Sepse Neonatal

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Sepse Neonatal
Dr Carlos Motta
Médico Residente
Sepse Neonatal
 
 
 
SIRS : 2 ou mais dos seguintes
Hipotermia (< 36°C) ou hipertermia (≥ 38°C)
Taquipneia (FR > 60 irpm)
Taquicardia (FC > 160 bpm)
Anormalidade no número de leucócitos no HMG
Sepse: resposta inflamatória sistêmica induzida por processo infeccioso com 2 ou mais das seguintes alterações já descritas
Sepse Neonatal
 
 
 
Sepse grave: sepse com disfunção orgânica podendo haver hipoxemia, hiperlactatemia, oligúria, alteração do nível de consciência
Choque séptico: sepse com hipotensão ou má perfusão periférica
Disfunção de múltiplos órgãos: CIVD, SDRA, IRA, insuficiência hepática, disfunção neurológica
Letalidade: 15-50% na sepse precoce e 10-20% na sepse tardia
Sepse Precoce
 
 
 
Primeiras 72h de vida (controverso ->até 7 dias??)
Transmissão vertical por corioamnionite ou durante o parto por bactéria colonizadora ou infectante do trato genital inferior materno
Bacteriúria por estreptococo do grupo B (GBS) durante a gestação, infecção por GBS em RN em gestação anterior e colonização materna são fatores de risco
Agentes etiológicos: estreptococo do grupo B (também A,C, D e viridans), Listeria monocytogenes e E. coli (mais prevalente em prematuros extremos)
Fulminante, multissistêmico, pneumonia mais frequente
Sepse Tardia
 
 
 
> 72h vida (ou 7 dias)
Por transmissão vertical materna ou transmissão horizontal (intra-hospitalar por exemplo)
Procedimentos invasivos constituem fator de risco
Agentes etiológicos: estafilococo coagulase negativo, seguido por outros Gram-positivos (S. aureus, Enterococcus, GBS), Gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia) e fungos (C. albicans e parapsilosis), Salmonella sp, H. influenzae
Insidioso, mais focal, meningite frequente
Fatores de risco do prematuro
 
 
 
Imunidade – IgG materno circulante diminuído (passagem transplacentária maior no terceiro trimestre), reduzida opsonização e função do sistema complemento
Barreira mucosa – imatura, fina e delicada
Dispositivos invasivos – maior necessidade de tecnologias invasivas como CVC e cateter arterial, cateter umbilical, PICC, SVD, IOT, SNG que comprometem a barreira epitelial. Também são fatores de risco uso de NPP e IBP
Outros fatores de risco do neonato (At ou PT)
 
 
 
Sepse precoce: febre intraparto, corioamnionite, asfixia perinatal (Apgar no 5º minuto ≤ 6), sofrimento fetal, colonização materna por GBS, ruptura de membranas ≥ 18h, sexo masculino, prematuridade
Sepse tardia: baixo peso ao nascer, tempo de internação na UTIN, uso de dispositivos por tempo prolongado, antibioticoterapia de amplo espectro, NPT, VM prolongada
Manifestações clínicas
 
 
 
Comprometimento respiratório (início >4h após parto) – taquipneia até insuficiência respiratória aguda
VM em neonato AT
Necessidade de aumento de parâmetros ventilatórios
Letargia ou hipotonia, abaulamento de fontanela, convulsões, coma
Aumento da frequência de apneias
Intolerância a dieta – resíduo gástrico, diarreia e vômitos
Hipotermia (mais em RNPT) ou hipertermia
Hipotensão ou má perfusão
Aumento ou redução da frequência cardíaca
Oligúria
Hiperglicemia e acidose metabólica
Desidratação, distensão abdominal, íleo
Conduta Prática
 
 
 
Fatores de risco Materno-Fetal: 
RPMO > ou = 18h, 
história prévia de mãe portadora de GBS, 
corioamnionite (critérios de Gibbs: febre materna > 38°C e pelo menos dois dos seguintes – fisometria, dor uterina e útero amolecido (fatores maiores), 
taquicardia fetal (≥ 170) ou materna, 
leucocitose materna (> 13.000), 
febre materna de origem desconhecida,
Conduta Prática
 
 
 
Fatores de risco Materno-Fetal: 
ITU materna não tratada ou tratada com < 72h, 
PT sem causa conhecida, 
parto domiciliar, 
leucorreia materna,
sepse materna de qualquer origem, 
rotura de membranas fora de trabalho de parto
Conduta Prática
 
 
 
Conduta Prática - Sintomáticos
 
 
 
Se o RN apresenta 3 ou mais sinais clínicos, ou apresenta 2 sinais associados a fatores de risco materno -> diagnóstico de síndrome séptica.
Pode-se iniciar ATB independentemente dos exames laboratoriais
Diagnóstico
 
 
 
Isolamento de germes em culturas – reduzido com uso de antibióticos intraparto
Hemocultura: duas amostras de preferência (0,5-2 mL, menos em sintomáticos)
Cultura de LCR – coletar em todos RNPT com suspeita de sepse (sintomáticos)
Cultura de urina – coletar em RNPT > 6 dv. Em menores de 6 dv URC positiva reflete mais bacteriemia que infecção urinária
Culturas de possíveis focos infecciosos – pústulas, lesões de pele, osso, líquido peritoneal, secreção traqueal
Diagnóstico
 
 
 
Hemograma – leucocitose (> 20.000/mm3) ou leucopenia (< 5.000/mm3), contagem de neutrófilos (neutropenia < 1.750/mm3) e índice neutrofílico (relação entre neutrófilos imaturos/no total de neutrófilos > 0,2)
PCR – sensível mas pouco específico, coletar no 1º dia, com 24h e 10 dias de evolução na sepse precoce e no 1º,3º e 10º dia na tardia
Radiografia de tórax – comprometimento respiratório
Glicemia
Screening para EIM
Ecocardiografia – doença cardíaca congênita
Diagnóstico
 
 
 
Hemograma – formato de montanha russa da curva de leucócitos, abdoluta de neutrófilos e razão neutrófilos imaturso/neutrófilos totais nas 1as 72h.
Melhor quando leuco<5000 e neutro<2000 e se >3h de idade
Leuco é mais útil em MPBN e na SIT
Triagem de sepse: leuco, rel I/T, Bastões, com ou sem PCR
Diagnóstico – PL - SIP
 
 
 
Rotineira  Controversa
Assintomáticos  de rotina provavelmente é desnecessária
Se possível, antes do ATB
Fazer em
Neonatos com hemocultura positiva
Sintomáticos que serão tratados empiricamente
Tratamento - Antibiótico
 
 
 
1.Sepse precoce: penicilina cristalina + amicacina
2.Sepse tardia: oxacilina + amicacina
3.Nas infecções hospitalares
Estafilococos: vancomicina
BGN multirresistentes: analisar antibiograma
Anaeróbios: metronidazol
Imunoterapia: considerar GCSF 5-10 mcg/kg/d SC para RN com neutropenia < 1.750/mm3 até atingir 3.000 neutrófilos/mm3
Hemoderivados
Nutrição: leite materno ou NPP
Tratamento - Antibiótico
 
 
 
Tratar empiricamente os neonatos por pelo menos 48h (as hemoculturas realmente positivas terão resultado dentro desse período)
Outros exames
 
 
 
PCR: 
Uma simples medida não é útil
Níveis sequenciais normais -> sepse improvável
Em uso de ATB -> normalização em 24-48h -> suspender ATB
RX tórax-> se sintomas respiratórios
Urinocultura -> RN > 6dias
Diretrizes NHS (UK)
 
 
 
S1. Gestantes cujos neonates apresentam risco de sepse prescoce devem receber profilaxia intraparto. A primeira dose deve ser administrada o mais cedo possível. 
2. Gestantes e neonates devem ser avaliados quanto aos riscos e indicadores de sepse precoce.
3. Neonatos com indicação de ATB devem recebe-lo dentro de 1h da decisãode tratar. 
4. Após o início do ATB, reavaliar sua necessidade dentro de 36h. (HCT, PCR, clínica, suspeita inicial)
5. Orientar os pais de neonatos com fatores de risco quando da alta hospitalar (verbal e escrita)
Orientações aos pais
 
 
 
Procurar o pediatra assistente ou um serviço de emergência caso o neonato apresente:
Comportamento anormal (ex: choro inconsolável ou apatia)
Hipotonia excessiva
Dificuldades para se alimentar
Temperatura >38oC ou
<36oC
Respiração rápida
Mudança na cor da pele
Sepse de Início Tardio (SIT)
 
 
 
Entre 8 e 90 (28??) dias de vida
2 entidades distintas
Neonatos a termo na comunidade
Prematuros na UTI NEO (sepse hospitalar)  relacionada a dispositivos invasivos
Sepse neonatal tardia na UTI NEO  72h de vida
SIT Termo
 
 
 
Causas:
GBS: profilaxia não evita, mais meningite que na SIP, muitas sequelas
Gram Neg: associada a ITU, morbimort baixa
Listeria: meningite, com menos sequelas
SIT Termo
 
 
 
Clínica:
Febre
Recusa Alimentar
Letargia
Avaliação(<3m): hemograma, EAS, LCR, culturas
Neonatos (<28d): sempre internar
ATB: Ampi e cefotaxima
SIT Pré-Termo
 
 
 
Risco inversamente proporcional ao PN
Quanto mais longa a invasão, maior o risco (cateter central, VM)
MO: staphilo coagulase neg, outros gram+, outros gram-, fungos
SIT Pré-Termo
 
 
 
Clínica:
Aumento do No ou intensidade dos episódios de apnéia
Intolerância alimentar
Instabilidade térmica
Aumento do suporte ventilatório
Podem ser sinais de SIT oufazer parte da evolução do RN MBPN  avaliação para SIT é muito frequente nesses RN (62%)
SIT Pré-Termo
 
 
 
Clínica:
Aumento do No ou intensidade dos episódios de apnéia
Intolerância alimentar
Instabilidade térmica
Aumento do suporte ventilatório
Podem ser sinais de SIT oufazer parte da evolução do RN MBPN  avaliação para SIT é muito frequente nesses RN (62%)
SIT Pré-Termo
 
 
 
Tratamento:
De acordo com o MO
Retirar cateter central imediatamente após identificação de cultura positiva
FIM
Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
infection in the current pregnancy
Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
infection in the current pregnancy
Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
infection in the current pregnancy
Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
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Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
infection in the current pregnancy
Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
infection in the current pregnancy
Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
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Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
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Babies are at risk of early-onset neonatal infection if the mother has had a previous baby with an
invasive group B streptococcal infection, or has group B streptococcal colonisation, bacteriuria or
infection in the current pregnancy