protocolo asma

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NEDVANIA SANTOS CONCEIÇÃO 
MR1 PEDIATRIA 
ORIENTADOR: SUANNE GALEÃO 
FEIRA DE SANTANA, 21 DE SETEMBRO DE 2015 
 
 
 
Protocolo Crise Asmática 
 
DEFINIÇÃO 
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hipersensibilidade das vias 
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou 
com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, 
dispneia, aperto no peito e tosse, à noite e pela manhã ao despertar. 
OBJETIVOS 
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes 
pediátricos através de avaliação clínica e terapêutica adequadas; Consolidar a 
necessidade de uma orientação efetiva na alta da criança; Evitar retornos desnecessários 
ao serviço de atendimento de urgência. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Bronquite descamativa 
Infiltração inflamatória 
Edema de mucosa 
Hipersecreção de muco 
Obstrução reversível ao fluxo aéreo 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Doença mais comum em crianças 
 Riscos: Tabagismo materno / Baixo peso ao nascer / Idade materna 
 350.000 internações / ano 
 3° maior causa de hospitalização na infância 
 60% - leve / 25 a 30% - moderado / 5 a 10% - grave 
 5 a 10% das mortes por causa respiratórias 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
Clinica: 
Anamnese: 
 
• História familiar; 
• Episódios graves prévios; 
• Internações prévias em UTI; 
• Ventilação mecânica prévia; 
• Frequência das crises; 
• Início e duração das crises; 
• Medicação atual; 
• Fatores desencadeantes; 
• Falhas terapêuticas; 
• Presença de co-morbidade. 
 
Perguntas que devem ser feitas aos pacientes asmáticos: 
• Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar? 
• Tem ou teve crises ou episódios de chiado no peito? 
• Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao despertar? 
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? 
• Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição à alérgenos (mofo, 
poeira doméstica e animais), irritantes (fumaça de cigarro e perfumes), depois de 
resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro? 
• Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? Com que freqüência? 
• Há alivio dos sintomas após a medicação? 
 
 
Risco para evolução quase fatal / fatal: 
 
1- Ataques prévios de asma grave / Admissão prévia em UTI / Ventilação 
mecânica prévia; 
2- 3 ou mais atendimentos no PS ou 2 ou mais internações por asma no último ano; 
3- Uso frequente de corticóide sistêmico; 
4- Problemas Psicossociais: Baixo nível sócio-econômico e cultural / Distúrbios 
familiares; 
5- Dificuldade a acesso à assistência / Depressão / Falta de aderência a tratamento 
prévio; 
6- Uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de brondilatador por mês; 
7- Presença de co-morbidade: doenças cardiovasculares ou Psiquiátricas; 
8- Má percepção do grau de obstrução (paciente / acompanhante); 
9- Asma lábil: grande variação de função pulmonar (>30% do PFE ou do VEF1) 
 
 
No exame físico inicial devem ser avaliados: 
 
• Tosse; 
• Fala entrecortada; 
• Uso de músculos acessórios; 
• Dor abdominal ou torácica; 
• Aperto no peito; 
• Taquipnéia / Dispnéia; 
• Sibilância; 
• Tempo expiratório prolongado; 
• Palidez / Cianose; 
• Pele fria; 
• Taquicardia; 
• Alteração do nível de consciência; 
• Pulso paradoxal. 
 
 
Exames laboratoriais: 
 
 Não são necessários na maioria dos pacientes e não devem atrasar o inicio do 
tratamento da crise. 
 
Hemograma: 
• Eosinofilia. Importante no diagnóstico; 
• Diferencial ou complicação infecciosa. Neutrófilos aumentam após 04hs do uso 
de corticóide sistêmico. 
Eletrólitos: 
• Coexistência com doenças cardiovasculales, uso de diuréticos ou altas doses de 
B2-agonistas, especialmente se associado a xantinas e corticóides sistêmicos 
 
Gasometria arterial: 
• Reservada aos casos graves e muito graves quando saturação de O2 <95%; 
• PO2 60-80 ----------------------PCO2 baixo 
• PO2 < 60 ----------------------PCO2 alto 
• PO2<60 + PCO2>55 : Falência respiratória iminente 
 
Pico de Fluxo Expiratório (PEF) 
Indicações: 
• Maiores de 5 anos; 
• Monitorização do controle do asmático; 
• Monitorização de melhora da crise. 
Resultados na Asma: 
• Variação de 20% entre períodos diurno e noturno em 02 – 03 semanas; 
• Aumento de 20% (adultos) e 15% (crianças) após 15 minutos do uso de 
broncodilatador. 
Oximetria de pulso: 
• Boa correlação com saturação de hemoglobina em pediatria; 
• SatO2 < 95% sugere crise mais grave; 
• Deve ser medido em todos os pacientes em crise de asma aguda, de forma 
seriada para avaliar gravidade e resposta ao tratamento; 
• Medida isolada na admissão hospitalar tem pouco valor clinico. 
 
Prova de Função pulmonar\Peak-Flowmeter 
 
RX de tórax: 
• Indicado na crise grave / muito grave 
• Hiperinsuflação: retificação de arcos costais, rebaixamento de cúpula 
diafragmática, ar retroesternal, infiltrado parahilar. 
• Importante no diagnóstico diferencial e achado de complicações: ICC, 
Pneumonias, Pneumotórax, Atelectasia. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Quadros Agudos: 
• Epiglotite / Laringite / Bronquiolite; 
• Bronquite infecciosa; 
• Aspiração de corpo estranho; 
• ICC 
• Pneumonia; 
• Coqueluche; 
• Refluxo Gastro-Esofágico; 
• Embolia Pulmonar; 
• Aspergilose broncopulmonar alérgica; 
• Obstrução alta das vias aéreas; 
• Síndrome de hiperventilação; 
• Alveolite alérgica extrínseca. 
 
Quadros crônicos 
• Fibrose cística; 
• Síndrome de Löefller ; 
• Doença fúngica; 
• Colagenoses ; 
• Tumores mediastinais; 
• Tuberculose; 
• Malácias; 
• Deficiência de alfa-1-antitripcina; 
• Massas hipofaríngeas; 
• DPOC 
• Fístula traqueo-esofágica; 
• Apnéia obstrutiva do sono 
• Não coordenação da deglutição; 
• Bronquiectasias 
• Carcinoma brônquico; 
• Discinesia de laringe; 
• Disfunção de cordas vocais; 
• Doença respiratória crônica da prematuridade. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: 
 
Após avaliação clinica inicial o paciente deve ser classificado quanto a severidade dos 
sintomas, sendo então definido o tratamento adequado, de acordo com a intensidade da 
exacerbação. 
 
Baseado na oximetria: 
 
OXIMETRIA SIGNIFICADO GRAU DA CRISE 
 >95% Sem Hipóxia Leve 
 91—94% Hipóxia Leve a Moderada 
 85—90% Hipóxia Grave >MUITO GRAVE 
 
Baseado na intensidade da crise: 
 
 
 
Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e crianças. 
* A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a 
classificação geral da crise. 
** FR em crianças normais: < 2 meses, < 60 /min; 2-11 meses, < 50/min; 1-5 anos, < 40 
/min; 6-8 anos, < 30 /min; > 8 anos = adulto. 
 
TRATAMENTO 
 
OBJETIVO: 
1- Recuperar e manter a função respiratória 
2- Identificar e tratar fatores agravantes da crise 
3- Orientar a família 
CRISE Leve/Moderada 
1- MEDIDAS GERAIS: 
• Manter o paciente calmo e cooperativo; 
• Cabeceira elevada 30 a 45°; 
• Limpeza das VAS 
2- MONITORIZAÇÃO: 
• Oximetria – SatO2 > 94-95% 
• FR / FC 
3- HIDRATAÇÃO 
4- MEDICAMENTOSO: 
• NBZ com B2-agonista + SF 0,9% 3 a 4 ml + Oxigênio 6 a 8 l/min 
 # Fenoterol (Berotec): 1gota/3kg. Máx. 20gts. 
 # Salbutamol (Aerolin): 1gota/5kg. 
 USO: 3 doses de 20/20min – 1/1h – 2/2hs – 6/6hs 
5- DESTINO: ALTA 
• B2- agonista (inalatório ou oral) 
• Corticóide: (se fez uso prévio ou no atendimento) 
# Prednisona ou Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/dose. Máx.de 7 dias 
• Hidratação; 
• Orientações 
 
CRISE Grave 
1- MEDIDAS GERAIS: 
• Manter o paciente calmo e cooperativo; 
• Cabeceira elevada 30 a 45°; 
• Limpeza das VAS 
2- MONITORIZAÇÃO: 
• Oximetria : 91 a 95%; 
• FC / FR 
3- HIDRATAÇÃO 
4- OXIGENOTERAPIA: 
• Máscara de NBZ c/ O2 úmido: 6 a 8 l/min; 
• Caterter extra nasal: 1 a 5 l/min; 
• Venturi 35 a 50%. 
5- MEDICAMENTOSO 
5.1- NBZ c/ B2-agonista + Brometo de Ipatrópio + Soro + O2 6 a 8l/min 
 # Atrovent: <10 kg= 20 gts / > 10 kg= 40 gts 
USO: 3 sessões de 20/20 min – 30/30 min até de 6/6hs. 
5.2- Adrenalina ou Terbutalina (Bricanyl): 
USO: SC, 3 doses de 15/15 a 30/30 min 
Dose: 0,01ml/kg/dose 
< 1 ano = 0,1 ml 
1 a 4 anos = 0,2 ml 
> 5 anos = 0,3 ml 
5.3- Corticóide: 
# Prednisona ou Prednisolona: VO, 1 a 2 mg/kg/dose 12/12hs 
# Hidrocortizona: EV, 5 mg/kg/dose de 4/4 a 6/6hs 
# Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dose de 06/06hs 
 
CRISE Muito Grave 
1- MEDIDAS GERAIS: 
• Manter o paciente calmo e cooperativo; 
• Cabeceira elevada 30 a 45°; 
• Limpeza das VAS 
2- MONITORIZAÇÃO: 
• ECG; 
• Oximetria: SatO2 < 90% 
3- HIDRATAÇÃO: 
• Correção: SF 0,9% - 20 ml/kg; 
• Manutenção: 70% do basal 
4- CORREÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA 
5- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS 
6- FISIOTERAPIA; 
7- OXIGENOTERAPIA 
• O2 úmido – equipo de NBZ: 6 a 8 l/min; 
• Venturi: 35 a 50%; 
• Máscara não-reinalante (FIO2 100%) 
8- MEDICAMENTOSO: 
 8.1- B2- agonista: 
 # Salbutamol: 
• NBZ +SF 0,9% + O2: 1gt / 5kg até 2 gts / 3kg (0,07 - 0,15mg/kg). Máx. 5 mg (1 
ml) 
• NBZ contínua: 0,3 – 0,5 mg/kg/h. Máx / adulto: 10-15mg/h 
• Spray: (100mcg/jato): 1 jato / 2-3 kg, 20/20min, 3 doses. Máx 10 jatos. Adultos: 
4-8 jatos 20/20 min, 3 doses. 
• Injetável: (0,5 mg/ml): Bolus: 15-20mcg/kg, em 10 – 15 minutos > infusão 
contínua: 0,5-1 mcg/kg/min (aumneto de 20-30 min > máx 8-15mcg/kg/min). 
Adultos: 200 mcg em 10 min > infusão contínua 3-12mcg/min 
 # Fenoterol: 1gt / 3kg até 1gt / kg. Máx. 20gts 
 USO: 3 sessões de 20/20 min – 1/1h – 2/2hs – 6/6hs 
 8.2- Anticolinérgicos: 
 # Brometo de Ipatrópio: 20 gts < 10 Kg e 40 gts > 10 Kg de 4/4 hs 
 8.3- Adrenalina ou Terbutalina: SC. 
 8.4- Corticóide: 
 # Metilprednisolona: 2 mg/kg ataque + 1 a 2 mg/kg/dose manutenção, EV, 6/6hs. 
Máx: 60 mg/dia 
 # Hidrocortizona: 5 a 10 mg/kg/dose , EV, 4/4 a 6/6hs 
 
 
 8.5- Sulfato de Magnésio: para casos não responsivos. Resposta 01-02hs. 
• Indicado em casos graves e muito graves refratários a corticóide sistêmico, beta 
2 agonista e ipratrópio. 
• Uso de sulfato de magnésio reduz hospitalizações em asma aguda e grave. 
• Dose: 75mg/kg (máximo 2,5mg) EV por 20 minutos (0,1mg/kg) 
• Única dose. 
 
9- DESTINO: 
 9.1- Alta: 
• PFE > 70% basal; 
• FC e FR normais para idade; 
• Ausculta: sibilos raros ou ausentes; 
• Uso leve ou ausente da musculatura respiratória; 
• Sem pulso paradoxal; 
• Saturação acima de 95% em ar ambiente 
 9.2- Internamento: 
• Persistência de SO2 < 92% após tratamento inicial com broncodilatador; 
• PFE ou VEF < 50% basal 
 9.3- UTI: 
• Persistência de 2 ou mais sintomas de gravidade (Sonolência, confusão mental, 
exaustão, silêncio respiratório ou PFE < 30% do valor preditivo) a despeito de 
tratamento adequado. 
• Hipotensão ou arritimias graves; 
• Hipercapnia ou Hipoxemia / Acidose (Ph < 7,3); 
• Bradicardia; 
• Hiperlactatemia 
VM: 
Falência cardíaca ou respiratória 
Deterioração do estado mental 
Hipoxemia grave. 
 
CRITÉRIOS PARA ALTA 
• Quando possível, avaliar a função pulmonar. A alta pode ser dada quando a PEF 
ou VEF1 estiver em torno de 70% do previsto e Sat O2 > 94%. 
• A criança deve estar estável em ar ambiente. 
• Nos casos moderados, considerar observação no PA por 45-60 min após a última 
inalação. 
• Nos casos graves manter observação por 12 horas. 
ORIENTAÇÕES PARA CASA 
• Continuar o tratamento em casa com o uso de corticóide e β2-agonista. O 
brometo de ipratrópio não assegura benefícios adicionais fora da fase aguda e 
pode ser interrompido. 
• Deve ser recomendada a reavaliação com pediatra em pelo menos 1 semana. 
• Reforçar a educação dos pacientes e familiares: 
-Rever técnica de inalação / uso dos dispositivos inalatórios; 
-Evitar os fatores que precipitam a crise; 
-Orientar sinais de piora, 
-Fornecer um plano de ação na crise asmática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA