Resumos de Hematologia - 4º Ano

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CBM - Medicina 
HEMATOLOGIA 
 RESUMOS - 2017 
 
 
Enzo - Turma XVI
hematologia 
index 
1. Hematopoiese 
2. Terapia Antineoplásica 
3. Eritropoiese 
4. Anemias Megaloblásticas 
5. Anemia Ferropriva 
6. Anemias Reticulopênicas 
7. Aplasia Medular 
8. Leucemia Linfóide Aguda 
9. Leucemia Linfóide Crônica 
10. Linfoma Não-Hodgkin 
11. Anemias Hemolíticas Hereditárias 
12. Anemia Falciforme 
13. Hemoterapia 
14. Gamopatias Monoclonais 
15. Linfoma de Hodgkin 
16. Leucemia Mielóide Aguda 
17. Leucemia Mielóide Crônica 
18. Policitemia Vera 
19. Trombocitemia Essencial 
20. Hemostasia 
21. Distúrbios Plaquetários 
22. Distúrbios da Coagulação e do FVW 
2017
hematologia 
Hematopoiese 
Definição 
Produção de células sangüíneas: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas; 
É um conjunto de eventos envolvidos em 3 principais funções: 
(1) Auto-manutenção do pool indiferenciado de células-tronco hematopoiéticas (CTH); 
(2) Geração e manutenção do pool de células precursoras comprometidas com uma linhagem; 
(3) Produção e diferenciação de células precursoras em células diferenciadas que migram para o sangue; 
Células-Tronco Hematopoiéticas (CTH): 
- São as células mais imaturas da hierarquia de diferenciação das células sangüíneas; 
- Capazes de originar todas as linhagens hematopoiéticas; 
- Capazes de reconstruir hematopoiese de forma completa após terapias supressoras (QTX e RTX); 
Glóbulos Vermelhos (Eritrócitos/Hemácias); 
Glóbulos Brancos (Leucócitos); 
- Mononucleares: 
- Linfócitos, plasmócitos e monócitos; 
- Polimorfonucleares (Granulócitos): 
- Neutrófilos, eosinófilos e basófilos; 
Plaquetas ou Trombócitos; 
Embriogênese 
Aos 30 dias da formação do embrião, há o início da eritropoese no saco vitelínico (fase primitiva); 
Na 4ª semana de gestação: hematopoese AGM (Aorta-Gônadas-Mesonefro) -> fase adulta; 
Na 5ª semana de gestação: hematopoese no fígado e na placenta; 
Na 12ª semana de gestação há o início da hematopoese da medula óssea; 
Após o nascimento a hematopoese passa a ser exclusivamente realizada na medula óssea; 
Infância: 
- Hematopoese ocorre em todos os ossos; 
Após os 18 anos: 
- A hematopoese ocorre apenas nas vértebras, cristas ilíacas, esterno, escapulas, epífise proximal, úmero e 
fêmur; 
Medula Óssea 
Amarela: 
- Composta primariamente de gordura; 
- Reserva energética pra proliferação; 
Vermelha: 
- Hematopoese ativa; 
- Maior parte das células são da linhagem vermelha; 
Espaço Medular: 
- Adulto: 4L; 
- Crianças: 1,6L; 
Fatores de crescimento do tecido hematopoético: ligante C-Kit, IL-3 e LIFL; 
Capacidade de auto-regeneração; 
Commitment: restrição à primeira linhagem -> após receber estimulo enquanto imatura, a célula se mantém na 
linhagem estimulada; 
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Estroma Medular: 
- Fibroblastos, adipócitos, macrófagos, linfócitos, células endoteliais dos sinusóides medulares (G-CSF, GM-
CSF, M-CSF, IL-6, FLK-2 ligante, SCF, IL-1, IL-6, IL-3); 
- Matrix extracelular: colágeno, fibronectina, laminina, hemonectina, sulfato de heparina e sulfato de 
condroitina; 
- Regula a hematopoese por secreção de fatores solúveis ou interação célula-célula e célula-matriz 
extracelular; 
- Há diferentes células em diferentes estágios de maturação; 
- Precursor mielóide -> eritrócitos, plaquetas, basófilos, granulócitos, monócitos e eosinófilos; 
- Precursor linfóide -> linfócitos; 
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Eritropoese 
BFU-E -> CFU-E -> Pró-eritroblasto -> Eritroblasto Basófilo -> Eritroblasto Policromático -> Eritroblasto 
Ortocromático -> Reticulócito -> Hemácia; 
O pró-eritroblasto, em última instância, dá origem ao eritrócito; 
Processo de maturação e redução do volume; 
Reticulócito: imediatamente uma pré-hemácia -> recebe o polimento final, tendo organelas citoplasmáticas 
retiradas ao passar pelo baço; 
Eritropoetina: hormônio estimulante produzido no córtex renal. Sendo assim, pacientes com comprometimento 
renal apresentam maior incidência de anemia; 
Número de hemácias: 5mi/mL / 70mL de hemácias para cada Kg de peso; 
Paciente com anemia: sempre pedir contagem de reticulócitos para buscar a etiologia da anemia: 
- Anemia hemolítica -> reticulócitos aumentados; 
- Anemia carencial -> número de reticulócitos preservado; 
Processo que dura de 7-10 dias desde a stem-cell até a hemácia propriamente dita; 
Sobrevida de 120 dias a partir do momento em que entram na circulação; 
Quando a hemácia é destruída há liberação de ferro, que é reabsorvido na produção de novas hemácias. Quase 
não há perda fisiológica de ferro (metabolismo fechado), sendo 2/3 dele guardado nas hemácias. Se a anemia 
for ferropriva em adultos, é necessário achar o local de sangramento; 
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Pró-Eritroblasto Eritroblasto Basofílico Policromático Ortocromático Hemácias
Linfopoiese 
São produzidos dois subtipos diferentes: mononucleares e polimorfonucleares; 
Mononucleares: 
- Linfócitos; 
- Plasmócitos; 
- Monócitos; 
Polimorfonucleares (Granulócitos): 
- Basófilos; 
- Eosinófilos; 
- Neutrófilos; 
Granulócitos 
Mieloblasto -> pró-mielócito -> mielócito -> metamielócito -> neutrófilo bastonete -> neutrófilo segmentado; 
Neutrófilos: 
- São os leucócitos mais abundantes no sangue periférico; 
- Altamente especializados em fagocitose e destruição intracelular de bactérias; 
- G-CSG e GM-CSF são os fatores de crescimento produzidos pelos osteoblastos; 
- Se dividem em circulantes (os que são contados no hemograma) e marginados (parede da microcirculação, 
principalmente vênulas pós-capilares. Estão prontos, maduros e funcionantes, atuando como uma reserva de 
necessidade); 
- Grânulos: 
- Primários (Azurófilos): grosseiros e precoces, MPO+, células imaturas; 
- Secundários (Específicos): mais delicados, pró-mielócito mais tardio, células maduras, MPO-; 
- Terciários (Gelatinase): menos densos; 
- Vesículas Secretórias: receptores de membrana, CD11b, CD14 e CD16; 
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Enzo - TXVI !5
Eosinófilos 
- 3-5% dos leucócitos; 
- Granulações alaranjadas: peroxidase, fosfatase ácida, fosfolipase; 
- Atividade pró-inflamatória e citotóxica (patogênese de doenças alérgicas, parasitárias e neoplásicas); 
- Mesma atividade peroxidase dos neutrófilos: geração de atividade peróxido na célula com destruição de 
bactérias, fungos, helmintos e vírus; 
Basófilos 
- Granulócitos mais escassos; 
- Granulações metacromáticas; 
- Leucotrienos, serotonina, sulfato de condroitina; 
- Histamina; 
- Histamina: 
- Degranulada quando há interação de seus receptores Fc com IgE, resultando em anafilaxia, urticária e 
asma; 
Mononucleares 
Monócitos: 
- SP (8-9h) -> tecidos, onde tem função principal (vivem meses); 
- Nos tecidos, são macrófagos (pulmonares e derme = Langhans; fígado = Kupffer; ossos = osteoclastos, 
pleuras e SNC = micróglia; inflamatórios = células gigantes); 
- Funções: 
- Ativados em estímulo inflamatório ou imunológico; 
- Defesa contra microrganismos (parasitas intracelulares (M. leprae, Brucella, Lesteria, P carinii, Salmonella, 
toxoplasmose, malária); 
- Interação com linfócitos na resposta imune: APC e célula efetora da imunidade celular (estimulada pelos 
linfócitos); 
- Eliminação de restos celulares; 
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Linfócitos: 
- Fazem parte do sistema imune e tem como principal função defender o organismo contra infecções; 
- Subtipos/Fatores de Crescimento: 
- LB -> IL-7 e IL-6; 
- LT -> IL-2 e IL-3; 
- Linfócitos NK; 
- Produção: 
- LT = 65-85% dos circulantes; 
- LB = 5-15% dos circulantes; 
- Linfócitos NK = restante; 
Trombopoiese 
100 trilhões de plaquetas/dia; 
275.000/ml; 
10 dias em circulação, removidas pelo baço; 
Megacariócitos: 
- Poliploidia:
replica DNA sem dividir citoplasma; 
- Plaquetas: fragmentação do citoplasma; 
TPO: 
- Proteína glicosilada, gene cr3q27-28; 
- Produzida pelos hepatócitos, sinusóides hepáticos e túbulo proximal do rim; 
- Forma os grânulos específicos das plaquetas; 
- Desenvolve membranas dos megacariócitos; 
- Expressão de proteínas de membrana GP IIb/IIIa, receptores de fibrinogênio e FvW; 
- Aumenta o desenvolvimento do megacariócito junto com outras citoninas; 
Enzo - TXVI !7
Eritrograma 
Avaliação da série vermelha: 
- Hemácias (milhões/mm3), Hemoglobina g/dL), Hematócrito (%); 
- VCM, HCM, CHCM, RDW; 
- Deve-se analisar os parâmetros em conjunto; 
- O melhor parâmetro isolado para acompanhar a anemia é a hemoglobina; 
Hemácias (milhões/mm3): 
- Homens: 4,5-4,6 a 6,1-6,2; 
- Mulheres: 4,0-4,1 a 5,3-5,6; 
Hemoglobina (g/dL): 
- Homens: 12,8-14,0 a 17,8-18,0; 
- Mulheres: 11,3-12,0 a 16,0-16,3; 
Hematócrito (%): 
- Homens: 40-45 a 49-54; 
- Mulheres: 36-37 a 44-48; 
Alterações: 
- Anemia: valores de Hb abaixo do mínimo; 
- Causas: 
- Diminuição da produção de hemácias; 
- Diminuição da sobrevida das hemácias; 
- Perda sangüínea; 
- Eritrocitose: 
- Massa eritrocitária acima dos valores máximos; 
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Leucograma 
Avaliação da série branca: 
- Leucócitos, Diferencial e Morfologia; 
- Deve-se avaliar os parâmetros em conjunto; 
- A contagem diferencial é tão importante quanto a leucometria; 
Leucometria (mm3): adultos entre 3.800 a 10.600; 
Contagem Diferencial; 
Bastonetes: 1-4%, 40 a 400 células; 
Segmentados: 40-70%, 1.500 a 7.000 células; 
Neutrófilos 
- Neutropenia (<1.500mm3) - infecções, QTX/RTX, aplasia medular, doenças onco-hematológicas; 
- Neutrofilia (>7.000mm3) - infecções, queimaduras uremia, necrose, cetoacidose, hemopatias malignas; 
Linfócitos 
- 18-48%, 1.000 a 4.500 células; 
- Linfopenia (<1.000mm3) - infecções, LES, corticoterapia, QTX/RTX, hemopatias malignas; 
- Linfocitose (>4.500mm3) - coqueluche, CMV, sífilis, mononucleose, rubéola, hepatites, toxoplasmose, 
hemopatias malignas; 
Eosinófilos: 
- 1-6%, 100 a 600 células; 
- Eosinofilia (>600mm3) - parasitoses, doenças alérgicas, doenças da pele, colagenoses, hemopatia maligna; 
Basófilos: 
- 0-3%, 0 a 200 células; 
- Basofilia (>200mm3) - dermatites, colite ulcerativa, hemopatias malignas; 
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Desvio à Esquerda
Monócitos: 
- 3-10%, 200 a 1.000 células; 
- Monocitose (>1.000mm3) - TB, brucelose, malária, rubéola, leishmaniose, hemopatias malignas; 
Plaquetograma 
Avaliação da série plaquetária: Plaquetas, PDW, morfologia; 
Plaquetometria (mm3): 150.000-450.000; 
Plaquetose (>450.000 mm3) - inflamações, anemia, AR, pós-op, pós-esplenectomia, hemopatias malignas; 
Plaquetopenia (<150.000mm3) - infeções virais, pós-transfusão maciça, pós-hemorragia, esplenomegalia, 
sepse, CIVD, QTX/RTX, aplasia medular, leucemias/linfomas;
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hematologia 
Terapia Antineoplásica 
Conceitos Gerais 
- Nenhum tratamento antineoplásico deverá ser iniciado antes da formalização do diagnóstico (laudo 
histológico, citológico ou imunofenotípico); 
- Exceções: 
- (1) Síndrome de Compressão Medular decorrente de massa paravertebral; 
- (2) Dispneia aguda grave decorrente de grande massa mediastinal; 
- Ainda assim é imperioso colher material antes do início do tratamento; 
Estadiamento 
- Desenvolvido inicialmente para os Linfomas na década de 60, possui diversas funções: 
- (1) delinear a extensão da doença; 
- (2) Servir como roteiro para avaliação da resposta ao final do tratamento; 
- (3) contribuir para a avaliação prognóstica; 
- (4) ajudar a definir a melhor estratégia terapêutica; 
- (6) facilitar a comparação dos resultados dos estudos clínicos ao tornar possível a comparação entre 
pacientes com características semelhantes; 
Crescimento Gompertziano 
- A taxa de crescimento tumoral não é constante; 
- O número de células evolui lentamente no início; 
- Evolui com elevada fração de crescimento e finalmente chega a fase de platô; 
- Por esse motivo, a eficácia do tratamento antineoplásico é maior quando o diagnóstico é precoce e há 
pequeno número de células, a maioria em ciclo celular; 
Radioterapia 
- Raios X e Gama; 
- Transferência de energia em contato com materiais biológicos: 
- Ionização; 
- Produção de radicais livres e dano celular; 
- Quebra da dupla hélice de DNA; 
- A eficácia e a segurança da RTX dependem do delineamento do campo a ser irradiado e da proteção dos 
órgãos vitais; 
- Principais efeitos colaterais imediatos: 
- Mielotoxicidade; 
- Anorexia, nauseas, vômitos, diarréia; 
- Alopecia atópica; 
- Pneumonite, pericardite; 
- Na hematologia, a RTX é usada como complemento à QTX quando o paciente não tem remissão completa; 
- São definidas cadeias linfáticas de radiação; 
Enzo - TXVI !1
Quimioterapia 
Mecanismo de Ação: 
- Drogas que agem em determinadas fases do ciclo celular; 
- Células em repouso são poupadas; 
- Células com alta taxa de proliferação: maior resposta ao tratamento; 
- Células com baixa taxa de proliferação: menor resposta ao tratamento; 
Sempre é buscada a melhor resposta terapêutica 
associada aos menores danos colaterais possíveis 
Poliquimioterapia: 
- Associação de drogas que agem em diferentes fases do ciclo celular estabelecidas por protocolos; 
- Uso repetitivo -> ciclos de terapia com repetições em intervalos multissemanais (7, 14, 21, 28 e 35 dias) em 
razão das células ainda em G0, que são poupadas pelo tratamento; 
Protocolos: 
- Podem ser as iniciais das drogas utilizadas: 
- R-CHOP em Linfomas Não-Hodgkin; 
- ABVD em Linfomas de Hodgkin; 
- VCD no Mieloma Múltiplo; 
- FCR na Leucemia Linfóide Crônica; 
- Ou podem ser locais ou grupos cooperativos: 
- Standford V no Mieloma Múltiplo; 
- BFM nas Leucemias Agudas; 
- Simples: 
- R-CHOP em Linfomas Não-Hodgkin - 21 dias: 
- Ciclofosfamida/EV no Dia 1; 
- Adriamicina/EV no Dia 1; 
- Vincristina/EV no Dia 1; 
- Prednisona/VO nos Dias 1 a 5; 
- Complexos: 
- Grandes protocolos de acompanhamento de respostas variáveis e mudanças no intercurso; 
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PROTOCOLOS DE QTX
Objetivo Curativo Paliativo
Intensidade Agressivos Brandos
Forma de Aplicação Sistêmica Tópica
Via de Aplicação VO, EV, IM Cutâneo, Intratecal, Intravesical
Quimioterápicos
Categoria Droga Mais Usada
Antagonistas dos Folatos Metotrexate
Análogos das Purinas Citarabina
Agentes Alquilantes Ciclofosfamida
Antracíclicos Doxorrubicina 
Alcalóides da Vinca Vincristina
Anticorpos Monoclonais Rituximabe
Principais Órgãos Sobrecarregados: 
- Medula óssea é o mais sensível, devendo-se sempre repetir hemograma durante o tratamento; 
- Coração -> a doxorrubicina cursa com piora da função cardíaca; 
- Fígado; 
- Rins, pela metabolização e excreção constantes; 
Principais Efeitos Imediatos: 
- Mielossupressão -> neutropenia -> maior intercorrência de infecções bacterianas; 
- Anemia; 
- Mucosite -> predispõe infecção; 
- Náuseas e vômitos; 
- Alopecia; 
- Flebites -> acessos venosos -> predispõe infecção; 
Paciente em QTX, neutropênico e febril deve ser sempre instituído uma 
antibioticoterapia empírica, não esperando o aparecimento de um foco 
infeccioso, que pode demorar e já ser tarde demais quando descoberto 
Tratamento ao primeiro sinal de infecção! 
Paciente fez febre -> ATB EV, se alto risco -> Cefepime (Cefens 4ª geração) 
Antieméticos -> toda vez que o paciente for fazer QTX, pré-medicar por via endovenosa 
Principais Efeitos Tardios: 
- Segunda neoplasia -> qualquer tratamento antineoplásico favorece o desenvolvimento; 
- Infertilidade; 
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Transplante de Medula Óssea - TMO 
- Transplante de stem-cells; 
- 1º Passo: doses altas de QTX ou RTX; 
- 2º Passo: substituição de uma medula óssea doente ou danificada
por uma normal; 
- Células do doador (Linfócitos T) reagem contra células tumorais do receptor (imunoterapia), ajudando a 
combater a neoplasia; 
Autologo: 
- A medula vem do próprio paciente; 
- Realizado em doença que não acomete a medula; 
- Muito utilizado para Mieloma Múltiplo; 
Alogênico: 
- A medula é de um doador; 
- Aparentado ou não-aparentado; 
- HLA idêntico ou HLA não-idêntico (HLA é um antígeno de histocompatibilidade linfocitária. Quanto maior for 
a diversidade menor será a compatibilidade); 
Doador Compatível: 
- Irmãos: 1 em 4; 
- Aparentados não-irmãos: depende do grau de consangüinidade na família; 
- Não-Aparentados: 1 em 200 até 1 em 100.000; 
- Brasil: pela maior diversidade, maior dificuldade de encontrar doador HLA idêntico; 
Fases da TMO: 
(1) Condicionamento: 
- QTX/RTX; 
- Imunossupressão do receptor; 
- Efeito anti-tumoral; 
- Ablação da MO; 
- Espaço para nova medula; 
- Toxicidade orgânica (fígado, TGI, cardiopulmonar); 
(2) Aplasia Medular: 
- Janela com duração média de 18 dias; 
- Rejeição; 
- Infecções; 
(3) Recuperação Hematológica: 
- DECH Aguda (doença do enxerto contra o hospedeiro): <100 dias; 
(4) Recuperação Imunológica: 
- DECH Crônica: >100 dias; 
Fontes de CPH: 
- Medula óssea; 
- Sangue periférico; 
- Cordão umbilical (congelado a -180ºC por até 21 anos); 
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TMO Autólogo TMO Alogênico
Rápida recuperação hematológica Recuperação mais lenta
Sem DECH DECH
Menos infecções e menor toxicidade Mais infecções e maior toxicidade 
Mais recidivas Efeito Enxerto x Tumor (menos recidivas)
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
Complicações Agudas: 
- Infecções; 
- Mucosite e alopecia; 
- Vômitos e diarreia; 
- Hemorragias; 
- VOD hepática; 
- Cistite hemorrágica; 
- Toxicidade cardiopulmonar; 
- DECH aguda; 
Doença do Enxerto contra o Hospedeiro: 
- Linfócitos T do doador x Antígenos do Receptor; 
- Secreção de citocinas com ação citotóxica de células T e NK; 
Complicações Tardias: 
- Infecções; 
- DECH crônica; 
- Disfunções hormonais; 
- Distúrbios nutricionais; 
- Qualidade de vida; 
- Esterilidade; 
- Retardo de crescimento e de aprendizado; 
- Menopausa precoce; 
- Neoplasias secundárias; 
A medula óssea é infundida como se fosse uma transfusão normal, 
onde as células irão migrar espontaneamente para a medula óssea 
Procedimento muito agressivo! 
Prevenção de Complicações: 
- Isolamento protetor; 
- Suporte transfusional; 
- Antimicrobianos; 
- Profilaxia da DECH (CsA); 
- Reposição hormonal; 
Vantagens: 
- Terapia curativa; 
Desvantagens: 
- Falta de doadores aparentados; 
- Elevada taxa de mortalidade; 
- DECH; 
Enzo - TXVI !5
hematologia 
Éritron 
Eritropoiese 
- Nas primeiras semanas de vida embrionária, as células vermelhas nucleares primitivas são produzidas pelo 
saco vitelínico. Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado e, em menor intensidade, o baço e os 
linfonodos, se encarregam dessa função. Nos estágios finais da vida fetal, a medula óssea passa a ser o 
principal terreno da hematopoiese e, após o nascimento, as células hematológicas são produzidas 
exclusivamente pela medula óssea; 
- A primeira célula no interior da medula óssea intensificada como pertencente à série eritrocitária é pró-
eritroblasto. Uma vez formado, ele se divide várias vezes. Durante o seu processo de maturação, dois 
importantes fenômenos ocorrem de forma progressiva: 
- (1) condensação da cromatina nuclear (maturação do núcleo); 
- (2) hemoglobinização do citoplasma (vai se tornando mais avermelhado com o aumento da concentração 
de hemoglobina); 
PRÓ-ERITROBLASTO —> ERITROBLASTO BASOFÍLICO —> ERITROBLASTO POLICROMATOFÍLICO 
—> ERITROBLASTO POLICROMATOGRÁFICO -> RETICULÓCITO -> ERITRÓCITO 
- Até o estágio de eritroblasto ortocromático, a célula possui núcleo. Para que se forme o reticulócito, o 
conteúdo nuclear deve ser expulso. Após a célula deixa a medula óssea, no primeiro dia, ainda permanece 
ribossomos ricos em RNA. São esses ribossomos que dão o aspecto de rede, ou reticulócito, basofílico no 
interior da célula, daí o nome de reticulócito (precursor imediato do eritrócito). Quando esse reticulócito 
basófilo é perdido, a célula passa a se chamar eritrócito; 
- O eritrócito é um disco bicôncavo deformável e tem vida média de 120 dias; 
HEMOGLOBINA 
- Tem a função primordial de carrear oxigênio para o organismo; 
- Hemácia -> pacote de hemoglobinas; 
- A hemoglobina é uma macromolécula constituída por 4 cadeias polipeptídicas denominadas globinas, cada 
uma combinada a uma porção do heme; 
- O heme é uma molécula formada por quatro anéis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de ferro no 
centro, no seu estado de íon ferroso (Fe2+), capaz de ligar O2. Portanto, cada molécula de hemoglobina é capaz 
de ligar 4 moléculas de O2, pois contém 4 grupamentos heme; 
HbA -> α2β2 
HbA2 -> α2∂2 
HbF -> α2γ2 
METABOLISMO 
- As hemácias fazem metabolismo anaeróbio, produzindo ATP pela via glicolítica, transformando 1 mol de 
glicose em 2 ATPs. O ATP formado é utilizado para: 
- (1) manter as proteínas da membrana fosforiladas, de forma a permanecer firme; 
- (2) manter a bomba sódio/potássio funcionante (importante para o controle da osmolaridade); 
- (3) manter o ferro em sua forma reduzida; 
- Enzima da via glicolítica: 2,3DPG – é quem predita o tempo de vida da hemácia, durando cerca de 120 dias e 
quando para de funcionar, a célula morre; 
- O principal sítio de retirada das hemácias senis é o baço; 
- O anel porfírico é eliminado na forma de bilirrubina indireta; 
- O ferro se liga à ferritina e retorna ao metabolismo; 
- Marcador de produção: reticulócitos; 
- Análise de reticulócitos + bilirrubina -> diagnóstico das anemias; 
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Hemograma 
SÉRIE VERMELHA 
- Hemoglobina: 
- Homens 13 (maior em homens pela presença de testosterona, um facilitador da eritropoetina); 
- Mulheres 12; 
- Hematócrito: 
- Homem: 39-49%; 
- Mulher: 33-43%; 
- Está aumentado quando há hemoconcentração (dengue, desidratação); 
- Está reduzido quando há hemodiluição (gestação, nefropatias, hipotireoidismo); 
- Eritrócitos: 
- Homem: 4,3-5,9; 
- Mulher: 3,5-5; 
- Reticulócitos: 
- 2% das células vermelhas; 
- Volume Corpuscular Médio (VCM): 
- <75 -> microcítico; 
- >100 -> macrocítico; 
- Hemoglobina Corpuscular Média (HCM); 
- <27 -> hipocrômico; 
- >33 -> hipercrômico; 
- Concentração de Hb Corpuscular Média (CHCM): de 33-37; 
- Variação de Tamanho dos Eritrócitos (RDW): de 11,5 a 14,5; 
Anemia 
- Cansaço, fadiga, palpitações, dor em membros inferiores; 
Sistema cardiovascular: Taquicardia, palpitações, dispnéia, sopro sistólico de ejeção, aumento da área 
cardíaca, hipertrofia ventricular, insuficiência cardíaca, ‘Cor Anemicus’; 
Sistema vascular: Diminuição da temperatura cutânea, palidez cutânea, mucosa e conjuntival 
(vasoconstrição periférica para jogar o sangue pra circulação central de forma a tentar aumentar a 
oxigenação dos órgãos vitais) mucosa;

SNC: Fadiga, confusão mental, vertigem, depressão, distúrbio da função cognitiva;

TGI: anorexia e náuseas;

Sistema Imunológico: diminuição da função dos macrófagos e células T; 
- Pobre relação entre os níveis de hemoglobina e a gravidade dos sintomas. Os sintomas dependem de 3 
fatores principais: 
- (1) Tempo de instalação da anemia (crônico é mais brando pq o organismo tem tempo de se readaptar); 
- (2) Competência do sistema cardiorrespiratório; 
- (3) Idade (piora com o aumento da idade); 
DEFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 
(1) Distúrbio da Proliferação e diferenciação das células Primordiais: 
 Anemia Aplástica, aplasia eritróide pura, anemia da insuficiência renal, endocrinopatias; 
(2) Distúrbio da Proliferação e maturação dos eritroblastos: 
Síntese Defeituosa de DNA:
Deficiência de B12 e/ou ácido fólico 
Síntese defeituosa de Hemoglobinas: Síntese deficiente de HEME: deficiência de ferro 
Síntese deficiente de Globinas: Talassemias; 
Mecanismos múltiplos: anemia sideroblásticas, anemia das infecções crônicas e anemias mielotísicas; 
Enzo - TXVI "2
AUMENTO NA VELOCIDADE DE DESTRUIÇÃO

(1) Anormalidades Hemolíticas Hereditárias: 
(1.1) Distúrbios da Membrana: 

Defeitos do Citoesqueleto: esferocitose e eliptocitose; 
Distúrbio da síntese de Lipídeos: aumento seletivo da lecitina.

(1.2.) Defeito enzimático: 

Enzimas Glicolíticas: deficiência de piruvato-quinase e hexose;

Enzimas da derivação da hexose-monofosfato: G6PD;

(1.3.) Distúrbios da Síntese de Hemoglobinas: 

Síntese Deficiente de Globinas: Síndromes Talassêmicas; 

Síntese de Globinas estruturalmente anormais: anemia falciforme, hemoglobinas instáveis; 
Enzo - TXVI "3
hematologia 
Anemias Megaloblásticas 
Introdução 
- Distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, que se caracteriza por um estado em que a divisão 
celular se torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmático. As células se preparam para uma divisão que 
nunca ocorre e, como resultado, acabam por se tornarem maiores; 
- O termo megaloblástica não se refere a uma alteração no tamanho das hemácias circulantes, mas sim uma 
anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritróides no interior da medula óssea; 
- São resultado da deficiência de co-fatores importantes da síntese de DNA, a Cianocobalamina, ou Vitamina 
B12 e/ou o Folato, o Ácido Fólico; 
SANGUE PERIFÉRICO 
- Anisocitose; 
- Macrócitos ovais; 
- Leucopenia; 
- Neutrófilos hiperssegmentados; 
- Trombocitopenia; 
- Contagem de reticulócitos baixa; 
MEDULA ÓSSEA 
- Hipercelularidade; 
- Presença de megaloblastos; 
- Pan-Eritropoiese; 
Quando devemos pensar em anemia megaloblástica? em toda anemia macrocítica, 
principalmente naquelas que cursam com VCM muito aumentado; 
Deficiência de Cobalamina 
INTRODUÇÃO 
- A única fonte dietética de cobalamina são os compostos de origem animal; 
- O estoque corporal de cobalamina é bastante duradouro, sendo preciso uma dieta pobre por 10-15 anos para 
haver sinais de deficiência, mas caso a absorção da vitamina B12 esteja prejudicada, esse nível cai para 3-6 
anos; 
- Vem sempre ligada às proteínas animais. Durante a digestão gástrica, vitamina B12 é liberada e se liga ao 
ligante R, formando um complexo que será dissolvido no duodeno pela ação de enzimas pancreáticas, sendo 
então liberada e captada pelo Fator Intrínseco (FI), formando um complexo e seguindo até o íleo distal, onde 
receptores específicos irão captá-la; 
- A cobalamina é co-fator importante de duas reações importantes: 
- (1) Conversão do metiltetraidrofolato (MTHF) em tetraidofolato (THF), forma celular ativa do folato, sendo 
esse processo realizado por uma enzima que usa a cobalamina como co-fator. A deficiência de cobalamina 
provoca um estado de deficiência celular de folato, prejudicando a síntese de DNA; 
- (2) Conversão do metilmalonil CoA em succinil CoA, sendo a cobalamina novamente um co-fator Na 
deficiência de cobalamina, os níveis séricos e urinários do ácido metilmalônico aumentam 
significativamente; 
- A deficiência de cobalamina pode ser resultado de: 
- Acloridria gástrica, quando não ocorre separação da vitamina B12 das proteínas alimentares; 
- Deficiência de Fator Intrínseco (FI), como na anemia perniciosa e gastrectomia total; 
- Insuficiência exócrina pancreática; 
- Hiperproliferação bacteriana; 
- Vegetarianos/Veganos e população de baixa renda com dieta pobre em cobalamina; 
Enzo - TXVI �1
ANEMIA PERNICIOSA 
- Doença auto-imune com destruição das células secretoras de ácido e pepsina do estômago, apresentando 
predisposição hereditária; 
- Afeta indivíduos entre 45 e 65 anos de idade, sendo levemente mais comum em mulheres; 
- É a doença que mais comumente causa deficiência de vitamina B12; 
- Há falha na secreção de FI pela mucosa gástrica; 
CLÍNICA 
- Queixas associadas ao quadro anêmico -> palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade; 
- Diarreia e perda ponderal decorrentes da má-absorção; 
- Glossite e queilite angular podem ser encontradas; 
- Manifestações neurológicas: 
- Podem ocorrer com o hemograma completamente normal e somente a vitamina B12 sérica baixa; 
- São irreversíveis; 
- Cursam com parestesias dos dedos e artelhos e se não tratada evolui para ataxia espástica, devido a 
desmielinização do cordão posterior e lateral da medula espinal; 
- Pode ocorrer demência ou estado psicótico; 
LABORATORIAL 
- Níveis reduzidos de cobalamina sérica; 
- Hiperhomocisteínemia; 
- Ácido Metilmalônico aumentado; 
- Pode haver aumento de folato no sangue -> como a cobalamina é necessária para a manutenção do folato no 
interior das células, na sua ausência, o folato se desvia para o sangue; 
- Teste de Schilling: 
- Determina a absorção de cobalamina, medindo-se a radioatividade urinária após a ingestão de cobalamina 
radioativa; 
TRATAMENTO 
- Reposição de vitamina B12, prescrita sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina; 
- 1000µg/dia IM por 2 semanas ou até que o hematócrito esteja normal; 
- Controle mensal durante toda a vida; 
- Reticulocitose corrigida em 3 a 5 dias; 
- Hb normalizada em 1 a 2 meses; 
Deficiência de Folato 
INTRODUÇÃO 
- O folato tem a função de transferir metileno para aceptores que darão origem a bases nitrogenadas, 
constituintes do DNA. Sem a metilação adequada do DNA, os precursores hematopoiéticos tem dificuldade na 
maturação nuclear; 
- Deficiência de folato: 
- Redução na ingesta (dieta inadequada, alcoolismo ou lactância); 
- Aumento das necessidades ou perdas (gravidez, hemólise, malignidade, hemodiálise); 
- Má absorção (espru tropical, doença celíaca, anticonvulsivantes e anticoncepcionais orais); 
- Comprometimento (inibidores da diidrofolato redutase como metotrexato, trimetoprim); 
CLÍNICA 
- Os pacientes com deficiência de ácido fólico geralmente são mais desnutridos do que aqueles deficientes em 
cobalamina; 
- Os achados do aparelho digestivo são mais exuberantes; 
- Não ocorrem manifestações neurológicas; 
HEMOGRAMA 
- VCM caracteristicamente aumentado; 
- CHCM com valores normais; 
Enzo - TXVI �2
FOLATO SÉRICO 
- Sempre colhido em jejum; 
- Níveis normais variam de 2,5 a 20ng/ml; 
- Níveis abaixo de 2,0ng/ml tornam provável o diagnóstico de deficiência de folato; 
TRATAMENTO 
- Terapia de reposição oral; 
- Dose de 1,5mg/dia com duração dependente do grau de deficiência; 
Profilaxia 
DEFICIÊNCIA DE B12 
- Vegetarianos/veganos; 
- RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina; 
- Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12 (gastrectomizados); 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
- Todas as gestantes; 
- Mulheres em idade fértil em uso de anticonvulsivantes; 
- Deve ser dosado de rotina em pacientes em uso de metotrexato ou trimetoprim; 
Enzo - TXVI �3
hematologia 
Anemia Ferropriva 
Ferrocinética 
- Quantidade corporal: 35-45mg/kg; 
- Alimentação: 8-15mg/dias 
- Absorção: 1-2mg/dia 
- Em 1g de Hb são encontrados 3,4mg de Ferro; 
- 1mg de Ferritina Plasmática = 10mg de Ferritina Hepática; 
- Cerca de 75% do Ferro no organismo está nas hemácias, ligado ao heme da hemoglobina. 
- Os 25% restantes podem ser encontrados nas proteínas ferritina e hemossiderina, que formam os 
compartimentos de armazenamento de ferro, especialmente nas células da mucosa intestinal e macrófagos 
do baço e da medula óssea; 
- A Apoferritina é uma proteína sintetizada pelo pelo fígado e, quando ligada ao ferro, é chamada de ferritina, 
sendo a principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo; 
- A Ferritina medida no plasma é na verdade é a ferritina, molécula sem ferro. A concentração sérica de Ferritina
é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo, isto é, quanto maior o acumulo de Ferro, maior 
será o valor da ferritina sérica; 
Ferritina Sérica alta -> reserva total de ferro aumentada; 
Ferritina Sérica baixa -> reserva total de ferro diminuída; 
- A hemossiderina é um derivado da ferritina, também funcionando como proteína de armazenamento de ferro, 
porém de liberação mais lenta; 
-
- A transferrina é uma proteína sintetizada pelo fígado, sendo responsável pelo transporte de ferro no plasma, 
agindo como um link entre os depósitos tecidas e o setor eritróide da medula óssea; 
-
- Existem duas formas de ferro provenientes da dieta, o ferro heme (de alimentos de origem animal) e o ferro 
não-heme (de alimentos vegetais). A forma heme é mais bem absorvida do que a não-geme, não sofrendo 
influencia de outras substâncias do organismo; 
- FERRO NÃO-HEME 
- Apenas 10% é absorvido; 
- O pH ácido do estômago promove a conversão do íon Férrico (Fe3+) em íon Ferroso (Fe2+), aumentando a 
sua absorção; 
- Estimulam a absorção de ferro não-heme: 
- Vitamina C (Ác. Ascórbico); 
- Proteínas da carne; 
- Outros ácidos orgânicos; 
- Inibem a absorção de ferro não-heme: 
- Fibras; 
- Fenólicos (cafés, chás, refrigerantes); 
- Fosfato (ovos e leite); 
- Minerais (cobre, zinco, magnésio, cálcio); 
- O ferro dietético absorvido pelas células da mucosa intestinal tem dois destinos básicos: 
- (1) Ser incorporado pela ferritina presente nas próprias células da mucosa, sendo repassado para a 
transferrina quando houver necessidade; 
- (2) Ser transportado através da célula intestinal para um transportador, a ferroportina, ligando-se 
posteriormente à transferrina plasmática; 
- A hepcidina é um hormônio sintetizado no fígado e tem a capacidade de se ligar à ferroportina, inibindo o 
transporte de ferro pela membrana do enterócito em direção ao plasma. É inibida na vigência de hipóxia, ao 
passo que o próprio ferro e citocinas estimulam sua produção; 
Enzo - TXVI !1
Hepcidina -> regulador negativo -> degrada ferroportina (FPN) 
ERFE -> fator eritróide -> suprime a prescrição de hepcidina 
PLASMA 
- Praticamente todo o ferro plasmático circula ligado a uma glicoproteína especial, a transferrina, que é 
sintetizada no fígado e tem a capacidade de capturar e transportar duas moléculas de ferro. É através dela 
que o ferro chega aos precursores eritróides da medula óssea, que possuem grande quantidade de 
receptores de transferrina em sua membrana; 
MEDULA ÓSSEA 
- A transferrina plasmática atinge receptores nas membranas dos eritroblastos, ocorrendo internalização do 
complexo transferrina-ferro-receptor. O ferro se dissocia do complexo e a transferrina é exocitada da célula 
para ser novamente aproveitada, retornando ao sangue; 
- O ferro então passa a fazer parte da estrutura da hemoglobina, circulando junto com as hemácias por cerca de 
120 dias antes delas serem destruídas no baço; 
BAÇO 
- Quando as hemácias se tornam senis, são fagocitadas por macrófagos nos sinusóides do baço. O heme 
recebe ação da heme-oxidase, liberando ferro e biliverdina. O ferro reciclado dentro dos macrófagos 
esplênicos tem duas finalidades: 
- (1) Ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos próprios macrófagos; 
- (2) Ser liberado no plasma, se ligando à transferrina e sendo novamente capturado pelos eritroblastos da 
medula óssea; 
PERDA E GANHO DE FERRO 
- O organismo humano não é capaz de eliminar ativamente o ferro já estocado em seu interior, por isso o 
paciente continuamente submetido a transfusões tende a se intoxicar por ferro, desenvolvendo 
hemocromatose secundária; 
- O mecanismo que protege contra essa intoxicação é o próprio local de absorção, a mucosa intestinal, que tem 
a capacidade de captar e reter o ferro sem repassar para a circulação; 
- Existem três doenças que aumentam patologicamente a absorção intestinal de ferro: 
- (1) Talassemias; 
- (2) Anemia Sideroblástica; 
- (3) Hemocromatose Primária; 
- Como não existe nenhuma via de eliminação ativa do ferro, um quadro de ferropenia é atingido quase sempre 
através de uma perda sangüínea, sendo o sangramento crônico a principal causa de anemia ferropriva; 
- Qualquer que seja a origem da perda sanguínea, a medula óssea dos pacientes com anemia ferropriva 
necessita de mais ferro para a síntese de hemoglobinas e dependendo da quantidade perdida, os estoques de 
ferro podem ser esgotados; 
- Em pessoas hígidas, a capacidade da mucosa intestinal em absorver o ferro dietético não passa de 50% do 
total ingerido. Como a dieta normal contém entre 8-15mg de ferro, no máximo 7,5mg são incorporados às 
reservas. Se as perdas ultrapassarem esse limite, instala-se um quadro de ferropenia; 
- O sangramento agudo nem sempre causa anemia ferropriva, já que o paciente consegue dispor de uma 
síntese de hemoglobinas extra, mobilizando o ferro dos compartimentos de armazenamento, a não ser que o 
paciente já seja ferropênico; 
DEFICIÊNCIA FISIOLÓGICA 
- Períodos de vida com crescimento acelerado como infância, adolescência e gravidez; 
- Sobrecarga fisiológica pela menstruação; 
- Absorção regulada pela quantidade de calorias e qualidade do alimento; 
-
O LABORATÓRIO DO FERRO 
- Todo paciente anêmico deve ter solicitado uma cinética de ferro; 
- TIBC -> capacidade total da ligação de ferro: 
- Representa o somatório de todos o sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes, ou 
seja, o somatório dos sítios ligados com os sítios livres; 
- Não sofre influência direta das variações de ferro sérico; 
- Representa indiretamente a concentração de transferrina sérica; 
Enzo - TXVI !2
- Saturação de Transferrina: 
- Cada molécula de transferrina tem a capacidade de carregar duas moléculas de ferro. O conceito de 
saturação da transferrina envolve a variável de quantas moléculas de transferrina existem no sangue e nem 
sempre aumenta com o aumento do ferro sérico, pois se a massa total de transferrina também aumentar 
(p.ex. por maior produção hepática), não haverá mudança; 
- Representa o percentual de todos os sítios da massa total de transferrina que estão ocupados pelo ferro; 
- Em indivíduos normais, apenas 1/3 dos locais de ligação de ferro da transferrina estão ocupados; 
- Quando aumenta? 
- Anemia Ferropriva; 
- Gestação e uso de anticoncepcionais à base de progesterona; 
- Quando diminui? 
- Anemia da Doença Crônica e Hemocromatose; 
- Síndrome Nefrótica; 
- Hipertireoidismo; 
- Desnutrição 
- Ferritina Sérica: 
- É a grande proteína de reserva do ferro; 
- Quanto maior a quantidade de ferro nos estoques celulares, maior será o valor da ferritina sérica, sendo o 
contrário também verdadeiro; 
- Quando aumenta: 
- Ingestão excessiva de ferro; 
- Hemocromatose; 
- Anemia da Doença Crônica; 
- Quando diminui? 
- Anemia Ferropriva; 
Anemia Ferropriva 
- Para que se desenvolva o estado ferropênico, é necessário que haja um balanço negativo do ferro corporal, até 
que seja consumido todo o estoque de ferro armazenado; 
- A hemodiálise e os exames de sangue constantes podem levar à depleção de ferro; 
- Vermes podem ser causadores de anemia ferropriva; 
- É a causa mais comum de anemias em crianças. Uma criança nascida a termo, apresenta reservas corporais 
de ferro suficientes para os 6 primeiros meses de desenvolvimento, sendo a anemia ferropriva um evento 
menos comum nessa faixa etária. Em prematuros e crianças com baixo peso ao nascer, o estoque de ferro é 
menor e apresentam uma taxa de crescimento maior da massa hemoglobínica no primeiro ano de vida, sendo 
necessário um maior aporte de diário de ferro, fazendo com que sejam mais propensas a desenvolver anemia. 
Entre 6 e 24 meses é o período mais propenso à anemia ferropriva; 
CLÍNICA 
- Instalação insidiosa; 
- Astenia, insônia, palpitações, cefaléia e
palidez cutâneo-mucosa; 
- Glossite (língua sem papilas) por vezes acompanhada de queilite angular (lesão nos ângulos da boca); 
- Perversão do apetite -> picacismo -> desejo de comer alimentos de baixo ou nenhum valor nutricional, como 
gelo, amido, barro, sendo um sinal muito característico da ferropenia; 
- Síndrome de Plummer-Vinson -> formação de membrana fibrosa na junção entre a hipofaringe e o esôfago; 
- Em crianças, anorexia e irritabilidade são os sintomas mais comuns. Pode haver prejuízos ao desenvolvimento 
psicomotor e alterações comportamentais; 
HEMOGRAMA 
- Na primeira fase: anemia leve a moderada com índices hematimétricos normais -> normo/normo; 
- Posteriormente: anemia moderada a grave, do tipo microcítica e hipocrômica; 
- Hb entre 4-11g/dL; 
- VCM entre 53-93fL; 
- CHCM entre 22-31g/dL; 
- RDW classicamente elevado (>14%); 
Enzo - TXVI !3
A anemia ferropriva cursa caracteristicamente com trombocitose, ou seja, aumento 
de plaquetas na periferia, com contagem entre 500.000 e 600.000/mm3 
FERRO SÉRICO 
- Em geral baixo, mas pode estar normal; 
- Eleva-se imediatamente após reposição oral e parenteral; 
FERRITINA SÉRICA 
- Primeiro parâmetro a ser avaliado; 
- Níveis inferiores a 10µg/dL são característicos; 
SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA 
- Em geral baixa, mas pode estar normal; 
- Valores abaixo de 15% (normal é entre 30-40%); 
TIBC 
- Aumentada; 
- Acima de 360mg/dL; 
RECEPTORES DE TRANSFERRINA: 
- Aumentados; 
MIELOGRAMA 
- Exame de maior acurácia, mas só realizar em casos duvidosos; 
- A presença de qualquer ferro corável afasta o diagnóstico de ferropriva; 
Tratamento da Anemia Ferropriva 
FERRO ORAL 
- Fontes nutricionais dietéticas podem não ser suficientes; 
- Formas não entéricas revestidas são preferidas; 
- Não administrar com refeições ou antiácidos; 
- Tratamento continuado por 12 meses; 
- 100 a 200mg de ferro elementar em 3 a 4 doses (300mg de sulfato ferroso -> 65mg de ferro elementar); 
- Crianças: 3-6mg/kg; 
- De 10 a 20% dos pacientes apresentarão intolerância aos comprimidos; 
FERRO PARENTERAL 
- Indicado em casos de: 
- Má absorção por VO; 
- Intolerância à preparação de ferro oral; 
- Necessidade superior ao volume que pode ser administrado VO; 
Enzo - TXVI !4
hematologia 
Anemias Reticulopênicas 
Anemia da Doença Crônica 
- Estado anêmico moderado que freqüentemente se desenvolve em pacientes que apresentam condições 
inflamatórias (infecções e doenças reumatológicas) ou neoplásicas, sempre quando se fazem presentes por 
um período superior de 20 a 60 dias; 
- Em geral por doenças que cursam com aumento das citocinas pró-inflamatórias, por isso a anemia da doença 
crônica também é conhecida como anemia inflamatória; 
- O que chama atenção é o achado paradoxal de ferro sérico baixo associado à ferritina sérica normal ou 
aumentada, ou seja, ferro sérico baixo em paciente com aumento das reservas totais; 
PATOGÊNESE 
(1) Diminuição da Sobrevida das Hemácias 
- Do normal de 120 dias para 80 dias em média; 
- Mecanismos hemolíticos extra-globulares; 
- Hiperreatividade do sistema reticuloendotelial (SRE); 
- Febre, liberação de hemolisinas e toxinas bacterianas; 
(2) Resposta Medular Inadequada 
- Diminuição da resposta da medula óssea à eritropoetina (EPO); 
- Ativação de macrófagos e liberação de citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α, INF-γ); 
- Inibição da proliferação dos precursores eritróides; 
(3) Distúrbio do Metabolismo do Ferro 
- Em condições normais, a transferrina transporta o ferro dos locais de armazenamento para a medula óssea, 
mas na anemia da doença crônica esta etapa está bloqueada. A IL-6 tem papel fundamental no bloqueio, já 
que após o aparecimento de uma doença inflamatória crônica, os macrófagos começam a liberar IL-6, que 
estimula o fígado a produzir hepcidina (que se comporta como um reagente de fase aguda). A hepcidina 
determina uma redução na absorção intestinal de ferro ao inibir a síntese de ferroportina, a responsável pela 
entrada de ferro nos eritrócitos; 
CLÍNICA 
- O quadro é o da doença de base; 
- Se instala progressivamente ao longos dos primeiros meses do quadro, se estabilizando a partir daí; 
- O quadro anêmico acompanha a evolução da doença de base; 
LABORATORIAL 
- Anemia normo/normo; 
- Ferro Sérico -> reduzido; 
- Ferritina Sérica -> normal ou elevada; 
- TIBC -> normal ou reduzido; 
- Saturação de Transferrina -> levemente reduzida; 
- Alguns pacientes com anemia da doença crônica podem desenvolver anemia ferropriva sobreposta devido à 
perda sangüínea crônica. Nesse caso, o diagnóstico da ferropenia é dificultado; 
TRATAMENTO 
- Tratar doença de base; 
- Nos casos de anemia mais grave (hematócrito <25%) e afastados os diagnósticos de ferropenia e outras 
anemias, deve-se utilizar eritropoetina recombinante; 
Enzo - TXVI �1
Anemia da Insuficiência Renal 
- A anemia geralmente se instala de forma insidiosa quando a taxa de filtração glomerular cai; 
- O rim é o órgão responsável pela produção de eritropoetina. Quando há perda do parênquima renal, a 
produção é diminuída, sendo a deficiência na produção de eritropoetina pelo parênquima renal o principal 
fator causal; 
- Além da deficiência na produção, há perda de ácido fólico durante a diálise e a utilização do ferro é 
comprometida pelo alumínio absorvido na água da diálise; 
- Tipicamente uma anemia normo/normo; 
- Hematócrito reduzido; 
TRATAMENTO 
- Eritropoetina Recombinante de 50-100U/kg 3 vezes por semana; 
- Suplementação com ferro para suprir as necessidades impostas pela eritropoetina recombinante e pelas 
perdas de sangue no tratamento dialítico; 
- Suplementação com ácido fólico para compensar a perda nos processos de diálise e evitar o desenvolvimento 
de anemia megaloblástica; 
 
Anemia das Doenças Endócrinas 
- Disfunção Tireoidiana -> Hipotireoidismo: 
- Anemia normo/normo, leve, com hematócrito quase sempre superior a 30%; 
- A reposição hormonal melhora a anemia vagarosamente; 
- Disfunção Gonadal -> Hipogonadismo: 
- A falta de androgênio reduz a produção renal de eritropoetina, trazendo o hematócrito para os níveis 
normais encontrados em pacientes do sexo feminino; 
Anemia da Gravidez 
- Agravada pelas deficiências de ferro e ácido fólico; 
- Geralmente a anemia ocorre por volta da 8ª semana, progredindo lentamente até 34 semanas; 
- No último trimestre gestacional a hemoglobina encontra-se em torno de 10g/dL; 
- Também causada pela hidremia, que aumenta o volume do plasma em até 30% 
Anemia por Infiltração Medular 
- Anemia Mielofística; 
- Causas de Infiltração: 
- Malignidades metastásticas (células neoplásicas estimulam a liberação de substâncias fibrosantes pelos 
megacariócitos medulares, levando à mielofibrose progressiva); 
- Malignidade hematológica (LLA, LLC, MM, PV, TE, LH, LNH); 
- Infecções, inflamações e granulomas (TB miliar, micoses profundas); 
- Doenças Metabólicas (Gaucher, armazenamento lipídico); 
- O quadro clínico da anemia por ocupação medular é marcado pelos sinais e sintomas da doença de base; 
- Anemia normocítica; 
- Presença de leucoeritroblastos no sangue periférico -> achado característico; 
- A leucoeritroblastose é definida pela presença de eritroblastos e granulócitos jovens (mielócitos, 
metamielócitos e bastões) em grande quantidade, na vigência de anemia e leucopenia; 
- Hemácias em lágrima (dacriócitos); 
- Tratamento deve ser voltado para a doença de base; 
Enzo - TXVI �2
hematologia 
Falência Medular 
Pancitopenia 
- Redução das 3 séries de células hematológicas da periferia: 
- Hemoglobina (Hb) <10mg/dL; 
- Leucócitos Totais <3.500/mm3; 
- Neutrófilos <1.000/mm3; 
- Plaquetas <100.000/mm3; 
Anemia Aplástica 
- Estado de pancitopenia associado a uma medula óssea acelular ou hipocelular, sem infiltração por células 
neoplásicas ou fibrose; 
- Possui
dois picos de incidência – entre 15 e 25 anos e outro em > 60 anos; 
Agentes Químicos e Drogas: 
(1) Agentes que regularmente produzem depressão medular: benzeno, antimetabólitos, antimitóticos; 
(2) Agentes que talvez produzem depressão medular: cloranfenicol, inseticidas, AINEs, anticonvulsivantes; 
(3) Agentes que raramente produzem depressão medular: ATB, anti-histamínicos, lítio; 
Letícia - TXVI !1
Central Periférica
Produção Diminuída Destruição Sequestração
Hematopoese Ineficaz 
Síndrome Mielodisplásica 
Infiltração 
Deficiência de B12 
Drogas, Vitaminas, Radiação
Imune
Infecções (sepsis)
Hiperesplenismo 
Auto-Anticorpos
MO Normal MO Hipercelular MO Hipocelular
Constitucional Adquirida
Anemia de Fanconi 
Disceratose Congênita 
Trombocitopenia Amegacariovítica 
Doenças Congênitas
Idiopática/Secundária 
Radiação Ionizante 
Agentes Químicos e Drogas 
Agentes Virais 
Doenças Imunes 
Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
Gestação
Obs.: na Anemia de Fanconi, a criança nasce com a doença, porém só se manifesta aos 5/6 anos de vida;
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
Mecanismos: 
- Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética - stem cell perde a capacidade de proliferação e/ou 
diferenciação; 
- Perturbações no microambiente da medula óssea - stem cell é preservada, mas o estroma não; 
- Mecanismo imune no desencadeamento e manutenção das citopenias; 
- Mutação da telomerase e encurtamento telomérico; 
Clínica: 
- A anemia aplástica é caracterizada pela tríade de astenia, febre e hemorragia; 
- Anemia, leucopenia e plaquetopenia; 
Exames Laboratoriais: 
- Hb <10; 
- Anemia normo-normo ou normo-macrocítica; 
- Reticulócitos diminuídos; 
- Ferritina aumentada (Fe não é utilizado); 
- EPO aumentada (500-1000x o valor normal); 
- Neutropenia <1.000 (se <200/mm3 = infecção grave); 
- Monocitopenia; 
- Linfócitos podem estar normais; 
- Plaquetopenia <100.000; 
Diagnóstico: 
- Mielograma: punção aspirativa (mas lembrar que é limitado pela hipocelularidade da medula); 
- Biópsia de MO: avaliar celularidade e afastar neoplasia; 
Classificação: 
Diagnóstico Diferencial: 
- Infiltração medular: mielofibrose, carcinoma metastático, leucemia aguda, mieloma múltiplo, linfomas, 
doenças de acúmulo e mielodisplasias; 
- Hiperesplenismo: esplenomegalia congestiva, sarcoidose, calazar; 
- Infecções: TB disseminada, infecção fúngica disseminada, septicemia; 
- Anemia megaloblástica; 
Prognóstico: 
- Atualmente cura completa ou parcial em até 70% dos casos; 
- Alguns fatores podem interferir – intensidade da neutropenia; refratariedade à Tx plaquetas (hemorragias); 
atraso no diagnóstico e tratamento; suporte inadequado; 
- O óbito ocorre geralmente por infecções, uma vez que o paciente está sem defesa; 
Tratamento: 
- Suporte: transfusões e tratamento de infecções; 
- TMO Alogênico (deve-se avaliar o risco: em pacientes <40 anos com irmãos compatíveis pode-se considerar 
a possibilidade do transplante, entretanto acima dos 40 anos o TMO não é indicado, pois os riscos de 
complicações são grandes); 
- Imunossupressão com Ciclosporina e GAT; 
- Em pacientes acima de 40 anos, a TMO e a Imunossupressão são igualmente arriscados; 
Letícia - TXVI !2
Anemia 
Aplástica 
Severa
Celularidade na MO <25% ou 25-50% e <30% de células hematopoiéticas residuais;
Pelo menos 2 das 3 alterações:
(1) Neutrófilos <500/μL 
(2) Plaquetas <20.000/μL 
(3) Reticulócitos <0,5%
Anemia Aplástica 
Muito Severa
Semelhante à severa; 
Neutrófilos <200/μL
Anemia Aplástica Não-Severa Paciente não preenche critérios de classificação;
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
Síndrome Mielodisplásica 
- Grupos de desordens hematológica adquiridas, caracterizadas pela mutação de um grupo clonal de um 
progenitor hematopoético da MO, que dá origem a células progenitoras displásicas, incapazes de 
completarem o processo de maturação normal; 
- Apresenta graus variados de insuficiência medular; 
- Citopenias variadas no sangue periférico; 
- Pode evoluir para LMA; 
Patogênese: 
- Ocorre uma mutação e consequente desarranjo da maturação celular. As células hematopoiéticas dão 
origem a progenitores displásicos, que proliferam e substituem os precursores normais. Essas células 
displásicas são incapazes de se transformarem em células maduras; 
- Alterações da proliferação, maturação e apoptose – atipia das linhagens celulares – citopenias variadas no 
sangue periférico; 
Definidores: 
- Falência medular/hematopoese inefetiva; 
- Hematopoese clonal; 
- Morfologia celular caracteristicamente displásica; 
- Instabilidade/tendência a evolução para LMA; 
Etiologia: 
- Exposição a agentes mielotóxicos: QTX, RTX; 
- Exposição a benzeno, inseticidas e solventes; 
Diagnóstico: 
- Presença de citopenia no hemograma; 
- Estudo medular: displasia nas linhagens celulares; 
- Confirmação: 
- Ao menos uma citopenia periférica; 
- Atipia em pelo menos 2 linhagens hematopoiéticas na MO; 
- Alteração citogenética; 
Letícia - TXVI !3
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
Quadro Clínico: 
- Mais comum: fraqueza e indisposição secundárias a anemia; 
- Manifestações hemorrágicas: petéquias, equimoses, hematomas; sangramentos aumentados – secundários 
a plaquetopenia; 
- Hepatoesplenomegalia / Linfonodomegalia: não são encontrados habitualmente; 
- Manifestações auto-imunes: 13 a 30%; 
- Plaquetopenia em 25% dos casos; 
- Plaquetose (síndrome q-); 
- Anemia: normo-normo ou macrocítica; reticulócitos diminuídos; eritroblastos no sangue periférico; 
- Leucopenia em 50% dos casos; presença de células jovens, hipersegmentação neutrofílica (Palger-Huet); 
- Infecções bacterianas ou fúngicas (a chance de infecções é desproporcional ao grau de neutropenia devido 
a disfunção dos neutrófilos); 
- Medula óssea – normo ou hipercelular; 
Classificação: 
Letícia - TXVI !4
Série Eritrocítica Série Granulocítica Série Megacariocítica
Aumentada 
Dissociação núcleo-citoplasmatica 
Semelhante a alteração 
megaloblástica.
Aumentada ou diminuída* 
Hipersegmentação neutrofilica 
Diminuição dos grânulos 
citoplasmáticos 
Bastonetes de Auer
Normal ou aumentada 
Agrupadas 
Tamanho diminuído 
CLASSIFICAÇÃO
Tipo Sangue Periférico Medula Óssea
AR 
Anemia Refratária
Anemia 
Ausencia de Blastos
Blastos < 5% 
Celularidade Variável 
Atipias Discretas
ARSA 
Anemia Refratária com 
Sideroblastos em Anel
Anemia 
Ausencia de Blastos
Blastos < 5% 
Atipias Discretas 
Sideroblastos em Anel > 15%
CRDM 
Citopenia Refratária 
Com Displasia Multilinhagem
Citopenia 
(em geral mais de 1) 
Blastos < 5% 
(em geral não há)
Displasia em 10% 
de pelo menos 2 linhagens 
Blastos < 5% sem bastonetes de Auer
CRDM-AR 
Citopenia Refratária 
Com Displasia Multilinhagem 
com Sideroblastos em Anel
Citopenia 
(em geral mais de 1) 
Blastos < 5% 
(em geral não há)
Displasia em 10% 
de pelo menos 2 linhagens 
Blastos < 5% sem bastonetes de Auer 
Sideroblastos em Anel > 15%
CLASSIFICAÇÃO
Tipo Sangue Periférico Medula Óssea
AREB 1 
Anemia Refratária com Excesso 
de Blastos
Blastos < 5% 
Pancitopenia
Hipercelular 
Atipia nas 3 linhagens 
Blastos 5 a 9%
AREB 2 
Anemia Refratária com Excesso 
de Blastos
Blastos < 5% 
Pancitopenia
Hipercelular 
Atipia nas 3 linhagens 
Blastos 10 a 19%
SMD 
Não Classificada
Neutropenia e/ou 
Plaquetopenia 
Sem Anemia
Blastos < 5% 
Atipias Discretas
SÍNDROME 
5q- 
Anemia 
Blastos < 5% 
Plaquetas normais ou 
aumentadas
Micromegacariócitos 
Blastos < 5% 
Deleção 5q- 
iPad de Enzo
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de Enzo
iPad de Enzo
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Tratamento: 
- TMO -> único curativo; 
- Reservado a pacientes com mais de 65 anos e formas graves; 
- Tratamento baseado nas manifestações clínica e no IPSS; 
- Objetivo: melhorar a insuficiência medular; 
- Paciente de Baixo Risco: 
- Anemia assintomática; Neutrófilos >1.000; Plaquetas >40.000; 
- Acompanhamento clínico; 
- Paciente com Anemia Sintomática: 
- EPO <500 -> reposição de EPO com ou sem G-CSF; 
- EPO >500 -> Hipometilantes (AZA, Decitabina) e transfusões; 
- IPSS Intermediário 2 / Alto Risco: 
- Hipometilantes (AZA, Decitabina) e transfusões; 
- QTX em Altas Doses -> protocolo de LMA: 
- Paciente >65 anos, blastos >10%; 
- RC 50% porém com taxa de recidiva elevada; 
- TMO: 
- SMD de alto risco e pacientes de baixo risco com citopenias graves;
Letícia - TXVI !5
ESCORE PROGNÓSTICO – IPSS-R
  
Citogenética  
Blastos MO 
(%) 
Hemoglobina 
g/dL 
Neutrófilos 
mm3 
Plaquetas 
1.000/mm3
Muito Bom 
0 
≤ 2 
0 
≥ 10 
0 
 ≥ 800 
0 
≥ 100 
0
Bom 
1 
 > 2 e < 5 
1 
8 a < 10 
1 
< 800 
0,5 
50 a < 100 
0,5
Intermediário 
2 
< 8 
1,5 
  
  
  
  
≤ 50 
1
Pobre 
3 
> 10 
3 
  
 
Muito Pobre 
4 
  
  
IPSS-R
Categoria de Risco Escore Sobrevida Média (anos)
Muito Baixo ≤ 1.5 8,8 (7,8 – 9,9)
Baixo > 1,5 - 3 5,3 (5,1 – 5,7)
Intermediário > 3 – 4,5 3,0 (2,7 – 3,3)
Alto > 4,5 - 6 1,6 (1,5 – 1,7)
Muito Alto > 6 0,8 (0,7 – 0,9)
iPad de Enzo
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iPad de Enzo
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nome da disciplina 
Leucemia Linfóide Crônica 
Definição 
As doenças linfoproliferativas crônicas são um grupo heterogêneo de neoplasias que tem em comum a origem 
na proliferação de células linfóides maduras, que infiltram órgãos linfóides (gânglios, baço) além da medula 
óssea e do sangue periférico; 
Doença dos Terços: 
1/3 nunca vai precisar tratamento; 
1/3 vai precisar de tratamento em algum momento; 
1/3 já abre a doença nas formas avançadas, precisando de tratamento imediato; 
LLC-B 
Doença linfoproliferativa mais comum; 
Idade média de diagnóstico aos 65 anos; 
Raramente ocorre antes dos 50 anos (apenas 10% dos casos); 
Representa 30% de todas as leucemias, acometendo mais homens (2:1); 
Tem etiologia desconhecida, acredita-se que tenha componente de predisposição genética associado a 
exposição a agentes químicos e derivados de petróleo; 
Características 
Aumento da produção de linfócitos na medula e invasão de órgãos linfóides secundários; 
Maioria das células está em G0; 
Há aumento da massa linfocitária por acúmulo e não por progressão acelerada -> doença de acúmulo; 
Os linfócitos apresentam sobrevida longa pela inibição da apoptose; 
Possui fenótipo de membrana diferente das demais doenças linfoproliferativas; 
Quadro Clínico 
A maioria dos pacientes se apresentam assintomáticos; 
Linfonodomegalia e esplenomegalia são achados comuns; 
Anemia; 
Plaquetopenia; 
Sintomas B: 
- Perda de peso de etiologia inexplorada (10% do peso em 6 meses); 
- Febre vespertina diária sem etiologia infecciosa; 
- Sudorese noturna injustificada; 
Quadro Laboratorial 
Linfocitose persistente; 
Anemia e plaquetopenia em 20% dos casos; 
AHAI (Anemia Hemolítica Autoimune) entre 10-25% dos casos; 
Hipogamaglobulinemia (linfócitos aumentados, porém não funcionantes) em até 60% dos casos; 
Diagnóstico 
1. Linfocitose no sangue periférico por pelo menos 3 meses (>5.000mm3); 
2. Predominância de linfócitos pequenos e maduros; 
3. Imunofenotipos: CD5+; CD19+; CD20+; CD23+; CD22+/-; FMC7+/-; CD200+; CD79b-; mlg+/-; 
4. Infiltração da medula óssea (30% de linfócitos maduros - não é critério diagnóstico, mas se mostra 
importante no casos de citopenia); 
Enzo - TXVI !1
iPad de Enzo
iPad de Enzo
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iPad de Enzo
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iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
Estadiamento 
Tratamento 
Quando tratar? Às vezes nem trata. A QTX em estadios iniciais não traz qualidade e nem quantidade de vida 
para o paciente, ou seja, não agrega em nada -> WAIT & WATCH; 
Quando tratar: 
- LLC incurável com quimioimunoterapia; 
- TMO Alogênico é a única alternativa de cura, mas apresenta alta mortalidade na faixa etária da LLC; 
A/I -> Wait & Watch; 
B/II -> Doença Estável: Wait & Watch; 
 -> Doença Progressiva: tratar; 
C/III e IV -> Tratar; 
Como tratar? 
- Avaliação do status-performance (como o paciente é na vida); 
- Avaliação geriátrica; 
- Comorbidades; 
GO-GO 
- Paciente fit, hígido, bom estado para a idade: tolera um tratamento mais pesado; 
- FCR: Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab 28/28 dias; 
- Remissões prolongadas com resposta global de 95%; 
- Resposta completa ao esquema em 50%; 
Enzo - TXVI !2
Estadiamento Sistema RAI
Estadio Características Clínicas Sobrevida Mediana (meses)
0 Somente Linfocitose no SP e MO (> 40% das células nucleadas) > 150 m
I Linfocitose + linfonodomegalia (localizada ou generalizada / pequena ou volumosa 101
II Linfocitose + Hepato / Esplenomegalia (independente de linfonodomegalia) 71
III Linfocitose + anemia ( Hb < 11g/dl) 19
IV Linfocitose + Trombocitose ( < 100.000/mm3) independente de outros fatores 19
Estadiamento Sistema BINET
Estadio Características Clínicas Sobrevida Mediana (anos)
A
Linfocitose 
Menos de 3 áreas linfóides envolvidas, 
sem critérios C > 10
B
Linfocitose 
Três ou mais áreas linfóides envolvidas, 
sem critérios C
7
C
Linfocitose 
Hemoglobina < 10g/dl ou 
Plaquetas < 100.000/mm3 2
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
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Slow-GO 
- Paciente unfit, ou seja, paciente da mesma idade mas que não tem um status-performance adequado; 
- Clorambucil associado ou não a Rituximab; 
- Controle dos sintomas através de QTX menos agressiva; 
- Menos efeitos colaterais, mas menos efeitos terapêuticos também; 
Resposta 
Enzo - TXVI !3
CRITÉRIOS DE RESPOSTA
RESPOSTA COMPLETA – RC 
Ausência de Linfocitose Clonal 
Ausência de Linfonodomegalia 
Ausência de Hepatomegalia 
Ausência de Esplenomegalia 
Ausência de Sintomas B 
Todos os critérios abaixo: 
Neutrófilos ≥ 1.500/mm3 
Plaquetas > 100.000/mm3 
Hemoglobina > 11,0 g/dL 
RESPOSTA COMPLETA COM RECUPERAÇÃO 
MEDULAR INCOMPLETA – RCi 
Semelhante à RC 
Exceto manutenção de citopenias
CRITÉRIOS DE RESPOSTA
RESPOSTA PARCIAL – RP 
Redução ≥ 50% Linfocitose 
Redução ≥ 50% Linfonodomegalia 
Redução ≥ 50% Hepatomegalia 
Redução ≥ 50% Esplenomegalia 
Pelo menos 1 critério abaixo: 
Neutrófilos ≥ 1.500/mm3 ou melhora > 50% 
Plaquetas > 100.000/mm3 ou melhora > 50% 
Hemoglobina > 11,0 g/dL ou melhora > 50%
DOENÇA ESTÁVEL 
Nenhum critério RP 
iPad de Enzo
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hematologia 
Leucemia Linfóide Aguda - LLA 
Origem 
Proliferação clonal dos precursores anormais (células imaturas) da linhagem linfoide na medula óssea;
- O processo de proliferação mantém, porém a diferenciação é interrompida na forma de blasto. Ou seja, a 
célula leucêmica para de amadurecer e prolifera mais, uma vez que respondem menos a apoptose, tendo
um aumento de volume de células neoplásicas na medula óssea ocupando lugar de células normais;
- MO hipercelular com células neoplásicas imaturas;
Características 
Neoplasia mais comum na infância – pico de incidência de 2 a 5 anos;
Pouco comum em adultos – pico de incidência de 25 a 37 anos;
Sobrevida de 80-90% em 5 anos;
Etiologia 
Clínica 
Dependente do grau de infiltração medular; 
Anemia; 
Leucopenia; 
Plaquetopenia; 
Hipóxia: cefaleia, tontura, lipotimia, zumbido, fraqueza, cansaço; 
Falta de ar; 
Palidez muco-cutânea; 
Infecções (amigdalites, otites, pneumonias); 
Manifestações hemorrágicas (> plaquetopenia, >hemorragia); 
Megalias (adenomegalia, hepatoesplenomegalia); 
Massas mediastinais (hiperproliferação no timo -> massa mediastinal de linfócitos T); 
Sintomas neurológicos; 
Leucemia testicular; 
Febre; 
Sangramento muco-cutâneo; 
Exames Laboratoriais 
Hemograma completo + análise do esfregaço; 
Mielograma + citoquímica (esterno/crista ilíaca); 
Imunofenotipagem (pesquisa de doença residual mínima, importante p/monitorar a doença); 
Citogenética; 
Biologia molecular; 
Letícia - TXVI !1
Fatores Adquiridos (relacionados à exposição): Fatores Hereditários:
- Radioterapia;
- Quimioterapia;
- Produtos químicos;
- Doenças hematológicas: 
- Síndrome mielodisplásica;
- Doenças mieloproliferativas;
- Tabagismo;
- Constitucionais;
- Síndrome de Down;
- Neurofibromatose tipo I;
- Síndrome de Bloom;
- Síndrome de Schwachmann – Diamond;
- Ataxia-teleangectasia;
- Anemia de Fanconi;
- Monossomia famílias do Cr7;
- Síndrome de Klinefelter;
iPad de Enzo
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iPad de Enzo
iPad de Enzo
iPad de Enzo
Classificação 
 
L1 – encontrado na LLA infantil, apresenta o melhor prognóstico e resposta à terapêutica;
L2 – forma mais comum no adulto, o linfoblasto é maior que o L1;
L3 – é o menos comum e apresenta a forma leucêmica;
Tratamento
Suporte: exame físico diário, antibióticos, banco de sangue, terapia antiemetica, analgesia, nutrição, 
acompanhamento psicológico;
Quimioterapia: 
- Curativa, paliativa;
- 3 Fases:
- (1) Indução: independente da quantidade de blastos o objetivo é chegar a 5% ou menos;
- (2) Consolidação (intensificação): reduz ainda mais a quantidade de blasto (0,01);
- (3) Manutenção: fase branda e longa, com objetivo de manter o paciente em DRM negativa 
(considerar zero quando 0,01);
O tratamento deve ocorrer por aproximadamente 2 anos;
Letícia - TXVI !2
Classificação FAB
L1 L2 L3
Características
Linfoblasto Uniforme Variável Uniforme
Tamanho Pequeno Grande Grande
Citoplasma
Quantidade Escasso Variável Abundante
Basofilia Moderada Variável Acentuada
Vacúolos Raros Raros Proeminentes
Núcleo
Forma Regular Irregular Regular
Nucléolos Discreto Proeminentes Proeminentes
Distribuição por faixa Etária
Crianças 85% 14% 1%
Adultos 31% 60% 9%
Classificação Imunológica
Subtipo Imunofenótipo Crianças Adultos
LLA Células B   80-85% 70-75%
Pró-B ( B-I )   5% 11%
Comum ( B-II ) Figura 63% 52%
Pré-B ( B-III)   16% 9%
B maduras ( B-IV )   3% 3%
LLA Células T   10-15% 25-30%
Pré-T Figura 1% 6%
T   12% 18%
hematologia 
Linfoma Não-Hodgkin (LNH) 
Epidemiologia 
- 5ª ou 6ª neoplasia mais frequente, estando nas mesmas posições entre as causas de morte; 
- Incidência aumentada após os 30 anos; 
- Elevada prevalência entre pacientes com imunodeficiências primárias ou pós-transplante de órgãos; 
- Aumento da incidência nos portadores de SIDA; 
- A medula óssea não é o grande foco; 
Etiologia 
- Multifatorial; 
- Agentes infecciosos: 
- Helicobacter pylori; 
- HTLV-1; 
- EBV; 
- Imunodeficiência: 
- Primária; 
- Terapia imunossupressora; 
- Infecção por HIV; 
- Desordens auto-imunes; 
- Irradiação Ionizante; 
Diagnóstico 
- Biópsia: exérese de gânglio acometido, geralmente o maior palpável; 
- A doença cursa com linfonodomegalia; 
- Se os gânglios forem intrabdominais ou intratorácicos: toracoscopia ou laparoscopia; 
Estadiamento 
- Auxilia na seleção da abordagem terapêutica; 
- Define prognóstico; 
- Avaliação de todas as áreas acometidas com reavaliação ao final do tratamento para comparação de 
resultados; 
- Anamnese e exame físico detalhados; 
- Exames laboratoriais: Hemograma, VHS, DHL, FA, Ác. Úrico, TGO/TGP, Função Renal e Sorologias Virais; 
Enzo - TXVI !1
Linfoma Não-Hodgkin 
Indolentes Agressivos Muito Agressivos
Foliculares
T-Cutâneo
Difuso de Células B
T-Angioblástico T-Linfoblástico
Evolução Lenta - Tipo LLC Evolução Rápida - Tipo LLA
Linfoma Agente Infeccioso Região
Linfoma de Burkitt EBV e Malária África
Linfoma T/NK EBV Sudeste Asiático e A. Latina
Linfoma MALT H. pylori Regiões pobres
Linfoma de Células T do Adulto HTLV-1 Sudeste do Japão e Caribe
- Hemograma pode estar normal; 
- Exames Radiológicos: RX de Tórax, CT de Tórax, Abdome e Pelve, Pet Scan (tomografia de todo o corpo com 
contraste de glicose radioativa. Como tumores demandam glicose para manter o metabolismo, o contraste 
de glicose é “puxado” para essas áreas); 
- Biópsias: gânglio linfático e medula óssea -> confirmam o diagnóstico. Faz biopsia da MO só para saber se 
ela foi acometida, mas não é sítio primário, ou seja, não confirma e nem descarta; 
- Pode haver infiltração no SNC, dando massa intracraniana, assim como na LLA; 
Comportamento 
- Quanto mais imaturo -> mais agressivo; 
- Quanto mais maduro -> menos agressivo; 
- Indolentes: taxa de proliferação mais lenta, mimetizando a evolução da LLC; 
- Agressivos: taxa de proliferação mais acelerada, mimetizando a evolução da LLA; 
- Altamente agressivos; 
Enzo - TXVI !2
Estadio Clínico (EC)
I Envolvimento de uma região de linfonodo ou estrutura linfóide (baço, timo, anel de Waldeyer);
II Envolvimento de 2 ou + regiões de linfonodos do mesmo lado do diafragma;
III Envolvimento de regiões de linfonodos ou estruturas linfóides nos dois lados do diafragma;
IV Envolvimento de sítios não-nodais;
Estadio Clínico (EC)
A Ausência de sintomas B;
B Febre, sudorese noturna e/ou emagrecimento;
C Grande massa: >1/3 do comprimento do mediastino em T5-6, >20cm;
Tratamento 
- Depende do tipo; 
- Observar evolução; 
- QTX ou QTX Agressiva (protocolos de LLA); 
- Imunoterapia dirigida contra linfócitos B; 
- Transplante autólogo e alogênico em formas mais agressivas ou recidivas; 
Linfomas Indolentes 
- Crescimento lento com baixo índice de proliferação; 
- 40% de todos os casos; 
- Sintomatologia frustra: instalação lenta (anos); 
- Maior incidência acima dos 60 anos, podendo ocorrer em qualquer época da vida; 
- Incuráveis; 
- Nem sempre requer tratamento imediato; 
- Subtipos: 
- Linfomas Foliculares -> protótipo dos linfomas indolentes, correspondendo por 70% dos casos; 
- Linfomas da Zona Marginal; 
- Linfoma Plasmocítico; 
Linfomas Foliculares 
- 70% dos linfomas indolentes; 
- 22% de todos os Linfomas Não-Hodgkin; 
- Levemente mais prevalente nos homens e acima de 60 anos; 
- Cursa com linfonodomegalia periférica, assintomática, não-dolorosa, de evolução lenta; 
- Gânglio de consistência borrachosa e indolor; 
- Ao diagnóstico, 70-80% estão em estágios avançados, entre II e IV; 
- Infiltração medular é comum; 
- Sintomas B são raros (febre não explicável, perda ponderal de 10% em 6 meses e sudorese noturna); 
- Clínica: 
- Conglomerados de linfonodos, frequentemente retroperitoneal; 
- Envolvimento extranodal comum; 
- Hepatoesplenomegalia; 
- Massa tumoral sólida; 
- Tratamento: 
- Watch & Wait se EC I; 
- Mono ou poliquimioterapia; 
- QTX + Anticorpos monoclonais -> quimioimunoterapia -> R-CHOP, R-CVP; 
- Doença Precoce: 10-20%, EC I/II; 
- RTX, monoterapia com Anti-CD20; 
- Doença Avançada: 
- Quimioimunoterapia com R-CVP; 
- Manutenção com imunoterapia anti-CD20 (1 dose a cada 3 meses por 2 anos - reduz risco de
recidiva); 
Enzo - TXVI !3
FLIPI - Índice de Prognóstico Internacional para Linfoma Folicular
Parâmetro Fator Adverso
Idade ≥60 anos
Estadio Clínico III e IV
Hemoglobina <12,0g/dL
DHL >Normal
Nº de Cadeias Linfonodais >4
Linfomas T/NK 
- Linfócitos T são produzidos na MO e maturados no timo; 
- Neoplasia pré-tímica e tímica: Linfoblástico T; 
- Neoplasia pós-tímica: Linfoma T Periférico; 
- Linfoma T-Cutâneo - Micose Fungóide: 
- Linfócitos TCD4; 
- Linfoma cutâneo mais comum, 50% dos casos; 
- Mais comuns na 6ª/7ª décadas de vida e predomínio no sexo masculino; 
- Geralmente limitado à pele; 
- Casos mais graves: 
- Acometimento nodal: linfonodos; 
- Acometimento extranodal: baço, fígado, pulmão, sangue periférico; 
- Raramente infiltra na MO; 
- Evolução indolente: entre as manifestações iniciais e o diagnóstico, há um intervalo de 5 anos; 
- Tratamento: 
- Depende do estadiamento e da idade; 
- Lesões cutâneas <10%: tratamento tópico com corticóides/RTX/QTX; 
- Lesões cutâneas extensas: QTX tópica + fototerapia/Psoralen; 
- Lesões + Acometimento Nodal/Extranodal: QTX tópica + fototerapia/Psoralen, QTX sistêmica; 
Linfomas Agressivos 
Linfoma Difuso de Grandes Células B: 
- Tipo de LNH mais comum: 30-58%; 
- Quadro clínico heterogêneo; 
- Incidência aumentada com a idade; 
- Doença rapidamente progressiva; 
- Envolvimento extranodal em 40% (TGI, baço, fígado, ossos, glândulas salivares, tireóide, rins e adrenais); 
- 15% de infiltração na MO -> nunca buscar o diagnóstico na medula óssea; 
- 1/3 apresentam sintomas B; 
- 1/2 são diagnosticados em estadios avançados; 
Enzo - TXVI !4
RITUXIMABE
Droga Dose Data
Rituximabe 375mg/m2 D1, 8, 15 e 22
R-CVP (21/21 dias)
Droga Dose Data
Rituximabe 375mg/m2 D1
Ciclofosfamida 750mg/m2 D1
Vincristina 1,4mg/m2 D1
Prednisona 100mg/VO D1-5
Índice de Prognóstico Internacional Revisado para Linfoma Agressivo 
Idade ≥60 anos
Estadio Clínico III e IV
Envolvimento Extranodal >1
DHL >Normal
Performance-Status >2
Linfoma T-Angioimunoblástico (Linfoma T/NK Agressivo): 
- 25-30% dos Linfomas T; 
- Mais comum acima dos 60 anos; 
- Linfonodomegalia generalizada; 
- Hepatoesplenomegalia; 
- Sintomas B; 
- Rash cutâneo em 50% dos pacientes; 
- 80% em EC avançado (III e IV); 
- Ausência de terapia monoclonal e resposta terapêutica ruim; 
- QTX em Altas Doses + Resgate TAMO; 
Linfomas Muito Agressivos 
Linfoma Linfoblástico T (Linfoma T/NK Muito Agressivo): 
- Linfoblastos; 
- Infiltração >25% na MO e Leucemia; 
- Doença rara, apenas 2% dos LNH; 
- 85-90% dos linfomas linfoblásticos são de células T; 
- Acomete mais adolescentes e adultos jovens do sexo masculino; 
- Acometimento mediastinal em até 70% dos casos; 
- Até 10% de acometimento do SNC; 
- Tratamento: 
- Agressivo; 
- Não há anticorpo monoclonal; 
- Intensidade da QTX de indução e sua resposta: fatores mais importantes de sobrevida; 
- SLD 40-80%; 
- TMO: 
- Autólogo: consolidação; 
- Alogênico: alta mortalidade; 
Enzo - TXVI !5
TRATAMENTO -> R-CHOP (21/21 dias)
Droga Dose Data
Rituximabe 375mg/m2 D1
Ciclofosfamida 750mg/m2 D1
Adriamicina 50mg/m2 D1
Vincristina 1,4mg/m2 D1
Prednisona 100mg/VO D1-5
hematologia 
Anemias Hemolíticas Hereditárias 
Patologias da Membrana Eritrocitária 
INTRODUÇÃO 
- A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteínas que formam um citoesqueleto. A 
espectrina, uma proteína de cadeias α e β, é o principal constituinte do sistema. A interação espectrina-actina 
é fundamental para para a manutenção dessa rede (forças horizontais). O ancoramento das fibras de 
espectrina (forças verticais) é feito por outra proteína, a anquirina; 
- Os defeitos genéticos das forças verticais (espectrina e anquirina) levam à esferocitose hereditária; 
- Os defeitos genéticos das forças horizontais (espectrina e actina) levam à eliptocitose hereditária; 
- O citoesqueleto da membrana eritrocitária, além de dar sustentação à membrana e garantir a forma 
bicôncava, confere a propriedade de maleabilidade ou deformabilidade característica dos eritrócitos; 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
- Deficiência em graus variados de espectrina e anquirina (além das proteínas 3 e 4.2); 
- A deficiência do ancoramento da espectrina no citoesqueleto eritrocitário leva à perda de fragmentos da 
camada lipídica da membrana. A célula, portanto, perde superfície em relação ao volume, acabando com seu 
formato bicôncavo e transformando-se em um esferócito; 
- Os esferócitos, ao passarem pelos cordões esplênicos, não conseguem se deformar o suficiente para penetrar 
nas fendas sinusoidais, ficando mais tempo em contato com macrófagos. A primeira consequência é a perda 
de pequenos pedaços de membrana, transformando-os em microesferócitos, sendo essas as células 
encontradas no sangue periférico do paciente; 
- Clínica: 
- Apresentação variável, com a anemia podendo estar ausente; 
- Icterícia discreta, esplenomegalia; 
- Uma manifestação um pouco mais comum é a icterícia neonatal, ou kernicterus; 
- Laboratorial: 
- Anemia micro ou normocítica com hemácias tipicamente hipercrômicas; 
- Reticulocitose; 
- Microesferocitose no sangue periférico; 
- Aumento da DHL; 
- Aumento das bilirrubinas indiretas; 
- Esferócitos >30%; 
- Aumento do CHCM; 
- Fragilidade osmótica das células aumentadas na incubação em solução salina hipotônica; 
- Tratamento: 
- Esplenectomia; 
- Suplementação de ácido fólico; 
ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA 
- Distúrbio da síntese de espectrina ou da proteína 4.1, afetando as forças horizontais do citoesqueleto; 
- Clínica: 
- Maioria se apresenta assintomática; 
- Anemia mínima ou branda; 
- Anemia hemolítica grave em lactentes com melhora conforme a redução da concentração de HbF; 
- Laboratorial: 
- Normal -> até 5% de eliptócitos; 
- Fragilidade osmótica em geral normal; 
Enzo - TXVI �1
Patologias dos Defeitos Enzimáticos 
INTRODUÇÃO 
- A energia da hemácia (ATP intracelular) é empregada em dois processos: 
- (1) Manter a bomba Na-K-ATPase funcionante; 
- (2) Regenerar lipídios da membrana; 
- Existem duas vias metabólicas principais: 
- (1) Via Glicolítica, responsável por fornecer energia; 
- (2) Via do NADPH, dependente da via glicolítica, e transforma o NADP em NADPH, que irá regenerar o 
glutation intracitoplasmático, responsável, por sua vez, pelo sistema tampão que protege a célula contra o 
estresse oxidativo; 
DEFICIÊNCIA DE G6PD 
- Glicose-6-Fosfato Desidrogenase; 
- Shunt da Hexose-Monofosfato -> tem por função regenerar o glutation reduzido; 
- A meia vida da G6PD normal é de 60 dias. O variação mutante encontrada em negros em pardos reduz a meia 
vida para em torno de 13 dias, o que ainda protege as hemácias mais jovens contra a oxidação. Já na variante 
mutante encontrada em brancos, há redução da atividade desde o início, não havendo proteção tanto para as 
hemácias jovens como para as antigas, estando ambas suscetíveis à hemólise pelo estresse oxidativo; 
- O paciente apresenta crises hemolíticas precipitadas por algum estresse oxidativo (p.ex. infecções); 
- Não há tratamento específico, apenas de suporte e hemotransfusão nos casos graves; 
DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO QUINASE (PK) 
- Via de Embden-Meyerhof; 
- Um defeito nessa via do metabolismo irá resultar em queda na produção de ATP, ocasionando disfunção de 
membrana, manifestada por rigidez celular e destruição precoce no baço; 
- Quanto mais grave a doença, menor a glicólise e a produção de ATP; 
- Causa hereditária mais comum de anemia crônica não-esferocítica; 
- Clínica: 
- Anemia normo/normo e células de morfologia inespecífica; 
- Gravidez e infecções podem precipitar crises hemolíticas; 
Enzo - TXVI �2
hematologia 
Anemia Falciforme 
Características 
- HbS -> substituição da valina pelo ácido glutâmico na