Resumo MMII

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Resumo de Anatomia - MMII Anna Maria Moreira Ramos – P2 – 2017.1 1 
ANATOMIA DOS MEMBROS INFERIORES 
 
Esqueleto fascial 
 Forma uma estrutura circunferencial resistente e compartimentada que contém os músculos;  Envia septos para o interior dos ossos, confinando os grupamentos musculares funcionais;  Fornece áreas de inserção adicionais para os músculos;  Espessamentos nas camadas fasciais podem agir como tendões adicionais (p. ex., trato iliotibial); o Sobre a face lateral achatada da coxa, a fáscia lata torna-se mais espessa para formar uma banda resistente, o trato iliotibial. O trato iliotibial está fixado ao tubérculo de Gerdy. Ele representa a aponeurose conjunta dos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo.  Crucial para o retorno venoso eficiente do membro inferior;  Sistema fasciocutâneo: os septos fasciais ditam os trajetos das artérias cutâneas, que os perfuram e se ramificam nos compartimentos fasciais antes de suprir a pele.  O hiato safeno é uma abertura na fáscia profunda, inferolateral à extremidade medial do ligamento inguinal, que permite a passagem da veia safena magna e de outros vasos menores. Encontra-se a 3 cm laterais ao ponto imediatamente distal ao tubérculo púbico. Tem por volta de 3,75 cm de comprimento e 2,5 cm de largura.  A fáscia muscular da coxa é denominada fáscia lata. Ela é contínua com: o Anteriormente: Ligamento inguinal, arco púbico, corpo do púbis e tubérculo púbico; o Aproximadamente um dedo abaixo do ligamento inguinal: Estrato membranáceo da tela subcutânea (fáscia de Scarpa) da parede abdominal inferior; o Lateral e posteriormente: Crista ilíaca; o Posterior e medialmente: Sacro, cóccix, ligamento sacrotuberal e túber isquiático/ramo isquiopúbico; o Inferiormente: Partes expostas de ossos ao redor do joelho, fáscia muscular da perna inferiormente ao joelho.  A fáscia muscular da perna fixa-se às margens anterior e medial da tíbia, onde é contínua com seu periósteo. Forma faixas espessas superiores e anteriores à articulação talocrural, os retináculos dos músculos extensores. 
 
Ossos 
 O centro de gravidade do corpo se localiza em L5, e o peso é transportado para os MMII através das articulações sacroilíacas;  A sínfise púbica absorve vibrações;  3 componentes fundidos: (1) fêmur + patela (coxa); (2) tíbia + fíbula (perna); (3) tarso + metatarso + falanges (pé). 
Resumo de Anatomia - MMII Anna Maria Moreira Ramos – P2 – 2017.1 2  Obs.: As lâminas epifisiais são discos de cartilagem hialina existentes entre a metáfise e a epífise de um osso longo maduro, que permitem o crescimento do osso em comprimento. Durante os períodos de estirão, os ossos crescem mais rápido do que o músculo fixado. A associação do estresse nas cartilagens epifisiais resultante da atividade física e do rápido crescimento pode provocar irritação e lesão das cartilagens e do osso em desenvolvimento (osteocondrose).  Fêmur o Corresponde a 25% da altura da pessoa; o A cabeça tem 2/3 cobertos por cartilagem articular, exceto a parte da fóvea; o A fóvea, na vida embrionária, dá passagem a uma artéria que irriga a epífise proximal do fêmur; o O colo do fêmur tem aproximadamente 5 cm de comprimento, conectando a cabeça à diáfise em um ângulo médio de 135º, o que facilita o movimento na articulação do quadril, permitindo ao membro oscilar livre da pelve; o A região proximal do fêmur é “curva” (em forma de L). Esse ângulo de inclinação obtuso é maior ao nascimento e diminui gradualmente (torna-se mais agudo) até ser alcançado o ângulo do adulto (115 a 140°, média de 126°). *Criança de 3 anos = aprox. 135º o Tudo isso é vantajoso para a marcha bípede; mas impõe tensão considerável ao colo do fêmur. Logo, um pequeno tropeção pode causar fratura do colo do fêmur em pessoas idosas se o colo estiver enfraquecido por osteoporose. o Anastomose trocantérica: o suprimento sanguíneo da cabeça do fêmur deriva de um anel arterial que circunda o colo e que é constituído pelas aa. femorais circunflexas medial e lateral, com uma pequena contribuição dos vasos glúteos superior e inferior.  Obs.: Esses vasos correm riscos em casos de fraturas do colo do fêmur. A interrupção do suprimento sanguíneo pode levar a uma necrose avascular da cabeça do fêmur. o As regiões trocantéricas e a diáfise subtrocantérica são irrigadas pelas anastomoses trocantérica e arterial cruzada. Mais distalmente na diáfise, são encontrados forames nutrícios. A a. nutrícia principal normalmente é derivada da segunda a. perfurante. o O trocânter maior é um acidente importante porque os mm. abdutores geralmente se inserem nele. Quando eles são acionados vão mover a cabeça do fêmur sobre o acetábulo gerando o movimento de rotação do fêmur e o movimento de abdução. o O trocânter menor é o ponto de fixação do m. iliopsoas. O objetivo dele é promover flexão de coxa e quadril. o A tuberosidade glútea é o ponto de fixação do m. glúteo máximo. Esse m. é adutor e rotatório externo. 
o Obs.: Coxa vara e coxa valga  O ângulo de inclinação entre o eixo longitudinal do colo do fêmur e o corpo do fêmur varia com a idade, o sexo e o desenvolvimento do fêmur e também pode modificar-se com qualquer processo patológico que enfraqueça o colo do fêmur.   ângulo de inclinação = coxa vara   ângulo de inclinação = coxa valga o Obs.: Luxação da epífise da cabeça do fêmur  Ocorre na idade de 10 a 17 anos  Deslizamento da epífise da cabeça do fêmur em relação ao colo devido ao enfraquecimento lâmina epifisial.  Possíveis causas: traumatismo agudo ou microtraumatismos repetitivos, que aumentam o estresse de cisalhamento na epífise, sobretudo na abdução e rotação lateral da coxa.  Sintoma inicial comum da lesão: desconforto do quadril que pode ser referido no joelho. 
Resumo de Anatomia - MMII Anna Maria Moreira Ramos – P2 – 2017.1 3  Diagnóstico: exame radiográfico da extremidade superior do fêmur o Obs.: Fraturas do fêmur  O colo do fêmur é fraturado com maior frequência porque é a parte mais estreita e mais fraca do osso e faz um ângulo acentuado com a linha de sustentação de peso (tração da gravidade). Torna-se cada vez mais vulnerável com a idade, sobretudo em mulheres, devido à osteoporose.  Ex. de lesões: transcervical e intertrocantérica  Causas das lesões: traumatismo indireto (tropeção ou descida rápida, como de um meio-fio ou degrau).  As fraturas intracapsulares (dentro da cápsula articular do quadril) são complicadas por degeneração da cabeça do fêmur causadas por traumatismo vascular.  Causas de fraturas do trocânter maior e do corpo do fêmur: traumatismo direto (golpes diretos no osso por quedas ou pancadas)  Fratura espiral do corpo do fêmur: resulta em encurtamento quando há superposição dos fragmentos  As fraturas da parte distal ou inferior do fêmur podem ser complicadas por separação dos côndilos, resultando em desalinhamento das faces articulares do joelho, ou por hemorragia da grande artéria poplítea que segue diretamente na face posterior do osso. Essa fratura compromete a irrigação sanguínea da perna. o Fratura de côndilo femoral  Fratura de muito risco, pois pode-se seccionar a a. poplítea. Se isso acontecer o indivíduo provavelmente terá que amputar a perna.  Muito mais perigosa que uma fratura de região de face de côndilo lateral.  Patela o Osso sesamoide incrustado no tendão do m. quadríceps femoral; o Irrigada pelos ramos da a. poplítea e da a. recorrente tibial anterior.  Tíbia o Segundo maior osso do corpo; o Possui uma face articular superior plana, chamada de platô tibial. Essa área é separada por dois tubérculos tibiais, que se encaixam entre os côndilos do fêmur, na fossa intercondilar. Os tubérculos e áreas intercondilares são locais de fixação dos meniscos e ligamentos principais do joelho, que mantêm o fêmur e a tíbia juntos, mantendo contato entre suas faces articulares. o Tubérculo de Gerdy: local de fixação distal de um espessamento denso da fáscia que cobre a região lateral da coxa, aumentando a estabilidade da articulaçãodo joelho. o Obs.: Fraturas da tíbia  O corpo da tíbia, por ser mais estreito na junção de seus terços médio e inferior, é o local mais frequente de fratura. Essa área do osso também tem a menor vascularização.  Como sua face anterior é subcutânea, o corpo da tíbia é o local mais comum de uma fratura exposta.  Causas comuns de fratura exposta: traumatismo direto.  A fratura da tíbia através do canal nutrício predispõe o paciente à não-consolidação dos fragmentos ósseos em razão da lesão da artéria nutrícia. o Obs.: Fraturas das lâminas epifisiais + Doença de Osgood-Schlatter 
Resumo de Anatomia - MMII Anna Maria Moreira Ramos – P2 – 2017.1 4  O centro de ossificação primário da extremidade superior da tíbia aparece logo após o nascimento e se une ao corpo da tíbia durante a adolescência (16-18 anos).  As fraturas da tíbia em crianças são mais graves quando incluem as lâminas epifisiais, porque pode haver risco para o crescimento normal contínuo do osso.  A ruptura da lâmina epifisial na tuberosidade da tíbia pode causar inflamação da tuberosidade e dor recorrente crônica durante a adolescência (doença de Osgood-Schlatter), sobretudo em atletas jovens.  Fíbula o Firmemente fixada à tíbia pela sindesmose tibiofibular, que inclui a membrana interóssea; o Não tem função de sustentação de peso; o Sua função principal é a fixação muscular, sendo o local de fixação distal (inserção) de um músculo e fixação proximal (origem) de oito músculos. o O maléolo lateral é mais proeminente e posterior do que o maléolo medial (da tíbia) e estende-se cerca de 1 cm mais distalmente. o Obs.: Fraturas da fíbula  Costumam ocorrer 2-6 cm acima da extremidade distal do maléolo lateral  Podem estar associadas a fraturas–luxações da articulação talocrural, que são associadas a fraturas da tíbia.  Quando uma pessoa escorrega e há inversão excessiva forçada do pé, os ligamentos do tornozelo se rompem, inclinando à força o tálus contra o maléolo lateral, podendo arrancá-lo. Essas fraturas dos maléolos lateral e medial são comuns em jogadores de futebol e basquete.  As fraturas da fíbula podem ser dolorosas em razão da ruptura das fixações musculares.  A marcha é comprometida em razão do papel do osso na estabilidade do tornozelo. o Obs.: Enxertos ósseos  A fíbula é uma fonte comum de osso para enxerto.  Mesmo depois da retirada de um segmento do corpo, a caminhada, a corrida e o salto podem ser normais.  As partes remanescentes da fíbula não se regeneram porque o periósteo e a artéria nutrícia costumam ser removidos com o fragmento de osso, de modo que o enxerto permaneça vivo e cresça quando transplantado para outro local.  Em sua nova posição, o segmento de fíbula restabelece a vascularização do osso ao qual está agora fixado.  No terço médio da fíbula se localiza o forame nutrício, logo esse segmento do osso é usado para transplante.  Ossos do pé o Tarso:  Tem 7 ossos: tálus, calcâneo, cuboide, navicular e três cuneiformes.  Só o tálus articula-se com os ossos da perna.  O tálus é o único osso tarsal que não tem fixações musculares ou tendíneas. 
Resumo de Anatomia - MMII Anna Maria Moreira Ramos – P2 – 2017.1 5 o Obs.: Fraturas do calcâneo  Causa comum: queda com força sobre o calcanhar  Pode fraturar o calcâneo em vários fragmentos (fratura cominutiva).  Geralmente é incapacitante porque rompe a articulação talocalcânea. o Obs.: Fraturas do colo do tálus  Ocorrem geralmente durante a dorsiflexão forçada do tornozelo (p. ex., quando uma pessoa está apertando com muita força o pedal do freio de um veículo durante uma colisão frontal).  Em alguns casos, há luxação posterior do corpo do tálus. 
o Metatarso:  Consiste em 5 ossos numerados a partir da face medial do pé;  O metatarsal I é mais curto e mais forte do que os outros;  O metatarsal II é o mais longo;  Na face plantar da cabeça do metatarsal I há ossos sesamoides medial e lateral proeminentes que estão inseridos nos tendões que passam ao longo da planta. o Obs.: Fraturas dos ossos metatarsais  Ocorrem quando um objeto pesado cai ou passa sobre o pé.  Comuns em dançarinos, sobretudo em bailarinas que usam a técnica da meia-ponta.  Fraturas por fadiga dos ossos metatarsais podem resultar da caminhada prolongada, decorrendo do estresse repetido sobre os ossos.  Quando há inversão súbita e violenta do pé, a tuberosidade do quinto metatarsal pode ser avulsionada pelo tendão do músculo fibular curto. As fraturas por avulsão da tuberosidade do quinto metatarsal são comuns em jogadores de basquete e tênis. Essa lesão provoca dor e edema na base do quinto metatarsal e pode estar associada ao entorse grave do tornozelo. 
o Falanges:  O hálux (1º dedo) tem duas falanges (proximal e distal);  Os outros quatro dedos têm três falanges cada: proximal, média e distal;  Em pessoas idosas, pode haver fusão das falanges média e distal do dedo mínimo. 
Suprimento arterial 
 Principal: A. femoral (continuação da a. ilíaca externa)  Aa. perfurantes do mmii  Pele da coxa: ramos das a. femoral e femoral profunda 
Drenagem venosa 
 As vv. superficiais estão situadas no tecido subcutâneo e seguem independentemente das artérias correspondentes e as veias profundas situam-se profundamente à fáscia muscular e acompanham todas as grandes artérias.  Válvulas estão presentes e mais numerosamente nas vv. Profundas, e mais na perna que na coxa.  Veias superficiais: o Principais: vv. Safenas magna e parva, com suas numerosas tributárias (que não são nomeadas) 
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o A v. safena magna é formada pela união da v. dorsal do hálux e o arco venoso dorsal do pé. Ela tem 10-12 válvulas. o Perto de seu fim, a v. safena magna também recebe as vv. circunflexa ilíaca superficial, epigástrica superficial e pudenda externa. o As tributárias das faces medial e posterior da coxa costumam se unir para formar uma v. safena acessória. Quando presente, essa veia é a principal comunicação entre as veias safenas magna e parva. o As veias cutâneas lateral e anterior, originam-se de redes venosas na parte inferior da coxa e entram na veia safena magna superiormente, logo antes de sua entrada na veia femoral. o A v. safena parva origina-se na face lateral do pé, a partir da união da veia dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal. Drena para a veia poplítea na fossa poplítea. o As vv. Perfurantes:  Penetram na fáscia muscular perto do local onde se originam das veias superficiais;  Têm válvulas que permitem o fluxo sanguíneo apenas das veias superficiais para as veias profundas;  Atravessam a fáscia muscular em um ângulo oblíquo, de modo que, quando os músculos se contraem e a pressão aumenta no interior da fáscia muscular, as veias perfurantes são comprimidas. A compressão também impede o fluxo sanguíneo das veias profundas para as veias superficiais. Esse padrão de fluxo sanguíneo venoso – da região superficial para a profunda – é importante para o retorno venoso apropriado do membro inferior, porque permite que as contrações musculares impulsionem o sangue em direção ao coração contra a força da gravidade.  Veias Profundas: o Acompanham todas as grandes artérias e seus ramos; o Geralmente são pares, muitas vezes interconectadas, situadas ao lado da artéria que acompanham; o Contidas na bainha vascular com a artéria, cujas pulsações também ajudam a comprimir e deslocar o sangue nas veias. o Embora o arco venoso dorsal drene basicamente pelas veias safenas, as veias perfurantes penetram na fáscia muscular, formando e suprindo continuamente uma veia tibial anterior no compartimento anterior da perna. o As veias plantares medial e lateral da face plantar do pé formam as veias tibiais posteriores e fibulares, situadas posteriormente aos maléolos medial e lateral. As três veias profundas da perna fluem para a veia poplítea posterior ao joelho, que se torna a veia femoral na coxa.  Bomba venosa: o O retorno venoso do membro inferior dependeamplamente da atividade muscular, especialmente da contração dos músculos da panturrilha e do pé. o A eficiência é auxiliada pela fáscia profunda, firme. 
 
Drenagem linfática 
 Vasos linfáticos 
Resumo de Anatomia - MMII Anna Maria Moreira Ramos – P2 – 2017.1 7 superficiais: o Convergem e acompanham as veias safenas e suas tributárias o Acompanham a v. safena magna e terminam no grupo vertical de linfonodos inguinais superficiais. o A maior parte da linfa desses linfonodos segue direto para os linfonodos ilíacos externos, situados ao longo da veia ilíaca externa. o Uma parte também segue para os linfonodos inguinais profundos, situados sob a fáscia muscular na face medial da veia femoral. Os vasos linfáticos que acompanham a veia safena parva entram nos linfonodos poplíteos, que circundam a veia poplítea na gordura da fossa poplítea. A linfa do membro inferior passa dos linfonodos inguinais para os linfonodos ilíacos comum e externo, e drenam, em última instância, para o grupo aórtico lateral.  Vasos linfáticos profundos: o Acompanham veias profundas e também entram nos linfonodos poplíteos. A maior parte da linfa desses linfonodos ascende através de vasos linfáticos profundos até os linfonodos inguinais profundos. A linfa dos linfonodos profundos segue até os linfonodos ilíacos externos e comuns e, em seguida, chega aos troncos linfáticos 
lombares. 
 
Inervação 
 Inervação cutânea o A pele é suprida pelos nn. Cutâneos da tela subcutânea, ramos dos plexos lombar e sacral; o Essa inervação é organizada em dermátomos;  Principais nervos: o N. femoral (L2-4):  Compartimento anterior da coxa. Supre uma vasta área cutânea das partes anterior e medial da coxa, parte medial da perna e do pé, e ramos articulares para o quadril e joelho;  Passa entre os mm. Psoas e ilíaco;  Seus ramos terminais formam o trígono femoral (2cm distais ao lig. Inguinal). 
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o N. obturatório (L2-4):  Compartimento medial da coxa. Emite ramos articulares para o quadril e o joelho, e pode suprir a pele na região medial da coxa e na perna.  Entra na coxa pelo forame obturado;  Próximo ao forame se divide em ramos anterior e posterior; o N. isquiático (L4, L5, S1-3):  Compartimento posterior da coxa e, por meio de seus longos ramos, de todos os compartimentos da perna e do pé;  2 cm de largura em sua origem e é o nervo mais espesso do corpo;  Entra no membro inferior via forame isquiático maior;  Divide-se nos nervos tibial e fibular comum (próximo ao joelho): o nível da bifurcação é variável.  Os nervos tibial e fibular comum são estruturalmente separados e somente frouxamente unidos dentro do nervo isquiático.  O nervo tibial deriva das divisões anteriores do plexo sacral, já o nervo fibular comum é formado pelas divisões posteriores do plexo.  O nervo tibial supre ramos articulares para o joelho e o tornozelo. Sua área cutânea de suprimento, inclusive seus ramos terminais, inclui a região posterior da panturrilha, a planta em sua totalidade, a borda lateral do pé e as bordas medial e lateral do calcanhar.  A área cutânea suprida pelo nervo fibular comum e seus ramos terminais inclui as superfícies anterolateral e lateral da perna e a maior parte do dorso do pé. o Nn. Glúteos  O n. glúteo superior (L4, L5, S1) deixa a pelve através da incisura isquiática maior (acima do músculo piriforme) e supre os músculos glúteos médio e mínimo, o músculo tensor da fáscia lata e a articulação do quadril.  O n. glúteo inferior (L5, S1, S2) passa através da incisura isquiática maior (abaixo do músculo piriforme) e supre o músculo glúteo máximo. 
Inervação autônoma 
 Suprimento exclusivamente simpático proveniente dos segmentos torácicos inferiores (T-10 a T-12) e lombares superiores (L-1 e L-2). 
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Reflexos 
 Reflexo patelar (L2-4): o Paciente em posição supina e o joelho suportado e parcialmente flexionado; o O tendão do músculo quadríceps femoral é golpeado em seu ponto médio; o Resultado esperado: contração do músculo quadríceps femoral, que estende o joelho.  Reflexo do tendão do calcâneo (tríceps sural) (S1, 2): o Paciente em posição supina e membro inferior em rotação lateral, com o quadril e o joelho parcialmente flexionados e o pé em dorsiflexão passiva a fim de estirar o tendão do calcâneo, ou com o paciente ajoelhado em uma cadeira; o O tendão do calcâneo é estimulado com o martelo de percussão; o Resultado esperado: contração dos músculos da panturrilha leva a flexão plantar do tornozelo.  Reflexo plantar: o Parte importante do exame clínico do SNC; o Com o pé relaxado e aquecido, o limite externo da planta é estimulado longitudinalmente com um objeto rígido; o Resultado esperado: flexão dos dedos, embora a resposta adulta normal seja variável de acordo com o estímulo. o Em adultos com lesão no neurônio motor superior, a resposta inclui a extensão do grande dedo (sinal de Babinski). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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