HEPATITE B

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HEPATITE B
Epidemiologia
Aproximadamente 350 milhões de portadores no mundo;
Entre as principais causas de cirrose e carcinoma hépatocelular;
Prevalência no brasil – o, 2% a 0,6%
Incidência: entre 12000 a 15000 casos novos por ano;
Regiões sul e sudeste – maior número de notificações;
Regiões norte e nordeste – média de idade menor nos casos notificados;
As mulheres habitualmente têm exposição mais precoce ao vírus;
Fato relacionado a comportamento sexual.
Média de idade do diagnóstico de hepatite b: 35 anos;
Prevalência maior em áreas mais urbanas;
Prevalência maior em populações vulneráveis.
TRANSMISSÃO:
Via parenteral 
Em bancos de sangue, antes da realização de triagem;
Compartilhamento de agulhas e seringas;
Procedimentos médicos / odontológicos com sangue contaminado;
Transmissão sexual:
Relações desprotegidas
Transmissão vertical
	Na hora parto – exposição 
Transmissão pele-mucosa – descrita, porém muito rara.
AGENTE ETIOLÓGICO
VÍRUS DNA;
FAMÍLIA: hepadnaviridae 
APRESENTA DNA PARCIALMENTE DUPLICADO;
8 GENÓTIPOS ( A a H);
4 SUBTIPOS – DETERMINADOS APENAS POR MUDANÇAS NOS GENÓPTIPOS DO HBsAg.
MARCADORES BIOLÓGICOS – HEPATITE B – HBSAG
Antígeno de superfície do vírus da hepatite-B;
Primeiro marcador a positivar: 7 a 10 dias antes dos sintomas;
Sua presença significa infecção;
Se por mais de 6 meses: infecção crônica.
Pode permanecer positivo na fase de portador inativo;
Seu desaparecimento habitualmente significa resolução da infecção;
MARCADORES BIOLÓGICOS – HEPATITE B – ANTICORPO ANTI HBC
Anticorpo total IGM + IGG PARA ANTÍGENO HBC (ANTÍGENO DO CORE);
Quando concomitante com ANTI-HBS: significa infecção passada;
Isoladamente não confere imunidade;
MARCADORES BIOLÓGICOS – HEPATITE B – ANTICORPO ANTI HBC IGM 
FRAÇÃO IGM DO ANTICORPO TOTAL ANTI-HBC;
MARCADOR QUE PERMITE IDENTIFICAR INFECÇÃO AGUDA;
SURGE DEPOIS DO HBSAG, JUNTO COM A SINTOMATOLOGIA;
MARCADORES BIOLÓGICOS – HEPATITE B – ANTÍGENO HBC
ANTÍGENO DO CORE;
DETECTÁVEL NO TECIDO HEPÁTICO;
PRESENTE NA INFECÇÃO AGUDA E CRÔNICA.
MARCADORES BIOLÓGICOS – HEPATITE B – ANTICORPO ANTI HBS
SURGE NO SORO 1 A 3 MESES APÓS A VACINAÇÃO OU NA RESOLUÇÃO DA FASE AGUDA;
HABITUALMENTE SIGNIFICA IMUNIDADE CONTRA O VHB;
MARCADORES BIOLÓGICOS – HEPATITE B – ANTÍGENO HBE (HBEAG)
Detectável no soro em fases de replicação;
Na fase aguda, desaparece pouco após início dos sintomas;
Sua ausência não afasta replicação – mutações no genoma do core podem permitir replicação sem expressão do HBEAG; 
MARCADORES BIOLÓGICOS - HEPATITE B – ANTICORPO ANTI –HBE
Na infecção aguda, surge pouco após desaparecimento do hbeag e significa redução de infectividade;
Presente nos portadores inativos;
Pode estar presente em vigência de replicação em pacientes portadores de vhb com a mutação pré-core.
HISTÓRIA NATURAL DA HEPATITE B
Fase aguda: maioria dos casos – assintomática;
Forma ictérica: apenas 30% dos casos;
Em crianças, forma ictérica ainda mais rara.
Pode apresentar-se apenas com sinais e sintomas inespecíficos.
Evolução para cronicidade: 5 a 10% dos casos.
PROGRESSÃO DA DOENÇA
A hepatite b pode progredir para cirrose e desta para hepatocarcinoma ou;
Diretamente para hepatocarcinoma (30 a 50% dos casos).
Fatores que aumentam o risco de progressão:
Consumo de álcool
Tabagismo
Sexo masculino
Extremos de idade
História familiar de hepatocarcinoma;
Contato com substâncias carcinogênicas: aflatoxinas;
Replicação viral persistente;
Presença de cirrose;
Presença de mutação pré-core;
Coinfecção com HIV e/ou HCV.
FASES DA DOENÇA
IMUNOTOLERÂNCIA 
Alta replicação viral, porém ainda sem evidências de lesão;
Sistema imune tolera a replicação viral – pouca atividade necro-inflamatória – pouca ou nenhuma alteração de aminotransferase
Em pacientes com transmissão vertical, tende a durar mais;
Sem indicação de tratamento nesta fase.
IMUNOCLEARENCE
Fim da tolerância imunológica;
Início das tentativas de combate ao vírus – agressão aos hepatócitos;
Elevação de transaminases;
Fase elegível ao tratamento.
PORTADOR INATIVO
Fase caracterizada por níveis baixos de viremia ou até indetectáveis;
Fase em que ocorre a soroconversão HBEAG ANTI-HBE;
Imposição do sistema imunológico com repressão da replicação viral, porém sem eliminação do vírus;
Fase não elegível ao tratamento;
REATIVAÇÃO
Caracterizada por retorno da replicação viral;
Causas:
Imunossupressão – quimioterapia / uso de imunossupressores;
Comum reversão do ANTI-HBE, tornando-se novamente HBEAG reagente.
Mutações virais que permitem o retorno da replicação pelo escape à vigilância imunológica.
Mutação pré-core - substituição de nucleotídeos na região do core, permitindo a replicação, porém sem expressão do HBEAG.
Probabilidade maior de soroconversão hbeag ANTI-HBE:
Manutenção de alt elevada (> 2 vezes o limite) – 8 a 12% ao ano;
Idade superior a 40 anos;
Genótipo a ou b;
Probabilidade menor de soroconversão: manutenção de alt em níveis de normalidade e em imunodeprimidos.
É necessário acompanhamento dos indivíduos que soroconverteram para anti-hbe +, para verificar periodicamente a inatividade viral.
Nos pacientes portadores da mutação pré-core, ou seja, que mantém replicação viral sem expressão do HBEAG, deve-se realizar o exame periodicamente de carga viral.
TRATAMENTO DA HEPATITE B : OBJETIVOS 
Reduzir risco de progressão, e portanto sua complicações e letalidade;
Busca-se a negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBEAG e carga viral);
Resultado ideal: perda do HBSAG preferencialmente com soroconversão para ANTI-HBS remissão completa de atividade. 
Nos pacientes HBEAG reagentes soroconversão para antihbe+;
Em pacientes cirróticos: redução da carga viral e desaparecimento de HBEAG = diminuição e risco de melhora da sobrevida;
ARSENAL TERAPÊUTICO
INTERFERON ALFA;
PEG – INTERFERON ALFA 2 ALFA E 2B;
ADEFOVIR;
ENTECAVIR
TENOFOVIR
TELBIVUDINA
DISCUSSÕES – MARCADORES SOROLÓGICOS
PROVÁVEL INFECÇÃO AGUDA – OCORRIDA HÁ MENOS DE 6 SEMANAS;
HBSAG +
ANTI-HBC IGM +
ANTI-HBC TOTAL +
ANTI-HBSAG -
INFECÇÃO CRÔNICA PELO VHB (> 6 SEMANAS).
HBSAG +
ANTI-HBC TOTAL +
ANTI-HBC IGM –
ANTI-HBS -
CONTATO PRÉVIO COM IMUNIDADE, PROVAVELMENTE ANTIGA;
HBSAG –
ANTI-HBC TOTAL +
ANTI-HBSAG + OU –
COMPATÍVEL COM VACINAÇÃO PRÉVIA.
HBSAG –
ANTI-HBC TOTAL –
ANTI-HBSAG +
PACIENTE SEM CONTATO PRÉVIO E NÃO IMUNIZADO;
INDICAÇÃO PARA IMUNIZAÇÃO.
HBSAG –
ANTI-HBC TOTAL: NEGATIVO
ANTI-HBS: NEGATIVO