Relatório Avaliação Fonoaudiológica

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Orientação para Clínica Fonoaudiológico
Docente: Tames Cristina Oliveira Lima
Discentes: Daniele Castro Benvenutti
e Quézia Laine Nunes de Oliveira
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	Centro Universitário São Lucas
Clínica de Fonoaudiologia
	
	
Dados de identificação
Nome: João Pedro Nascimento da Costa
Idade: 9 anos e 6 meses
Data de Nascimento: 10/11/2008
Avaliadoras: Daniele Castro Benvenutti e Quézia Laine Nunes de Oliveira
Supervisora: Tames Cristina Oliveira Lima
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
No período de 05 de abril a 03 de maio de 2017, João Pedro Nascimento da Costa foi submetido à avaliação fonoaudiológica quanto aos aspectos de motricidade orofacial e fonológicos. 
Ao ser questionada acerca da existência de queixa a mãe relatou que “meu filho não fala direito”. 
Quanto aos dados da entrevista inicial a mãe referiu que procurou atendimento fonoaudiológico porque vem percebendo que o filho sempre “fala trocando os sons” (SIC), diferentemente do filho mais velho. O paciente é o filho mais novo do casal, que tem somente dois filhos. Foi referido que o paciente distorce os fonemas fricativos (/s/, /z/).
Durante a entrevista pode ser observado um comportamento normal do paciente, sendo que o mesmo interagiu com a avaliadora. João apresentou boa postura, locomoção e equilíbrio preservados e no decorrer da anamnese notou-se comportamento cuidadoso e atencioso da mãe em relação ao filho.
João mora com a mãe, o pai e o irmão mais velho (12 anos) em casa própria, de alvenaria, contendo oito cômodos três quartos, uma sala de estar, dois banheiros, uma área de serviço e uma cozinha. Na casa há energia elétrica e água encanada, a rua é asfaltada. A convivência familiar é harmoniosa, a mãe referiu que os dois filhos se relacionam muito bem, que são como amigos e que quase nunca brigam. O pai trabalha como vigilante de banco em horário comercial e a mãe não trabalha. Ao ser questionado se na família havia alguém com o mesmo problema, a mãe relatou que tem um sobrinho por parte do esposo, que também faz sucção digital. 
Referente à gestação a mãe informou que não houve intercorrências e que, ao descobrir a gravidez, iniciou os exames de pré-natal, tendo realizado todos. Não apresentou doenças durante a gravidez nem ingestão de medicamentos, tendo ingerido somente ácido fólico indicado pelo médico. 
O parto foi a termo, natural e, segundo a mãe, não houve intercorrências perinatal, tendo o paciente chorado ao nascer. Apresentou peso de 3,200 quilos e estatura de 51 centímetros. Não apresentou malformações, não necessitou ficar na incubadora, nem de outros cuidados intensivos neonatais. Após nascer ficou com a mãe no alojamento comum da maternidade. Antes da alta hospitalar, o mesmo realizou o “teste da orelhinha”, “do pezinho”, “do olhinho” e “da linguinha” sendo os resultados normais para todos os exames. 
Quanto ao desenvolvimento psicomotor, João sustentou a cabeça com três meses, sento sem apoio aos seis meses, engatinhou aos sete meses, ficou de pé sem apoio aos nove meses, começou a andar aos 11 meses, a saltar com 13 meses e a correr com 18 meses. 
Quanto ao desenvolvimento de linguagem verbal, João iniciou o balbucio aos seis meses, falou as primeiras palavras aos oito meses, frases curtas aos 18 meses e frases longas a partir dos 24 meses. A mãe referiu que atualmente o filho compreende ordens simples e complexas. Quanto à inteligibilidade de fala e intenção em se comunicar João consegue se expressar bem e todos ao seu redor o entendem.
Quanto à alimentação, a mãe relata que o filho mamou no seio até os 18 meses e após fez uso de mamadeira com bico aumentado até os três anos de idade, sendo que a mamadeira era oferecida à criança apenas antes de dormir. Não houve rejeição na transição para a alimentação pastosa ou para a sólida, sendo que esta foi a partir dos dois anos de idade. Desde então se alimenta sozinho (carne, verduras, legumes, frutas, cereais, grãos), comendo o mesmo cardápio oferecido a todos da casa, não tendo preferência a algum alimento. Ao ser questionada sobre a mastigação da criança, a mãe referiu que era adequada e sem ruídos. Em relação à deglutição, a mãe referiu que ele nunca apresentou dificuldades. Quanto aos hábitos orais, a criança faz sucção de polegar desde os 12 meses até a idade atual, nunca fez uso de chupeta nem tem onicofagia.
Quantos aos aspectos de saúde, a mãe informou que o filho nunca teve doença, somente gripes e resfriados ocasionais. Negou qualquer tratamento médico (psicólogo, fisioterapeuta, cirúrgico). Mãe refere que a vacinação está em dia. Quanto à audição a mãe referiu que o filho escuta bem, que nunca apresentou dificuldades. Quanto à visão foi referido que João nunca apresentou alguma dificuldade. 
João tem sono tranquilo, dorme no próprio quarto. Pela manhã ele vai à escola e está cursando o 4º ano do ensino fundamental, à tarde depois do almoço ele fica assistindo televisão com o irmão, depois a mãe pede para eles fazerem as atividades da escola. A mãe referiu que ele é um bom aluno, que as notas são excelentes e que a interação com os colegas de turma é tranquila. Nega dificuldades de aprendizagem, de memória e atenção. À noite, quando o pai chega a casa, a família janta reunida e o pai costuma perguntar como está a evolução dos filhos na escola. Após a refeição, o pai descansa um pouco, enquanto os filhos brincam no computador e antes de irem dormir, o pai costuma ler ou conversar com os filhos. Nos fins de semana, geralmente eles vão para o sitio do avô ou para a igreja. Às vezes a família passeia no shopping ou vão a uma praça perto da casa deles. 
Utilizou-se para avaliação dos aspectos miofuncionais orofaciais o protocolo proposto por Folha e Felício (2010); e para os aspectos fonológicos utilizou-se o protocolo proposto por Wertzner, parte A (fonologia).
Quanto aos aspectos miofuncionais orofaciais, foram pesquisados: aparência e condição postural (face, aparência das bochechas, relação mandíbula/maxila, lábios, músculo mentual, língua e aspecto de palato duro); Mobilidade (lábios, língua, mandíbula e bochecha); e Funções orais (respiração, mastigação e deglutição).
Para aparência e condição postural das estruturas supracitadas, foram mensuradas medidas dos terços médio e inferior da face bem como observação e apalpação destas estruturas, e anotados os seus escores. Para a face, o paciente apresenta face com simetria (escore 4), proporção entre os terços da face normal (escore 4) e sulco nasolabial levemente acentuado (escore 3), totalizando 11 pontos. 
Quanto à aparência de bochechas foi observado durante a prova de mastigação que o paciente apresenta bochechas com volume e configuração normais, totalizando 08 pontos. 
Para relação mandíbula/maxila foram mensuradas medidas e observação da relação vertical, dentes em oclusão, mandíbula abaixada, relação ântero-posterior e transpasse horizontal (overjet). Paciente apresentou relação vertical alterada sem tensão aparente leve (escore 03) e relação com a linha média normal (escore 04). Totalizando 07 pontos. 
Para os lábios foram observados sua função no repouso, volume e configuração e comissuras labiais, o paciente apresenta lábios ocluídos cumprindo normalmente a função (escore 04), com volume e configuração normais (escore 04) e rima bucal “deprimida” levemente em ambos os lados (escore 03). Totalizando 11 pontos. 
Para a análise do músculo mentual foi observado seu repouso, cujo qual o paciente apresentou contração normal com os lábios ocluídos, totalizando 04 pontos. 
Para a língua foi observado sua posição, aparência e volume. O mesmo referiu apresentar língua comprimida por oclusão tensa dos dentes (escore 03) e volume aumentado (escore 03). Totalizando 06 pontos. 
Para os aspectos de palato duro foi pesquisada a sua largura colocando o dedo indicador enluvado dentro da cavidade oral do paciente e apalpando o palato. Desta forma observou-se: largura diminuída leve (escore 03), com altura levemente aumentada (escore 03). Totalizando 06pontos.
Para mobilidade de lábios foi solicitado ao paciente que fizesse movimentos de protrusão, retração, lateralidade à direita e esquerda, sendo que todos os movimentos estão normais, totalizando 24 pontos. 
Para mobilidade de língua foi solicitado movimentos de protrusão, retração, lateralidade à direita e esquerda, elevação e abaixamento. O paciente apresenta movimentos normais de protrusão, retração, lateralização para a direita e esquerda e abaixamento (escore 30) e apresenta movimento de elevação com insuficiência e movimentos associados (escore 04). Totalizando 34 pontos. 
Para a mandíbula foi solicitado ao paciente que fizesse movimentos de abaixar, elevar, lateralizar à esquerda e direita e protuir. O paciente apresentou os movimentos dentro da normalidade, totalizando 30 pontos. 
Para os movimentos de bochecha foi solicitado que o paciente realizasse alguns movimentos como inflar, suflar, retrair e lateralizar o ar pelas bochechas. O paciente apresentou os movimentos dentro da normalidade, totalizando 24 pontos.
Para as funções orais, foram pesquisadas respiração, deglutição e mastigação. Na função de respiração, foi observado o modo de respiração do paciente no qual o mesmo apresentou respiração oronasal leve, totalizando 03 pontos. 
Na função de mastigação foi ofertado ao paciente um biscoito de chocolate da marca Bonno, e observado a sua mastigação. O paciente mordeu o alimento sólido com os caninos (escore 03), possui preferência mastigatória pelo lado esquerdo de forma unilateral grau 1 (61% a 77%) (escore 06); O tempo gasto para ingerir o alimento sólido foi de 01’05”. Não foram observados outros comportamentos e sinais de alteração (06). Sendo assim o total para esta prova foi de 15 pontos. 
Na função de deglutição, foi ofertado ao paciente um copo de água e o mesmo alimento sólido ofertado na mastigação e observou-se o comportamento dos lábios e língua durante a deglutição, bem como outros comportamentos e sinais de alteração associados à deglutição. Foi observado também se a deglutição é eficiente para as consistências alimentares solidas e liquidas. Durante a deglutição do alimento sólido e líquido foram observados que os lábios vedam a cavidade oral sem esforço (escore 06); a língua encontrou-se interposta aos dentes (escore 03). Não foram observados outros comportamentos e sinais de alteração (14) e não foram observadas repetições do mesmo bolo tanto no alimento liquido quanto no sólido (escore 06). Totalizando 30 pontos.
Quanto à avaliação dos aspectos fonético-fonológico foram pesquisadas as habilidades de repetição de palavras por imitação compreendendo 39 vocábulos e nomeação de figuras compreendendo 34 imagens. 
Para o teste de imitação, é solicitado ao paciente que repita a palavra dita, caso não o faça, ou sua emissão seja ininteligível, a avaliadora poderá solicitar a repetição ao final da lista dos vocábulos. 
Para a prova de nomeação foi solicitado ao paciente que nomeasse das figuras apresentadas pela avaliadora. As figuras são mostradas seguindo a sequência pré-estabelecida. Caso a criança não saiba o nome da figura a mesma será nomeada pela avaliadora, mostrando-lhe a seguir as cinco figuras subsequentes para então retornar à figura não nomeada pelo paciente. Caso o paciente não nomeie ou o faça de forma inadequada depois da segunda tentativa, o ocorrido será registrado pelas examinadoras.
Os resultados apresentados na prova de imitação foram: 26 acertos e 13 distorções. Após o cálculo de índice de domínio, observou-se que houve domínio de 100% de todos os fonemas. Não apresentou nenhum dos processos fonológicos.
Os resultados apresentados na prova de nomeação foram: 25 acertos e 09 distorções. Após o cálculo de índice de domínio, observou-se que houve domínio de 100% para todos os fonemas. Não apresentou nenhum dos processos fonológicos.
Quando comparado à idade máxima de domínio dos fonemas e encontros consonantais, apresentaram-se adequados à idade. Quando comparados à idade máxima para eliminação do uso produtivo dos processos fonológicos, apresentaram-se produtivos e adequados à idade do paciente.
Mediante o exposto, o diagnóstico fonoaudiológico sindrômico é de desvio fonético. E os diagnósticos fonoaudiológicos de manifestação são ceceio anterior, distorção dos fonemas /s/ – /z/ e deglutição adaptada. Sendo o diagnóstico fonoaudiológico etiológico funcional devido à alteração dos órgãos fonoarticulatórios. 
Estabelece-se prognóstico variável, pois será necessário atendimento multidisciplinar. 
As condutas estabelecidas são encaminhar para o ortodontista, devido à mordida aberta anterior; terapia fonoaudiológica para trabalhar os aspectos de fonéticos-fonológicos, mobilidade miofuncional orofacial; avaliação audiológica, para descartar possíveis alterações auditivas; além de orientações à família quanto ao abandono do hábito de sucção digital do paciente. 
Porto Velho, 12 de maio de 2017. 
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Estagiárias						Supervisora
Referências Bibliográficas:
FOLHA, G.A. Aplicação das escalas numéricas do Protocolo de avaliação miofuncional orofacial (AMIOFE), validação e confiabilidade. 2010. 155 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010
ANDRADE, C.R.F.; BEFI-LOPES, D.M.; FERNANDES, F.D.M.; WERTZNER, H.F.; ABFW – Teste de Linguagem Infantil: nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática. Barueri, SP. Pró-Fono. 2011.
	
	Centro Universitário São Lucas
Clínica de Fonoaudiologia
	
	
Dados de identificação
Nome: João Pedro Nascimento da Costa
Idade: 9 anos e 6 meses
Data de Nascimento: 10/11/2008
Avaliadoras: Daniele Castro Benvenutti e Quézia Laine Nunes de Oliveira
Supervisora: Tames Cristina Oliveira Lima
PARECER FONOAUDIOLÓGICO
No período de 05 de abril a 03 de maio de 2017, João Pedro Nascimento da Costa foi submetido à avaliação fonoaudiológica quanto aos aspectos de motricidade orofacial e fonológicos. 
Ao ser questionada acerca da existência de queixa a mãe relatou que “meu filho não fala direito”. 
Utilizou-se para avaliação dos aspectos miofuncionais orofaciais o protocolo proposto por Folha e Felício (2010); e para os aspectos fonológicos utilizou-se o protocolo proposto por Wertzner, parte A (fonologia).
Mediante o exposto, o diagnóstico fonoaudiológico sindrômico é de desvio fonético. E os diagnósticos fonoaudiológicos de manifestação são ceceio anterior, distorção dos fonemas /s/ – /z/ e deglutição adaptada. Sendo o diagnóstico fonoaudiológico etiológico funcional devido à alteração dos órgãos fonoarticulatórios. 
Estabelece-se prognóstico variável, pois será necessário atendimento multidisciplinar. 
As condutas estabelecidas são encaminhar para o ortodontista, devido à mordida aberta anterior; terapia fonoaudiológica para trabalhar os aspectos de fonéticos-fonológicos, mobilidade miofuncional orofacial; avaliação audiológica, para descartar possíveis alterações auditivas; além de orientações à família quanto ao abandono do hábito de sucção digital do paciente. 
Porto Velho, 12 de maio de 2017. 
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Estagiárias						Supervisora
Referências Bibliográficas:
FOLHA, G.A. Aplicação das escalas numéricas do Protocolo de avaliação miofuncional orofacial (AMIOFE), validação e confiabilidade. 2010. 155 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010
ANDRADE, C.R.F.; BEFI-LOPES, D.M.; FERNANDES, F.D.M.; WERTZNER, H.F.; ABFW – Teste de Linguagem Infantil: nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática. Barueri, SP. Pró-Fono. 2011.
	
	Centro Universitário São Lucas
Clínica de Fonoaudiologia
	
	
Dados de identificação
Nome: João Pedro Nascimento da Costa
Idade: 9 anos e 6 meses
Data de Nascimento: 10/11/2008Avaliadoras: Daniele Castro Benvenutti e Quézia Laine Nunes de Oliveira
Supervisora: Tames Cristina Oliveira Lima
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO
MANIFESTAÇÃO: Ceceio anterior
OBJETIVO: o paciente deverá ser capaz falar sem realizar interposição de língua nos dentes.
ESTRATÉGIAS:
1.	Para aumentar a tonicidade dos lábios do paciente, a terapeuta irá solicitar ao paciente que realize o exercício do botão. Para tanto será dado ao paciente um botão (grande) preso a um fio dental, o paciente segurará o botão por trás dos lábios e diante dos dentes. A terapeuta puxará o fio enquanto o paciente tentará manter o botão preso a boca com a força dos lábios. 
2.	A terapeuta solicitará ao paciente que, com a boca aberta, pronuncie as vogais “a” e “u” sem fechar a boca em nenhum momento. Este procedimento será realizado 10 vezes, sendo dado um intervalo de um minuto, e então será realizado mais 15 vezes o mesmo procedimento. 
3.	A terapeuta ao paciente que, com a boca fechada, empurre a parte interna da bochecha com a língua por 10 vezes de ambos os lados. Será dado um intervalo de um minuto e então novamente o paciente realizará o procedimento por 15 vezes. 
4. Para exercitar a musculatura da língua, será solicitado ao paciente que protua a mesma e mantenha-a bem afilada na posição horizontal por 15 segundos. Após um intervalo de um minuto, será solicitada a repetição do exercício, sendo que será aumentado o tempo para 30 segundos. 
5. A terapeuta colocará um pouco de calda de chocolate atrás dos dentes incisivos superiores para que o paciente consiga perceber o ponto correto de articulação dos fonemas /s/ e /z/. Então solicitará ao mesmo que reproduza 10 vezes o fonema /s/ e depois 10 vezes o fonema /z/. 
MANIFESTAÇÃO: Distorção dos fonemas /s/ – /z/.
OBJETIVO: o paciente deverá ser capaz de pronunciar corretamente os fonemas /s/ e /z/.
ESTRATÉGIAS:
 A terapeuta entregará um canudo para o paciente e solicitará que o mesmo assopre dentro de um pote fechado (com abertura somente para passagem da ponta do canudo) contento bolinhas de isopor. Este exercício ajudará o paciente a posicionar a língua no local correto para emissão dos fonemas trabalhados, além de dar pista cinestésica e visual. 
A terapeuta jogará com o paciente o jogo do futebol de mesa. Para tanto serão utilizados dois canudos (um para o paciente e outro para a terapeuta), uma bola pequena e leve e duas traves. Cada jogador utilizará um canudo para assoprar a bola e tentar fazer gol. Sendo que a bola somente poderá ser movimentada com sopros. Ganha quem atingir primeiro a pontuação de cinco gols.
Após dar o exemplo do ponto e modo correto da emissão dos fonemas /s/ – /z/, a terapeuta colocará o paciente de frente para o espelho e solicitará ao mesmo que reproduza os fonemas, sendo que para cada fonema será realizada uma repetição de 10 vezes
Será feito um bombardeio auditivo com palavras que contenham os fonemas /s/ e /z/, sendo que os fonemas a serem trabalhados estarão distribuídos em posição inicial, medial e final. A terapeuta dirá uma lista contendo 30 palavras.
Será confeccionada uma roleta com desenhos dos fonemas /s/ – /z/, com uma lista de 30 desenhos (sendo que os fonemas a serem trabalhados estarão distribuídos em posição inicial, medial e final). A terapeuta solicitará ao paciente que gire a roleta e a figura que o ponteiro indicar será nomeada pelo mesmo. Paciente e terapeuta realizarão trocas de turno até que acabem as figuras. Caso o paciente distorça um fonema, a terapeuta dará o modelo correto solicitando ao paciente que repita.
MANIFESTAÇÃO: Deglutição adaptada
OBJETIVO: o paciente deverá ser capaz de deglutir adequadamente. 
ESTRATÉGIAS:
1.	A terapeuta colocará um pedaço de hóstia no palato do paciente e solicitará ao mesmo que, com a boca aberta, retire a hóstia utilizando somente a língua, deslizando-a, realizando um movimento ântero-posterior, como se estivesse “varrendo” o palato. Este procedimento será realizado quatro vezes. 
2.	Para fortalecer a musculatura do palato mole, a terapeuta solicitará ao paciente que abra a boca e force a parte posterior da língua (o dorso) para baixo, mantendo a ponta da língua em contato com os dentes incisivos inferiores (língua no assoalho da boca). Esta posição será mantida por 30 segundos e será dado um intervalo de um minuto. Esse exercício será realizado cinco vezes. 
3.	Para propriocepção do modo adequado de deglutir e com o auxílio de calda de chocolate, a terapeuta colocará um pouco atrás dos dentes incisivos superiores e solicitará ao paciente que degluta mantendo a ponta língua pressionada no lugar da calda. Sendo este procedimento realizado 10 vezes. 
4.	Será dado ao paciente um pirulito pequeno (do tipo espiral) e a terapeuta solicitará que o mesmo ao deglutir use movimentos forçados, para aumentar a força de extensão do movimento de deglutição.
5.	A terapeuta solicitará que o paciente abra a boca e então colocará uma espátula na língua, pressionando-a. O paciente fechará a boca e deglutirá a própria saliva por 15 vezes. 
Porto Velho, 12 de maio de 2017. 
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Estagiárias						Supervisora
Referências Bibliográficas:
GUIMARÃES, K. C. C. Efeitos dos exercícios orofaríngeos em pacientes com apnéia obstrutiva do sono moderada: estudo controlado randomizado. Tese apresentada à Faculdade de Medicina da UniSP para obtenção do título de Doutor em Ciências. Área de Concentração: Pneumologia. São Paulo: 2008.
MARQUES, M.G.A; RONCADA; R.G.A 100 jogos aplicados a fonoaudiologia prática. São Paulo: Loise, 1198. 
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	Centro Universitário São Lucas
Clínica de Fonoaudiologia
	
ENCAMINHAMENTO
Porto Velho, 12 de Maio de 2017
Vimos por meio deste solicitar avaliação odontológica, de João Pedro Nascimento da Costa, 09 anos de idade.
O mesmo encontra-se em processo de avaliação fonoaudiológica nesta Instituição devido à queixa de “Meu filho não fala direito”.
Verificou-se o relato da mãe de que o filho faz sucção digital de polegar.
Favor enviar parecer por escrito.
Colocamo-nos a disposição para quaisquer esclarecimentos.
Cordialmente,
_________________________________ ________________________________
Estagiária Supervisora
Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade São Lucas
clinicafono@saolucas.edu.br
(69)3211--‐8037�
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	Centro Universitário São Lucas
Clínica de Fonoaudiologia
	
ENCAMINHAMENTO
Porto Velho, 12 de Maio de 2017
Vimos por meio deste solicitar avaliação audiológica completa, de João Pedro Nascimento da Costa, 09 anos de idade.
O mesmo encontra-se em processo de avaliação fonoaudiológica nesta Instituição devido à queixa de “Meu filho não fala direito”.
Verificou-se o relato da mãe de que o filho distorce os fonemas fricativos alveolares.
Favor enviar parecer por escrito.
Colocamo-nos a disposição para quaisquer esclarecimentos.
Cordialmente,
_________________________________ ________________________________
Estagiária Supervisora
Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade São Lucas
clinicafono@saolucas.edu.br
(69)3211--‐8037
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