Toxoplasmose, Leishmaniose e Doença de Chagas

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RESUMO DE PARASITOLOGIA: TOXOPLASMOSE, LEISHMANIOSE E DOENÇA DE CHAGAS
TOXOPLASMOSE
 CLASSIFICAÇÃO
Agente causador: Toxoplasma gondii
Filo: Apicomplexa (“primo” da malária”)
Gênero: Toxoplasma
EPIDEMIOLOGIA
Parasita intracelular obrigatório, ou seja, precisa estar dentro de uma célula para sobreviver. Pode ser encontrado em qualquer célula nucleada (não podem ser encontrados nas hemácias pois essas são células anucleadas). Sua afinidade maior é com células do sistema fagocítico mononuclear. Tem grande capacidade de penetrar em tecidos. 
 Os hospedeiros definitivos do parasita são os felinos, pois é onde este completa seu ciclo de reprodução sexuada. A infecção pode ter como hospedeiro intermediário vários mamíferos, sendo que o principal é o homem. É no hospedeiro intermediário que ocorre a fase assexuada de reprodução. O mais importante felídeo infectado pelo protozoário é o gato, visto que ele é um animal domesticado e freqüentemente transmite a parasitíase ao homem. Ainda assim, transmissão não precisa necessariamente passar por um hospedeiro definitivo.
O parasita tem caráter oportunista em pacientes imunocomprometidos.
COMO O PARASITO INVADE A CÉLULA?
A invasão dessas formas na célula hospedeira é um processo ativo que requer a motilidade e liberação controlada de proteínas e lipídeos das organelas do complexo apical. O parasito entra na célula hospedeira inicialmente pela adesão de sua parte apical na membrana da célula hospedeira e na sequência, secreta proteínas de micronemas, roptrias e grânulos densos, conforme sua entrada na célula hospedeira, formando em seguida o vacúolo parasitófilo. Durante a penetração, há uma visível constrição em volta do parasito, representando um movimento de junção entre a célula hospedeira e as membranas plasmáticas do parasito. Uma vez o parasito estando dentro da célula, a membrana do hospedeiro é selada formando o vacúolo parasitófilo. Esse vacúolo é derivado da membrana celular do hospedeiro invaginado. Posteriormente, o parasito modifica o vacúolo parasitóforo, secretando proteínas dentro do espaço vacuolar, tornando esse compartimento metabolicamente ativo para o crescimento do parasito.
FORMA DO PARASITO
O parasito apresenta uma morfologia múltipla dependendo do habitat e do estágio evolutivo. As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo evolutivo são: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. As organelas celulares só podem ser vistas por microscopia eletrônica.
 Formas infectantes do T.gondii:
Taquizoíto: 
Forma encontrada na fase aguda da infecção, sendo também denominada forma proliferativa, forma livre ou trofozoíto. É encontrada dentro do vacúolo parasitóforo de várias células. Multiplicam-se rapidamente. 
Possui forma de banana ou meia lua, com uma das extremidades mais afilada e outra arredondada, com o núcleo mais ou menos no centro 
Taquizoítos dentro de uma célula (no vacúolo parasitóforo) e fora dela
A replicação progressiva dos taquizoítos leva ao rompimento celular, permitindo a infecção de novas células e disseminação para outros órgãos através da circulação sanguínea e linfática.
Bradizoíto:
Similar ao taquizoíto 
Dentro de um cisto tecidual (muscular)
Forma encontrada em diversos tecidos (nervoso, retina, musculares esqueléticos e cardíacos) geralmente durante a fase crônica da infecção - Momento em que a doença estaciona, forma inativa, de replicação lenta. 
Os bradizoítos ficam dentro do vacúolo parasitóforo, cuja membrana forma a cápsula do cisto tecidual. A parede do cisto protege os bradizoítos da ação dos mecanismos imunológicos do hospedeiro. 
Taquizoítos podem invadir a célula e assumir a forma de bradizoítos.
Cisto tecidual contendo bradizoítos
Taquizoítos x Bradizoítos
Oocisto: 
Forma de resistência que possui uma parede dupla e bastante resistente às condições do meio ambiente. São produzidos nas células intestinais dos felinos não imunes e eliminados imaturos juntos com as fezes. No ambiente eles se tornam maduros, gerando um oocisto com dois esporocistos, cada qual com 4 esporozoítos. No oocisto maduro é possível visualizar 2 núcleos.
 CICLO BIOLÓGICO
Desenvolve-se em duas fases distintas:
Fase assexuada: 
O hospedeiro ingere alimentos e água contaminada com oocistos maduros contendo esporozoítos, ou carne crua contaminada com cistos contendo bradizoítos.
Ocorre formação de taquizoítos e rápida multiplicação em diversas células e tecidos (fase aguda). Essas células rompem e liberam mais taquizoítos, que invadem novas células.
Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares são eliminados do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais, ocorrendo uma diminuição do parasitismo. Porém, alguns parasitos podem continuar nos tecidos e evoluírem para cistos.
Fase sexuada
Ocorre apenas no epitélio intestinal de gatos e outros felinos jovens não imunes. 
Um gato, quando infecta-se oralmente (ingestão de outros animais, como pássaros e ratos) por oocistos, cistos ou taquizoítos, desenvolve o ciclo sexuado. Após essa ingestão, os parasitos que estavam no estômago, vão para o intestino e penetram em seu epitélio, onde sofrerão um processo de multiplicação (esquizogonia), dando origem a vários merozoítos. 
O conjunto dos merozoítos formados dentro do vacúolo parasitóforo é denominado esquizonte maduro. O rompimento da célula parasitada libera os merozoítos que penetrarão em novas células epiteliais e se transformarão em formas sexuadas masculinas ou femininas: os gametócitos, que sofrem maturação e passam a ser chamados de microgametas (masculinos móveis, com dois flagelos) e macrogametas (femininos imoveis). 
O macrogameta permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto os microgametas móveis sairão de sua célula e irão fecundar o macrogameta, formando um ovo ou zigoto.
Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto. A célula epitelial se romperá, liberando o oocisto ainda imaturo. Essa forma imatura é lançada para o meio ambiente e lá sofre maturação.
O gato libera oocistos por cerca de 1 mês. 
Oocisto pode sobreviver até 18 meses no meio
TRANSMISSÃO
O ser humano pode adquirir o parasito por 3 vias principais:
Ingestão de oocistos presentes em água, alimento ou solo contaminado
Ingestão dos cistos teciduais presentes em carnes cruas ou mal passadas (o cisto tecidual resiste à ação de enzimas proteolíticas)
Transmissão congênita (de mãe para filho) – Mães que tenham imunidade adquirida ao T.gondii antes da gravidez apenas transmitem a doença ao filho se estiver com imunocomprometimento.
 FORMA ADQUIRIDA
Período de incubação: 1 a 4 semanas
Normalmente assintomática
Sintomas dependem do local de infecção e da carga parasitária. 
Febre
Mialgia (dor muscular)
Adenopatia (aumento dos gânglios linfáticos)
Cefaléia (dor de cabeça
 Cronicidade da infecção
Lesão ocular – retinocoroidite (é uma região boa para o parasito por ser de imunossupressão natural)
 Marcador sorológico – IgM / IgG 
 Reativação da infecção
Forma congênita:
Para que a doença se instale, a gestante deve estar na fase aguda da doença ou tenha sofrido reativação relacionada à imunodepressão acentuada;
Marcadores sorológicos: IgM (anticorpos de fase aguda) e IgA (anticorpos de superfície)
As consequências dependerão do grau de exposição do feto ao parasito, da virulência da cepa e da capacidade de os anticorpos maternos protegerem o feto durante a gestação
Risco de transmissão aumenta com o tempo de gravidez: Primeiro trimestre – 25% Segundo trimestre – 40% Terceiro trimestre – 65%. Relacionado com a quantidade de sangue circulante entre mãe e feto, que aumenta conforme o desenvolvimento do feto.
Consequências: 
Hidrocefalia 
Calcificação cerebral
 Retardo mental
 Miocardite aguda
 Pneumonia 
Hepatite 
Retinocoroidite (10%) 
Estrabismo
 Microftalmia
A toxoplasmose é uma doença oportunista em pacientes com HIV devido à imunossupressãodo doente. A neurotoxoplasmose é uma das doenças recorrentes, que gera abcesso cerebral. Outras doenças como tuberculose, candidíase, pneumonia e citomegalovirose, são exemplos de doenças oportunistas.
DIAGNÓSTICO
Fase aguda 
Parasitológico – demonstração do parasita 
Isolamento em cultura de células
Inoculação de animais de laboratório 
Sorológico – detecção de IgM ou IgA (RIFI) 
Molecular – PCR 
Fase crônica
Sorológico – detecção de IgG (RIFI)
Toxoplasmose congênita
Acompanhamento da Gestante 
Exame pré-natal 
Soropositiva IgG: infecção crônica
Soronegativa: IgM e IgA trimestralmente
No recém nascido 
Detecção de IgM ou IgA
Sangue do cordão umbilical 
Soro 
Detecção de IgG (materna) 
Título de IgG da criança > mãe
TRATAMENTO
A toxoplasmose é considerada uma doença incurável devido à persistência dos cistos nos tecidos do hospedeiro. Os medicamentos utilizados atuam apenas contra as formas proliferativas (taquizoítos). Como as drogas apresentam efeito tóxico com uso prolongado, são recomendadas apenas nos seguintes casos:
Pacientes imunocompetentes
Gestantes: tratamento alternado 
Toxoplasmose ocular
Paciente com AIDS
 PROFILAXIA
• Saneamento (pessoal e ambiental)
 • Educação 
• Fezes e contato com gatos 
• Controle de roedores
 • Caixas de areias
 • Controle de insetos sinantrópicos
 • Não ingerir carne crua ou mal cozida 
• Não ingerir leite cru
 • Higienização adequada das verduras
LEISHMANIOSE
Dividida em 3 grandes blocos:
Leishmaniose visceral
Leishmaniose cutânea
Leishmaniose cutânea-mucosa
 O que as doenças têm em comum?
Estão relacionadas ao baixo desenvolvimento socioeconômico
São causadas por parasitos do gênero Leishmania.
Não é uma doença exclusiva de humanos, e pode ocorrer em outros vertebrados, como cães, gatos, ratos e outras espécies. 
Considera-se que os únicos hospedeiros invertebrados,responsáveis pela transmissão do agente em condições naturais, sejam fêmeas de insetos hematófagos conhecidos como flebotomíneos, onde ocorre desenvolvimento biológico do protozoário. 
Leishmania spp. 
Classificação: 
Ordem Kinetoplastida 
Família Trypanosomatidae (parente do Trypanossoma cruzi)
Gênero Leishmania spp.
Unicelular, flagelado, com uma estrutura característica chamada cinetoplasto. 
O cinetoplasto é uma estrutura que contém o DNA mitocondrial. Fica próxima do núcleo.
Há várias espécies do protozoário, que são responsáveis pelas manifestações clínicas. As principais são:
	Tegumentar (cutânea)
Úlcera-de-Bauru, Botão do-oriente
	Mucosa
Espúndia
	Visceral
Calazar
	L. Braziliensis
L. Amazonensis
L. Guyanensis
L. Major
	L. braziliensis;
	L. infantum
L. donovani;
Formas biológicas:
Promastigota: Encontradas no trato digestivo do flebotomíneo. São alongadas, com um flagelo livre e longo, emergindo do corpo do parasito na sua porção anterior. O cinetoplasto está localizado entre a extremidade anterior e o núcleo
Amastigota: Ficam livres ou presentes nas células fagocitárias. Aparecem na microscopia como organismos esféricos, ovais ou fusiformes, com núcleo grande e arredondado. Nessa forma não há flagelo livre. 
CICLO BIOLÓGICO
Hospedeiros vertebrados são infectados quando promastigotas são inoculadas pela fêmea do inseto vetor. Esses insetos possuem aparelho bucal adaptado para dilacerar o tecido e vasos sanguíneos do hospedeiros e a saliva possui componentes que agem como anticoagulante, vasodilatador e antiagregador plaquetário.
Um pouco desse material infectado pode ir para o sangue, ou ficar na pele. 
Os macrófagos fagocitam os protozoários e esses ficam retidos no vacúolo fagocitário. Lá ele passa para a forma amastigota e se multiplica por divisão binária. A grande quantidade de amastigotas gera a lise do macrófago.
O processo infeccioso gerado pela lise dos macrófagos atrai mais macrófagos, e as amastigotas os infectam. Os macrófagos deixam de exercer sua função de defesa. 
Em dado momento, esses macrófagos vão para a corrente sanguínea, e o inseto capta a forma amastigota, e em seu intestino o protozoário assume a forma de promastigota. 
Por que o protozoário escolhe o macrófago?
Possui núcleo e citoplasma similar ao da ameba
Possui alta atividade metabólica – Grande quantidade de energia
Nicho estável – O macrófago tem longa vida, e nesse local ele terá tempo para se multiplicar. 
Circula por diversos tecidos
 O que desfavorece a sobrevivência do protozoário:
Produz radicais livres – 02 e N2 reativos
Produz peptídeos antimicrobianos e lisosimas
O macrófago faz autofagia – processo de autodigestão celular
Indução de processo inflamatório devido à liberação de antígenos sinalizadores intracelulares do macrófago. 
 VETORES NAS AMÉRICAS:
Ordem: Diptera
Gen. Lutzomyia spp.
 Leishmaniose tegumentar: L. intermedia, L. migonei, L. fischeri L. pessoai, L. wellcomei, L. Whitmani
 Flebotomíneo
 Mosquito palha 
 Birigui
 Leishmaniose visceral - L. Longipalpis
 RESERVATÓRIOS NAS AMÉRICAS
Tegumentar: Roedores, Marsupiais (gambá), Edentados (Tatu, tamanduá,preguiça), cão doméstico.
Visceral: Canídeos silvestres e cão doméstico. 
É uma doença que está associada ao desmatamento, pois os animais selvagens e o mosquito adaptam sua sobrevivência a ambientes mais próximos dos humanos.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)
É uma doença infecciosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas.
L. Braziliensis
L. Amazonensis
L. Guyanensis
L. Major
Maior prevalência na América latina e na Índia. No Brasil: Regiões mais altas e quentes – maior prevalência no norte do país. 
Período de incubação – Período entre a picada do inseto e o aparecimento da lesão – pode variar entre duas semanas e 3 meses. 
É uma doença de progressão lenta; 
Lesão indolor; 
Úlcera de bordas elevadas e fundo granuloso e úmido – As lesões iniciais são semelhantes, independentemente da espécie do parasito
EVOLUÇÃO CLÍNICA DA LTA
 Lesões cutâneas
 Inicia com uma pequena inflamação (parasitemia elevada)
 • Pode evoluir para uma úlcera rasa de bordo saliente e endurecido (parasitemia baixa); pode evoluir para cura espontânea
 • Tendência à cronicidade com evolução lenta
 Lesões Cutâneo-Mucosas
 • Lesões na porção cartilaginosa do septo nasal
 • Perfuração do septo e/ou do palato 
• As lesões podem ser primárias ou secundárias 
Lesões Difusas
 • Pacientes imunodeprimidos/imunocomprometidos
 • Lesões não ulcerativas 
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
L. Chagasi (mais presente no Brasil), L. Infantum (mais presente na Índia), L. Donovani (Continente africano e parte da Europa)
Prevalência maior na Índia do que no Brasil. No Brasil, há prevalência da doença na região Nordeste. Em SC, no Norte/Nordeste do estado (dados de 2009)
Período de incubação – 2 a 6 meses
Acomete os órgãos linfóides – fígado, baço, linfonodos, medula óssea - Prejudicial à formação de novas células de defesa
Problemas no metabolismo: Acomete o fígado, que é o órgão central do metabolismo.
Formas clínicas: A doença pode ser assintomática, a fase aguda pode ser fatal, durando de 20 a 40 dias, e pode assumir a forma crônica. 
Sintomas 
 Febre irregular persitente 
 Anemia 
Perda de peso
Astenia (Fraqueza prolongada)
Hepatomegalia
Esplenomegalia 
Hipergamaglobulinemia 
Hipoalbuminemia
DIAGNÓSTICO
 Clínico: Aspecto da lesão, história não define
LTA, LCM, LCD
Visualização do parasito (amastigota no macrófago)
PCR – Sequenciamento do material genético
Sorologia – Titulação de anticorpos
Imunofluorescência direta – Procura de antígenos
Biópsia da borda das lesões
Cultura de células
Intradermorreação ou Montenegro – Inoculação de um pool de antígenos na pele para verificar sensibilidade. Se a pessoa já teve a doença, haverá anticorpos, e esses irão gerar uma resposta inflamatóriana pele.
LV 
Punção de medula óssea ou hepática – esfregaço, cultura
 Imunofluorescência Indireta, ELISA, PCR
TRATAMENTO
Injeção de antimônio – é tóxico para o parasita e para o ser humano. É difícil para o paciente manter o tratamento, pois é caro e doloroso e o hospital tem dificuldade em manter o doente. 
O Tratamento canino com drogas humanas é proibido
Não impede ação de reservatório 
Eutanásia de animais sororreagentes 
Medidas emergenciais: 
Pesquisa de vetores 
Pesquisa de reservatórios 
Sorologia censitária
PROFILAXIA
LTA – Medidas de proteção individual (uso de repelentes, vestimentas adequadas, evitar o contato com áreas de transmissão nos horários de maior atividade do vetor, etc)
 LTA Peridomiciliar – limpeza no peridomicílio, controle de roedores, aplicação de inseticidas de ação residual, eliminação de reservatórios infectados, etc)
 LV – eliminação de cães infectados, aplicação de inseticidas de ação residual no ambiente peridomiciliar e domiciliar, detecção e tratamento dos casos positivos, etc.
DOENÇA DE CHAGAS
Doença descrita por Carlos Chagas
Buscava-se o parasito em pessoas com residências infectadas pelo barbeiro
Contribuições de Carlos Chagas:
Agente etiológico – T. cruzi
Biologia em hospedeiros invertebrados e vertebrados 
Alvo: Coração e pulmões
Reservatórios naturais 
Aspectos da patogenia e sintomatologia (fase aguda) 
Propostas de controle do vetor
CLASSIFICAÇÃO 
 Agente etiológico: T.cruzi
Ordem Kinetoplastida 
Família Trypanosomatida
Gênero Trypanosoma spp
Nucleado, flagelado, cinetoplasto (DNA mitocondrial)
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
Primordialmente nas américas (regiões sul e central) – Áreas tropicais
Associada a baixo saneamento – está no grupo de doenças negligenciadas
Relacionada ao aumento dos desmatamentos
Doença silenciosa
 MORFOLOGIA
Tripomastigota:
Cinetoplasto. 
Forma infectante. 
Evade fagolisossomo. 
Sangue vertebrado (extracelular) 
 Reto do inseto
 
No tripomastigota, o cinetoplasto se encontra posteriormente ao núcleo, e o flagelo percorre o corpo do parasito
Epimastigota:
Forma presente no intestino do barbeiro, onde se multiplica. Pode ser observado em cultura de células
 
“Epi” significa perto – o cinetoplasto está localizado perto do núcleo e anteriormente ao corpo.
Amastigota:
Alta capacidade proliferativa
Intracelular
Hospedeiro vertebrado 
5-6 dias para lisar células 
9 “rounds” de replicação.
Os amastigotas formam um “ninho” nas células musculares cardíacas
VETORES
Invertebrados (Inseto barbeiro)
Hemípteros hematófagos da Família Reduviidae (comem sangue)
Principais gêneros:
Triatoma infestans
Panstrongylus megistus
Rhodnius prolixus
HOSPEDEIROS
Diversos tipos de mamíferos
Primata, rodentia, carnívora, edentata.
CICLO BIOLÓGICO
Formas no hospedeiro invertebrado:
Epimastigota - no intestino (NÃO se desenvolvem nem se multiplicam nos vertebrados)
Tripomastigota – No reto. O Tripomastigota metacíclico é a forma natural de infecção.
Ciclo no vertebrado:
Tripomastigotas, eliminados nas fezes e urina do vetor durante ou após o repasto sanguíneo, interagem com as células da pele e mucosas do hospedeiro;
Ocorre transformação de tripomastigotas em amastigotas, que são liberadas pela célula hospedeira no interstício;
Os tripomastigotas caem na corrente sanguínea e atingem células de qualquer tecido ou órgão, para cumprir novo ciclo celular, podendo ser destruídas por células do sistema imune ou ingeridas pelo triatomíneo.
Na fase aguda a parasitemia é mais elevada. Quando a imunidade do hospedeiro é eficaz, diminui a parasitemia e a doença tende a cronificar. 
Ciclo no invertebrado:
Tripomastigotas infectam os triatomíneos;
No estômago do inseto se transformam em epimastigotas
No intestino médio, epimastigotas se multiplicam (manutenção da infecção no vetor)
Na porção terminal do instestino, as epimastigotas se transformam em tripomastigotas e são liberadas nas fezes ou na urina do vetor. 
TRANSMISSÃO
Pode ocorrer por:
Picada do vetor (maioria dos casos)
Transfusão sanguínea
Transmissão congênita
Acidentes de laboratório
Transmissão oral (animais infectados)
Caldo de cana
A DOENÇA
Forma aguda
Pode ser sintomática ou assintomática, depende do estado imunológico do infectado. Há predomínio da forma sintomática na primeira infância, podendo levar à morte. Geralmente as causas de óbito são meningoencefalite e raramente falência cardíaca consequente da miocardite aguda difusa.
Maior parasitemia 
Manifestações locais: T. cruzi penetra na conjuntiva (Sinal de Romana – edema nas pálpebras) ou na pele (chagona de inoculação) – essas lesões regridem em um ou dois dias
Manifestações gerais são representadas por febre, edema localizado e generalizado, hepatomegalia, esplenomegalia, e às vezes, insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas.
Forma crônica
Certo número de chagásicos permanecem assintomáticos por vários anos e depois passam a apresentar sintomas relacionados ao sistema cardiocirculatório (forma cardíaca), digestivo (forma digestiva) ou ambos. Nesses casos há grande ativação do processo inflamatório, com danos nesses órgãos, nem sempre relacionada com a instensidade do parasitismo, que se encontra escasso nessa fase. 
Forma cardíaca: Insuficiência cardíaca congestiva, devido à diminuição de massa muscular que é substituída por áreas de fibrose. O retardamento da circulação leva a problemas tromboembólicos – trombos podem gerar infartos no coração, pulmões, rins, baço, encéfalo, etc.
Forma digestiva: Megaesôfago, megacólon (dilatações nos cólons sigmoide e reto) - esses fatos agravam muito em desnutrição. Pode ocorrer obstrução intestinal e perfuração, levando à peritonite. 
DIAGNÓSTICO
	Fase Aguda
	Fase crônica
	Microhematócrito
Exame direto
Esfregaço corado
Gota espessa
PCR Sorologia (IgM e IgG)
	Sorologia (IgG)
Xenodiagnótico
Hemocultura
PCR
PROFILAXIA
Melhoria das habitações
 Controle vetorial com inseticidas
Controle de espécies de triatomíneos peridomés>cas
Controle de doadores de sangue
Testes de diagnóstico de alta sensibilidade e especificidade
EM SC:
• Ciclo silvestre do T. cruzi 
• Reservatórios : Gambá e roedores 
• Vetores : Panstrongylus megistus - Triatoma -biamaculata - Rhodnius domes-cus
TRATAMENTO
Eficaz na fase aguda e pouco eficaz na fase crônica
Nifurtimox: formas sanguíneas e teciduais (?)
Benznidazol