Fonte: BEZERRA. et al., 2016.
Aqui vocês podem visualizar a quantidade de artigos encontrada por base de dados, ou seja, na PubMed foram encontrados 5 artigos, na Scielo 5 e na BVS 3.
Os fatores de inclusão foram artigos gratuitos pertencentes aos anos entre 2006 e abril de 2016 que tivessem o texto completo disponível no idioma português ou inglês e que abordassem o tema de crise convulsiva. Já os fatores de exclusão consistiram em artigos repetidos ou que abordassem uma crise convulsiva sem possibilidade de ser relacionada à epilepsia. 
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FREQUÊNCIA ANUAL
Tabela 1 - Distribuição dos artigos sobre Ligas acadêmicas em medicina, segundo os periódicos científicos, no período de 2007 a abril 2016. João Pessoa-PB-Brasil, 2016 
Fonte: BEZERRA. et al., 2016.
Das treze publicações encontradas, observou-se que o maior número de publicações ocorreu no ano de 2013, tendo 3 publicações. Seguido dele vem empatado os anos de 2009, 2010 e 2015 cada um com 2 publicações, restando os anos de 2006, 2007, 2008, 2011 e 2014 com apenas 1 publicação; os anos 2012 e 2016 não estão contemplados com publicação nas bases de dados pesquisadas até a data presente.
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PERIÓDICOS
Tabela 2 - Distribuição dos artigos sobre Ligas acadêmicas em medicina, segundo os periódicos científicos, no período de 2007 a abril 2016. João Pessoa-PB-Brasil, 2016 
Fonte: BEZERRA. et al., 2016.
Em relação aos periódicos, destacaram-se importantes revistas, dentre as quais merecem evidência a Epilepsia e a Prehospital Emergency Care.
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ARTIGO–TÍTULO–BASE DE DADOS
Quadro 1 – Detalhamento dos artigos analisados de acordo com o titulo e a base de dados.
Fonte: BEZERRA. et al., 2016.
Aqui se encontra uma tabela construída com um ID criado para cada artigo e seu títuo e sua respectiva base de dados
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ARTIGO - OBJETIVOS
Quadro 2 – Detalhamento dos artigos analisados de acordo com os objetivos dos estudos.
Fonte: BEZERRA. et al., 2016.
Já aqui podemos encontrar uma outra tabela construída, dessa vez com o ID e os objetivos de cada artigo
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ARTIGO - RESULTADOS
Quadro 2 – Detalhamento dos artigos analisados de acordo com os resultados dos estudos.
Fonte: BEZERRA. et al., 2016.
E agora vemos uma outra tabela construída, dessa vez com o ID de cada artigo e seus resultados
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EPIDEMIOLOGIA
A maioria dos pacientes atendidos em alguns estudos eram do sexo masculino (ANJOS; NUNES, 2009; CRUZ. et al., 2014; ZEBALLOS; CERISOLA; PEREZ, 2013) ou a predominância era igual (JUAN. et al., 2010).
No estudo de Welch et al. (2015) cerca de 2/3 dos pacientes pediátricos que tiveram convulsão, tinham história de convulsão prévia.
Agora iniciarei a discussão do que foi encontrado nos artigos. Primeiro digo que a maioria dos estudos encontrou uma prevalência do gênero masculino e dois terços dos pacientes pediátricos que tiveram convulsão, já tinham uma história prévia
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EPIDEMIOLOGIA
1% dos pacientes com epilepsia tem Estado do Mal Epiléptico (EME).
50% dos EME são de pessoas acima de 65 anos.
(MOREIRA; ALMEIDA, 2010)
Além do que já foi exposto, deve-se atentar que 1º dos pacientes com epilepsia tem estado do mal epiléptico e que metade das pessoas que entram nesse estado são maiores de 65 anos.
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ALTE – Evento com Aparente Risco de Vida (Síndrome de Quase Morte Súbita)
União de fatores: apnéia, cianose ou palidez da pele, mudanças de tônus muscular como hipotonia e hipertonia, engasgo e sufocação.
Existem três mecanismos que podem explicar a associação entre epilepsia e ALTE: frequência cardíaca variável durante o sono ou convulsões, a apneia como um sinal de apreensão, e o efeito causado pelo ciclo sono-vigília.
(ANJOS; NUNES, 2009)
Um dos eventos que frequentemente se encontram associados a epilepsia é a síndrome de quase morte súbita representada pela sigla ALTE que se caracteriza por uma união de fatores que são a apnéia, cianose, mudanças de tônus muscular, engasgo e sufocação, e se explica essa associação com a epilepsia devido a frequência cardíaca variável durante o sono ou convulsões, apneia como sinal de apreensão e o efeito causado pelo ciclo sono-vigília.
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ALTE – Evento com Aparente Risco de Vida (Síndrome de Quase Morte Súbita)
O diagnóstico de epilepsia deve ser questionado em casos de ALTE recorrente.
Estudos epidemiológicos demonstram que a epilepsia ou convulsões epilépticas são a terceira causa mais frequente de ALTE.
(ANJOS; NUNES, 2009)
Uma vez que existe essa associação, o diagnóstico de epilepsia deve ser questionado em caso de ALTE recorrente, uma vez que a epilepsia ou convulsões epilépticas são a terceira causa mais frequente de ALTE
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ELETROENCEFALOGRAMA - EEG
Nos estados epiléticos não convulsivos o EEG se mostrou importante para diagnóstico e terapia, dando indicativos de possíveis prognósticos.
É muito importante ter um EEG na sala de emergência para acompanhamento dos epilépticos.
(BORGES, et al 2010) (CRUZ et al., 2014; JUAN et al., 2010; ZEBALLOS; CERISOLA; PÉREZ, 2013)
Quanto ao exame de escolha, os estudos evidenciaram o eletroencefalograma. Ele é visto de uma forma tão apta para diagnóstico que há até mesmo um estudo que evidencia sua importância na sala de emergência para acompanhamento dos epilépticos
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ELETROENCEFALOGRAMA - EEG
Quanto as características clínicas, um estudo realizado com 30 pacientes revelou no EEG descargas focais em 15 pacientes, multifocais em 11 pacientes e generalizadas em 4 pacientes, tendo como morfologia dos registros: ponta-onda frequente ou contínua, generalizada ou focal, evolutiva ou tipo-onda de pico, pinos rítmicas e/ou poli teta-delta. 
(JUAN et al., 2010)
Quanto as características clínicas, um estudo realizado com 30 pacientes revelou no EEG descargas focais em 15 pacientes, multifocais em 11 pacientes e generalizadas em 4 pacientes, tendo como morfologia dos registros: ponta-onda frequente ou contínua, generalizada ou focal, evolutiva ou tipo-onda de pico, pinos rítmicas e/ou poli teta-delta.
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CONDUTA PARA PACIENTE EPILÉPTICO
Causa mais comum: interrupção no tratamento;
Reintroduzir medicação e avaliar necessidade de novo esquema de drogas (efeitos colaterais), dosagem sérica de anticonvulsivantes;
Em caso de nova crise: iniciar tratamento para Estado do Mal Epiléptico.
(MOREIRA; ALMEIDA, 2010)
A causa mais comum que leva o paciente epiléptico a uma crise é a interrupção no tratamento, caso a crise seja por isso se deve reintroduzir a medicação e avaliar o porquê dessa interrupção no tratamento e se for por fatores como efeitos colaterais da medicação, deve-se introduzir um novo esquema de drogas ao paciente. Caso o paciente tenha uma segunda crise na emergência, inicia-se o tratamento para estado do mal epiléptico.
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CONDUTA PARA PACIENTE COM PRIMEIRA CRISE EPILÉPTICA
Considerar idade do paciente, tipo de crise, achados do exame neurológico, história de possíveis crises no passado (que passaram despercebidas), dados de exames de neuroimagem do EEG (preditivo quanto a recorrência de crises); 
EEG é preditivo de crises;
TC e RM é indicativo de etiologia.
(MOREIRA; ALMEIDA, 2010)
Numa primeira crise, É importante considerar a idade do paciente, o tipo de crise, o passado patológico do paciente e as alterações no eletroencefalograma.
Enquanto o eletroencefalograma é preditivo de crises, a tomografia e a ressonância é indicativo de etiologia.
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CONDUTA PARA PACIENTE COM PRIMEIRA CRISE EPILÉPTICA
Exames a serem solicitados: gerais: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), glicose, CPK, FR, enzimas hepáticas;
Tratar qualquer doença de base, evitar uso de drogas que diminuem o limiar epiléptico (Li, antidepressivo, lidocaína, opióides, antibióticos, ciclosporina.
(MOREIRA; ALMEIDA, 2010)
Além do eletroencefalograma, pode-se pedir exames gerais como hemograma, eletrólitos, glicose, CPK, Função Renal e enzimas hepáticas. Caso o paciente tenha alguma doença de base, deve-se tratar. Faz-se importante também evitar o uso de drogas que diminuem o limiar epiléptico.
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CONDUTA PARA PACIENTE COM PRIMEIRA CRISE EPILÉPTICA
Pós crise: confusão pós-ictal, paciente deve ser observado e protegido quanto ao risco de acidentes. Evitar sedação química para melhor observar a recuperação do nível de consciência do paciente;
(MOREIRA; ALMEIDA, 2010)
Drogas antiepiléticas são poucos eficazes em caso de crises sintomáticas agudas (hipocalcemia, drogas, sepse, insuficiência renal, trauma, AVC).
Após a crise, deve-se observar o paciente, protegêlo de acidentes e evitar sedação química para que se possa observar melhor sua recuperação do nível de consciência.
Caso o estado do paciente não melhore, deve-e pensar em outras causas que não a epilepsia como sepse ou AVC
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TRATAMENTO
Para o tratamento do estado do mal epilético de emergência é indicado à conduta semelhante a qualquer outra emergência, como a avaliação de função cardiovascular e monitoramento das complicações associadas.
Do ponto de vista medicamentoso indica-se uma intervenção contra as convulsões após 10 a 15 minutos de atividade convulsiva, nesse período ainda não há grandes chances de danos cerebrais e a maioria das crises cede espontaneamente nesse período.
(PORTELA; PIVA, 2011)
Como o Estado de Mal Epiléptico é um estado de emergência, sua conduta é semelhante como a qualquer outra emergência, sendo que se deve fazer uma intervenção medicamentosa após 10 a 15 minutos de atividade convulsiva. Entretanto, a maioria das crises cede espontaneamente antes desse perído.
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TRATAMENTO
Os Benzodiazepínicos são os medicamentos mais indicados na literatura para o tratamento do estado convulsivo. Os mais citados pelos autores são diazepam, midazolam e lorazepam.
Urrestarazu, Murie e Vitere (2008), Portela e Piva (2011) e McMullan et al. (2012)
Dentre os medicamentos os mais indicados são os benzodiazepinicos sendo os mais citados pelos autores o diazepam, o midazolam e o lorazepam.
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TRATAMENTO
Diazepam endovenoso VS Midazolam nasal;
Diazepam VS Midazolam VS Lorazepam.
(PORTELA; PIVA, 2011) (MCMULLAN. et al., 2012; MCMULLAN. et al., 2014)
Embora no Brasil se use o diazepam endovenoso para controlar a crise convulsiva, estudos comparativos demonstraram que o uso de midazolam nasal tem uma aplicabilidade mais fácil e efetividade semelhante.
Um estudo que comparava a eficácia do diazepam, midazolam e lorazepam assim que são fabricados e 120 dais após sua fabricação evidenciou que assim que são fabricados a melhor medicação é o lorazepam, entretanto passados 120 dias o diazepam adquire maior eficiência e seguido dele, o midazolam.
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REFERÊNCIAS
ANJOS, AM; NUNES, ML. Perfil epidemiológico de crianças com Apparent Life Threatening Event (ALTE) e avaliação prospectiva da etiologia determinante do episódio. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. v. 9 n. 3, 2009a. 
______. Prevalence of epilepsy and seizure disorders as causes of apparent life- threatening event (ALTE) in children admitted to a tertiary hospital. Arq. Neuro-Psiquiatr. v. 67. n. 3, 2009b.
BORGES, MA et al. Emergency EEG: study of survival. Arquivos de neuro-psiquiatria, v. 68, n. 2, p. 174-178, 2010.
CRUZ, WF. et al. Estado epiléptico convulsivo en adultos atendidos en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas de Lima, Perú 2011-2013. Revista de Neuro-Psiquiatría, v. 77, n. 4, p. 236-241, 2014. 
JUAN AR. et al. Estado Epiléptico No Convulsivo Infantil. Rev. chil. pediatr., v. 81, n. 2, p. 115-122, 2010.
MCMULLAN, JT. et al. The 60-day temperature-dependent degradation of midazolam and lorazepam in the prehospital environment. Prehospital Emergency Care, v. 17, n. 1, p. 1-7, 2012.
MCMULLAN, JT. et al. Degradation of benzodiazepines after 120 days of EMS deployment.Prehospital Emergency Care, v. 18, n. 3, p. 368-374, 2014.
REFERÊNCIAS
NANDHAGOPAL, R. Generalised convulsive status epilepticus: an overview.Postgraduate medical journal, v. 82, n. 973, p. 723-732, 2006.
PORTELA, JL; PIVA, JP. Midazolam versus diazepam para tratamento de estado de mal epiléptico em emergência pediátrica. Sci. med, v. 21, n. 4, 2011.
THORNTON, MD; CHEN, L; LANGHAN, ML. Neonatal seizures: soothing a burning topic. Pediatric emergency care, v. 29, n. 10, 2013.
URRESTARAZU, E; MURIE, M; VITERI, C. Manejo de la primera crisis epiléptica y del status en urgencias. Anales Sis San Navarra, Pamplona, v. 31, supl. 1, p. 61-73, 2008.
WELCH, RD. et al. Intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam for the prehospital treatment of status epilepticus in the pediatric population. Epilepsia, v. 56, n. 2, p. 254-262, 2015.
ZEBALLOS, J; CERISOLA, A; PÉREZ, W. Primera convulsión febril en niños asistidos en un servicio de emergencia pediátrica. Archivos de Pediatría del Uruguay, v. 84, n. 1, p. 18-25, 2013.
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