CINESIOTERAPIA [02] - Mobilização das articulações periféricas

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Cinesioterapia
II – Mobilização das Articulações Periféricas
Mobilização articular – refere-se às técnicas de terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a amplitude de movimento (ADM).
Quando indicada a mobilização articular é um meio seguro e efetivo de restaurar ou manter a mobilidade intra-articular e pode também ser usada para tratar a dor.
1. Definição dos termos
Mobilização / Manipulação
São técnicas de terapia manual passiva que exigem habilidade, podendo ser aplicadas às articulações e aos tecidos moles relacionados com velocidades e ADM variadas.
Automobilização
Refere-se às técnicas de auto-alongamento que usam especificamente tração articular ou deslizamentos, direcionando a força de alongamento para a cápsula articular.
Mobilização com Movimento (MM)
É a aplicação concorrente de uma mobilização acessória sustentada e um movimento fisiológico ativo até o final da amplitude.
As técnicas são sempre aplicadas no sentido livre de dor e são descritas como a correção do curso articular decorrente de uma falha de posicionamento.
Movimentos Fisiológicos
São aqueles que o paciente pode fazer voluntariamente.
O termo osteocinemática é usado para descrever esses movimentos dos ossos.
Movimentos Acessórios
São aqueles que ocorrem dentro da articulação e dos tecidos adjacentes, sendo necessários para atingir a ADM normal, porém não podem ser feitos ativamente pelo paciente.
Movimentos componentes – são aqueles que acompanham o movimento ativo, porem não estão sob controle voluntário.
Mobilidade intra-articular – descreve os movimentos que ocorrem entre as superfícies articulares e também a distensibilidade, ou o quanto a cápsula articular cede, permitindo que os ossos se movam; os movimentos incluem separação, deslizamento, compressão, rolamento e giro das superfícies articulares.
Movimento Brusco (Thrust)
É um movimento de alta velocidade e curta amplitude que não pode ser impedido pelo paciente.
O movimento é realizado no final do limite patológico da articulação e visa alterar as relações de posicionamento, soltar aderências ou estimular receptores articulares.
Manipulação sob anestesia
É um procedimento médico usado para restaurar a ADM completa, liberando as aderências em torno de uma articulação com o paciente anestesiado.
Técnica de Energia Muscular
Usam a contração ativa dos músculos profundos que se inserem próximo à articulação e cuja linha de tração pode causar o movimento acessório desejado.
2. Conceitos básicos do movimento articular: Artrocinemática
2.1. Formas articulares
A forma pode ser descrita como ovóide ou em sela.
Nas articulações ovoides, uma superfície é convexa e outra é côncava.
Nas articulações em sela, uma superfície é côncava em uma direção e convexa na outra, com a superfície oposta sendo convexa e côncava.
2.2. Tipos de movimentos
Alavanca
Chamado balanço e é classicamente descrito como flexão, extensão, abdução, adução e rotação.
O movimento das superfícies ósseas dentro da articulação é uma combinação variável de rolamento e deslizamento ou giro.
Rolamento:
As superfícies são incongruentes.
Resulta em movimento angular do osso (balanço).
É sempre na mesma direção que o movimento de balanço do osso quando a superfície é convexa.
Sozinho – causa compressão das superfícies no lado para o qual o osso está balançando e separação no outro lado.
Em articulações com funcionamento normal, o rolamento puro não ocorre sozinho, mas em combinação com deslizamento e giro articular.
Deslizamento / Translação:
As superfícies precisam ser congruentes, planas ou curvas.
O mesmo ponto sobre uma superfície entra em contato com novos pontos na superfície oposta.
O deslizamento puro não ocorre nas articulações, pois as superfícies não são completamente congruentes.
A direção depende de se a superfície que se move é côncava ou convexa; convexa – direção oposta; côncava – mesma direção.
Rolamento-deslizamento combinado em uma articulação:
Quanto mais congruentes, maior o deslizamento.
Quanto mais incongruentes, maior o rolamento.
Alguns dos músculos responsáveis pelo movimento podem causar ou controlar o deslizamento das superfícies articulares.
As técnicas de mobilização usam o componente de deslizamento do movimento articular para restaurar a mobilidade intra-articular e reverter a hipomobilidade articular.
Giro:
Rotação de um segmento sobre um eixo mecânico estacionário.
Mesmo ponto na superfície que se move cria o arco de um círculo enquanto o osso gira.
Raramente ocorre sozinho.
2.3. Alongamento passivo-angular versus alongamento com deslizamento articular
Alongamento passivo-angular pode causar aumento de dor ou trauma articular porque:
O uso de uma alavanca amplia a força na articulação.
A força causa compressão articular excessiva.
O rolamento sem deslizamento não reproduz a mecânica articular normal.
Alongamento com deslizamento articular é usado para alongar uma cápsula encurtada, são mais seguros e seletivos porque:
A força é aplicada perto da superfície articular e controlada.
A direção da força reproduz o componente de deslizamento e não comprime a cartilagem.
A ADM é pequena e específica; as forças são aplicadas seletivamente no tecido desejado.
2.4. Outros movimentos acessórios que afetam a articulação
Compressão:
Ocorre nas articulações dos membros e da coluna durante o apoio de peso.
Ocorre enquanto músculos se contraem, proporcionando estabilidade à articulação.
No rolamento ocorre alguma compressão no lado para onde o osso está angulando.
As cargas compressivas intermitentes normais ajudam a mover o líquido sinovial.
Cargas compressivas altas podem levar a alterações e deterioração da cartilagem articular.
Tração / Separação:
Tração – força longitudinal.
Separação – distanciamento ou força de afastamento.
A separação das superfícies articulares nem sempre ocorre quando uma força de tração é aplicada ao eixo longo de um osso.
2.5. Efeitos da mobilização articular
Estimula a atividade biológica pelo movimento do líquido sinovial.
Traz nutrientes para a cartilagem articular avascular das superfícies articulares e para a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos.
Com a imobilização ocorre proliferação fibroadiposa, que causa aderências intra-articulares, assim como alterações biomecânicas nos tecidos do tendão, do ligamento e da cápsula articular.
Causa encurtamentos articulares e enfraquecimento ligamentar.
Com lesão ou degeneração articular, ocorre a diminuição potencial de fonte importante de feedback proprioceptivo que pode afetar a resposta de equilíbrio de uma pessoa.
A mobilidade articular fornece impulsos sensoriais relativos a:
Posição estática e senso de velocidade do movimento.
Mudança da velocidade do movimento.
Senso de direção do movimento.
Regulação do tônus muscular.
Estímulos nociceptivos.
3. Indicações para mobilização articular
3.1. Dor, mecanismo de defesa muscular e espasmo
Articulações dolorosas e espasmo muscular podem ser tratados com técnicas de mobilização intra-articular suave.
Efeitos neurofisiológicos – movimentos de oscilação e separação são usados para estimular mecanorreceptores que podem inibir a transmissão de estímulos nociceptivos.
Efeitos mecânicos – separação ou deslizamento de pequena amplitude são usados para produzir movimento do líquido sinovial; técnicas suaves de mobilização intra-articular ajudam a manter a troca de nutrientes e prevenir os efeitos dolorosos e degenerativos.
3.2. Hipomobilidade articular reversível
Pode ser tratada com técnicas de alongamento intra-articular progressivamente vigoroso para alongar tecido conjuntivo capsular e ligamentar hipomóvel.
Usadas forças de alongamento sustentado ou oscilatório para distender mecanicamente o tecido encurtado.
3.3. Falhas de posicionamento / subluxações
Mau posicionamento pode resultar em limitação de movimento ou dor.
Pode ser perpetuado por um controle neuromuscular mal adaptado na articulação, de modo que,ao tentar uma ADM, as superfícies articulares são ativadas e seguem um curso defeituoso, resultando em for ou limitação de movimento.
São usadas manipulações para reposicionar uma subluxação óbvia.
3.4. Limitação progressiva
Pode ser tratada com técnicas de mobilização intra-articular para manter a mobilidade disponível ou retardar restrições mecânicas progressivas.
3.5. Imobilidade funcional
Articulações podem ser tratadas com técnicas de deslizamento ou separação sem alongamento para manter a mobilidade articular disponível e prevenir a degeneração e os efeitos limitadores da imobilidade.
4. Limitações das técnicas de mobilização articular
Não alteram o processo da doença em distúrbios como artrite reumatoide ou em processos inflamatórios causados por lesões.
O tratamento é dirigido para minimização da dor, manutenção da mobilidade articular disponível e redução dos efeitos de possíveis limitações mecânicas.
5. Contraindicações e precauções
Hipermobilidade
Articulações com potencial necrose dos ligamentos ou cápsula não devem ser alongadas.
Articulações hipermóveis dolorosas podem se beneficiar de técnicas suaves de mobilização intra-articular, se mantidas dentro dos limites da mobilidade.
Derrame articular
O edema rápido de uma articulação geralmente indica sangramento dentro da articulação e pode ocorrer com trauma ou doenças como hemofilia.
Não alongar uma articulação edemaciada – a limitação no movimento se deve ao excesso de líquido e à resposta muscular à dor, e não ao encurtamento das fibras.
Movimento oscilatórios suaves que não sobrecarreguem ou alonguem a cápsula podem ajudar a bloquear a transmissão de um estímulo nervoso e podem ajudar a melhorar a circulação do líquido.
Inflamação
O alongamento aumenta a dor, acentua o mecanismo de defesa muscular e resulta em maior dano aos tecidos.
Movimentos de oscilação ou separação suaves podem inibir temporariamente a resposta de dor.
Condições que requerem precauções especiais para o alongamento
As técnicas de mobilização articular são mais seguras que o alongamento angular passivo.
A mobilização pode ser usada nas condições a seguir:
Malignidade.
Doença óssea detectável.
Fratura não-consolidada.
Dor excessiva.
Hipermobilidade em articulações associadas.
Artroplasias totais.
Tecido conjuntivo recém-formado ou enfraquecido (após cirurgia, lesão, desuso do tecido ou uso de alguns medicamentos).
Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (artrite reumatóide).
Pessoas idosas com tecido conjuntivo enfraquecido e circulação diminuída.
6. Procedimentos para aplicação de técnicas de mobilização articular passiva
6.1. Exame e avaliação
Qualidade da dor
Dor antes da limitação do tecido – podem ser usadas técnicas articulares suaves para inibir a dor; podem ajudar a manter a mobilidade intra-articular; o alongamento é contra-indicado.
Dor simultaneamente com a limitação do tecido – técnicas de alongamento suaves e específicas para a estrutura encurtada são usadas para melhorar o movimento gradualmente, contudo sem exacerbar a dor com novas lesões ao tecido.
Dor depois de encontrar limitação do tecido – alongamento agressivo com as técnicas de mobilização intra-articular e o tecido periarticular com as técnicas de alongamento.
Restrição capsular
A cápsula articular está limitando o movimento e deve responder às técnicas de mobilização se os seguintes sinais estiverem presentes:
ADM passiva está limitada em um padrão capsular.
Há sensação terminal capsular firme quando se aplica pressão adicional aos tecidos que estão limitando a ADM.
Mobilidade intra-articular reduzida quando se aplica testes de mobilidade.
Aderência ou contratura ligamentar limitando o movimento quando a mobilidade intra-articular está diminuída e o paciente sente dor quando as fibras do ligamento são forçadas.
Subluxações e luxação
Podem responder às técnicas que empregam movimentos bruscos (thrust).
6.2. Graus ou dosagens de movimento
6.2.1. Técnicas oscilatórias graduadas
Dosagens:
Grau I – oscilações rítmicas de pequena amplitude no início da ADM.
Grau II – oscilações rítmicas de grande amplitude dentro da ADM, sem alcançar o limite.
Grau III – oscilações rítmicas de grande amplitude até o limite da mobilidade, forçando a resistência do tecido.
Grau IV - oscilações rítmicas de pequena amplitude no limite da mobilidade, forçando a resistência do tecido.
Grau V – técnica de thrust de alta velocidade e pequena amplitude para soltar aderências no limite da mobilidade disponível.
Usos:
Grau I e II – tratar articulações limitadas pela dor; ajudam a mover o líquido sinovial para melhorar a nutrição da cartilagem.
Grau III e IV – usados como manobras de alongamento.
Técnicas:
Movimentos fisiológicos (osteocinemática).
Técnicas de mobilização intra-articular (artrocinemática).
6.2.2. Técnicas de mobilização intra-articular com transição sustentada
Dosagens:
Grau I (frouxo) – separação de pequena amplitude sem sobrecarregar a cápsula.
Grau II (tenso) – separação ou deslizamento suficiente para tensionar os tecidos em torno da articulação.
Grau III (alongamento) – separação ou deslizamento com uma amplitude larga o suficiente para alongar a cápsula e as estruturas periarticulares ao redor.
Usos:
Grau I – alívio de dor.
Grau II – tratamento inicial para determinar o quão sensível está a articulação.
Grau III – alongar estruturas articulares e aumentar a mobilidade intra-articular.
Técnicas:
Técnicas de mobilização intra-articular que separam ou fazer o deslizamento / translação das superfícies articulares.
6.2.3. Comparação
Tratamento de dor – técnicas oscilatórias grau I e II ou técnicas sustentadas de separação articular grau I ou II.
Perda da mobilidade intra-articular – técnicas sustentadas aplicadas de forma cíclica.
Manter a amplitude disponível – técnicas de mobilização intra-articular, podem ser usadas técnicas oscilatórias ou sustentadas grau II.
6.3. Posicionamento e estabilização
O paciente e o membro a ser tratado devem ser posicionados de modo que ele possa relaxar.
O exame da mobilidade intra-articular e o primeiro tratamento são feitos inicialmente na posição de repouso daquela articulação, para que a cápsula dique o mais frouxa possível.
Com a progressão do tratamento, a articulação é posicionada perto ou no final da amplitude disponível antes da aplicação da força de mobilização.
6.4. Força de tratamento e direção do movimento
A força de tratamento é aplicada o mais perto possível da superfície articular oposta.
A direção é paralela ou perpendicular ao plano de tratamento.
Técnicas de separação são aplicadas perpendicularmente ao plano de tratamento.
Técnicas de deslizamento são aplicadas paralelamente ao plano de tratamento.
Todo osso é movido de modo que ocorre o deslizamento de uma superfície articular sobre a outra.
6.5. Início e progressão do tratamento
Usar uma separação sustentada grau II das superfícies articulares, com a articulação mantida na posição de repouso ou na de maior relaxamento.
No dia seguinte:
Se houve aumento de dor e sensibilidade – reduzir a amplitude do tratamento para oscilações grau I.
Se a articulação estiver igual ou melhor – repetir a mesma manobra ou progredir a manobra para técnicas de alongamento se a meta dor aumentar a mobilidade intra-articular.
Para progredir a técnica de alongamento, move-se o osso até o final da ADM disponível, então aplica-se uma separação sustentada grau III ou técnica de deslizamento.
Dicas:
Aquecer o tecido ao redor da articulação antes do alongamento.
Técnicas de relaxamento muscular e técnicas oscilatórias podem inibir o mecanismo de defesa muscular e devem ser alternadas com técnicas de alongamento.
Técnicas de deslizamento grau III devem ser usadas simultaneamente com separação grau I.
Se o deslizamento na direção restrita for doloroso demais, começar as mobilizações de deslizamento na direção que não causa dor.
Ao aplicar técnicas de alongamento, mova primeiro a parte óssea na amplitude disponívelda mobilidade intra-articular.
6.6. Velocidade, ritmo e duração dos movimentos
6.6.1. Oscilações
Grau I e IV – rápidas.
Grau II e III – são suaves e regulares.
Variar a velocidade das oscilações para obter efeitos diferentes.
6.6.2. Sustentada
Articulações dolorosas – aplicar separações intermitentes com poucos segundos de repouso entre elas em vários ciclos.
Articulações restritas – força de alongamento durante, no mínimo, 6 segundos, seguida pela liberação parcial e então repete-se com alongamentos lentos e intermitentes em intervalos curtos.
6.7. Resposta do paciente
Manobras de alongamento deixam o local dolorido.
Manobras em dias alternados para que haja tempo para a dor diminuir e ocorrer a cicatrização do tecido entre as sessões de alongamento.
A articulação do paciente e a ADM devem ser reavaliadas após o tratamento e novamente antes do tratamento seguinte.
6.8. Programa total
Se os músculos ou tecidos conjuntivos estão também limitando o movimento, técnicas de inibição e alongamento passivo são alternadas com mobilização articular durante a mesma sessão de tratamento.
7. Mobilização com movimento: princípios de aplicação
Conceito de Brain Mulligan
É a aplicação concorrente de mobilização acessória sem dor com o movimento fisiológico ativo e/ou passivo.
7.1. Princípios de MM na prática clínica
Sinais comparáveis – sinal positivo do teste que pode ser repetido após uma manobra fisioterapêutica para determinar sua efetividade.
Aplica-se uma mobilização articular passiva.
O deslizamento ou separação acessório, feito paralela ou perpendicularmente ao plano de tratamento, precisa ser indolor.
Enquanto o terapeuta sustenta a mobilização acessória indolor, pede-se ao paciente para executar o sinal comparável.
O terapeuta precisa monitorar continuamente a reação do paciente para assegurar que não será produzida dor.
O movimento ou atividade que estava precisamente restrito e/ou doloroso e/ou doloroso é repetido 6 a 10 vezes pelo paciente enquanto o terapeuta continua mantendo a mobilização acessória apropriada.
7.2. A dor como guia
Técnicas de MM bem-sucedidas devem tornar indolor o sinal comparável e, ao mesmo tempo, melhorar significativamente a função durante a aplicação da técnica.
Tendo restaurado a função articular com MM – o terapeuta progride o paciente pelas sequencias de reabilitação que se seguem na recuperação da potência muscular, resistência à fadiga e controle neural.