Músculos do abdômen e pelve (transcrição)

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Músculos do abdomen e pelve
Músculos do abdome 
	O abdome, ao contrario do tórax e da pelve, é desprovida de proteção óssea. Desta forma, a musculatura além de atuar na movimentação do tronco, também será de grande utilidade para a proteção das vísceras abdominais. Essa musculatura pode ser dividia em anterior, ou esternocostopubiana, e região lateral, ou músculos oblíquos e transversos. Porém, em geral abordamos essas regiões juntas como região Antero-lateral. Além disso, também abordaremos a musculatura posterior do abdome (que auxilia na sustentação do tronco). 
	Síndrome de Prunne-Belly: anomalia congênita onde os indivíduos nascem sem a musculatura Antero-lateral do abdômen, resultando no contato direto das vísceras abdominais com a parede do abdômen. Pode ser corrigido cirurgicamente com a rotação de um retalho de grande dorsal (não recupera 100% mas ajuda). Os pacientes tem exposição das vísceras abdominais. 
	A avaliação clínica pode ser feita a partir da divisão da parede abdominal. Temos duas formas: a divisão em quadrantes – são traçadas duas linhas, uma vertical e uma horizontal, que se encontram na região da cicatriz umbilical; o resultado é a divisão em quatro quadrantes – superior direito e esquerdo, e inferior direito e esquerdo; porém a mais utilizadas é a divisão anatomo clínica: traçamos duas linhas horizontais e duas verticais. As duas verticais são traçadas na região hemiclavicular, a linha horizontal superior passa pela borda inferior do gradil costal, e a linha horizontal inferior fica na altura da espinha ilíaca Antero-superior. Com isso, temos a parede (e não a cavidade) abdominal dividida em 9 regiões: as regiões laterais superiores são chamadas de hipocôndrios (direito e esquerdo), na região lateral da porção média temos os flancos (direito e esquerdo), e na região lateral da porção inferior temos as fossas ilíacas (direito e esquerdo); a porção mediana é dividida em epigástrio, mesogástrio e hipogástrio, nas regiões superior, intermédia e inferior, respectivamente. 
	Os músculos da parede Antero-lateral para serem visualizados deve-se rebater a pele, e um tecido subcutâneo (que apresenta camada superior – adiposa – e mais profunda que é uma fáscia laminar conhecida como fáscia de Scarpa). Nesse tecido subcutâneo observamos importantes veias que são a torácica lateral que é afluente da axilar, e para a veia epigástrica superficial, que é uma afluente da femoral. Essas duas veias formam uma via de circulação colateral entre os sistemas da VCS e VCI. Todos os músculos, exceto o piramidal, são importantes para a proteção das vísceras abdominais.
	Os músculos anteriores são o reto do abdômen e o piramidal, e estão cobertos pela aponeurose dos músculos laterais, que é conhecida como aponeurose dos retos abdominais, determinando uma intima relação entre os músculos laterais e os anteriores. 
	O reto abdominal fica na região mais anterior do abdômen e é totalmente envolvida pela aponeurose dos retos abdominais. Para visualizar o reto abdominal é necessário que se rebata a aponeurose, do lado esquerdo vemos o reto abdominal e do lado direito o reto abdominal foi rebatido. Esse músculo é longo e tem como origem o apêndice xifoide e as 5 a 7 cartilagens costais, e sua inserção na crista e sínfise púbica. São importantes flexores do tronco. Como se pode ver, apresenta diversas estruturas esbranquiçadas ao longo do seu trajeto, que nada mais são do que extensões da bainha dos retos que fixa esses músculos e melhora a contração dos mesmos, e são chamadas de interdigitações (normalmente de 3 a 4), que são percebidas em indivíduos com musculatura desenvolvida. Como um dos seus pontos de fixação é no gradil costal, é um acessório da respiração. A região central onde os dois retos estão fixados é uma porção derivada da aponeurose dos retos, que é a linha Alba. 
	O piramidal é um pequeno músculo que se fixa na parte central do abdômen, na linha Alba, e tem origem no corpo da púbis. Traciona a linha Alba, mas tem pouca importância funcional. 
	A linha Alba é mais larga acima do umbigo e abaixo da cicatriz umbilical é mais estreita, assumindo um formato de lança. Esse aspecto tem importância clinica, pois as hérnias acima da linha umbilical (epigástricas) são mais frequentes que as abaixo da cicatriz umbilical (mais frequentes em casos de incisão na região). Essa hérnia pode resultar da protusão de gordura intrabdominal ou de alças intestinais. A linha mais extensa é mais frágil.
	A bainha dos retos é formada pelas aponeuroses dos músculos laterais do abdômen. De superficial para profundo temos o obliquo externo, o obliquo interno e o transverso. A formação da bainha dos retos é diferente nas regiões acima e abaixo da cicatriz umbilical, ou seja, a disposição das aponeuroses dos músculos laterais é distinta dependendo da região estudada. A melhor forma de estudarmos a formação da bainha dos retos é através de cortes transversais. 
	Abaixo vemos na imagem, de fora para dentro nessa ordem: a pele, o tecido subcutâneo, os dois retos abdominais, o transverso, a fáscia transversalis, a gordura pré-peritoneal e o peritoneo; e na região central o reto do abdômen. Acima do umbigo (primeira imagem) a aponeurose do ob externo passa anteriormente ao reto; a do ob interno se bifurca e passa anteriormente e posteriormente ao reto; e o transverso passa posteriormente ao reto, e todas elas se fixam na linha Alba. Abaixo da cicatriz umbilical (segunda imagem), todas as três aponeuroses passam anteriormente ao reto abdominal. 
	Essa transição das aponeuroses apresenta um ponto de demarcação na parede abdominal, onde é perceptível quando a bainha do reto começa a passar apenas pela região anterior ao reto abdominal. Essa estrutura é chamada de linha arqueada, ou semi-circular, ou arcada de Douglas. Abaixo da linha arqueada só existe fascia transversalis por trás do reto abdominal. 
	O oblíquo externo (lateral) apresenta fibras direcionadas de cima para baixo, tendo origem na superfície externa das 8 costelas inferiores, se fixando na crista ilíaca. Pode ser dividido em parte muscular e aponeurótica (extensa e ampla). Ação: flexão lateral do tronco e rotação contra-lateral do tronco. É também acessório da respiração, protetor de vísceras abdominais, e aumenta a pressão intrabdominal. A porção aponeurótica de estende inferiormente, e durante a migração testicular no período embrionário o testículo atravessa essa região, formando o anel inguinal externo (na mulher é menos evidente porém está presente visto que há estruturas que passam por essa região). A parte final dessa aponeurose se fixa na espinha ilíaca Antero superior e no tubérculo púbico formando o ligamento inguinal. 
	O obliquo externo se fixa na crista ilíaca, assim como o grande dorsal (aponeurose toracolombar). Entre o grande dorsal, o obliquo externo e a crista ilíaca de forma o trigono lombar inferior (trígono de petit), que é sede de hérnias (hérnias de petit)
	O trígono lombar superior é delimitado pela 12ª costela, serrátil postero inferior, obliquo interno e eretor da espinha. As hérnias dessa região são mais raras, e são chamadas de Hérnias de Greenfield. 
	O oblíquo interno para ser visualizado deve-se rebater o externo. As fibras são dirigidas em sentido oposto ao externo, e sua aponeurose não é tão extensa. Tem origem na aponeurose toracolombar, e inserção nas 3 costelas mais inferiores, bainha dos retos e púbis. Tem ação: flexão lateral do tronco e rotação homolateral do tronco. Também é acessório da respiração. O testículo atravessa a parede abdominal e quando ele transita para a bolsa escrotal, fibras do oblíquo interno acompanham os elementos de vascularização do testículo, e essas fibras são chamadas de músculo cremaster. 
	O transverso do abdômen é visualizado quando se rebate os oblíquos. Tem origem na fáscia ilíaca, borda interna da crista ilíaca e aponeurose toracolombar, e 6 cartilagens costais inferiores. Inserção: bainha dos retos. Ação: flexão lateral do tronco. Entre o obliquointerno e o transverso passam os nervos toracoabdominais. A transição das fibras musculares para a sua aponeurose é bem demarcada e chamada de linha semi-lunar. Essa demarcação é um ponto de fragilidade, e quando essa linha se cruza com a linha semi-circular (linha arqueada), há o risco de ocorrência de hérnias (abaixo da cicatriz umbilical e lateralmente – hérnia de Spiegel. 
	A região umbilical no período fetal permite a comunicação materno-fetal. Nessa região existem resquícios embriológicos dessa comunicação: ligamento redondo do fígado, ligamento umbilical mediano (úraco) e ligamentos umbilicais mediais (artérias umbilicais obliteradas). Geralmente a cicatriz é escavada e mantém contato com a cavidade abdominal, e não tem um anteparo muscular desenvolvido. A onfalocele é uma fraqueza na região da cicatriz umbilical que acontece no nascimento, e um conteúdo da cavidade abdominal de exterioriza protegido por pele. A gastrosquise consiste no não fechamento da cicatriz umbilical resultando na exposição das vísceras sem nenhuma proteção, por pele por exemplo. A hérnia umbilical é menos grave e pode até mesmo se fechar sozinha. 
	A parede abdominal é irrigada por duas principais artérias: a epigástrica superior – ramo da torácica interna; e a epigástrica inferior – ramo da ilíaca externa. Essas formam uma anastomose na região dos retos abdominais. As artérias tem veias equivalentes. A inervação é feita por nervos cutâneos, superficiais, e toracoabdominais mais profundos (ramos da medula).
	A parede posterior do abdômen é formada por músculos que auxiliam na estabilização do tronco e tem algumas funções importantes. O psoas maior e o ilíaco tem ponto de inserção comum, que é o trocanter maior do fêmur, sendo esses dois músculos considerados como um só – íleopsoas. Tem como origem a fossa ilíaca e as vértebras lombares além do ligamento arqueado medial (psoas), e a inserção anteriormente descrita. Ação: flexor da coxa e do tronco; avança o membro durante a marcha; e postura. Em cima do psoas maior, temos o psoas menor (sem importância funcional). Ao lado desse temos o quadrado lombar, que está mais lateral e tem origem na 12ª costela e se fixa na crista ilíaca. Também não tem grande importância funcional, auxiliando na postura e no abaixamento das costelas. 
	A pelve é composta por uma série de estruturas que sustentam as vísceras dessa região. Essas estruturas são chamadas de assoalho pélvico: peritoneo, tecido conjuntivo pélvico sub-peritoneal, e três grupamentos musculares (diafragma pélvico – oblíquo, diafragma urogenital – transverso, e músculos do períneo – superficial). 
	O diafragma pélvico é formado por dois músculos: coccígeo e o levantador do ânus. O coccígeo é o mais posterior. O levantador do ânus fica localizado ao redor das vísceras pélvicas. Esse complexo se fixa na fáscia do obturador interno. O levantador do anus tem três porções: ileococcígeo, pubococcígeo e puborretal. 
	O diafragma urogenital tem duas partes: sua maior porção é o transverso profundo do períneo e uma pequena porção ao redor da uretra é o esfíncter da uretra (importante na continência urinária). 
	Os músculos do períneo são superficiais – o bulbo esponjoso (envolve a entrada da vagina), o isquicavernoso localizado lateralmente, e o transverso superficial do períneo mais inferiormente. Fixam-se no centro tendíneo do períneo (região entre vagina e o anus). Lesões nessa região causam instabilidade na pelve, como por exemplo no parto, podendo cursar com cistocele (prolapso da bexiga), ou prolapso uterino, incontinência urinária, entre outros.