( Anemia Ferropriva)

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CAPíTULO
CAPiTULO 23
Anemia Ferropriva
Roberto Passetto Falcão
Rodrígo Tocantíns Calado
,
223
Introdução '
Quadro clínico :-
Quadro laboratorial
Causas de carência de ferro
• Dieta
• Absorção
• Transporte e metabolismo
• Aumento das perdas
• Aumento das necessidades . 'Tratamento
224
INTRODUÇÃO
A carência de ferro é a deficiência nutricional mais
comum em países desenvolvidos ou em desenvol-
vimento, constituindo um problema importante de
saúde pública no Brasil e no mundo'. Nos Estados
Unidos, a prevalência de carência de ferro é de 5%
em homens adultos e 14% em mulheres adultas,
enquanto a prevalência de anemia ferropriva é de 3%
nos homens e 4% a 6% em mulheres adultas". Existem
estimativas de mais de meio bilhão de pessoas com
deficiência de ferro no mundo. Em última análi-
se, as anemias por carência de ferro resultam de uma
disparidade entre a disponibilidade e a demanda do
nutriente. A anemia é uma manifestação tardia e
insidiosa da carência, que surge quando as reservas
orgânicas esgotam-se em virtude do balanço negati-
vo. O tempo necessário para que a carência se ma-
nifeste na forma de anemia depende de numero-
sos fatores, os mais importantes são a magnitude dos
depósitos e o grau de desequilíbrio.
Devemos lembrar que, além da hemoglobina, o ferro
faz parte de numerosos outros compostos no orga-
nismo, como citado no Capítulo 22 (por exemplo:
enzimas, citocromos). Alterações outras, além da
anemia, são eventualmente observadas na carência de
ferro, especialmente alterações dos epitélios, boca
(estomatite angular), língua (glossite, atrofia papilar),
hipofaringe (disfagia), estômago (acloridria e gastrite),
pele, unha (coiloníquia) e cabelos; sua relação com a
deficiência de ferro na célula é controvertida.
QUADRO CLÍNICO
A anemia ferropriva pode estar associada à doen-
ça subjacente e os seus sintomas- podem se mesclar
aos da doença de base. Entretanto, a maioria dos
~ pacientes procura o médico pelos sintomas da ane-
mia", O aparecimento-dos-sinais -e sintomas da ane-
mia ferropriva é insidioso e gradual. Os principais
sinais e sintomas decorrem da anemia propriamen-
te dita e incluem palidez, cansaço, adinamia, sono-
lência, cefaléia, tonturas, zumbido no ouvido, alte-
rações da visão, dispnéia, batedeira, claudicação
intermitente e baixo desempenho no trabalho. En-
tretanto, outras manifestações clínicas originam-se
provavelmente da carência de outros compostos que
contêm ferro e incluem em ordem decrescente de
freqüência: gastrite atrófica (75%), glossite e atrofia
papilar (50%), coiloníquia (18%), estomatite e queilite
angular (14%). A associação de glossíte, disfagia e
carência de ferro é conhecida como síndrome de
Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly'. Prurido ge-
neralizado também pode ser uma manifestação
incomum da deficiência de ferro".
Além disso, existem manifestações que estão re-
lacionadas com a carência de ferro no sistema ner-
voso, que incluem anormalidades cognitivas em crian-
ças e o pico, que aparece em crianças e adultos, que
CAPíTULO 23
é a compulsão para ingerir substâncias não-nutriti-
vas como terra, argila, ou cabelo", A pagofagia, que
é a variante do pico associada à ingestão de gelo,
parece ser altamente específica da carência de ferro
e desaparece em alguns dias, após o início do trata-
mente". O baço é palpável em aproximadamente 10%
dos pacientes". Normalmente, a esplenomegalia é
discreta, com a ponta do baço na borda costal e a
sua patogênese é desconhecida. A relação entre de-
ficiência de ferro, anormalidades da imunidade e
maior suscetibilidade a infecções é contraditória".
QUADRO LABORATORIAL
No exame do esfregaço do sangue periférico, as
hemácias são microcíticas hipocrômicas, pois 95%
do seu peso é hemoglobina (cada hemácia contém
cerca de 30 picogramas pO x 10-12g] de hemoglobina)
com redução da hemoglobina corpuscular média e
do volume corpuscular médio". Poiquilocitose com
hemácias em alvo e hemácias alongadas também po-
dem ser observadas (Fig. 23.1). O diagnóstico dife-
rencial deve ser feito com as talassemias e anemias
sideroblásticas (Tabela 23.1). Entretanto, nas fases
iniciais da anemia ferropriva, as hemácias podem ser
normocíticas normocrômicas. Quando existe carên-
cia associada de folatos ou vitamina ?12' aparecem
hemácias microcíticas e macrocíticas no esfregaço e
os índices podem ser normais?". O número de
leucócitos é normal, embora em aproximadamente
15% dos casos exista leucopenia devida à gra-
nulocitopenia. Quando a anemia ferropriva é asso-
ciada à parasitos e intestinal, observa-se eosinofilia.
O número de plaquetas está aumentado em até 75%
dos adultos e está relacionado a sangramento'". Em
crianças, trombocitopenia, trombocitose e valores nor-
mais ocorrem em proporções iguais.
O ferro sérico está dTrrünuído (abaixo de 70~g/dl
para homens e 50~g/dl para mulheres) e o TIBC (ca-
AJ·-]!r ,...
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pacidade total de transporte d'e ferro), normal ou
aumentado, o que leva à diminuição da saturação da
transferrina a níveis menores que 10%9. Ferro sérico
diminuído também é encontrado na anemia das
doenças crônicas e neoplásicas. Entretanto, como
nesta doença o TIBC também está moderadamente
diminuído, a saturação de transferrina é maior do
que na ferropriva. Além disso, as hemácias são ha-
bitualmente normocíticas normocrômicas.
O melhor exame para estimar o ferro total do
organismo, particularmente o dos depósitos, é a
ferritina sérica 12 (o limite inferior é de 14~g/l para
as mulheres e de 40~g/1 para os homens). Na ane-
mia ferropriva, este valor está muito diminuído,
geralmente abaixo de 10~g/1. As únicas situações
clínicas associadas à diminuição de ferritina sérica
com depósitos normais de ferro são o hipotireoidismo
e a deficiência de vitamina C. Por outro lado, na
anemia das doenças crônicas, na anemia side-
roblástica e nas talassemias, os níveis de ferritina
estão normais ou aumentados.
O exame da medula óssea e a avaliação dos de-
pósitos de ferro medulares podem ser úteis quando
persistirem dúvidas diagnósticas (por exemplo, fer-
ro sérico ligeiramente diminuído, ferritina sérica no
limite inferior da normalidade, presença concomitante
de doença inflamatória crônica, ausência de causa
que explique a carência de ferro). Na anemia ferro-
priva, não há ferro corável na medula óssea enquanto
nas outras situações o ferro corável está presente.
Entretanto, é importante salientar que entre o
estado eutrófico de ferro e a anemia ferropriva exis-
tem situações intermediárias em que a morfologia das
hemácias (microcitose e hipocromia), o ferro sérico,
o TIBC, os depósitos de ferro na medula e a ferritina
sérica não apresentam ainda todas as alterações ca-
racterísticas da anemia ferropriva acima descritas.
Assim, existe uma fase em que a eritropoese já está
comprometida, existe anemia leve a moderada, mas
as hemácias ainda são normocíticas normocrômicas,
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C
Fig: 23.1 - Esfregaço de sangue periférico de paciente com anemia ferropriva evidenciando-se hemácias microciticas hipocrômicas
(A), células em alvo (8) e hemácias alongadas (e). (x 600).
CAPiTULO 23 225
3
I.
~ Tabela 23.1
Diagnóstico Diferencial das Anemias Microcíticas Hipocrômicas
a ferritina sérica está diminuída, mas em níveis acima
de tOug/I, Outra situação intermediária, menos gra-
ve que a anteriormente descrita, caracteriza-se pela
redução ou ausência de ferro nos depósitos, sem en-
tretanto haver anemia. As hemácias são normocíticas
norrnocrôrnicas, a ferritina está diminuída, mas os
seus níveis situam-se entre 25 e 10f.lgll (Tabela 23.2).
pecialmente no duodeno e jejuno proximal, o que
contrabalança as perdas diárias de lmg no homem
e 2mg na mulher. A carência de ferro de origem
exclusivamente alimentar é rara, pois aporcentagem
do ferro absorvido da dieta aumenta à medida que
os depósitos diminuem e, por outro lado, mesmo
as dietas pobres contêm quantidades apreciáveis deste
nutriente. De fato, a dieta pobre em ferro pode faci-
litar o desenvolvimento da anemia ferropriva, mas
raramente é sua causa exclusiva. Além disso, a
biodisponibilidade do ferro varia nos diferentes ali-
mentos. Como regra geral, o ferro dos alimentos
animais, especialmente aquele contido na hemoglobina
_ e mioglobina, é mais facilmente absorvido do que o
de alimentos vegetais.
CAUSAS DE CARÊNCIA DE FERRO
Genericamente, as causas de carências podem ser
classificadas em: 1) menor ingestão ao nutriente; 2)
menor absorção intestinal; 3) defeitos do transporte
ou metabolismo que resultam em menor oferta efe-
tiva do nutriente para a medula óssea; 4) aumento
da excreção ou das perdas; 5) aumento das neces-
sidades fisiológicas-ou patolégieas [Tabela 23.3). ~ Absorção
Dieta A absorção de ferro ocorre principalmente no
auodeno14. Defeitos da absorção são causas pouco
comuns de carência de ferro. O exemplo mais fre-
qüente de anemia que tem como causa predominante
-----------~
A dieta normal fornece cerca de 10 a 20mg de ferro
por día", dos quais 5% a 10% são absorvidos, es-
Tabela 23.2
Estágios no Desenvolvimento de Anemia Ferropriva
226 CAPíTULO 23
~ menor absorção é a anemia observada em indiví-
duos submetidos à gastrectomia. De fato, proporção
significativa de pacientes submetidos à gastrectomia
(parcial ou total) desenvolvem anemia, na maioria
das vezes conseqüente à carência de ferro15•16•
Transporte e Metabolismo
A literatura médica registra raros casos de ausência
congênita de transferrina", Esta é associada à ane-
mia microcítica hipocrômica e à hemossiderose do
fígado, baço e coração. Uma causa mais comum de
baixos níveis da transferrina é a perda da proteína
por via renal na síndrome nefrótica.
Aumento das Perdas
É a principal causa de anemia ferropriva em adul-
tos. Em condições normais, o ferro, uma vez intro-
duzido no organismo, não mais o abandona, pois
não existem vias de excreção. De fato, pequenas
quantidades são perdidas diariamente, especialmente
em células descamantes da pele e epitélio do tubo
digestivo e urinário. Além disso, cerca de 15 a 30mg
são perdidos mensalmente pelas mulheres na forma
de sangramento menstrual. Portanto, não havendo
vias de excreção, não há carência de ferro resultan-
te do aumento da excreção. No entanto, como a maior
parte do ferro do organismo está na circulação sob
a forma de hemoglobina, pequenas perdas sangüíneas
em geral representam perdas importantes de ferro.
De fato, 1ml de sangue normal (hemoglobina = 15
g/dl) contêm 0,5mg de ferro. Desta forma, é fácil com-
preender por que todas as formas de sangramento
crônico podem levar ao esgotamento de depósitos e
finalmente à anemia ferropriva.
Estes sangramentos ocorrem mais freqüentemente
no tubo digestivo e são provocados por lesões be-
nignas, malignas ou por parasitas, e localizadas em
qualquer ponto desde o esôfago até o retc '". Em
mulheres, a causa mais comum é a perda de san-
gue menstrual, que em média é de 35ml por perío-
do menstrual, sendo o valor máximo normal de BOml.
São indicativos de sangramerito excessivo: período
menstrual maior que sete dias, presença de coágu-
los preferencialmente maiores que 2cm, impossibi-
lidade de controlar o fluxo menstrual apenas com
tampões absorventes e necessidade do uso de mais
de quatro tampões por dia ou de 12 por período. Na
presença de sangramento menstrual anormal deve ser
feita a pesquisa de mioma uterino. Os exemplos mais
comuns de anemia ferropriva em adultos provocada
por sangramentos anormais são representados por
úlcera péptica, carcinomas do estômago ou do có-
lon, hemorróidas, parasitose pelo ancilóstomo ou
necátor". Em nosso país, provavelmente a causa mais
freqüente é a ancilostomíase aliada à subnutrição.
O uso crônico de salicilatos, mesmo em doses re-
duzidas como as usadas na prevenção do infarto do
CAPiTULO 23
miocárdio, está associado a 'sangramentos gas-
trointestinais. O uso de 2 a 6g diários determina
sangramento médio de 5ml/dia em 70% dos pacien-
tes. A doação regular de sangue é outra causa de
perda de ferro por vezes ignorada". Uma bolsa de san-
gue coletada contém cerca de 250mg de ferro e por
isto o limite anual de doações é de 4 para homens
e 3 para mulheres. A hemoglobinúria e a anemia de
atletas corredores são outras causas de perda de ferro
secundárias à hemólise íntravascularw>'.
Aumento das Necessidades
É a segunda principal causa de anemia ferropri-
va ". Duas situações devem aqui ser lembradas: os
períodos de crescimento e a gravidez. Em ambas,
sendo o aumento das necessidades associado a uma
dieta insuficiente, desenvolve-se a anemia. Em crian-
ças, o período de maior incidência corresponde dos
seis meses aos dois anos de idade, época em que a
expansão percentual da massa corporal é máxima e
por outro lado as reservas trazidas da mãe ter-se-ão
esgotado caso não tenha havido reposição. No pri-
meiro ano de vida, a quantidade de ferro da crian-
ça triplica em relação ao recém-nascido. É fácil en-
tender também por que os prematuros têm maior
propensão a desenvolver a carência, por apresenta-
rem menor massa corporal e menores reservas de ferro
ao nascimento. Na gravidez, 150mg ferro são desvia-
dos para o feto, 90mg para a placenta e cordão
umbilical e 150mg para o sangue perdido no parto.
Além disso, existe a expansão da massa de hemácias
que consome mais 500mg que retornam para os
depósitos ao término da gravidez. Assim, descon-
tando-se esta última parcela, a gravidez representa
uma sobrecarga adicional de pelo menos 500mg, em
270 dias, ou um acréscimo médio de aproximada-
mente 2mg/dia (não uniforme, pois varia com a fase
da gravidez) das necessidades basais. Por esses
motivos, duas formas muito comuns de carências de
ferro levando à anemia são a anemia· ferropriva do
lactente e a anemia ferropriva da gravidez, que se
manifesta em geral no terceiro trimestre. Além do
mais, a alimentação do lactente em geral não é rica
em ferro, especialmente quando não é alimentado por
amamentação natural. Nas camadas mais pobres da
população é muito comum a associação de dieta
insuficiente com o aumento das necessidades devi-
do ao crescimento.
TRATAMENTO
A mais importante medida no tratamento destas
anemias consiste em identificar a causa e removê-
Ia, se possível. Só excepcionalmente há necessidade
de tratar estes pacientes com transfusões s an-
güíneas, uma vez que a reposição adequada do
nutriente é acompanhada de pronta resposta com
rápida normalização hematológica. Ademais, como
227
" • Tabela 23.3
Causas de Deficiência de Ferro
a instalação da anemia é lenta, os pacientes tole-
ram níveis baixos de hemoglobina sem instabilida-
de hemodinâmica. -
O tratamento por via oral é mais seguro e muito
mais barato do que por via parenteral'". Em adul-
tos, recomenda-se o uso de sais ferrosos (sulfato,
gluconato, fumarato) por via oral, na dose de 180-
240mg de ferro elementar ao dia, dos quais cerca de
10% são absorvidos ". Esta dose corresponde a 3 a
4 comprimidos com 200 a 300mg de sulfato ferroso.
O ferro é absorvido com mais eficiência quando o
estômago está vazio. Quando a medicação é tomada
após uma refeição, a sua absorção se reduz em 40%
228
a 50%. Em crianças, a dose efetiva 5mg de ferro ele-
mentar por kg de peso ao dia (25mg de FeSOjkg/
dia) por três vezes": a dose de 200mg/kg/dia de fer-
ro elementar não deve ser ultrapassada, pois doses
maiores causam maiores efeitos colaterais sem ace-
lerar a recuperação dos estoques de ferro. Para crian-
ças, há duas formulações disponíveis: em gotas, com
concentração de 25mg de ferro elementar por ml e
xaropes, nas concentrações de 30mg e 50mg de fer-
ro em cada 5ml. Apesar de o ferro ser mais bemabsorvido com o estômago vazio, os efeitos colaterais
gastrintestinais são menos intensos se tomado com
as refeições. Portanto, as doses devem ser adminis-
tradas junto com as refeições, uma vez que a dimi-
nuição da absorção de ferro é compensada pela ade-
rência e tolerância do paciente ao tratamento. Se
mesmo assim os efeitos colaterais permanecerem, a
dose deve ser reduzida pela metade, uma vez que
rapidez na normalização dos estoques de ferro é ra-
ramente necessária e, para isto, administração paren-
teral pode ser considerada.
O tratamento deve estender-se por quatro a seis
meses após a normalização do sangue periférico, para
repor os depósitos. Mesmo pacientes que absorvem
mal o ferro alimentar, como os que sofreram gastrec-
tomia, beneficiam-se com a terapêutica oral. Não se
deve usar preparações onde o ferro é liberado len-
----t:amente pois a absorção do ferro é retardada-enão
ocorre no duodeno. Os principais efeitos colaterais
__do ferro via oral são gastrintestinais, como epi-
gastralgia, náuseas, cólicas e diarréia. Estes efeitos
estão associados à dose diária de ferro, mas não
parecem. -estar relacionados à sua formulação (sulfa-
to, gluconato ou fumarato).
__ ~~tm-apêu tica -pareateral- deve- ser reservada aos
pacientes que comprovadamente não respondem ao
tratamento oral ou que exibem intolerância gastrin-
testinal para ferro!. 'p_~i~-ªpeséÚ"~~lgu<!lmen!tLefej:i- __
va, é mais cara e tem efeitos colaterais mais arrisca-
--dOsJB.-A sua -formulação -de complexo--coloidal de
sacarato de ferro contém 20mg de ferro elementar por
mililitro de solução e pode ser administrada tanto
--endovenosa-quanto intramuscular, A dose total de
ferro a ser administrada para repor a deficiência de
hemoglobina mais os--estoques de ferro do organis-
mo é calculada a partir da seguinte fórmula:
Ferro administrado (mg) = (15 - hemoglobina
do paciente [g/dlj) x peso (kg) x 3 - -
A dose intramuscular diária máxima recomendada
de ferro é de 100mg. Uma dose de 20mg deve ser
dada inicialmente para testar a sensibilidade ao fer-
ro. A dose endovenosa diária pode ser equivalente
à dose total dividida em três dias consecutivos,
diluída em 100ml de salina para cada 250mg de
ferro e infundida à velocidade de 150ml!h. Uma
infusão mais lenta nos primeiros 5 a 10 minutos
é sugerida para se observar a possibilidade de
CAPiTULO 23
l I
hipersensibilidade ao ferro antes de a dose completa
ser administrada. Os efeitos colaterais da adminis-
tração parenteral podem ser locais e sistêmicos. A
aplicação intramuscular pode levar a dor local e hí-
perpigmentação da pele no local da aplicação.
Linfadenopatia regional dolorosa pode ser uma
manifestação desta forma de administração de fer-
ro. A administração endovenosa pode se associar à
dor e eritema no local da veia utilizada. Reações
sistêmicas estão relacionadas tanto à injeção endo-
venosa quanto intramuscular e incluem hipotensão,
cefaléia, mal-estar, náusea, urticária e reação ana-
filactóide, que embora rara, é bastante temida.
O ferro deve ser usado profilaticamente em pa-
cientes grávidas, durante toda a gestação, em asso-
ciação com o ácido fólico. Pacientes em regime crô-
nico de diálise também devem receber ferro como
profilaxia.
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\{