REFERÊNCIA e CONTRARREFERÊNCIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO-UFERSA 
IGOR ANDRADE SOUSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NARRATIVA: SISTEMA DE REGULAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MOSSORÓ-RN 
2017 
A regulação em saúde no Brasil é uma das soluções encontradas para garantir 
a efetividade dos princípios norteadores do SUS - equidade, integralidade e 
universalidade. Neste ambiente administrativo, a referência e contrarreferência 
colocam-se como uma de suas ferramentas utilizadas para assegurar a atenção 
integral aos indivíduos dentro de redes de atenção horizontais. 
O conceito de regulação apesar de, hoje, amplamente utilizado na saúde surgi 
na economia. No início do século XX, o mundo era apresentado ao socialismo como 
ideologia dominante na condução de um governo. Ideologicamente, contrariando o 
modelo liberal, a economia passou a ser organizado a partir do planejamento 
quinquenal, o qual utilizava a regulação como uma ferramenta capaz de atingir os 
objetivos das políticas governamentais. Posteriormente, com a queda da bolsa de 
Nova York, os EUA passaram a utilizar medidas de regulação na economia para 
remediar a crise. A partir disso, o mundo foi apresentado a uma forma mais palatável 
de regulação, principalmente, voltada para à economia, o que tirou o estigma do 
planejamento central usado nos regimes socialistas, vistos, até então, como “o mal do 
mundo” por grande parte da população mundial. O Brasil, seguindo a conjectura 
internacional, também se utilizou, mais tardiamente, de medidas de regulação 
econômica começando com o Plano SALTE, sendo este o início de uma ideologia de 
governo que passaria a atuar em muitas áreas por meio de sua regulação. 
Para a teoria econômica clássica, a intervenção estatal com o intuito de 
remediar e resolver a incapacidade do mercado de gerir habilmente suas crises e 
falhas é caracterizada como regulação, a qual se apropria de instrumentos como 
incentivos financeiros e de comando e controle. Entende-se, ainda, que essa 
incapacidade se apresenta, quando as condições de competição ideias, pautadas na 
“lei da oferta e demanda”, não estão amplamente satisfeitas. (VILARINS, 2012) 
Destarte, a regulação tem por objetivo favorecer a eficiência econômica, 
estando nesse processo a serviço dela, entendendo-se como primordial para 
assegurar o equilíbrio de qualquer sistema. Profundamente, a regulação pode ser 
compreendida como um instrumento de correção, de que detém uma nação para 
controlar seus sistemas. Dessa maneira, a regulação, através dos órgãos reguladores, 
é capaz de discriminar as turbulências criadas pelo sistema, além de interpretar e 
processar as informações provenientes a um estado de perturbação, e comunicar 
ordens coerentes aos órgãos executores. Assim, a regulação fomentaria o bem-estar 
de consumidores e usuários, enquanto estimularia investimentos necessários para o 
desenvolvimento econômico. (VILARINS, 2012) 
Logo, supõe-se a presença de um sistema no qual o funcionamento é 
regulado por regras e parâmetros acordados entre as partes executoras e 
reguladoras. Portanto, a regulação abrange tanto o ato de regulamentar/elaborar leis, 
regras, ou normas, quanto as ações e técnicas que garantem a execução dessas leis, 
seja a fiscalização, controle, avaliação, auditoria, sanções e premiações. Entendido 
desta maneira, o vocábulo regulação é constantemente empregado quando se atribui 
aos serviços que atuam sob a concessão do Estado para suprir carências da 
população. (VILARINS, 2012) 
No contexto da saúde, o governo assume o papel regulador na saúde, visto 
que há um entendimento social, no qual prevê a saúde como um direito social e de 
responsabilidade do Estado. Diante disso, a partir da compreensão de que tanto a 
lógica de mercado não está apta a prover o acesso integral, universal e em equidade, 
quanto a prestação integral dos serviços pelo Estado não é capaz de garantir esse 
acesso, o governo adota a regulação como uma macrofunção e uma ferramenta de 
gestão, a fim de assegurar a resolubilidade eficiente e eficaz das necessidades na 
saúde. 
Essa compreensão de que o mercado no setor de saúde é incapaz de produzir 
equidade, baseia-se na sua tendência de reforça o padrão de distribuição de renda 
existente, além de exacerbar, por meio da alocação de bens e serviços de acordo com 
a capacidade individual de pagar por eles, as iniquidades inerentes àquela área de 
atuação. Logo, na saúde, o mercado terá uma tendência de excluir os mais 
vulneráveis. (CONASS, 2011) 
Outro ponto importante, que justifica o papel regulador do Estado, está no 
custo de oportunidade. O mercado ao alocar recursos, tendo como parâmetro a 
demanda da população, criará um custo igual ao benefício que poderia ter sido 
gerado, caso direcionado a sua melhor alternativa de uso. Portanto, para garantir que 
os recursos disponíveis sejam alocados com eficiência e com equidade, será 
inalienável a ação do gestor dos recurso públicos. Embora, é preciso ressaltar que 
mesmo a atuação do gestor não garantirá essencialmente excelência no alcance-se 
dos objetivos, apesar de ser inerentemente primordial para isso. (CONASS, 2011) 
Neste contexto, a regulação estatal na saúde segundo MENDES (apud 
CONASS, 2011) se caracterizará pela ação do Estado, revestido de sua função de 
representante coletivo, de convergir os sistemas de serviços de saúde com o intuito 
de alcançar seus objetivos e de definir, implementar e avaliar as normas estabelecidas 
nesses sistemas, de forma a regular o comportamento dos agentes sociais durante 
sua atuação e de forma a responder às demandas, às necessidades e às 
representações populares. 
Para tal, o governo divide a regulação em três níveis: a) regulação sobre 
sistemas de saúde; b) regulação da atenção à saúde e; c) regulação do acesso à 
assistência ou regulação assistencial. Dentre essas três esferas de atuação da 
regulação, a regulação assistencial fica responsável por promover com equidade o 
acesso aos serviços de saúde, assegurando integralidade da assistência e 
possibilitando o ajuste da oferta assistencial disponível às necessidades urgentes do 
cidadão, de forma imparcial, hierarquizada, oportuna e racional. Estrategicamente, o 
SUS dispõe, para a concretização dessas funções, de centrais de regulação do 
acesso por temas ou áreas assistenciais. 
O sistema de referência e contrarreferência, adentra neste ambiente, como 
uma forma de organizar o acesso dentro das redes de atenção aos diversos níveis e 
espaços de assistência. Segundo Costa “o sistema de referência e contrarreferência 
na saúde consiste no encaminhamento de usuários de acordo com o nível de 
complexidade requerido para resolver seus problemas de saúde”. 
Por referência, compreende-se o encaminhamento formal do paciente na 
atenção primária à outro nível de assistência para cuidados de maior complexidade. 
Já, contrarreferência entende-se como o reencaminhamento formal desse paciente à 
unidade básica de origem, com a devida descrição da condição clínica, além de 
recomendações para a continuidade do tratamento de forma longitudinal. 
Embora, o sistema de referência e contrarreferência seja de vital importância 
para responder à demanda de saúde da população, garantindo seu fluxo sinérgico 
dentro das redes poliárquicas de atenção à saúde, por meio da organização dos 
serviços dentro das redes de forma hierarquizada, integrada e regulada por critérios, 
fluxos e pactuações de funcionamento, na prática, a tradição da fragmentação não foi 
superada. De fato, o que se encontra é um sistema em transição, o qual permanece 
fragmentado, mas com uma estrutura e um funcionamento tendendo a integralidade. 
Durante a vivênciado dia 28 de março de 2017, foi possível encontrar essa 
realidade teórica, por meio de discussões com o preceptor e também através de 
entrevistas com os usuários da rede. Segundo as discussões bastante acaloradas, o 
sistema de referência e contrarreferência – foco das discussões – na execução 
apresenta-se fragilizado. Primeiramente, a referência dentro da atenção primária, 
porta de entrada do sistema, é uma ferramenta banalizada e negligenciada pelos 
profissionais de saúde. Foram inúmeros os relatos de fichas acumuladas, mal 
referenciadas, entregues sem o devido discernimento ou avaliação clínica, ou 
entregues como meio de repassar a responsabilidade médica a outras especialidades. 
Não obstante, mesmo quando o encaminhamento fosse realizado de forma adequada, 
a oferta de especialidades, a falta de capacitação técnica no momento do registro 
virtual, a carência de estrutura tecnológica das unidades de saúde, a negligência dos 
pacientes no comparecimento à consulta, ou a falta de comunicação entre a unidade 
de saúde e o usuário, representavam novos empecilhos. Na contrarreferência, 
também são encontrados alguns desses problemas, se bem que a principal queixa 
girava em torno do não encaminhamento pelos especialista à atenção primária ou em 
torno do encaminhamento incompleto. 
Curiosamente, apesar de as entrevistas com os usuários apresentarem 
algumas das dificuldades já citadas, eles avaliaram o sistema de referência e 
contrarreferência positivamente, apenas com algumas ressalvas. De acordo com 
Dona Nilsa de 43 anos e de acordo com Dona Antônia de 69 anos, ambas usuárias 
do sistema, conquanto o serviço necessita-se de melhorias, ele poderia ser qualificado 
como ótimo ou bom. 
Com efeito, a regulação da saúde pelo Estado, é deverás importante para 
garantir o acesso à saúde, respeitando para isso os princípios do SUS. Ainda, neste 
contexto, o sistema de referência e contrarreferência atua como uma ferramenta 
essencial de orientação do fluxo de usuários na rede de atenção. Embora, na 
realidade verifique-se um sistema em transição, não se pode negar a necessidade 
desses sistemas e ferramentas na promoção da universalidade, integralidade e 
equidade da atenção. 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS. Regulação em Saúde.1. ed. 
Brasília,2011. 
 
VILARINS. G. C. M. et al. A regulação em saúde: aspectos conceituais e 
operacionais. Saúde em Debate. Rio de Janeiro, v. 36, n. 95, p. 640-647, out./dez. 
2012. 
 
COSTA. S. M. et al. Referência e Contrarreferência na Saúde da Família: 
Percepção dos Profissionais de Saúde. Rev. APS. 2013 jul/set; 16(3): 287-293 p. 
 
DIAS. C. Farias. O SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA 
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE BAURU: PERSPECTIVA 
DOS GESTORES. Botucatu. 2010.