Hepatites Virais (A, B, C, D e E)

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HEPATITES VIRAIS
As Hepatites virais geralmente são assintomáticas, e
existem 5 tipos de importância epidemiológica, hepatites
A, B (altamente disseminada), C (NANB), D e E
(emergente-gestantes).
E devido a de uma de suas vias de transmissão, é
considerada como uma DST.
Podem causar hepatite: CMV, EBV, HSV, Febre amarela
e rubéola. (slide 4)
Antivirais: Aumentam a sobrevida do indivíduo
infectado, consequentemente aumentando o número de
casos.
Hepatites:
A e B = tem vacina e seu tratamento evoluiu muito.
C e E = não tem vacina e nem soro. Mas na C pode
evitar pelo teste de doadores e hemoderivados; já a E,
assim como a A é necessário fazer um tratamento de
água para prevenção.
Cronificação: evolução da hepatite para quadros mais
graves como cirrose.
Na HBV cerca de 90% da cronificação ocorre em
recém-nascidos. A taxa diminui para cerca de 5 a 10%
após os 5 anos de idade.
Na HCV a chances de cronificação são de 80 a 85%.
E na HDV é bem variável.
● Infecção aguda
4 fases:
- Incubação (tempo de penetração do vírus, início
dos sintomas e aumento das transaminases no
final);
- Prodrômica (sinais inespecíficos que antecedem
a icterícia);
HEPATITES VIRAIS
- Icteria (icterícia, diminuição dos sinais
prodrômicos);
- Convalescente (desaparecimento da icterícia,
recuperação completa, síndrome ‘’pós-hepatite’’).
● Infecção crÔnica
Lesão hepática por período superior a 6 meses.
- Hepatite crônica ativa/persistente
- Cirrose hepática
- Carcinoma hepatocelular (CHP)
- Portador crônico
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1. HEPATITE A
- Picornavírus (vírus pequeno) do gênero
Hepatovirus, é um dos menores vírus do mundo.
- Vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado,
27 nm, hélice simples de RNA.
- Distribuição mundial, em declínio nos países
desenvolvidos pelo saneamento básico, ou seja,
associada a baixas condições de sanitarismo.
- Alta incidência em populações economicamente
mais pobres com exposição em idades mais
precoces.
❖ Transmissão
- Via fecal-oral (contato inter-humano, água e
alimentos contaminados).
- Tem grande quantidade de vírus presentes nas
fezes.
- Estabilidade do HAV no meio ambiente.
- Transmissão sanguínea/parental é rara (doador
de sangue em fase de viremia.
❖ Características clínicas
- Período de incubação 2-5 semanas (média de
30 dias);
- Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B;
- Período prodrômico duração média 7 dias;
- Infecções assintomáticas comuns;
especialmente em crianças (~95%);
- Forma ictérica em 80-90% nos adultos;
- Adultos (em particular gestantes) doença severa
e sintomática;
- Não existem relatos de formas crônicas;
- Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%).
❖ Patogenia:
- Vírus penetra via TGI;
- Veias mesentéricas, fígado pelo sistema porta e
tem replicação viral no hepatócito;
- Excretado nos sinusóides, atingindo intestino
pela bile;
- É eliminado nas fezes 2 semanas pré-sintomas;
- Nenhum efeito citopático aparente.
❖ Diagnóstico
Alteração inespecífica:
- Elevação da bilirrubina.
- Fosfatase alcalina.
- ALT > AST.
- Linfocitose.
Anticorpos anti-HAV da classe IgM (indica infecção
recente, fazer com ELISA).
- Perfil sorológico, em resumo.
OBS: o último é o único que não está imune.
❖ Tratamento
- Repouso, na fase de atividade clínico-
bioquímica (inflamação e necrose dos
hepatócitos);
- Dieta variada, menor tolerância à alimentos
gordurosos;
- Abstinência alcoólica (pelo menos 1 ano);
- Drogas “hepatoprotetoras” destituídas de valor.
❖ Prevenção
- Vacina (com vírus inativado a partir de culturas
celulares).
OBS: a partir dos 2 anos de idade em duas doses, IM,
intervalo de seis meses.
HEPATITES VIRAIS
- Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina.
2. HEPATITE E
- Família caliciviridae
- RNA fita simples com polaridade +.
- Não envelopado.
- Prodrômico.
- Incubação:
• Varia de 14 a 60 dias (média de 42 dias).
- Prodrômico ou pré-ictérico: (média de 3 a 4 dias)
• Mal-estar.
• Cefaleia.
• Febre baixa.
• Anorexia.
• Astenia.
• fadiga intensa.
• Artralgia.
❖ transmissão
- Fecal-oral, alimentos e água contaminada.
- A transmissão direta de uma pessoa para outra é
rara.
❖ Diagnóstico
- PCR (HEV RNA no soro e fezes).
- ELISA (Detectar AC e IgM).
- Imunofluorescência (AC pós 4 semanas de
exposição).
❖ TOO e prevenção
- A infecção confere imunidade permanente contra
a doença.
- Não existem vacinas disponíveis.
O problema com esse tipo é nas gestantes, que
possuem cerca de 25% de taxa de mortalidade,
especialmente no terceiro trimestre.
Em qualquer trimeste, abortos e mortes intrauterinas
são comuns.
3. HEPATITE B
É altamente disseminada, com cerca de 350 milhões de
casos no mundo e com 1 milhão de mortes anualmente
(geralmente por cirrose ou carcinoma).
Cerca de 1/3 da população mundial tem evidência
sorológica de infecção atual ou passada de infecção
pelo HBV.
A HBV é responsável por cerca de 5 a 10% dos
transplantes de fígado.
OBS: As crianças, por exemplo, têm maior chance de
desenvolver a forma crônica. Naquelas com menos de
um ano, esse risco chega a 90%; entre um e cinco
anos, varia entre 20% e 50%.
Por essa razão, é extremamente importante realizar a
testagem de gestantes durante o pré-natal e, caso
necessário, realizar a profilaxia para a prevenção da
transmissão vertical.
Em adultos, cerca de 20% a 30% das pessoas adultas
infectadas cronicamente pelo vírus B da hepatite
desenvolvem cirrose e/ou câncer de fígado.
- A mortalidade em crianças é muito maior que em
adultos, ou seja, quanto menor a idade, maiores
as chances de cronificação e menores as
chances de infecção sintomática.
- Prevalente na região amazônica.
- Maior taxa de transmissibilidade nas regiões
Nordeste, Norte oriental, Sudeste e
Centro-oeste.
- Pode ficar viável em até 2 meses em matéria
orgânica.
❖ Transmissibilidade
- Sexual;
- Exposições parentais;
- Transplantes de órgãos (por isso a triagem é de
extrema importância);
- Transferência de sangue e hemoderivados.
❖ Resposta imune ao HBV
- Geralmente o que causa o problema é a própria
resposta que gera inflamação e causa dano.
Hepadnaviridae: Partícula Dane.
DNA de fita dupla e circular.
❖ Estrutura do HBV
HEPATITES VIRAIS
- Gene S - proteínas de superfícies do envelope
viral (AgHBs).
- Gene P- DNA polimerase – função de
transcriptase reversa (Produz RNA temporário).
- Gene X- proteína X – processos de
carcinogênese.
- Gene C - core: HBcAg • - pré-core: HBeAg.
A HBeAg indica intensa replicação, ou seja, se for
detectada o indivíduo está em fase crônica e
reagudização.
HBcAg é o primeiro marcador de superfície a ser
detectado, indica infecção por mais de 6 meses.
❖ Ciclo de replicação do HBV
- O ciclo de vida do HBV é caracterizado pela
síntese do DNA de fita dupla parcial, através da
transcrição reversa do RNA intermediário.
- A replicação começa com a ligação do vírion
com o hepatócito.
- Dentro do núcleo do hepatócito, a síntese da fita
positiva de DNA do HBV é completada e o
genoma viral é convertido para a forma de DNA
circular.
- O DNA circular serve como modelo para a
transcrição de diversas espécies RNAs
genômicas e sub genômicas, sendo o
componente estável do ciclo de replicação que é
relativamente resistente à ação de antivirais e ao
clareamento.
❖ PADRÃO SOROLÓGICO DE INFECÇÃO
AGUDA PELO VHB COM RECUPERAÇÃO
HEPATITES VIRAIS
❖ HEPATITE B CRÔNICA HBeAg NEGATIVO:
Mutações no promotor core (A1762T/A1764G):
- redução na transcrição do RNAm pre core.
Mutações na região precore (G1896A/G1899A):
- Bloqueio da tradução da proteína pré-core.
AMBAS causam redução da síntese do HBeAg.
❖ Avaliação Diagnóstica:
FASE AGUDA:
- Avaliação clínica.
- ALT/ AST.
- Função hepática.
- HBsAg.
- IgM anti-HBc.
- HBeAg/anti HBe.
FASE CRÔNICA:
- Avaliação clínica.
- ALT/ AST.
- Avaliação da função hepática (Albumina, BT,
INR).
- HbsAg; IgG anti-HBc.
- HBeAg; anti-HBe.
- HBVDNA (carga viral).
- Biópsia hepática.
- US abdômen.
- Fase avançada: endoscopia digestiva alta.
Todos os casos devem ser notificados!!!
❖ TRIAGEM SOROLÓGICA- HBsAg (incubação
ou fase crônica) / IgG anti HBc (se é recente ou
não)
- História de hemotransfusão;
- Comunicantes sexuais;
- Comunicantes domésticos;
- Filhos de mães portadoras do vírus;
- Pacientes HIV positivo;
- Pacientes renais crônicos/tratamento
hemodialítico;
- Grávidas.
❖ Tratamento da Hepatite B:
- Interferon;
- Vantagens:
- Tempo finito de tratamento.
- Sem risco de resistência viral.
- Desvantagens
- Efeitos colaterais.
- Via subcutânea.
- Nucleosídeos/nucleotídeo análogos;
- Vantagens:
- Via oral.
- Poucos efeitos colaterais.
- Desvantagens
- Uso por tempo indeterminado.
- Risco de resistência viral.
❖ Antígenos do HBV:
- HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm,
grande quantidade durante infecção viral.
- HBcAg – região nuclear densa da partícula de
Dane, não secretado.
- HBeAg – parte central do vírus, secretado,
indica replicação e infectividade.
O HBeAg pode ter mutações, que em exames pode
testar negativo e o vírus continuar sua replicação, só vai
ser perceptível quando o dano está feito.
❖ Anticorpos do HBV:
- Anti-HBs: imunidade ao HBV. Surge após 32
semanas. --- Vacinas.
- Anti-HBc (core) IgG: contato prévio com o vírus.
- Anti-HBc IgM: infecção recente.
- Anti-HBe: fim da fase replicativa, o indivíduo não
está mais transmitindo.
HBsAg e Anti-HBc contínuo = crônica (não surge
Anti-HBc).
HEPATITES VIRAIS
❖ Interpretação dos testes sorológicos na hepatite
B:
❖ RESULTADOS OBTIDOS COM ANÁLOGOS
NUCLEOSÍDEOS/NUCLEOTÍDEOS:
● Hepatite C
- Possui cerca de 170 milhões de infectados no
mundo (1,5 - 3,0 % da população mundial).
- Brasil – inquérito capitais: 1,38-1,56%, com 2,6
a 3,0 milhões de infectados.
- A HCV é a principal causa de doença hepática
crônica, provocando:
• 70% dos casos de hepatite crônica;
• 40% dos casos de cirrose hepática.
- Principal indicação de transplante hepático,
cerca de 1 a cada 3 transplantes de fígado
decorrem de complicações da HCV.
- É a que mais mata, causando cerca de 70%
dos óbitos.
- Apesar das complicações, 90% dos casos são
curáveis.
- Não existe nem a vacina e nem o soro
hiperimune.
❖ Transmissão:
- Sexual;
- Parenteral;
- Transfusões* de hemoderivados;
- Compartilhamento de seringas, agulhas e
outros objetos cortantes;
- Tatuagens, “piercings”;
- Acidentes ocupacionais.
Obs: cerca de 60% da transmissão acontece pela adm
de drogas intravenosas.
❖ Características do vírus:
- Envelopado;
- RNA fita simples de polaridade positiva;
- Possui um core;
- Pertence à família Flaviviridae (mesma da
dengue e da febre amarela).
- Possui 6 genótipos: saber qual genótipo está
em ação é fundamental para o tratamento.
- O genótipo tipo 1 é o mais disseminado.
- Possui proteínas estruturais e não estruturais,
que formam uma única poliproteína.
- E2: principal proteína que interage com o
receptor (LDL (hepatócitos) e CD81
HEPATITES VIRAIS
(hepatócitos e linfócitos) ). Libera citocinas
inflamatórias e IL-8.
- Entram na célula por fusão (endocitose).
❖ Diagnóstico:
1) Anti HCV (AC indica que teve a doença).
- Teste sorológico de triagem.
2) RNA HCV
- Pacientes anti HCV positive -Confirmação da
infecção.
3) Genotipagem do VHC
- Planejamento da dose e duração do
tratamento. Estimativa de resposta ao
tratamento.
O paciente tem que atingir a RVS (resposta virológica
sustentada).
❖ Fatores preditivos favoráveis ao tratamento da
HCV:
- Genótipo 2 ou 3 (RVS – resposta virológica
sustentada em cerca de 80% casos);
- Caucasianos (pele clara/branca);
- Carga viral baixa;
- Ausência de cirrose ou fibrose;
- Sexo feminino;
- Idade < 40 anos;
- Adesão ao tratamento (avaliar resistência do
vírus efeito colateral);
- Cinética viral durante o tratamento.
❖ Fatores preditivos desfavoráveis ao tratamento
da HCV:
- Genótipo 1* (em alguns experimentos vem
tendo sucesso) ou 4;
- Carga viral elevada (>600000-800000 UI/ml,
independente do genotipo);
- Cirrose ou fibrose;
- Sexo masculino;
- Idade > 40 anos;
- Co-infecção HIV-HCV;
- Resistência à insulina, IMC elevado;
- Alcoolismo, uso de drogas.
❖ Triagem sorológica:
- Usuários de drogas ilícitas injetáveis (passado
recente ou remoto).
- Portadores de condições associadas a alta
prevalência da infecção pelo HCV.
• Portadores de HIV;
• Hemofílicos com história de transfusão por
fator de coagulação antes de 1987;
• Pacientes submetidos à hemodiálise;
• Pacientes com aumento inexplicável das
aminotransferases;
• Portadores de tatuagens;
• Uso intranasal de cocaína;
• Receptores de transfusões ou doações de
órgãos;
• Pessoas que receberam hemotransfusões
antes de julho de 1992;
• Receptores de transplantes antes de julho de
1992;
• Crianças (pós-nascimento, não há relatos de
casos na vida uterina) de mães infectadas pelo
HCV;
• Profissionais da área da saúde;
• Parceiros sexuais de pessoas portadoras de
HCV.
❖ Alvos para ação Antiviral:
- Inibidores de protease:
-Inibem a replicação viral.
- Inibidores de proteases:
- Possui ação mais direta.
HEPATITES VIRAIS
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Por Dávylla Pinheiro.