LIQUOR

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LIQUOR
Doenças Neurológicas Anamnese:
Data do início da doença, modo de instalação da doença, evolução cronológica dos sintomas, exames e tratamentos realizados e resultados, estado atual do enfermo, antecedentes pessoais e familiares, condições do desenvolvimento psicomotor, vacinações, doenças anteriores e hábitos de vida. 
Principais Sinais e Sintomas:
Distúrbios da consciência, cefaleia, do na face, tonturas e vertigens, convulsões, ausências, automatismo, amnésia, movimentos involuntários, distúrbios visuais, distúrbios auditivos, náuseas e vômitos, disfagia, distúrbios da marcha, paresias, paralisias, distúrbios da sensibilidade, dores radiculares, distúrbios esfincterianos, distúrbios do sono.
Líquido Cefalorraquidiano (LCR) 
Formação: plexos coroides nos ventrículos cerebrais drenam para a fossa craniana posterior; a partir daí, a maior parte segue, em sentido cranial, para o espaço subaracnóideo periencefálico e pequena parte para o espaço subaracnóideo raquidiano.
Reabsorção: ocorre nas vilosidades aracnóideas (se projetam no interior do lúmen vascular).
Volume normal: 150 ml (adulto)
Barreira Hematoencefálica: atua para manter o ambiente metabólico do sistema nervoso central (SNC); proteção.
FUNÇÃO: proteção mecânica; facilita a rápida difusão de substância para as diferentes estruturas com as quais está em contato.
INDICAÇÕES DE PUNÇÃO E ANÁLISE DO LÍQUOR: 
Processos infecciosos do SN e seus envoltórios;
Processos granulomatosos com imagem inespecífica;
Processos desmielinizados;
Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento);
Imunodeficiências;
Processos infecciosos com foco não identificado;
Hemorragia sub-aracnoidea;
 COLETA: três locais de punção: lombar (L1-S1), suboccipital e ventricular;
Contraindicações: infecção no local de punção e síndrome de hipertensão intracraniana grave ( maior que 40 cm de H2O)
	 ASPECTO E COR: 
Normal: límpido e incolor
Rosado ou vermelho: numerosos eritrócitos 
Branco-turvo: numerosos leucócitos e ou elevação de proteína
Xantocromia (amarelado): sangue por mais de 4horas
Se presença de hemorragia – DIFERENCIAR!!!
Hemorragia subaracnóidea: sangramento homogêneo a medida que o líquor goteja e ausência de coágulos;
Hemorragia pelo ato de puncionar: intensidade da hemorragia diminui progressivamente e coágulos. 
	 NÚMERO DE CÉLULAS:
Normal: ausência de hemácias 
Leucócitos: até 5 leucócitos por mm3
Aumento de leucócitos (hipercitose ou pleocitose): 
Qualquer condição capaz de afetar as meninges (ex: infecção bacteriana – quase 100%, infecção viral, sífilis terciária, tuberculose).
Se hemorragia subaracnóidea ou punção traumática: elevação de 1 leucócito para cada 700 eritrócitos.
 TIPO DE CÉLULAS (CITOMORFOLOGIA):
50 A 75%: Linfócitos
25 a 50%: monócitos
Leucocitose às custas de neutrófilos: infecção bacteriana aguda (exceções: Listeria e tuberculose) 
Leucocitose às custas de linfócitos ou células mononucleares: infecção viral, doenças crônicas do sistema nervoso e sífilis terciaria, TUBERCULOSE, LISTERI.
Alguns vírus podem se manifestar com leucocitose com neutrofilia inicialmente (Coxsackie, Echovírus)
 Se tratamento parcial da meningite bacteriana: desvio para linfocitose
Meningite asséptica: inflamação das meninges ausência de microrganismos piogênicos, glicose normal, leucocitose.
 PROTEÍNAS TOTAIS: 
Lombar: 15-45 mg/dl
Lactentes menor que 6 meses de idade: concentrações maiores (incompleto amadurecimento da barreira hematoencefálica)
Elevação de proteínas: 
*pode indicar presença de sangue e leucocitose no líquor;
*podem manifestar preoteinorraquia sem leucocitose importante no líquor: lúpus eritematoso sistêmico, traumatismo cerebral, tumor de medula espinhal, abscesso cerebral, infarto ou hemorragia cerebral (AVC), esclerose múltipla, outros.
Dissociação albumino-citológica: aumento de proteínas sem aumento de células: Sindrome de Guillain-Barré ou arterite temporal.
 GLICOSE:
Glicorraquia: cerca de 2/3 (60%) da glicemia sérica 
VR: maior que 45mg/100ml
Aumentos costumam ser secundários aos da glicemia
Diminuição: processos inflamatórios do SNC 
*Hipoglicorraquia discreta ou moderada: meningoencefalite tuberculosa e por leveduras.
*meningite viral (maioria), abscesso cerebral, sífilis, tumor cerebral: glicose normal.
	 ENZIMAS: 
LDH e TGO: podem aumentar quando há comprometimento do parênquima do SNC (necrose); 	LDH mais precoce. 
Adenosina deaminase (ADA): tende a aumentar em meningoencefalites (neuromicoses e neurotuberculose).
 IMUNOLOGIA/MICROBIOLOGIA:
Reações imunológicas: indicação depende da prevalência/incidência regional de doenças infecciosas e parasitarias
Pesquisa de anticorpos: sífilis e cisticercose, micobactérias, leveduras, vírus e retrovírus.
Pesquisa de antígenos: útil no diagnóstico precoce de meningites bacterianas ou por levedura, HIV, bacilos álcool-ácidorresistentes (custo alto e sensibilidade inferior a 100%).
 CULTURA:
Pedir sempre que houver suspeita, mesmo que remota, de meningite bacteriana.
Se suspeita de algum microrganismo específico: especificar no pedido de exame (meios especiais de cultura, se necessário)
Detecta o microrganismo em 85% dos casos
Falso-positivos: 5% (contaminação)
Antibioticoterapia interfere no resultado.
Lactentes menores que 1-2 meses: estreptococos grupo B (mais frequentes), Escherichia coli, Listeria monocytogenes, outras bactérias gram-negativas entéricas.
3 meses a 6 anos: H. influenzae (1 lugar), Meningococcus, Pneumococcus
Adultos: Pneumococcus (1 lugar em alguns registros) e Meningococcus, Estafilococos (4-7%: associados a cirurgias SNC, septicemia, endocardite)
Idosos: Pneumococcus, Meningococcus e BGN.
Pacientes debilitados: lembrar-se de Listeria, fungos
 COLORAÇÃO PELO MÉTODO GRAM: 
Fazer em todos os casos suspeitos de meningite
Meningite bacteriana aguda: 70% alterado em relação a cultura positiva
Valor para diagnóstico precoce e direcionamento da terapia 
Se gram sem alterações, não descartar possibilidade de meningite.
Pode ocorrer falso-positivo.
Achados do liquido cefalorraquidiano em doenças cerebrais especificas 
 Meningite micobacteriana:
Crianças de 6 meses a 5 anos e idosos: prevalência maior 
50% dos adultos: RX tórax normal
PPD negativo em 5-50%
Líquor: elevação moderada leucócitos menor que 500 e quase sempre menor que 1000, predomínio de linfócitos (alguns casos: predomínio neutrófilos inicialmente)
Proteínas: leve ou moderadamente aumentadas (76%)
Glicose: reduzida em até 85%
Diagnóstico: baseia-se no esfregaço próprio, cultura, na exclusão de outras etiologias e na suspeita clínica.
PCR no líquor se disponível 
 Meningite Criptocócica:
Cryptococcus neoformans: fungo mais comum que causa infecção no SNC
Etiologia importante mas não frequente de meningite
70% sexo masculino, maioria meia idade
Metade dos casos: associação com imunodeficiência, doenças graves ou neoplasia maligna.
Aumento leucócitos 95% (menor que 300, maioria menor que 150/mm)
Maioria linfócitos
Elevação de proteínas 90%
Glicose reduzida: 50-75%
Melhor prova diagnóstica: aglutinação pelo látex no líquor (detecta 80-95% dos casos) associar com prova de sangue
Cultura é essencial: detecta 80% dos casos (pode ser positiva quando a prova de aglutinação for negativa); meio de cultura especial (comunicar ao laboratório de suspeita)
 Infecção do SNC por outros fungos:
CANDIDA:
*50% pleocitose linfocítica
*50% pleocitose neutrofílica
* glicose normal ou reduzida
 Outras micoses: blastomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose.
 Sífilis SNC:
Pode ser diagnosticada clinicamente (líquor pode contribuir)
Numero de células normais ou elevadas (maioria: mononucleares)
Proteínas normais ou alteradas
VDRL no líquor: 55% (falta de relação com o VDRL sérico na fase terciária: VDRL no sangue pode ser negativo)Pesquisar HIV
Critério para atividade da Sífilis no SNC: aumento de proteínas e da contagem celular.
VDRL pode estar presente sem infecção ativa
Após tratamento: pleocitose melhora em 3 meses, aumento de proteínas pode persistir por vários anos.
FTA-ABS: 100% de positividade no líquor de pacientes com neurossífilis / muito falso-positivo: importância clínica incerta
 Meningite Viral e asséptica:
Meningite viral: é componente da meningite asséptica (níveis normais de glicose, proteínas normais ou elevadas, leucocitose com predomínio de linfócitos)
Vírus mais comum: enterovírus, vírus da caxumba, herpes simples, herpes zoster-varicela, HIV.
Podem se apresentar com predomínio de neutrófilos na fase inicial (punção repetida após 8-12 h): mudança do padrão
Diagnóstico diferencial da meningite asséptica de etiologias viral, Criptocócica e micobacteriana: culturas, sorologia, PCR
 Meningite pelo vírus HIV:
Meningite asséptica leve: pode ser primeira manifestação clínica da infecção
No curso da infecção 30-70% dos pacientes desenvolvem sintomas de infecção do SNC pelo próprio HIV ou infecção superposta
 Abscesso Cerebral:
Causas: extensão de infecção de ouvido médio, seios mastoideo ou seios paranasais, lesões traumáticas, próteses infectadas, disseminação à distância, êmbolos infectados.
Imunossuprimidos: maior incidência 
Estreptococos, bacteroides, gram negativos, Staphytococcus aureus.
10%: Líquor normal
Restante: meningite asséptica
70%: aumento da pressão
Proteínas normais ou aumentadas
Glicose normal
Predominância de linfócitos em geral
Se ruptura do abscesso: meningite purulenta
 Tumor Cerebral:
Tumor córtex primário: líquor transparente (maioria) ou xantocromia/ pressão elevada 70%/ proteínas aumentadas em 70%/ glicose normal/ 70% citometria normal/ 2/3: contagem menor que 25/mm3 predomínio de linfócitos
Carcinoma metastático com disseminação para meninges: achados semelhantes ao da meningite tuberculosa/ esfregaço citológico: células malignas podem ser encontradas em até 83% 
Linfoma maligno: 5-30% acometimento de meninges
Leucemia linfocítica aguda: afeta meninges em 50% dos casos 
Citologia não é muito útil nas metástases cerebrais: quase não afetam meninges
 Hematoma Subdural:
Clássico: após traumatismo
20% sem história de traumatismo 
Hematomas recentes (até 7 dias): líquor sanguinolento ou xantocrômico
Hematomas tardios: límpido
Proteínas aumentadas em metade dos casos 
Celularidade ligeiramente aumentada nos casos agudos/subagudos
Tríade clássica em 50% (proteína aumentada, citometria normal e xantocromia)
 Hemorragia subaracnóidea:
Xantocromia após 4 h
Inicialmente: contagem de leucócitos e proteínas proporcional à quantidade de sangue (cerca de 1 leucócitos/700 eritrócito e 1 mg de proteínas/ 1000 eritrócitos)
Fase tardia: leucócitos maior de 1000/mm3redomínio de neutrófilos (irritação das meninges pelo sangue)
Após 3 semanas: xantocromia desaparece e níveis de proteínas e leucócitos normalizam
 Hemorragia intracerebral:
Achados dependem da proximidade do hematoma com o espaço subaracnóide
Se distante: líquor normal
Se próximo: semelhante ao da hemorragia subaracnóide
 Esclerose Múltipla (EM):
Doença desmielinizante crônica, recorrente de duração e gravidade imprevisíveis
Várias combinações de fraqueza, ataxia, dificuldades visuais e parestesias, terminando quase sempre em paralisia.
 Líquor: rotina inespecífica (padrão semelhante a meningite asséptica)
Relação IgG/albumina no líquor: amplamente utilizada ( normal menor que 25%)
Albumina não é sintetizada no SNC (marcador de difusão de proteínas do soro para o líquor): se proporção semelhante à do soro, marcador de difusão, hemorragia intracerebral ou punção traumática; se aumento desproporcional de IgG em relação a albumina, sugere verdadeira produção de IgG pelo SNC ---- EM (70% dos pacientes) infecções crônicas, vasculites SNC, colagenoses afetando SNC 
Índice de IgG (nível de IgG/albumina do líquor): (nível de IgG/albumina no sangue): anormal em 85%
Taxa de síntese de IgG no SNC
Eletroforese de proteínas no líquor: várias bandas estreitas (bandas oligoclonais) na área gama ---- 85-90% dos casos
Proteína básica da mielina (PBM): aumento em 70% dos casos de EM ativa
RNM: alterações em 90% dos pacientes
 Neuropatias periféricas:
Extenso espectro
Polirradiculoneurite (Sindrome de Guillain- Barré): dissociação proteíno-citológica (aumento moderado da preoteinorraquia total, e o número de células é normal).