Anatomia do Fígado, duodeno e pâncreas

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Fígado, pâncreas e confluência bilio-pancreática 
	O fígado é uma víscera maciça, e é uma glândula anexa do tubo digestório (assim como o pâncreas e as glândulas salivares). Fica situado no abdômen, na cavidade peritoneal e no hipocôndrio direito (o lobo esquerdo projeta-se para a esquerda na região do epigástrio e pequena parte do hipocôndrio esquerdo). O fígado cobre uma parte do estomago, na região da pequena curvatura que encontra-se posterior ao mesmo. Na sua borda, que é fina, o fígado tem uma reintrancia para alojar o fundo da vesícula biliar, que é a incisura cística. 
	Na imagem abaixo vejo, de cima pra baixo, o fígado, o estomago, o cólon transverso e o intestino delgado. Percebo, ainda, que atrás do estomago há um espaço, onde localiza-se o pâncreas. 
	Para expor o estomago, precisa-se levantar o fígado. Da face inferior do fígado para a pequena curvatura do estomago há o omento menor, cuja porção mais a direita é densa e compreende o ligamento hepato-duodenal e contém dentro de si os vasos relacionados ao fígado. Por trás dessa porção densa há uma cavidade natural (retrocavidade omental ou bolsa omental), que é atingida após se ultrapassar o forame natural existente posteriormente a porção densa (forame de Wislow), permite que tenhamos entre o indicador e o polegar o pedículo hepático (artéria hepática, veia porta e ducto biliar), que quando comprimido cessa qualquer tipo de sangramento hepático.
O fígado tem um aspecto piramidal, e está fixado superiormente no diafragma (ligamento coronário). Na extremidade direita e esquerda esse ligamento se alarga e recebe o nome de ligamento triangular e ligamento corornário, respectivamente. E se fixa a frente que se projeta na sua face anterior para se fixar na parede anterior do abdômen. Essa lamina é chamada de ligamento falciforme. No fim do ligamento falciforme o ligamento fica mais arredondado e cilíndrico, sendo chamado de ligamento redondo (veia umbilical no feto que oliterou-se). A borda hepática deve ser fina e macia e deve possuir a inicisura cística. O ligamento falciforme divide o fígado em dois lobos anatômicos, direito e esquerdo, cuja divisão é assimétrica. 
Em uma visão superior onde retirou-se o diafragma, conseguimos ver claramente a delimitação do ligamento coronário. A região não revestida por peritônio é chamada de área nua do fígado, que é fosca e granular, sendo nessa área nua a região onde o fígado se liga ao diafragma. 
Numa visão inferior é importante destacar os elementos que alinham-se nessa região formando uma letra “H”. A perna horizontal do H é o hilo hepático. A perna vertical direita, temos alinhado, a cava inferior (superior) e a vesícula biliar (inferior), e a perna esquerda temos o ligamento redondo, que passa pelo hilo e avança posteriormente com o nome de ligamento venoso, que desemboca em uma das veias hepáticas (
A existência do H hepático nos permite destacar, ainda, outros dois segmentos: o mais inferior a barra horizontal do H recebe o nome de lobo quadrado, e o mais superior de lobo caudado. 
No pedículo hepático temos a seguinte organização: mais anteriormente as vias biliares (mais lateral) e a artéria hepática própria (mais medial). A veia porta é posterior à esses. Os elementos do pedículo hepático dividem-se de forma a criar metades simétricas de tecido hepático, ao contrário da divisão anatômica do mesmo pelo ligamento falciforme. A divisão funcional não é equivalente a anatômica, caracterizando os lobos direito e esquerdo funcional. Ao seguir essas subdivisões será possível ao final delimitar subdivisões de segmentos hepáticos: o primeiro é o lobo caudado; o pedículo hepático se divide em metades direita e esquerda, que volta a se dividir (2 a direita e 2 a esquerda), e cada uma dessas volta a se dividir (uma para cima e outra para baixo), resultando 8 segmentos que foram numerados em sentido horário. Lobo esquerdo funcional: 1, 2, 3 4a e 4b. 
Microscopicamente um ramo da artéria hepática, da veia porta e um ducto biliar, reunidos no espaço porta, fazem a dinâmica de fluidos no fígado. O sangue vindos da veia e da artéria vão para os sinusóides que tem disposição difusa entre as célula hepáticas, em fluxo centrípeto. Esse sangue é coletado por uma veia centrolobular que drena para veias hepáticas. O sangue atravessa o fígado de baixo para cima. A veia porta supre 70% de sangue o fígado (mais nutrientes, etc). Histologicamente, a disposição dos hepatócitos é radial em torno da veia centrolobular, em formato hexagonal, e em cada vértice desse hexágono há um espaço porta. Esse hexágono é chamado de lóbulo hepático. O canal biliar transita no espaço entre as células, coletando a bile produzida pelos hepatócitos em ductos biliares pequenos, sendo o fluxo da bile centrífugo (do centro para fora). A infiltração de gordura no fígado pode causar desarranjo do lóbulo hepático causando problemas hepáticos (esteatose hepática que tem maior frequência em indivíduos etilistas). A longo prazo, não certamente, o paciente com esteatose pode desenvolver cirrose (endurecimento do fígado), que caracteriza-se pela substituição de hepatócitos por tecido cicatricial fibroso, desfazendo o arranjo lobular clássico. Mecanicamente há uma obstrução do fluxo sanguíneo nessa região, fazendo com que haja o ingurgitamento de sangue em sentido oposto, refletindo-se em aumento da pressão da veia porta (hipertensão porta-hepática). O paciente cirrótico tem deficiência de fatores de coagulação, o que é grave visto que o paciente tem, para piorar o caso, hipertensão portal. 
Os canalículos biliares entre os hepatócitos vão se unindo em direção ao espaço porta, na forma de dois grandes ductos, correspondendo aos ductos hepáticos direito e esquerdo (divisão funcional). Quando esses se unem tem início o ducto hepático comum, que recebe o ducto cístico (que faz a drenagem da vesícula biliar), dando início ao ducto colédoco, que desce, passa posteriormente ao duodeno, e desemboca na papila maior do duodeno. Essa é a via biliar extra-hepática. A secreção produzida pelo pâncreas também desemboca na papila maior, através do ducto pancreático principal. As vias biliares são sujeitas a muitas variações anatômicas, sendo importante a atenção para não confundir nenhum dos ductos durante, por exemplo, uma ressecção cirúrgica (ex.: vesícula pode estar diretamente implantada no colédoco – ausência de ducto cístico). 
	Na imagem abaixo vemos, rapidamente, o pâncreas com os ductos principal (maior) e acessório, na cabeça do pâncreas (resultado da junção dos pâncreas ventral e dorsal no período embrionário). Além disso, fica entre a cabeça e o corpo na região inferior, uma impressão chamada de processo uncinado, que separa o pancreas ventral e dorsal. 
	O maior problema que a vesícula biliar pode trazer são os cálculos biliares, decorrentes de desequilíbrio dos componentes da bile que resulta em precipitação do colesterol (lembrando que os componentes da bile são: lecitina, colesterol e sais biliares). Se for pequeno, durante a secreção de bile o calculo pode migrar e se alojar nas vias biliares extra-hepáticas, causando náuseas, vômitos, cólica biliar e intolerância à gordura. A vesícula se enche de bile por fluxo retrógrado do ducto colédoco. Quando eu retiro a vesícula biliar há déficit de concentração da bile, resultando na liberação de bile em quantidade de concentração menor, prejudicando a digestão de gorduras no pós-op de colecistectomia (retirada de vesícula), resultando em diarreia. 
	A vascularização arterial do fígado se dá pelo tronco celíaco através da hepática comum, que se ramifica em gastroduodenal e hepática própria, que se divide em ramos direito e esquerdo, e do ramo direito sai a artéria cística. 
	A veia porte de divide em ramos direito e esquerdo e o sangue é coletado superiormente pelas três veias hepáticas: direita, esquerda e média, que desembocam na cava inferior, e são muito curtas. 
	As veias do esôfago tem conexão com o sistema porta. Sendo assim, todas as vezes que o fluxoporta hepático for obstruído as veias esofágicas terão seu fluxo obstruído e retrogrado, sofrendo dilatação varicosa, manifestando-se como cordões varicosos na luz esofagiana. Essas varizes podem ser tratadas por escleroterapia (injeção de substância esclerosante), ou ligadura elástica. 
	Agora vamos continuar falando o que acontece dentro do duodeno com a via biliar. Se eu quiser ver o pâncreas devo ir para trás do estomago. A cabeça do pâncreas tem intima relação com a curvatura do duodeno, em eixo obliquo, de forma que a cauda é mais alta. Lembrando que o duodeno tem uma camada muscular longitudinal externa e outra circular interna. Abrindo o duodeno temos as 4 porções (já descritas na aula de intestino delgado), que são (de proximal para distal): o bulbo (é liso, não tem pregas e é mais acometido por ulceras), porção descendente, porção horizontal e porção ascendente, que termina no ângulo de Treitz (duodeno-jejunal). Na segunda porção temos a abertura da junção do colédoco com o ducto pancreático principal, que é a papila maior que recebe a ampola hepato-pancreática. Há, ainda, a papila duodenal menor que recebe o ducto pancreático acessório. A papila maior é controlada pelo esfíncter de Oddi (que se abre na presença do hormônio colecistocinina, que também estimula a contração da vesícula biliar), que consiste em projeções musculares da parede duodenal. Teme-se que um calculo biliar oclua a papila maior e obstrua a via bilio-pancreática. 
	A vascularização do pâncreas se da pela artéria esplênica e artéria hepática comum. A primeira supre corpo e cauda e a segunda supre a cabeça (envia a artéria gastroduodenal, que por sua vez emite a artéria pancreático-duodenal superior). Da mesentérica superior vem a pancreático duodenal inferior, que se encontram na cabeça do pâncreas e no duodeno. 
	Além das células que compõem os ácinos produtores de secreção exógena (suco pancreático alcalino que antagoniza a acidez do suco gástrico), há também as ilhota de Langherans, produtoras de insulina e glucagon, pelas células beta e alfa, respectivamente.