Asma na Emergência

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Pneumologia – Ana Letícia P 
Asma grave 
 
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas 
que se manifesta clinicamente por episódios recorrentes 
de dispnéia, sibilância, constrição torácica e tosse. É 
caracterizada por hiper-responsividade brônquica e 
obstrução variável do fluxo aéreo, reversível 
espontanea-mente ou com o tratamento. 
Geralmente, a deterioração progride ao longo de horas, 
dias ou até semanas. 
EPIDEMIOLOGIA 
 350 milhões de pessoas 
 10% da população do Brasil 
 Anualmente ocorre em cerca de 350000 internações 
por asma no Brasil 
 2000 taxa de mortalidade 2,29/100.000 de habitantes 
admitidos na UTI, com mortalidade média de 8,3% 
 Aqui em Manaus ocorre em 15% da população. 
FISIOPATOLOGIA 
 
A crise de asma é causada por diferentes gatilhos que 
induzem inflamação nas vias aéreas e provocam 
broncoespasmo. 
 
Fatores desencadeantes: 
 Alérgenos inalatórios  Alimentos 
 Aditivos 
 Infecção viral das vias 
aéreas 
 Poluentes atmosféricos 
 Exercício físico 
 Mudanças climáticas 
 
 Drogas 
 estresse emocional 
Qualquer que seja o fator desencadeante, a via final 
comum desse processo resulta em contração da 
musculatura lisa das vias aéreas, aumento na 
permeabilidade capilar, extravasamento capilar, edema 
e espessamento da mucosa brônquica. A inflamação 
brônquica + aumento do tônus brônquico → 
estreitamento variável das vias aéreas →  resistência 
ao fluxo aéreo, hiperinflação pulmonar e 
desuniformidade ventilação/ perfusão. 
A insuficiência respiratória é consequência do aumento 
do trabalho respiratório, da troca gasosa ineficaz e da 
exaustão dos músculos respiratório. 
ETIOLOGIA 
 Infecção: → viral 80% - IVAS 
 → bacteriana atípicos - Rinossinusite 
 Alérgenos: → Aero- alérgeno 
 →Alimentos 
 Exposição: →ocupacional 
 →ambiental 
 →drogas 
 Outros: fatores não pulmonares 
DEFINIÇÃO DE ASMA GRAVE 
Abordagem e tratamento da asma grave em pacientes 
acima dos 6 anos de idade. Nessa diretriz, ficou definido 
que asma grave é aquela que requer tratamento 
baseado na GINA, em suas etapas (steps) 4 ou 5: 
 Fez uso no último ano de corticosteroide inalado em 
alta dose associado a outro controlador: 
 Beta-2 de longa ação 
 anti-leucotrieno 
 teofilina 
 
 Ou corticosteroide oral em pelo menos metade do 
último ano. 
São pacientes que necessitam desse nível de tratamento 
para evitar descontrole da doença ou permanecessem 
descontrolados. 
 Controle pobre da asma, ACQ maior que 1,5 
 Duas ou mais exacerbações no último ano (uso de 
corticosteroide sistêmico por mais de 3 dias). 
Fatores 
genéticos, 
exposição 
alérgenos ou 
irritantes e 
outros 
fatores 
específicos 
Inflamação 
crônica
Hiperresponsividade 
brônquica
Limitação 
variável ao 
fluxo aéreo
Episódios de tosse, 
dispnéia, sibilância, 
aperto no peito 
Pneumologia – Ana Letícia P 
 Uma exacerbação grave no último ano (hospitalização, 
internação em Unidade de Terapia Intensiva ou 
necessidade de Ventilação Mecânica). 
 Limitação ao fluxo aéreo (VEF1 < 80% do predito após 
broncodilatador na presença de relação VEF1/CVF 
reduzida). 
Critérios de “não controle” da asma a serem utilizados na 
definição de asma grave* 
1. Asma “não controlada” pelas diretrizes GINA 
2. Duas ou mais exacerbações no último ano (uso de 
corticosteroide sistêmico por mais de 3 dias) 
3. Uma exacerbação grave no último ano (hospitalização, 
internação em Unidade de Terapia Intensiva ou 
necessidade de Ventilação Mecânica) 
4. Limitação ao fluxo aéreo (VEF1 < 80% do predito após 
broncodilatador na presença de relação VEF1/CVF 
reduzida) 
 
Critérios de controle da asma 
1. Sintomas diurnos de asma no máximo 2 vezes por 
semana 
2. Nenhum despertar noturno 
3. Uso de medicação de resgate no máximo 2 vezes por 
semana (exceto para medicação de alívio antes de 
atividade física) 
4. Nenhuma limitação de atividades pela asma 
Assim, serão considerados controlados os pacientes que preencham 
todos os critérios descritos, nas últimas 4 semanas. Pacientes que não 
preencherem 1 ou 2 desses critérios devem ser considerados 
parcialmente controlados e aqueles com 3 ou 4 dos itens não 
atendidos são considerados não controlados. 
 
Asma grave 
Asma que requer tratamento baseado na GINA, em 
suas etapas 4 ou 5 no último ano ou corticosteroide 
oral em pelo menos metade do último ano ou ainda 
que perdem o controle com redução de medicação. 
Asma refratária 
Asma que persiste não controlada nas etapas 4 ou 5, 
após extensa avaliação do diagnóstico correto, adesão 
ao tratamento, comorbidades, fatores ambientais e 
acompanhamento adequado por um período de, no 
mínimo, 6 meses. 
Asma de difícil controle 
Asma que apesar do tratamento pleno nas etapas 4 ou 
5 não atinge o controle da doença, ou asma que 
requer a utilização de corticosteroides sistêmicos 
continuamente por pelo menos 6 meses no ano. 
OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA O PACIENTE COM 
ASMA GRAVE 
O diagnóstico de asma grave é feito pela falta de controle 
satisfatório da asma, apesar do tratamento 
farmacológico com corticosteroide inalado em doses 
altas associado com outro medicamento de controle: 
 broncodilatador de longa ação –Beta-2 Agonista 
 antagonista de receptor de leucotrieno. 
 antimuscarínicos de longa ação 
 
São recomendados nas etapas 4 e 5 do tratamento, para 
pacientes com idade igual ou superior a 12 anos. 
 
 O anticorpo monoclonal anti-IgE (omalizumabe) faz 
parte da etapa 5 do tratamento e é recomendado para 
pacientes sem controle clínico adequado na etapa 4, 
com idade igual ou superior a 6 anos. é efetivo na 
redução das exacerbações e hospitalizações em 
pacientes com asma grave e aumenta a possibilidade 
de redução ou suspensão do corticosteroide inalado. 
 
Outras opções terapêuticas 
 Corticosteroide oral em baixas doses (≤ 7,5 mg/ dia de 
prednisona ou equivalente), 
 Teofilina de liberação lenta 
 Termoplastia brônquica 
MANEJO NA SALA DE EMERGÊNCIA 
 Diagnóstico 
 Avaliação da gravidade 
 Tratamento 
 Rastreamento de complicações 
 Definição do local onde se realizará a complementação 
terapêutica 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da crise de asma aguda na sala de 
emergência. O paciente apresenta-se com algum grau de 
dispneia, desconforto torácico e sibilância, às vezes 
acompanhados de tosse e expectoração. Os sintomas 
apresentam duração variável de horas a dias, porém com 
exacerbação nas últimas horas. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
Identificar o paciente de maior risco que requer 
monitorização e tratamento mais agressivo para evitar a 
insuficiência respiratória e morte. 
Identificação do asmático de risco 
Pneumologia – Ana Letícia P 
 Crise grave prévia com necessidade de ventilação 
mecânica ou internação em unidade de 
tratamento intensivo. 
 Acidose respiratória sem necessidade de 
intubação 
 3 ou mais visitas à emergência 
 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 
12 meses. 
 Uso frequente de corticosteróides sistêmicos 
 Uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado 
de broncodilatador por mês 
 Problemas psicossociais [ por exemplo, 
depressão, baixo nível sócio econômico, 
dificuldade de acesso à assistência 
 Falta de aderência à tratamentos prévios 
 Presença de comorbidades [ doença 
cardiovascular ou psiquiátrica] 
 Asma lábio, com marcas várias ações de função 
pulmonar [ maior que 30% do PFE ou do VEF1 ] 
 Má percepção do grau de obstrução 
 Hospitalização no último mês 
 
O maior risco para um desfecho fatal da crise é a 
necessidade prévia de intubação e ventilação mecânica 
 Gravidade no exame clínico 
 Postura em pé, com incapacidade de assumir a posição 
supina. 
 Gravidade da limitação do fluxo aéreo 
 Frequência cardíaca maior que 120bpm 
 FR  30 ipm, 
 pulso paradoxal 12 mmHg 
 Incapacidade de falar 
 Fala monossilábica 
 Uso da musculatura acessória da respiração 
 Sudorese 
 Tórax silencioso 
 Cianose 
 Alteração do sensório 
O médico não deve confiar apenas nos parâmetros 
clínicos para a avaliação da gravidade da exacerbação da 
asma, pois a estimativa clínica tende a subestimar o grau 
de limitação do fluxo aéreo 
É necessária uma determinação objetiva da gravidade da 
obstrução do fluxo aéreo na asma aguda. Ela pode ser 
realizada pela medida do pico de fluxo expiratório (PFE) 
ou pela espirometria. 
Eles fornecem dados objetivos para avaliar a gravidade 
da crise, quantificar a resposta ao tratamento e decidir 
sobre a internação hospitalar. 
 
 
 
 
Gasometria arterial estará indicada quando a SpO2 for 
↓ 92% na avaliação inicial em ar ambiente, quando 
houver deterioração clínica a despeito do tratamento 
broncodilatador pleno ou na iminência de intubação e 
ventilação mecânica. 
TRATAMENTO 
 Manter adequada saturação de oxigênio arterial 
através da suplementação de oxigênio 
 Aliviar a obstrução do fluxo aéreo através de repetidas 
administrações de broncodilatadores 
 Reduzir a inflamação das vias aéreas 
 Prevenir futuras recidivas com a administração de 
corticosteroides sistêmicos 
 
Oxigenoterapia: oxigênio deve ser administrado 
imediatamente para todos os pacientes com asma aguda 
que apresentarem SpO2 menor que 92%, através de 
cânula nasal com fluxo de 2 a 3 l/min. 
 Casos mais graves: fluxos mais 
elevados de 4 a 5 l/min ou máscara de 
Venturi. 
MOV: Monitorização, Oxigênio e Veia 
 
Pneumologia – Ana Letícia P 
 A oxigeno terapia deverá ser monitorizada pela 
oximetria de pulso. 
 OBS: pacientes com comorbidades como doença 
cardíaca, ou pacientes gestantes, a SpO2 deve ser 
mantida acima de 95%. 
 
Broncodilatadores beta2-agonistas de curta ação: 
primeira linha para o tratamento da crise asmática 
sendo que a administração inalatória é a via de eleição. 
adm por meio de: 
 Aerossol dosimetrado (spray) 
 Nebulizador a fluxo contínuo de ar comprimido. 
(incidência maior de tremor, palpitações e ansiedade). 
Indicado: pacientes graves ou sem coordenação 
motora 
Ambos produzem broncodilatação 
As doses preconizadas são: 
 
 
 
 
 
 
anticolinérgicos: são broncodilatadores menos potentes 
e com início de ação mais lento do que os beta2-
agonistas de curta ação. 
pode ser utilizado junto com fenoterol na asma aguda 
grave na sala de emergência em crianças e adultos com 
VEF1 menor que 50% do previsto. 
 
 
 
 
- Quem vai tirar o paciente do broncoespasmo é o 
broncodilatador!!! 
 
Corticosteroides sistêmicos: É a única medicação que 
evita a recidiva dos sintomas e reduz a taxa de 
hospitalização, sendo importante seu uso ainda na 
primeira hora da crise asmática. 
 Indicado: caso sem resposta imediata, ou uso recente 
de corticóide ou crise grave 
 a ação inicial dele é reduzir o edema inflamação, o pico 
de ação dele é por volta de 6 horas depois. 
 
 
 
 
 
Sulfato de magnésio: diminui as taxas de internação e 
melhora a função pulmonar, diminuir a necessidade de 
intubação e ventilação mecânica. Entretanto, seu uso 
permanece controverso. 
 
 
 
 
 
Outras medicações 
 Adrenalina 
 Beta 2 agonista em BIC 
 Metilxantinas 
 Hélio: é uma mistura de hélio e oxigênio 
 Halotano 
 Antagonista de leucotrieno 
MANEJO 
 Indicações de hospitalização 
 PF menor que 40% 
 Sintomas severos 
 Condições psicossociais 
 Uso prévio de corticóide 
 
 Reavaliar em 1 hora 
 Exame físico 
 PFE ou VEF1 
 Saturação de oxigênio 
 
 O que esperar após reavaliar? 
 
Resposta ótima: quando está evoluindo bem, sem 
dispneia, com boa saturação, exame físico sem chiado 
torácico 
Resposta incompleta: ainda persiste com os sintomas, 
tem alguma alteração na ausculta cardíaca, saturação 
borderline. Assim deve utilizar é um tratamento. 
Tratamento: 
 Beta 2 agonista e anticolinérgico inalatório 
 Corticóide sistêmico 
 Magnésio endovenoso 
 Monitora PF, saturação de oxigênio, frequência 
cardíaca. 
 
Antecedentes de alto risco 
 Exame físico: sintomas leves ou moderados 
 PF entre 50-70% do predito 
 Saturação de O2  90% 
 
 10 a 20 gotas de fenoterol em 3- 5 ML de soro 
fisiológico ou 4- 8 Puff de salbutamol 
 A cada 20 min na 1ª hora 
 Após, de hora em hora até melhora clínica e funcional 
 
Brometo de ipatrópio 20 a 40 gotas associadas ao SF 
0,9% ou 4 a 8 jatos 
 
Doses 
 20-60 mg de metilprednisolona - EV (6/6 h) ou; 
 20-60 mg de prednisolona – VO (6/6 h) 
 
MgSO4 a 10% 20 ML ou 
MgSO4 20% 10 ml em 50 ml 
20 minutos (até 2x) 
 
Diluídos em SF 
0,9% EV 
Pneumologia – Ana Letícia P 
Sem resposta: 
Tratamento na UTI 
 Beta 2 agonista (Salbutamol) e anticolinérgico 
inalatório 
 Corticóide sistêmico 
 Considerar a beta 2 adrenérgico ou aminofilina EV 
 Considerar IOT e VM 
 
Intubação endotraqueal e ventilação mecânica: 
Na ausência das indicações absolutas, a intubação 
endotraqueal só deverá ser realizada após uma tentativa 
de tratamento broncodilatador em doses plenas. A 
acidose respiratória, isoladamente, sem levar em conta 
o curso evolutivo da crise, não é indicador de intubação 
endotraqueal. 
INDICAÇÕES 
 Parada respiratória ou cardiorrespiratória 
 Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga 
 Alterações grave do estado de consciência [agitação ou 
sonolência] 
 Retenção progressiva de gás carbônico 
 Hipoxemia não corrigida pela suplementação de 
oxigênio com máscara (PaO2 menor que 60 mmHg ou 
saturação de O2 menor que 90%) 
 
Protetora, para evitar complica ações como: 
 FR 7 – 11 
 Tempo de inspiração curto 
 Baixa o volume corrente 
RASTREAMENTO DE COMPLICAÇÕES 
 Exames complementares 
 Gasometria: sinais de gravidade, PF menor que 30% 
após tratamento ou SaO2 menor que 93% 
 Radiografia de tórax: possibilidade de pneumotórax, 
pneumonia ou necessidade de internação por crise 
grave 
 Hemograma: suspeita de infecção, neutrófilos 
aumentam um quadro horas após o uso de 
corticosteróides sistêmicos 
 Eletrólitos: coexistência com doenças 
cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de 
beta2agonistas, especialmente se associadas a 
xantinas e corticosteróides. 
 
CONCLUSÃO 
 Medidas terapêuticas iniciais com beta 2 agonistas, 
corticosteróide e anticolinérgico 
 Sulfato de magnésio em casos moderados é graves 
 Reavaliação frequente para direcionamento 
terapêutico.