FICHA DE AVALIAÇÃO- ATM

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FICHA DE AVALIAÇÃO - ATM
Data: ___/ ___/ ____ 
Nome:_______________________________________________________ 
Endereço______________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico clínico_________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico_____________________________________
Idade:______________Profissão:________________________________
HDA:
 1.Qual lado da face está atualmente lhe incomodando? 
 ( ) direito ( ) esquerdo ( ) ambos 
2. Você possui algum destes sintomas? 
( ) dor ( ) enxaqueca 
( ) crepitação ( ) cefaléia 
( ) estalido ( ) vertigens 
( ) travamento da articulação ( ) dormência 
( ) edema 
3.Localize os pontos dolorosos
4. A freqüência da dor: 
 ( ) esporadicamente ( ) nunca ( ) freqüentemente
5. Tipo de dor: 
( ) queimação 
( ) pontada 
( ) formigamento 
( ) localizada 
( ) irradiada 
( ) cortante 
( ) paralisante 
( ) latejante 
( ) cansativa 
6. Em caso de irradiação de dor, para qual local da dor acontece? Qual lado? 
( ) mandíbula ___________________ 
( ) ATM ________________________ 
( ) ouvido _______________________ 
( ) ombro _______________________ 
( ) cervical ______________________
7. Qual a intensidade da dor? 
( ) fraca ( ) moderada ( ) forte 
8.No quadro abaixo, circule um número na escala de dor, o ponto em que mais demonstra sua situação. 
9. Há quanto tempo você sente essa dor? 
( ) dias __ 
( ) semanas __ 
( ) meses __ 
( ) anos __
10. Hora que se manifesta a dor referida? 
 ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite 
11. Quais desses fatores predispõem o aparecimento da sua dor?
( ) dormir de lado 
( ) dormir de bruço 
( ) abrir a boca 
( ) falar muito 
( ) sorrir muito 
( ) alterações de humor 
( ) apertar os dentes com força 
( ) mastigar alimentos pouco consistentes 
( ) mastigar alimentos muito consistentes
12. A dor interfere em quais atividades de sua vida diária? 
( ) sono 
( ) trabalho 
( ) laser 
( ) humor 
( ) alimentação 
13. Usa algum medicamento para a dor? Qual? 
( ) sim 
( ) não
14. Apresenta algum dos distúrbios associados? 
( ) cefaléia 
( ) enxaqueca 
( ) salivação anormal 
( ) dormência 
( ) edema
15. Apresenta dormência em que lado? 
( ) mandíbula direita 
( ) mandíbula esquerda 
( ) Lábio inferior 
( ) Lábio superior16. Apresenta edema em qual região? 
( ) mandíbula direita 
( ) mandíbula esquerda 
 16. Apresenta dormência na língua? 
( ) sim ( ) não 
17. A dormência na língua é localizada onde?
( ) região anterior ( ) região posterior
18. Apresenta alguma modificação na sua voz?
( ) sim ( ) não
19. Quais desses movimentos, você não consegue realizar?
( ) excursão lateral direita 
( ) excursão lateral esquerda 
( ) protrusão 
( ) retração 
( ) abrir a boca 
( ) fechar a boca
20. Quantos dedos você consegue colocar na boca?
 ( ) 1 dedo ( ) 2 dedos ( ) 3 dedos ( ) 4 dedos
21. Qual (is) profissional (is) você procurou para realizar o tratamento? 
( ) Fisioterapeuta 
( ) Médico 
( ) Acupunturista 
( ) Odontólogo 
( ) Fonoaudiólogo 
( ) Psicólogo 
22. A paciente apresenta: 
( ) aparelho ortondôntico 
( ) dentaduras 
( ) bruxismo 
( )ausência de dentes 
23. Marque os dentes ausentes da pessoa avaliada 
24. Se tiver feito algum tratamento odontológico, qual o tipo?
( ) canal 
( ) uso de prótese total 
( ) prótese parcial 
( ) prótese removível 
( ) prótese fixa 
( ) placa miorrelaxante 
( ) aparelho fixo 
( ) aparelho móvel 
( ) implante 
( ) cirurgia 
25. Qual a consistência dos alimentos? 
( ) predominante sólido 
( ) predominante pastosa 
( ) predominante líquida 
( ) mista 
26. Algum tratamento anterior surgiu efeito? Qual?
( ) sim 
( ) não