Transtorno Opositivo

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Transtorno Opositivo 
	TRANSTORNOS DESAFIADOR OPOSITIVO 
Outros transtornos disruptivos da criança:
Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade
Transtorno de Conduta
Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Desafiador Opositivo é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses (Critério A) e se caracteriza pela ocorrência freqüente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: perder a paciência (Critério A1), discutir com adultos (Critério A2), desafiar ativamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (Critério A3), deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas (Critério A4), responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau comportamento (Critério A5), ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6), mostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7), ou ser rancoroso ou vingativo (Critério A8). 
A fim de se qualificarem para o Transtorno Desafiador Opositivo, os comportamentos devem ocorrer com mais freqüência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis e deve acarretar prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional (Critério B). 
O diagnóstico não é feito se a perturbação do comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou do Humor (Critério C) ou se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Conduta ou Transtorno da Personalidade Anti-Social (em um indivíduo com mais de 18 anos).
Os comportamentos negativistas ou desafiadores são expressados por teimosia persistente, resistência a ordens e relutância em comprometer-se, ceder ou negociar com adultos ou seus pares. O desafio também pode incluir testagem deliberada ou persistente dos limites, geralmente ignorando ordens, discutindo e deixando de aceitar a responsabilidade pelas más ações. 
A hostilidade pode ser dirigida a adultos ou a seus pares, sendo demonstrada ao incomodar deliberadamente ou agredir verbalmente outras pessoas (em geral sem a agressão física mais séria vista no Transtorno da Conduta). As manifestações do transtorno estão quase que invariavelmente presentes no contexto doméstico, mas podem não ser evidentes na escola ou na comunidade. 
Os sintomas do transtorno tipicamente se evidenciam mais nas interações com adultos ou companheiros a quem o indivíduo conhece bem, podendo assim não serem perceptíveis durante o exame clínico. Em geral, os indivíduos com este transtorno não se consideram oposicionais ou desafiadores, mas justificam seu comportamento como uma resposta a exigências ou circunstâncias irracionais.
Características e Transtornos Associados
As características e transtornos associados variam em função da idade do indivíduo e gravidade do Transtorno Desafiador Opositivo. 
No sexo masculino, o transtorno é mais prevalente entre aqueles indivíduos que, nos anos pré-escolares, têm temperamento problemático (por ex., alta reatividade, dificuldade em serem acalmados) ou alta atividade motora. 
Durante os anos escolares, pode haver baixa auto-estima, instabilidade do humor, baixa tolerância à frustração, blasfêmias e uso precoce de álcool, tabaco ou drogas ilícitas. Existem, freqüentemente, conflitos com os pais, professores e companheiros. Pode haver um círculo vicioso, no qual os pais e a criança trazem à tona o que há de pior um do outro. 
O Transtorno Desafiador Opositivo é mais prevalente em famílias nas quais os cuidados da criança são perturbados por uma sucessão de diferentes responsáveis ou em famílias nas quais práticas rígidas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos são comuns. 
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é comum em crianças com Transtorno Desafiador Opositivo, bem como os Transtornos da Aprendizagem e da Comunicação.
Características Específicas à Idade e ao Gênero
Uma vez que o comportamento oposicional temporário é muito comum em crianças pré-escolares e adolescentes, deve-se ter cuidado ao fazer o diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo, especialmente durante esses períodos do desenvolvimento. O número de sintomas de oposição tende a aumentar com a idade. 
O transtorno é mais prevalente em homens do que em mulheres antes da puberdade, mas as taxas são provavelmente iguais após a puberdade. Os sintomas em geral são similares em ambos os gêneros, à exceção do fato de que os homens podem apresentar mais comportamentos de confronto e sintomas mais persistentes.
Prevalência
As taxas de Transtorno Desafiador Opositivo são de 2 a 16%, dependendo da natureza da amostra populacional e métodos de determinação.
Curso
O Transtorno Desafiador Opositivo em geral se manifesta antes dos 8 anos de idade e habitualmente não depois do início da adolescência. Os sintomas opositivos freqüentemente emergem no contexto doméstico, mas com o tempo podem aparecer também em outras situações. 
O início é tipicamente gradual, em geral se estendendo por meses ou anos. Em uma proporção significativa dos casos, o Transtorno Desafiador Opositivo é um antecedente evolutivo do Transtorno da Conduta.
Padrão Familial
O Transtorno Desafiador Opositivo parece ser mais comum em famílias nas quais pelo menos um dos pais tem uma história de Transtorno do Humor, Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno da Conduta, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno da Personalidade Anti-Social ou um Transtorno Relacionado a Substâncias. 
Além disso, alguns estudos sugerem que as mães com Transtorno Depressivo estão mais propensas a terem filhos com comportamento oposicional, mas não está claro o grau em que a depressão materna é causa ou conseqüência do comportamento oposicional nas crianças. O Transtorno Desafiador Opositivo é mais comum em famílias nas quais existe séria discórdia conjugal.
Diagnóstico Diferencial
Os comportamentos diruptivos dos indivíduos com Transtorno Desafiador Opositivo têm uma natureza menos severa do que os de indivíduos com Transtorno da Conduta e tipicamente não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedades ou um padrão de furto ou defraudação. 
Uma vez que todos os aspectos do Transtorno Desafiador Opositivo em geral estão presentes no Transtorno da Conduta, aquele não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta. O comportamento opositivo é uma característica associada comum dos Transtornos do Humor e dos Transtornos Psicóticos que se apresentam em crianças e adolescentes, não devendo ser diagnosticado em separado se os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno do Humor ou Psicótico. 
Os comportamentos de oposição também devem ser diferenciados do comportamento diruptivo que resulta da desatenção e impulsividade no Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Quando os dois transtornos ocorrem simultaneamente, ambos os diagnósticos devem ser feitos. 
Em indivíduos com Retardo Mental, um diagnóstico de Transtorno [92]Desafiador Opositivo é dado apenas se o comportamento oposicional é acentuadamente maior do que aquele em geral observado entre indivíduos de idade, gênero e gravidade do Retardo Mental comparáveis. 
O Transtorno Desafiador Opositivo também deve ser diferenciado de um fracasso em obedecer a comandos resultante de prejuízo na compreensão da linguagem (por ex., perda auditiva, Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva).
O comportamento oposicional é uma característica típica de certos estágios do desenvolvimento (por ex., infância ou adolescência). Um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo deve ser considerado apenas se os comportamentos ocorrem com maior freqüência e têm conseqüências mais sérias do que se observa tipicamente em outros indivíduos de estágio evolutivo comparável e se acarretam prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.Um novo início de comportamentos opositivos na adolescência pode ser devido ao processo normal de individuação.
Critérios Diagnósticos para F91.3 - 313.81 Transtorno Desafiador Opositivo 
A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes: 
(1) freqüentemente perde a paciência
(2) freqüentemente discute com adultos
(3) com freqüência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos
(4) freqüentemente perturba as pessoas de forma deliberada
(5) freqüentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
(6) mostra-se freqüentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros
(7) freqüentemente enraivecido e ressentido
(8) freqüentemente rancoroso ou vingativo 
Obs: Considerar o critério satisfeito apenas se o comportamento ocorre com maior freqüência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis. 
B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. 
C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor. 
D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social. 
O que é Bullying:
Bullying é a prática de atos violentos, intencionais e repetidos, contra uma pessoa indefesa, que causam danos físicos e psicológicos. O termo vem do inglês (bully) que significa tirano, brutal. A violência é praticada por um ou mais indivíduos, com o objetivo de intimidar ou agredir a vítima.
O bullying geralmente é feito contra alguém  que muitas vezes não consegue se defender e não entende os motivos daquela agressão gratuita. A vítima geralmente teme os agressores, por serem  violentos e opressores.
O bullying é praticado em qualquer ambiente, ou seja, na rua, na escola, na igreja, no clube etc. Muitas vezes é praticado por pessoas dentro da prória casa da vítima.
No Brasil o bullying é traduzido como o ato de bulir, tocar, bater, soquear, zombar, tripudiar, ridicularizar, colocar apelidos jocosos, colocar em dúvida a masculinidade ou feminilidade da vítima, são as práticas mais comuns.
Para a justiça brasileira  o bullying está enquadrado em infrações previstas no Código Penal, como injúria, difamação e lesão corporal. Ainda não existe uma lei que puna os agressores com o devido merecimento.
As pessoas agredidas pelo bullying apresentam alguns sintomas como o distúrbio do sono, problemas de estômago, transtornos alimentares, irritabilidade, depressão, transtornos de ansiedade, dor de cabeça, falta de apetite, pensamentos destrutivos, como desejo de morrer, entre outros. Em muitos casos as vítimas recorrem a terapia para amenizar as marcas deixadas pela agressão.O que é o TDAH tamanho da fonte diminuir o tamanho da fonte aumentar o tamanho da fonte Imprimir E-mail stLight.options({publisher:'d753a11f-5f4a-4232-91de-c348f094e24d'}); O que é o TDAH?O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD. Existe mesmo o TDAH?Ele é reconhecido oficialmente por vários países e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em alguns países, como nos Estados Unidos, portadores de TDAH são protegidos pela lei quanto a receberem tratamento diferenciado na escola. Não existe controvérsia sobre a existência do TDAH?Não, nenhuma. Existe inclusive um Consenso Internacional publicado pelos mais renomados médicos e psicólogos de todo o mundo a este respeito. Consenso é uma publicação científica realizada após extensos debates entre pesquisadores de todo o mundo, incluindo aqueles que não pertencem a um mesmo grupo ou instituição e não compartilham necessariamente as mesmas idéias sobre todos os aspectos de um transtorno. Por que algumas pessoas insistem que o TDAH não existe?Pelas mais variadas razões, desde inocência e falta de formação científica até mesmo má-fé. Alguns chegam a afirmar que “o TDAH não existe”, é uma “invenção” médica ou da indústria farmacêutica, para terem lucros com o tratamento. No primeiro caso se incluem todos aqueles profissionais que nunca publicaram qualquer pesquisa demonstrando o que eles afirmam categoricamente e não fazem parte de nenhum grupo científico. Quando questionados, falam em “experiência pessoal” ou então relatam casos que somente eles conhecem porque nunca foram publicados em revistas especializadas. Muitos escrevem livros ou têm sítios na Internet, mas nunca apresentaram seus “resultados” em congressos ou publicaram em revistas científicas, para que os demais possam julgar a veracidade do que dizem. Os segundos são aqueles que pretendem “vender” alguma forma de tratamento diferente daquilo que é atualmente preconizado, alegando que somente eles podem tratar de modo correto. Tanto os primeiros quanto os segundos afirmam que o tratamento do TDAH com medicamentos causa conseqüências terríveis. Quando a literatura científica é pesquisada, nada daquilo que eles afirmam é encontrado em qualquer pesquisa em qualquer país do mundo. Esta é a principal característica destes indivíduos: apesar de terem uma “aparência” de cientistas ou pesquisadores, jamais publicaram nada que comprovasse o que dizem. Veja um texto a este respeito e a resposta dos Professores Luis Rohde e Paulo Mattos: Why I Believe that Attention Deficit Disorder is a Myth Porque desinformação, falta de raciocínio científico e ingenuidade constituem uma mistura perigosa O TDAH é comum?Ele é o transtorno mais comum em crianças e adolescentes encaminhados para serviços especializados. Ele ocorre em 3 a 5% das crianças, em várias regiões diferentes do mundo em que já foi pesquisado. Em mais da metade dos casos o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas de inquietude sejam mais brandos. Quais são os sintomas de TDAH?O TDAH se caracteriza por uma combinação de dois tipos de sintomas: 1) Desatenção 2) Hiperatividade-impulsividadeO TDAH na infância em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores. As crianças são tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" ou “ligados por um motor” (isto é, não param quietas por muito tempo). Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que as meninas, mas todos são desatentos. Crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades com regras e limites. Em adultos, ocorrem problemas de desatenção para coisas do cotidiano e do trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos). São inquietos (parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados “egoístas”. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão. Quais são as causas do TDAH?Já existem inúmeros estudos em todo o mundo - inclusive no Brasil - demonstrando que a prevalência do TDAH é semelhante em diferentes regiões, o que indica que o transtorno não é secundário a fatores culturais (as práticas de determinada sociedade, etc.), o modo como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos. Estudos científicos mostram que portadores de TDAH têm alterações na região frontal e as suas conexões com o resto docérebro. A região frontal orbital é uma das mais desenvolvidas no ser humano em comparação com outras espécies animais e é responsável pela inibição do comportamento (isto é, controlar ou inibir comportamentos inadequados), pela capacidade de prestar atenção, memória, autocontrole, organização e planejamento. O que parece estar alterado nesta região cerebral é o funcionamento de um sistema de substâncias químicas chamadas neurotransmissores (principalmente dopamina e noradrenalina), que passam informação entre as células nervosas (neurônios).Existem causas que foram investigadas para estas alterações nos neurotransmissores da região frontal e suas conexões. A) Hereditariedade:Os genes parecem ser responsáveis não pelo transtorno em si, mas por uma predisposição ao TDAH. A participação de genes foi suspeitada, inicialmente, a partir de observações de que nas famílias de portadores de TDAH a presença de parentes também afetados com TDAH era mais freqüente do que nas famílias que não tinham crianças com TDAH. A prevalência da doença entre os parentes das crianças afetadas é cerca de 2 a 10 vezes mais do que na população em geral (isto é chamado de recorrência familial). Porém, como em qualquer transtorno do comportamento, a maior ocorrência dentro da família pode ser devido a influências ambientais, como se a criança aprendesse a se comportar de um modo "desatento" ou "hiperativo" simplesmente por ver seus pais se comportando desta maneira, o que excluiria o papel de genes. Foi preciso, então, comprovar que a recorrência familial era de fato devida a uma predisposição genética, e não somente ao ambiente. Outros tipos de estudos genéticos foram fundamentais para se ter certeza da participação de genes: os estudos com gêmeos e com adotados. Nos estudos com adotados comparam-se pais biológicos e pais adotivos de crianças afetadas, verificando se há diferença na presença do TDAH entre os dois grupos de pais. Eles mostraram que os pais biológicos têm 3 vezes mais TDAH que os pais adotivos. Os estudos com gêmeos comparam gêmeos univitelinos e gêmeos fraternos (bivitelinos), quanto a diferentes aspectos do TDAH (presença ou não, tipo, gravidade etc...). Sabendo-se que os gêmeos univitelinos têm 100% de semelhança genética, ao contrário dos fraternos (50% de semelhança genética), se os univitelinos se parecem mais nos sintomas de TDAH do que os fraternos, a única explicação é a participação de componentes genéticos (os pais são iguais, o ambiente é o mesmo, a dieta, etc.). Quanto mais parecidos, ou seja, quanto mais concordam em relação àquelas características, maior é a influência genética para a doença. Realmente, os estudos de gêmeos com TDAH mostraram que os univitelinos são muito mais parecidos (também se diz "concordantes") do que os fraternos, chegando a ter 70% de concordância, o que evidencia uma importante participação de genes na origem do TDAH. A partir dos dados destes estudos, o próximo passo na pesquisa genética do TDAH foi começar a procurar que genes poderiam ser estes. É importante salientar que no TDAH, como na maioria dos transtornos do comportamento, em geral multifatoriais, nunca devemos falar em determinação genética, mas sim em predisposição ou influência genética. O que acontece nestes transtornos é que a predisposição genética envolve vários genes, e não um único gene (como é a regra para várias de nossas características físicas, também). Provavelmente não existe, ou não se acredita que exista, um único "gene do TDAH". Além disto, genes podem ter diferentes níveis de atividade, alguns podem estar agindo em alguns pacientes de um modo diferente que em outros; eles interagem entre si, somando-se ainda as influências ambientais. Também existe maior incidência de depressão, transtorno bipolar (antigamente denominado Psicose Maníaco-Depressiva) e abuso de álcool e drogas nos familiares de portadores de TDAH. B) Substâncias ingeridas na gravidez:Tem-se observado que a nicotina e o álcool quando ingeridos durante a gravidez podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê, incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoolistas têm mais chance de terem filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importante lembrar que muitos destes estudos somente nos mostram uma associação entre estes fatores, mas não mostram uma relação de causa e efeito. C) Sofrimento fetal:Alguns estudos mostram que mulheres que tiveram problemas no parto que acabaram causando sofrimento fetal tinham mais chance de terem filhos com TDAH. A relação de causa não é clara. Talvez mães com TDAH sejam mais descuidadas e assim possam estar mais predispostas a problemas na gravidez e no parto. Ou seja, a carga genética que ela própria tem (e que passa ao filho) é que estaria influenciando a maior presença de problemas no parto. D) Exposição a chumbo:Crianças pequenas que sofreram intoxicação por chumbo podem apresentar sintomas semelhantes aos do TDAH. Entretanto, não há nenhuma necessidade de se realizar qualquer exame de sangue para medir o chumbo numa criança com TDAH, já que isto é raro e pode ser facilmente identificado pela história clínica. E) Problemas Familiares:Algumas teorias sugeriam que problemas familiares (alto grau de discórdia conjugal, baixa instrução da mãe, famílias com apenas um dos pais, funcionamento familiar caótico e famílias com nível socioeconômico mais baixo) poderiam ser a causa do TDAH nas crianças. Estudos recentes têm refutado esta idéia. As dificuldades familiares podem ser mais conseqüência do que causa do TDAH (na criança e mesmo nos pais). Problemas familiares podem agravar um quadro de TDAH, mas não causá-lo. F) Outras CausasOutros fatores já foram aventados e posteriormente abandonados como causa de TDAH: 1. corante amarelo2. aspartame3. luz artificial4. deficiência hormonal (principalmente da tireóide)5. deficiências vitamínicas na dieta. Todas estas possíveis causas foram investigadas cientificamente e foram desacreditadas. - See more at: http://www.tdah.org.br/br/sobre-tdah/o-que-e-o-tdah.html#sthash.zDJCgPjp.dpuf
Transtorno de Conduta (Delinqüência)
Incluído em 06/12/2004
Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência, um dos quadros mais problemáticos tem sido o chamado Transtorno de Conduta, anteriormente (e apropriadamente) chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses (segundo a CID10). E é um diagnóstico problemático, exatamente por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética, sem contar as tentativas de atribuir à delinqüência aspectos também políticos. 
Trata-se, sem dúvida, de um sério problema comportamental, entretanto, muitos são os autores que se recusam a situá-lo como uma doença, uma patologia capaz de isentar seu portador da responsabilidade civil por seus atos, responsabilidade esta comum a todos nós.
De fato, soa estranho a alguns psiquiatras a necessidade de se considerar "doença" um quadro onde o único sintoma é uma inclinação voraz ao delito. No mínimo, seria de bom senso à medicina ter em mente que, para problemas médicos aplicam-se soluções médicas e para problemas éticos... devem ser aplicadas soluções éticas. Entendam como quiser... 
Para ser considerado Transtorno de Conduta, esse tipo de comportamento problemático deve alcançar violações importantes, além das expectativas apropriadas à idade da pessoa e, portanto, de natureza mais grave que as travessuras ou a rebeldia normal de um adolescente, ainda que extremamente enfadonhos. Este tipo comportamento delinqüencial parece preocupar muito mais os outros do que a própria criança ou adolescente que sofre da perturbação. 
Seu portador pode não ter consideração pelos sentimentos alheios, direitos e bem estar dos outros, faltando-lhe um sentimento apropriado de culpa e remorso que caracteriza as "boas pessoas". Normalmente há, nesses delinqüentes, uma demonstração de comportamento insensível, podendo ter o hábito de acusarseus companheiros e tentar culpar qualquer outra pessoa ou circunstância por suas eventuais más ações. A baixa tolerância a frustrações das pessoas com Transtorno de Conduta favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado. 
Entende-se por "baixa tolerância a frustrações" uma incapacidade em tolerar as dificuldades existenciais comuns a todas as pessoas que vivem em sociedade, uma falta de capacidade em lidar com os problemas do cotidiano ou com as situações onde as coisas não saem de acordo com o desejado. 
Essas crianças ou adolescentes costumam apresentar precocemente um comportamento violento, reagindo agressivamente a tudo e a todos, supervalorizando o seu exclusivo prazer, ainda que em detrimento do bem-estar alheio. 
Elas podem também exibir um comportamento de provocação, ameaça ou intimidação, podem iniciar lutas corporais freqüentemente, inclusive com eventual uso de armas ou objetos capazes de causar sério dano físico, como por exemplo, tacos e bastões, tijolos, garrafas quebradas, facas ou mesmo arma de fogo. 
Outra característica no comportamento do portador de Transtorno de Conduta é a crueldade com outras pessoas e/ou com animais. Não é raro que a violência física possa assumir a forma de estupro, agressão ou, em outros casos, homicídio. 
O padrão de comportamento no Transtorno de Conduta se caracteriza pela violação dos direitos básicos dos outros e das normas ou regras sociais. Esse comportamento pode ser agrupado em 4 tipos principais: 
1. conduta agressiva que causa ameaça ou danos a outras pessoas e/ou animais; 
2. conduta não-agressiva, mas que causa perdas ou danos a propriedades; 
3. defraudação e/ou furto e; 
4. violações habituais de regras.
As perturbações do comportamento no Transtorno de Conduta acabam por causar sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais transtorno de conduta. O Transtorno de Conduta é um diagnóstico especialmente infantil ou da adolescência pois, depois dos 18 anos, persistindo os sintomas básicos (contravenção), o diagnóstico deve ser alterado para Transtorno da Personalidade Anti-Social.  
Outra característica do Transtorno de Conduta é que esse padrão sociopático de comportamento costuma estar presente numa variedade de contextos sociais e não apenas em algumas circunstâncias, ou seja, não só na escola, não só no lar, só na rua..., por exemplo. O portador desse transtorno causa mal estar e rebuliço na comunidade em geral. 
O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, tendo em vista a possibilidade dos sintomas serem indício de alguma outra patologia, como por exemplo, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia. Devido à excelente capacidade das pessoas com Transtorno de Conduta manipular o ambiente e dissimular seus comportamentos anti-sociais, o psiquiatra precisa recorrer a informantes para avaliar com mais precisão o quadro clínico. 
Também a destruição deliberada da propriedade alheia é um aspecto característico do Transtorno de Conduta, podendo incluir a provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar sérios danos ou destruição de propriedade de outras maneiras, como por exemplo, quebrar vidros de automóveis, praticar vandalismo na escola, etc. Atualmente a psiquiatria tende a considerar dois subtipos de Transtorno de Conduta com base na idade de início, isto é, o Tipo com Início na Infância e Tipo com Início na Adolescência. Ambos os subtipos podem ocorrer de 3 formas: leve, moderada ou severa. 
Tipos Com Início na Infância 
Neste tipo de Transtorno de Conduta um dos critérios de diagnóstico (veja adiante) é que ele aparece antes dos 10 anos. Os portadores de de Transtorno de Conduta com Início na Infância são, em geral, do sexo masculino, freqüentemente demonstram agressividade física para com outros, têm relacionamentos perturbados com seus pais, irmãos e colegas, podem ter concomitantemente um Transtorno Desafiador Opositivo e, geralmente, apresentam sintomas que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta antes da puberdade. Esses indivíduos (que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta) estão mais propensos a desenvolverem o Transtorno da Personalidade Anti-Social na idade adulta. 
Com Início na Adolescência 
Este tipo de Transtorno de Conduta, ao contrário do anterior, se caracteriza pela ausência de sinais característicos da conduta sociopática antes dos 10 anos de idade. Em comparação com o Transtorno de Conduta com Início na Infância, esses indivíduos estão menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relacionamentos mais normais com seus familiares e colegas. Quanto mais tardio for o início do quadro, menos propensos estão as pessoas de desenvolver um Transtorno da Personalidade Anti-Social na idade adulta. Aqui a incidência entre homens e mulheres é quase o mesmo. 
Níveis de Gravidade Leve  
No nível leve do Transtorno de Conduta há poucos problemas de comportamento, e tais problemas causam danos relativamente pequenos a outros, tais como, por exemplo, mentiras, gazetas à escola, permanência na rua à noite sem permissão. 
Moderado  
O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são intermediários entre "leves" e "severos", onde já pode haver furtos sem confronto com a vítima, vandalismo, uso de fumo e/ou outra droga. 
Severo 
Muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do Transtorno de Conduta, problemas que causam danos consideráveis a outros, tais como, sexo forçado, crueldade física, uso de arma, roubo com confronto com a vítima, arrombamento e invasão. 
Classificação  
Uma das dúvidas de quem não está familiarizado com os Transtornos de Conduta é saber onde, dentro da psiquiatria, se classificam esses quadros. Essa categoria de diagnóstico é classificado naquilo que chamamos de Transtornos de Comportamentos Disruptivos (TCDs), segundo o DSM.IV. Os TCDs englobam o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o Transtorno Desafiador e Opositivo e o Transtorno de Conduta, propriamente dito, sob o código 312.8. Na CID.10 os Transtorno de Conduta são chamados de Distúrbios de Conduta e estão classificados como uma categoria isolada no código (veja) F91. 
Quando dissemos no início que os Transtornos de Conduta se situam nos limites da psiquiatria com a moral e a ética, é porque o diagnóstico desses casos se baseia em conceitos sociológicos, uma vez que se pautam nas conseqüências que as relações sociais divergentes e mal adaptadas podem ter sobre a argüição das pessoas. O comportamento de portadores de Transtorno de Conduta é definitivamente "mau" para todos os envolvidos. 
Com freqüência o resultado desse tipo de conduta, além dos dissabores à boa convivência social, acabam por determinar investimentos em classes de educação especial, colocações em lares adotivos, hospitais e clínicas psiquiátricas e programas de tratamento de abuso de substâncias, cadeias, além da periculosidade social à qual toda sociedade se sujeita. Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência acabem por desaparecer com a idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes policiais, jurídicas, familiares e sociais durante toda a idade adulta. Se eles persistirem (transformando-se em Transtornos Anti-Social da Personalidade), a regra será perda de emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de relacionamentos. 
Uma vez que os Transtornos de Conduta se apresentam, há uma forte tendência do entorno sócio-familiar em reagir, e essa resposta da família, da escola, dos pares, do sistema policial e da justiça criminal podem acompanhar a pessoa a vida toda, empurrando-o definitivamente para a marginalidade. 
Sintomas  
Como dissemos,as pessoas com Transtorno de Conduta costumam ter pouca empatia e pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Elas podem ter uma sensibilidade grosseira para as questões sentimentais e emocionais (dos outros) e não possuem sentimentos próprios e apropriados de culpa, ética, moral ou remorso. Entretanto, como essas pessoas são extremamente manipuladoras e aprendem que a expressão de culpa pode reduzir ou evitar punições, não titubeiam em demonstrarem remorso sempre que isso resultar em benefício próprio. 
Por outro lado, costumam delatar facilmente seus companheiros e tentar culpar outras pessoas por seus atos. Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima tolerância à frustração, irritabilidade, acessos de raiva e imprudência quando contrariados. O Transtorno de Conduta está freqüentemente associado com um início precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e arriscados. 
Os comportamentos do Transtorno de Conduta podem levar à suspensão ou expulsão da escola, problemas de ajustamento no trabalho, dificuldades legais, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada e ferimentos por acidentes ou lutas corporais. 
Os sintomas do transtorno variam com a idade, à medida que o indivíduo desenvolve maior força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Comportamentos menos severos (por ex., mentir, furtar em lojas, entrar em lutas corporais) tendem a emergir primeiro, enquanto outros (por ex., roubo, estupro...) tendem a manifestar-se mais tarde. Entretanto, existem amplas diferenças entre os indivíduos, sendo que alguns se envolvem em comportamentos mais prejudiciais em uma idade mais precoce. 
Curso e Prevalência
O diagnóstico de Transtorno de Conduta é importante, tendo em vista o grande número de encaminhamentos psiquiátricos motivados por comportamentos anti-sociais e agressivos, notadamente depois da criação do Estatuto do Menor e do Adolescente. 
Interessa ao sistema (família, juizado de menores e polícia, nessa ordem) que adolescentes problemáticos sejam deixados aos cuidados médicos e psiquiátricos, poupando à muitos o dissabor de deparar-se com o fato de "não ter o que fazer". Boa parte da importância do diagnóstico está no fato de, muito freqüentemente, o Transtorno de Conduta ser um precursor do Transtorno Anti-social no adulto. 
De modo geral, é muito incomum encontrar um adulto com Transtorno Anti-social da personalidade na ausência de uma história pregressa Transtorno de Conduta na infância ou adolescência. Apesar dos modismos atrelados ao comportamento inconseqüente e irrequieto da juventude, as estatísticas sobre a delinqüência refletem o fato de que, embora algum tipo de comportamento delinqüente seja relativamente comum na adolescência, apenas um pequeno percentual de jovens torna-se infrator crônico ou anti-social depois de adulto. 
Há alguma crença de que o Transtorno de Conduta seja mais freqüente nas classes sociais mais baixas, notadamente em famílias que apresentam, concomitantemente, instabilidade familiar, desorganização social, alta mortalidade infantil e incidência mais alta de doenças mentais graves. 
Entretanto, essa não é uma opinião unânime, acreditando-se que entre o comportamento delinqüencial das classes mais baixas e mais altas hajam diferenças apenas no modo de apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa idéia de que os mais pobres têm mais esse transtorno. 
A prevalência do Transtorno de Conduta tem aumentado nas últimas décadas, podendo ser superior em circunstâncias urbanas, em comparação com a rural. As taxas variam amplamente, mas têm sido registradas, para os homens com menos de 18 anos, taxas que variam de 6 a 16%; para as mulheres, as taxas vão de 2 a 9%. O Transtorno de Conduta pode se iniciar já aos 5 ou 6 anos de idade, mas habitualmente aparece ao final da infância ou início da adolescência. 
O início após os 16 anos é raro. Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos portadores o Transtorno de Conduta apresenta remissão na idade adulta, entretanto, acreditamos que essa visão otimista reflita mais um erro de diagnóstico que uma evolução benéfica do quadro. O início muito precoce indica um pior prognóstico e um risco aumentado de Transtorno Anti-Social da Personalidade e/ou Transtornos Relacionados a Substâncias na vida adulta. As pessoas que não apresentam mais o quadro delinqüencial depois de adulto eram, exatamente, aquelas que tinham essa postura motivada por modismo ou adequação ao grupo social. 
De fato, não se tratava de Transtorno de Conduta propriamente dito. É por isso que muitos indivíduos com Transtorno de Conduta, particularmente aqueles com Início na Adolescência e aqueles com sintomas mais leves conseguem um ajustamento social e profissional satisfatório na idade adulta. De verdade, uma proporção substancial de pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Conduta continua apresentando, na idade adulta, comportamentos próprios do Transtorno Anti-Social da Personalidade. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de Distúrbio de Conduta deve ser feito somente se o comportamento anti-social continuar por um período de pelo menos seis meses, e assim representar um padrão repetitivo e persistente. Devem estar presentes algumas características importantes para o diagnóstico:
1. Roubo sem confrontação com a vítima em mais de uma ocasião (incluindo falsificação). 
2. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes enquanto vivendo na casa dos pais (ou em um lar adotivo) ou uma vez sem retornar.  
3. Mentira freqüente (por motivo que não para evitar abuso físico ou sexual).  
4. Envolvimento deliberadamente em provocações de incêndio.  
5. Gazetas freqüentemente na escola (para pessoa mais velha, ausência ao trabalho).  
6. Violação de casa, edifício ou carro de uma outra pessoa.  
7. Destruição deliberadamente de propriedade alheia (que não por provocação de incêndio).  
8. Crueldade física com animais.  
9. Forçar alguma atividade sexual com ele ou ela.  
10. Uso de arma em mais de uma briga.  
11. Freqüentemente inicia lutas físicas.  
12. Roubo com confrontação da vítima (por exemplo: assalto, roubo de carteira, extorsão, roubo à mão armada).  
13. Crueldade física com pessoas. 
Causas   
Não está estabelecido ainda uma causa única para o Transtorno de Conduta. Uma multiplicidade de diferentes tipos de estressores sociais e a vulnerabilidade de personalidade parece associado com esses comportamentos anti-sociais. Durante muitos anos, as teorias sobre comportamentos eram de natureza sociológica. O princípio básico desta tendência afirmativa era que jovens socialmente e economicamente desprivilegiados, incapazes de adquirirem sucesso através de meios legítimos e socialmente aceitos, se voltariam para o crime.  
Atualmente os sociólogos têm se mostrado mais dispostos a considerar como fatores causais a integração entre características individuais e forças ambientais (veja elementos históricos em Personalidade Criminosa). Certamente devem influenciar no desenvolvimento do Transtorno de Conduta as atitudes e comportamentos familiares, assim como a exclusão sócio-econômica, a má distribuição de rendas, a inversão dos valores, a desestrutura familiar e mais um sem número de ocorrências sociais, políticas e econômicas propaladas por pesquisadores das mais variadas áreas. 
De qualquer forma essas tentativas de explicações causais são sempre muito vagas e imprecisas. É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares adversas e caóticas com delinqüência pois, como se exige em medicina, não se observa constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens provenientes de famílias conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinqüência, enquanto seus irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim. 
Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de delinqüentes sofrem de psicopatologias‚ assim como histórias de crianças com perturbações comportamentais graves podemrevelar, muitas vezes, um quadro de abuso físico e/ou sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos. 
Existem estudos mostrando relações entre certos tipos de violência episódica e transtornos do SNC (veja Violência e Psiquiatria), particularmente do sistema límbico. Alguns portadores de Transtornos de Conduta podem mostrar, no exame clínico, sinais e sintomas indicativos de algum tipo de disfunção cerebral. 
Uma das ocorrências neuropsiquiátricas mais comumente encontradas nos Transtornos de Conduta é o de Hiperatividade com Déficit de Atenção, outras vezes o diagnóstico se confunde com casos atípicos de depressão grave em crianças e adolescentes. 
Tratamento   
Um dos fatores que mais desanimam a psiquiatria em relação aos portadores de Transtornos de Conduta é o fato de não haver nenhum tratamento efetivo e reconhecido especificamente para esse estado. Este é um fator que contribui, significativamente, para alguns autores não considerarem este modo de reagir à vida como doença. Tratar-se-ia de uma alteração qualitativa do caráter que caracteriza uma maneira de ser, não exatamente um processo ou desenvolvimento patológico. 
Evidentemente quando esse Transtorno de Conduta reflete uma depressão subjacente ou uma Hiperatividade o tratamento é dirigido para esses estados patológicos de base e, é claro, o prognóstico é substancialmente melhor (veja tratamento da Depressão Infantil e da Hiperatividade). Outros programas têm tentado lidar com o comportamento disruptivo dessas crianças com fármacos, tais como o carbonato de lítio, a carbamazepina ou antidepressivos, conforme o caso. O sucesso não tem sido muito animador 
para referir:
Ballone GJ - Transtornos de Conduta - in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://www.psiqweb.med.br> revisto em 2004.
Transtorno bipolar do humor
José Alberto Del Porto 
 
	   
	
	 
	José Alberto Del Porto
Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM
	 
	Correspondência
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E-mail: delporto@uol.com.br 
	 
O transtorno bipolar caracteriza-se pela ocorrrência de episódios de “mania” (caracterizados por exaltação do humor, euforia, hiperatividade, loquacidade exagerada, diminuição da necessidade de sono, exacerbação da sexualidade e comprometimento da crítica) comumente alternados com períodos de depressão e de normalidade. Com certa freqüência, os episódios maníacos incluem também irritabilidade, agressividade e incapacidade de controlar adequadamente os impulsos. 
As fases maníacas caracterizam-se também pela aceleração do pensamento (sensação de que os pensamentos fluem mais rapidamente), distraibilidade e incapacidade em dirigir a atividade para metas definidas (embora haja aumento da atividade, a pessoa não consegue ordenar as ações para alcançar objetivos precisos). As fases maníacas, quando em seu quadro típico, prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as atividades sociais, não raramente expondo os pacientes a situações embaraçosas e a riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições sexuais, entre outros riscos). Em casos mais graves, o paciente pode apresentar delírios (de grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do humor, ou delírios de perseguição, entre outros) e também alucinações, embora mais raramente. Nesses casos, muitas vezes, o quadro clínico é confundido com a esquizofrenia. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com base na história pessoal (na doença bipolar, os quadros são agudos e seguidos por períodos de depressão ou de remissão) e familiar (com certa freqüência, podem ser identificados quadros de mania e depressão nas família). 
Nos últimos anos, tem-se reconhecido a importância dos quadros de “hipomania” (quadros de mania mitigada, que não se apresentam com a gravidade dos quadros de mania propiamente dita). Os quadros caracterizados por hipomania e pela ocorrência de episódios depressivos maiores têm sido chamados de “transtorno visto que o uso de antidepressivos pode agravar seu curso, assim como também ocorre na doença bipolar com fases maníacas típicas (tipo I). No transtorno bipolar (tipos I ou II) são recomendados os estabilizadores do humor. Nas fases mais agudas, é recomendado o uso de neurolépticos atípicos (como a olanzapina ou a risperidona) ou, por razões práticas, os neurolépticos clássicos (como o haloperidol ou a clorpromazina), em que pese o perfil de efeitos colaterais.
Epidemiologia
Estudos epidemiológicos (como o “National Comorbidity Survey”, nos Estados Unidos) indicam que o transtorno bipolar é relativamente freqüente (prevalência de 1,6% para o tipo I, e de 0,5% para o tipo II). A idade média de início dos quadros bipolares situa-se logo após os 20 anos, embora alguns casos se iniciem ainda na adolescência e outros possam começar mais tardiamente (após os 50 anos). Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas; freqüentemnete os primeiros episódios ocorrem associados a estressores psicossociais. Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes, e os intervalos livres podem se encurtar. Para algumas mulheres, o primeiro episódio maníaco pode acontecer no período puerperal.
Diagnóstico diferencial
Deve-se ter em mente o diagnóstico diferencial com os seguintes quadros: esquizofrenia; psicoses esquizoafetivas; psicoses ciclóides; quadros orgânicos cerebrais (o estudo inclui a esclerose múltipla, quadros demenciais, a sífilis e a Aids, além de certas formas de epilepsia); quadros associados a condições clínicas gerais (cushing, hipertiroidismo,entre outros) e ao uso de drogas (anfetaminas, cocaína etc.); e síndromes desencadeadas por medicamentos (corticóides, antidepressivos, entre outros). Os quadros mais leves (de tipo II) são, muitas vezes, classificados erroneamente como “transtornos da personalidade” (mais freqüentemente o transtorno “borderline” de personalidade), e, assim, permanecem sem tratamento mais específico. Deve-se mencionar também que o abuso/dependência de drogas e álcool é muito mais comum em pacientes bipolares (odds ratio = 7,9) do que na população geral.
Tratamento
Sais de lítio
Depois de 50 anos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio permanecem como o tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas. Na mania aguda, a eficácia do lítio situa-se, conforme o tipo de pacienrtes incluídos, entre 49% (estudo de apenas 3 semanas, incluindo casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos, mostrando-se mais específico do que os neurolépticos na redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do humor, aceleração do pensamento e idéias de grandiosidade); em contraposição, os neurolépticos mostram-se mais rápidos e eficazes no controle da hiperatividade e da agitação psicomotora, sugerindo que sua ação se devesse a uma sedação mais inespecífica. Numerosos estudos controlados confirmam a eficácia do lítio na profilaxia de ambas as fases (maníacas e depressivas) do transtorno bipolar. As manias típicas, assim como os episódios de mania são seguidos por eutimia e depressão (M-E-D). Os pacientes com mania mista (mesclada com sintomas depressivos), mania disfórica (com marcada irritabilidade) e com cicladores rápidos (aqueles com mais de quatro ciclos em um ano) não respondem tão bem ao lítio; para esses pacientes, o divalproex (ácido valpróico/valproato) ou a carbamazepina podem se constituir em melhor indicação. 
Levando-se em conta a estreita faixa terapêutica, assim como as variações na excreção do lítio, recomenda-se a monitoração periódica de seus níveis séricos, mais freqüente no início do tratamento ou quando as doses forem alteradas ou a qualquer momento, desde que haja indícios ou suspeita de intoxciação pelo lítio. A dosagem do lítio deve ser feita sempre 12 horas após a última ingestão do comprimido de lítio. Em geral, dosam-seos níveis sérios cinco a sete dias após o início (quando o lítio atinge seu steady state), depois a cada sete ou 14 dias, passando-se ao controle posterior a cada dois ou três meses, nos primeiros seis meses, e a cada quatro ou, no mínimo, a cada seis meses, posteriormente. Os níveis recomendados ao tratamento situam-se entre 0,6 mEq/l a 1,2 mEq/l. O teto mais alto (1,2 mEq/l) é reservado para os estados agudos; para a manutenção, doses entre 0,6 mEq/l e 0,8 mEq/l são geralmente suficientes, procurando-se manter o paciente com as menores doses necessárias para a profilaxia (alguns pacientes se dão bem com 0,4 mEq/l, já outros, eventualmente, precisam de doses maiores do que 0,8 mEq/l). Em geral, inicia-se o tratamento com 300 mg à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos colaterais. A dosagem dos hormônios tiroideanos deve ser feita a cada seis ou doze meses, assim como a monitoração da função renal. O carbonato de lítio é disponível, no campo da psiquiatria, em comprimidos (carbolitium) de 300 mg e preparados de liberação lenta (carbolitium CR) de 450 mg. Os preparados convencionais têm seu nível sérico máximo alcançado dentro de uma hora e meia a duas horas; os preparados de liberação lenta alcançam seu pico dentro de quatro a quatro horas e meia. O lítio é excretado quase inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 a 30 horas. As preparações convencionais podem ser administradas em duas tomadas diárias, podendo as de liberação lenta ser utilizadas em dose única (nesses casos, os níveis séricos matinais estarão aumentados em até 30%), geralmente à noite. Usando-se doses maiores, mesmo o preparado de liberação lenta é mais comumente utilizado em duas tomadas diárias.
Antes de se iniciar o tratamento, o paciente deve ser avaliado pelo exame físico geral e por exames laboratorias que incluem: hemograma completo; eletrólitos (Na+, K+); e avaliação da função renal (uréia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tiroideana (T3, T4 e TSH). Em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença cardíaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma (depressão do nó sinusal e alterações da onda T podem surgir em decorrência do lítio, e é conveniente obter-se um traçado inicial para comparação posterior). Como o lítio freqüentemente acarreta polidipsia e poliúria (por antagonizar os efeitos do hormônio antidiurético), deve-se também solicitar dosagem da glicemia antes de sua introdução. Algumas vezes, o diabetes mellitus pode passar desapercebido; o psiquiatra julga que a polidpsia e polúria devem-se, exclusivamente, ao esperado diabetes insipidus produzido pelo lítio, quando, na verdade, o primeiro pode também estar presente.
As queixas relativas aos efeitos colaterais mais comuns são: sede e polúria; problemas de memória; tremores; ganho de peso; sonolência/cansaço, e diarréia. No início do tratamento, são comuns: azia; náuseas; fezes amolecidas, assim como a sensação de peso nas pernas e cansaço, desaparecendo com o tempo. Diarréia e tremores grosseiros, aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e requerem imediata avaliação.
Dentre os efeitos colaterais tardios do lítio, os efeitos sobre a tiróide merecem particular atenção; o desenvolvimento de um hipotiroidismo clinicamente significativo ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos, chegando ao bócio), enquanto elevações do TSH chegam a 30% dos casos. Muitas vezes, a complementação com hormônios da tireóide (mais comumente T4) torna desnecessária a interrupção do uso do lítio, mas, eventualmente, o médico precisará mudar para outro estabilizador do humor. O lítio pode aumentar os níveis séricos do cálcio, e a associação com anormalidades da paratiróide pode ocorrer, embora mais raramente. Outros efeitos são: edema; acne; agravamento de psoríase; tremores (eventualmente tratados com beta-bloqueadores); e ganho de peso (25% dos pacientes em uso do lítio tornam-se obesos, razão pela qual nunca será demais insistir precocemente em cuidados relativos à dieta e aos exercícios). Cumpre notar também que o lítio pode diminuir o limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala pastosa e síndrome extrapiramidal (particularmente em idosos). Os efeitos renais do lítio incluem aumento da diurese, conseqüente à diminuição da capacidade de concentração da urina e oposição à ação do hormônio antidiurético (ADH); fala-se em diabetes insipidus, quando os pacientes produzem mais que três litros de urina por dia. O lítio pode causar nefrite intersticial, a qual geralmente não tem importância clínica. As alterações cardíacas são geralmente benignas e incluem achatamento ou possível inversão da onda T, diminuição da frequência cardíaca e, raramente, arritmias. Casos isolados de disfunção do nó sinusal têm sido descritos que eventualmente podem ocasionar síncope; esses eventos são mais comuns em idosos. Leucocitose pode se desenvolver, não se constituindo, em geral, em motivo de preocupação. Efeitos teratogênicos (anomalias da tricúspide e dos vasios da base) têm sido associados ao uso do lítio, particularmente, no primeiro trimestre da gravidez; o uso do lítio, ao fim da gravidez, pode fazer com que o bebê nasça com hipotonia (síndrome do floppy baby).
As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5 mEq/l, e podem ser precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, ingestão excessiva de lítio, alterações na excreção renal ou interação com outros medicamentos que aumentam seus níveis séricos (antiinflamatórios, diuréticos etc.). Constituem-se em sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio: sonolência; fasciculações musculatres; tremores mais grosseiros; hiper-reflexia; ataxia; visão turva; fala pastosa; arritmias cardíacas; e convulsões. Recomenda-se a estrita monitoração dos níveis séricos. Em casos leves, basta a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, eventualmente, forçando-se a diurese com manitol, e alcalinizando-se a urina. A diálise pode ser requerida em intoxicações mais graves (níveis séricos maiores do que 4 mEq/l ou na dependência do estado geral e da função renal do paciente).
Interações farmacológicas podem aumentar os níveis séricos do lítio, como a carbamazepina, os diuréticos (tiazídicos, inibidores da enzima conversora ou antagonistas da aldosterona), e os antiinflamatórios não-esteróides (ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, naproxen, fenilbutazona, sulindac). Os neurolépticos podem potenciar o aparecimento de síndrome extrapiramidal, assim como, em casos mais raros e com litiemias mais elevadas, desenvolver síndrome cerebral orgânica, quando em doses mais altas (principalmente aqueles de alta potência, como o haloperidol). Os antiaarítmicos, principalmente os de tipo quinidínico, podem potenciar os efeitos sobre a condução cardíaca.
Cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricíclicos) pode causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, ainda quando em uso concomitante de lítio, além de poderem eliciar o aparecimento de ciclos rápidos e de episódios mistos. O tratamento da depressão nos pacientes bipolares deve ser tentado antes com estabilizadores do humor, empregando-se, eventualmente, também o bupropion ou IMAOs (com as cautelas requeridas para esse grupo de pacientes) ou também a ECT, nos casos resistentes aos tratamentos habituais (retirando-se previamente o lítio).
Anticonvulsivantes
O valproato ou o divalproex (um composto contendo iguais proporções de ácido valpróico e valproato de sódio) têm sido amplamente utilizados, nos últimos anos, para o tratamento do transtorno bipolar. Existem estudos controlados mostrando sua eficácia no tratamento da mania aguda; há também dados indicando que o valproato pode ser mais eficaz do que o lítio para a mania mista e para os cicladores rápidos. Embora faltem estudos controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem estudos abertos e naturalísticosque apontam para sua eficácia também na profilaxia da mania e da depressão. Há menos evidências que sustentem o uso do valproato no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa eficácia. O valproato ou o divalproex podem ser combinados com o lítio. Respeitando-se as interações farmacocinéticas, eventualmente, o valproato ou o divalproex podem ser combinados também com a carbamazepina, nos casos resistentes à monoterapia. Efeitos colaterais comuns do valproato incluem: sedação; perturbações gastrointestinais; náusea; vômitos; diarréia; elevação benigna das transaminases; e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem ocorrer. Outros efeitos incluem: queda de cabelo (às vezes acentuada) e aumento do peso e do apetite. Em alguns casos, a leucpenia pode ser severa e acarretar a interrupção do tratamento. Efeitos idiossincráticos incluem o desenvolvimento de ovários policísticos e hiperandrogenismo. Casos de morte, embora raros, têm sido descritos devido a hepatotoxicidade, pancreatite e agranulocitose. Os pacientes ou seus responsáveis devem ser advertidos a respeito dos sinais e sintomas precoces dessas raras complicações. A intoxicação com doses excessivas eventualmente  requer hemodiálise, além das medidas de suporte e, às vezes, do naltrexone. O valproato deve ser iniciado com doses baixas (250 mg por dia), titulando-se a dose em aumentos graduais de 250 mg com espaço de alguns dias, até a concentração sérica de 50 microgramas a 100 microgramas por ml (não se excedendo a dose de 60 mg/kg por dia). Controles dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas são requeridos. Os níveis séricos do valproato podem ser diminuídos pela carbamazepina e aumentados por drogas como a fluoxetina. O valproato aumenta os níveis séricos do fenobarbital, da fenitoína e dos tricíclicos. A aspirina desloca o valproato de sua ligação às proteínas, aumentando sua fração livre.
A carbamazepina (CBZ) tem sido utilizada no transtorno bipolar desde a década de 1970; estudos controlados sugerem taxa de resposta, na mania aguda, em torno de 61%. A CBZ tem sido menos estudada no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos dêem suporte a sua utilização. Quatorze estudos controlados (ou parcialmente controlados) sugerem que a CBZ possa ser eficaz na profilaxia da doença bipolar, em que pesem algumas limitações metodológicas. Embora os níveis plasmáticos eficazes diferem muito entre os indivíduos, em geral, preconizam-se os níveis entre 4 a 12 microgramas por ml. Como a CBZ induz ao aumento de seu própro metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis no sangue sejam mantidos. Deve-se lembrar que a indução de enzimas hepáticas pela carbamazepina reduz os níveis de várias outras substâncias (como os hormônios tiroideanos) e medicamentos, entre os quais os anticoncepcionais, cujas doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista.
Entre os efeitos colaterais da CBZ estão: diplopia, visão borrada, fadiga, náusea e ataxia. Esses efeitos geralmente são transitórios, melhorando com o tempo e/ou com a redução da dose. Menos freqüentemente observam-se “rash” cutâneo, leucopenia leve, trombocitopenia leve, hipoosmolaridade e leve elevação das enzimas hepáticas (em 5% a 15% dos pacientes). Caso os níveis da leucopenia e a elevação das enzimas hepáticas se agravem, a CBZ deve ser interrompida. A hiponatremia deve-se à retenção de água devido ao efeito antidiurético da CBZ, mais comum nos idosos; às vezes, a hiponatremia leva à necessidade de interromper o uso desse medicamento. A CBZ pode diminuir os níveis de tiroxina e elevar os níveis do cortisol. No entanto, raramente esses efeitos são clinicamente significativos. Efeitos raros, mas potencialmente fatais, incluem: agranulocitose, anemia aplásica, dermatite esfoliativa (por exemplo, Stevens-Johnson) e pancreatite. Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais e sintomas que precocemente fazem suspeitar dessas condições. Muito raramente pode ocorrer insuficiência renal e alterações da condução cardíaca. Os cuidados prévios na introdução da CBZ incluem, além da anamnese a respeito de história prévia de discrasias sangüíneas e doença hepática, hemograma completo, enzimas hepáticas, bilirrubinas, fosfatase alcalina, eletrólitos (dado o risco de hiponatremia) e avaliação da função renal. As doses devem ser iniciadas aos poucos (100 mg/dia a 200 mg/dia, inicialmente), aumentando-se gradualmente até atingir níveis séricos compatíveis ou melhora terapêutica; as doses devem ser divididas em três ou quatro tomadas, aumentando-se o intervalo para as preparações de liberação lenta. Doses superiores a 1.200 mg/dia não são geralmente recomendadas. Inicialmente monitoram-se o hemograma e a função hepática a cada duas semanas, nos primeiros dois meses, e, posteriormente, a monitoração ocorre a cada três meses. Muitas das condições descritas acima não são previstas por meio desses exames, devendo os pacientes serem instruídos a relatar os sintomas precoces de cada condição potencialmente perigosa (leucopenia, quadros alérgicos, icterícia, entre outros sintomas).
Novos anticonvulsivantes têm sido testados no transtorno bipolar, como a oxcarbazepina, a lamotrigina, a gabapentina e o topiramato. Ainda não existem muitos estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que sejam empregados com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.
A oxcarbazepina é o 10- ceto análogo da carbamazepina (CBZ), que em contraste com esta, não induz ao aumentodo metabolismo oxidativo hepático. Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos sedação e “rash” cutâneo do que a CBZ, assim como não eleva as enzimas hepáticas na mesma freqüência do que a CBZ. Alguns estudos controlados indicam sua eficácia na mania aguda, podendo eventualmente substituir a CBZ, quando ela não for bem tolerada. Faltam, no entanto, estudos referentes à depressão e à profilaxia do transtorno bipolar. As doses utilizadas, em diferentes estudos, têm variado entre 600 mg/dia a 2.400 mg/dia, administradas em dois a três tomadas diárias; o aumento das doses deve ser gradual.
A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que tem se mostrado eficaz no tratamento do transtorno bipolar, incluindo os estados mistos e os cicladores rápidos. De especial importância reveste-se o estudo randomizado e controlado, realizado por Calabrese et al (1999), que mostrou a eficácia da lamotrigina no tratamento da depressão bipolar. Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, sonolência, cefaléia, diplopia, náuseas, vômitos e “rash” cutâneo. A lamotrigina pode reduzir a concentração do ácido fólico. A diminuição do ácido fólico, por sua vez, tem sido relacionada à teratogênese. Por essa razão, a lamotrigina não deve ser usada durante a gestação. Os autores advertem o risco de “rash” curtâneo, que pode ser grave, e alertam para a possibilidade, embora rara, do desenvolviumento da síndrome de Stevens-Johnson. Recomenda-se iniciar a lamotrigina em doses baixas: 25 mg/dia por uma semana, seguida por 50 mg/dia por mais duas semanas; se necessário, aumenta-se a dose, depois de mais duas semanas, para 100 mg por dia, em duas tomadas; posteriormente, pode-se aumentar a dose em 50 mg a 100 mg a cada uma ou duas semanas. Em geral, usam-se doses diárias de 50 mg/dia a 250 mg/dia. Caso o paciente esteja em uso de ácido valpróico, as doses devem ser reduzidas à metade, sendo a titulação da dose iniciada com 25 mg a cada dois dias; a associação com ácido-valpróico aumenta o risco de “rash” cutâneo. Caso haja associação à carbamazepina, as doses devem ser duplicadas, em função da indução enzimática que ocorre.
A gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo eliminada pelos rins praticamente inalterada. Não interage, por isso, com o sistema do citocromo P 450, sendo praticamente destituída de interações farmacológicas. Seus efeitos colaterais mais comuns são: sonolência, tonturas, ataxia, fadiga e nistagmos.As doses terapêuticas usuais situam-se entre 900 mg/dia a 1.800 mg/dia, divididas em três doses. Inicia-se o tratamento com 300 mg, geralmente à noite, pela sonolência que acarreta, aumentando-se gradualmente as doses, em 300 mg ao dia, a cada três ou quatro dias, na dependência da tolerabilidade do paciente. Embora haja muitos estudos abertos e “naturalísticos”, faltam ainda estudos prospectivos, randomizados, que possam confirmar a eficácia da gabapentina, em monoterapia, no transtorno bipolar.
O topiramato tem sido , mais recentemente, testado no transtorno bipolar; seus efeitos colaterias incluem: perda de peso, redução do apetite, náuseas, parestesias, sonolência, tonturas e cansaço. Em monoterapia, o topiramato mostrou-se útil em cinco dos 11  pacientes com mania refratária, em doses de 50 mg/dia a 1.300 mg/dia. Em associação a outras drogas, tem-se mostrado útil também na depressão bipolar, mania, hipomania e em estados mistos. Aguardam-se estudos prospectivos, controlados, com número maior de pacientes.
Neurolépticos
Há muito tempo, os neurolépticos clássicos têm sido utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora; seu uso, no tratamento de manutenção, é evitado pelos efeitos colaterais (parkinsonismo, acatisia e risco do desenvolvimento de discinesia tardia), podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos. Neurolépticos atípicos, como a clozapina, têm sido usados como estabilizadores do humor em quadros resistentes. A clozapina, no entanto, tem seu uso limitado pelo risco de agranulocitose. A risperidona e a olanzapina têm sido também utilizadas na mania aguda; a olanzapina começa a ser testada como estabilizadora do humor.
A olanzapina, em pesquisa randomizada e controlada com placebo, mostrou-se eficaz no controle da mania aguda, e está sendo estudada como estabilizadora do humor.
Outros agentes
Bloqueadores dos canais de cálcio, clonidina e a estimulação magnética transcraniana de repetição (rTMS) têm sido utilizados no tratamento do transtorno bipolar. Seu uso ainda é experimental e limitado a casos resistentes a outras drogas. O clonazepam é mais freqüentemente usado como coadjuvante, nos casos de agitação e insônia.
Eletroconvulsoterapia
A eletroconvulsoterapia conserva lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Em casos refratários, chega a ser utilizada, dentro de certos limites, até como tratamento de manutenção (em aplicações mensais). O ECT deve sempre ser realizado com relaxantes musculares (geralmente, a succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da oximetria, deve-se monitorizar o EEG e o ECG. Recomenda-se que a eletroconvulsoterapia deva ser feita com corrente de pulsos breves (“onda quadrada”) e aplicada somente por médicos com treinamento especializado.
Referências 
1.  Sachs G, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty J. The expert consensus guideline series: medication treatment of bipolar disorder 2000. Postgraduate Medicine: A special report (April); 2000. p. 1-104.
2.  Frances A, Docherty JP, Kahn DA. The expert consensus guideline series: treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1966;57(Suppl 12A):1-88.
3.  American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of pacients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;151
	Ansiedade Separação na Infância 
	F93.0 - 309.21 TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO
Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade de Separação é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação (Critério A). Esta ansiedade está além daquela esperada para o nível de desenvolvimento do indivíduo. 
A perturbação deve durar por um período de pelo menos 4 semanas (Critério B), iniciar antes dos 18 anos (Critério C) e causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes na vida do indivíduo (Critério D). 
O diagnóstico não é feito se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, ou, em adolescentes ou adultos, se é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia (Critério E).
Os indivíduos com este transtorno podem experimentar sofrimento excessivo recorrente, quando da separação de casa ou de figuras importantes de vinculação (Critério A1). Quando separados dessas figuras de vinculação, freqüentemente precisam saber de seu paradeiro e sentem necessidade de permanecer em contato (por ex., através de telefonemas). 
Alguns indivíduos sentem saudade extrema e chegam a sentir-se enfermos devido ao desconforto, se estão longe de casa. Eles podem ansiar pelo retorno ao lar e fantasiar acerca da reunião com as figuras de vinculação. Ao serem separados das figuras principais de vinculação, esses indivíduos freqüentemente abrigam temores de que acidentes ou doenças acometam as figuras a quem têm apego ou a eles próprios (Critério A2). 
As crianças com este transtorno freqüentemente expressam o medo de se perderem e jamais reverem seus pais (Critério A3). Elas em geral sentem desconforto quando viajam independentemente para longe de casa ou de outras áreas que lhes são familiares, podendo evitar de ir a qualquer lugar sozinhas. Pode haver relutância ou recusa a comparecer à escola ou acampamentos, visitar ou pernoitar em casa de amigos, ou sair para cumprir pequenas incumbências (Critério A4). 
Essas crianças podem ser incapazes de permanecer em um quarto sozinhas, podem exibir um comportamento "adesivo" e andar "como uma sombra" atrás dos pais, por toda a casa (Critério A5).
As crianças com este transtorno com freqüência têm dificuldades para dormir e podem insistir para que alguém permaneça a seu lado até adormecerem (Critério A6). Durante a noite, podem ir à cama dos pais (ou de outra pessoa significativa, como um irmão); se o ingresso ao aposento dos pais é impedido, podem dormir junto à porta. 
Também pode haver pesadelos cujo conteúdo expressa os temores do indivíduo (por ex., destruição da família por fogo, assassinato ou outra catástrofe) (Critério A7). Queixas somáticas, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos são comuns, quando a separação ocorre ou é prevista (Critério A8). Sintomas (Critério A8). 
Sintomas cardiovasculares, tais como palpitações, tontura e sensação de desmaio iminente, são raras em crianças menores, mas podem ocorrer em indivíduos mais velhos.
Especificador
Início Precoce. Este especificador pode ser usado para indicar o início do transtorno antes dos 6 anos de idade.
Características e Transtornos Associados
As crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação tendem a vir de famílias muito unidas. Quando separadas de casa ou das figuras principais de vinculação, elas podem exibir, de um modo recorrente, retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para concentrar-se no trabalho ou em brincadeiras. 
Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, do escuro, de ladrões, bandidos, seqüestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas e outras situações percebidas como perigosas para a integridade, sua própria ou da família.
Preocupações com a morte e o morrer são comuns. A recusa à escola pode acarretar dificuldades acadêmicas e evitação social. As crianças podem queixar-se de que ninguém gosta delas e afirmar que desejariam estar mortas. Quando extremamente perturbadas frente à perspectiva de separação, podem apresentar raiva ou às vezes agredir fisicamente a pessoa que está forçando a separação.
Quando sozinhas, especialmente à noite, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptivas incomuns (por ex., ver pessoas espiando para dentro do quarto, criaturas assustadoras que tentam pegá-las, sensação de olhos que as vigiam). As crianças com este transtorno freqüentementesão descritas como exigentes, intrusivas e necessitando constante atenção. 
As excessivas exigências da criança freqüentemente se transformam em uma fonte de frustração para os pais, provocando ressentimento e conflito na família. 
Às vezes, as crianças com o transtorno são descritas como excessivamente meticulosas, obedientes e ávidas por agradar. As crianças podem ter queixas somáticas que resultam em exames físicos e procedimentos médicos. 
Um humor depressivo em geral está presente, podendo tornar-se mais persistente com o tempo, justificando um diagnóstico adicional de Transtorno Distímico ou Transtorno Depressivo Maior. O transtorno pode preceder o desenvolvimento de Transtorno de Pânico Com Agorafobia.
Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Existem variações culturais no grau em que a tolerância à separação é considerada desejável. É importante diferenciar o Transtorno de Ansiedade de Separação do alto valor atribuído por algumas culturas à forte interdependência entre os membros da família.
As manifestações do transtorno podem variar de acordo com a idade. As crianças mais jovens podem não expressar temores específicos de ameaças definidas aos pais, ao lar ou a si mesmas. À medida que as crianças crescem, as preocupações ou temores em geral dizem respeito a perigos específicos (por ex., seqüestro, assalto). 
A ansiedade e a antevisão da separação tornam-se manifestas em uma fase intermediária da infância. Embora os adolescentes com este transtorno, especialmente os do sexo masculino, possam negar a ansiedade acerca da separação, ela pode ser refletida em sua atividade independente limitada e relutância em sair de casa. 
Em indivíduos mais velhos, o transtorno pode limitar sua capacidade para lidar com alterações nas circunstâncias de vida (por ex., mudança de domicílio, casamento). Os adultos com o transtorno tipicamente se preocupam em demasia com seus filhos e cônjuges e experimentam acentuado desconforto quando separados deles. Em amostras clínicas, o transtorno aparentemente apresenta a mesma freqüência em ambos os sexos. Em amostras epidemiológicas, o transtorno é mais freqüente no sexo feminino.
Prevalência
O Transtorno de Ansiedade de Separação não é incomum; as estimativas de prevalência apontam uma média de cerca de 4% em crianças e adolescentes jovens.
Curso
O Transtorno de Ansiedade de Separação pode desenvolver-se após algum estresse vital (por ex., morte de um parente ou animal de estimação, doença em um filho ou parente, mudança de escola, mudança para um novo bairro ou imigração). 
O início pode ocorrer já em idade pré-escolar ou a qualquer momento, antes dos 18 anos, mas o transtorno é raro na adolescência. Tipicamente, existem períodos de exacerbação e remissão. Tanto a ansiedade frente a uma possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo a separação (por ex., sair de casa para ingressar na universidade) podem persistir por muitos anos.
Padrão Familial
O Transtorno de Ansiedade de Separação parece ser mais comum em parentes biológicos em primeiro grau do que na população em geral, e talvez seja mais freqüente em filhos de mães com Transtorno de Pânico.
Diagnóstico Diferencial
A ansiedade de separação pode ser um aspecto associado de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outros Transtornos Psicóticos. Se os sintomas de Transtorno de Ansiedade de Separação ocorrem exclusivamente durante o curso de um desses transtornos, não se aplica um diagnóstico separado de Transtorno de Ansiedade de Separação.
Este distingue-se do Transtorno de Ansiedade Generalizada no sentido de que a ansiedade envolve predominantemente a separação do lar e de figuras de vinculação. 
Em crianças e adolescentes com Transtorno de Ansiedade de Separação, as ameaças de separação podem provocar extrema ansiedade e até mesmo um Ataque de Pânico. Em comparação com o Transtorno de Pânico, a ansiedade envolve a separação do lar ou de figuras de vinculação, ao invés da incapacitação por um Ataque de Pânico. 
Em adultos, o Transtorno de Ansiedade de Separação é raro e não deve ser dado como diagnóstico adicional se os temores de separação são melhor explicados por Agorafobia, no Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico. 
A gazeta à escola é comum no Transtorno da Conduta, mas neste caso a criança geralmente permanece longe, em vez de voltar para casa. Alguns casos de recusa à escola, especialmente na adolescência, devem-se a Fobia Social ou Transtornos do Humor, ao invés de ansiedade de separação. Diferentemente das alucinações nos Transtornos Psicóticos, as experiências perceptivas incomuns que ocorrem no Transtorno de Ansiedade de Separação estão habitualmente baseadas em uma percepção errônea de um estímulo real, ocorrendo apenas em determinadas situações (por ex., à noite) e são revertidas pela presença de uma figura de vinculação. 
O julgamento clínico deve ser usado na diferenciação entre níveis evolutivamente apropriados de ansiedade de separação e as preocupações clinicamente significativas acerca da separação vistas no Transtorno de Ansiedade de Separação.
Critérios Diagnósticos para F93.0 - 309.21 Transtorno de Ansiedade de Separação
A. Ansiedade inapropriada e excessiva em relação ao nível de desenvolvimento, envolvendo a separação do lar ou de figuras de vinculação, evidenciada por três (ou mais) dos seguintes aspectos: 
(1) sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação
(2) preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou sobre possíveis perigos envolvendo figuras importantes de vinculação
(3) preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de vinculação (por ex., perder-se ou ser seqüestrado)
(4) relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou a qualquer outro lugar, em razão do medo da separação
(5) temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos
(6) relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo a uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa
(7) pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação
(8) repetidas queixas de sintomas somáticos (tais como cefaléias, dores abdominais, náusea ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de vinculação ocorre ou é prevista 
B. A perturbação tem uma duração mínima de 4 semanas. 
C. A perturbação inicia antes dos 18 anos. 
D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e, em adolescentes e adultos, não é melhor explicada por Transtorno de Pânico Com Agorafobia. 
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorre antes dos 6 anos de idade. 
O que é?
O transtorno do pânico é definido como crises recorrentes de forte ansiedade ou medo. As crises de pânico são entendidas como intensas, repentinas e inesperadas que provocam nas pessoas, sensação de mal estar físico e mental juntamente a um comportamento de fuga do local onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem está próximo.
A reação de pânico é uma reação normal quando existe uma situação que favoreça seu surgimento. Estar num local fechado onde começa um incêndio, estar afogando-se ou em qualquer situação com eminente perigo de morte, a sensação de pânico é normal. O pânico passa a ser identificado como patológico e por isso ganha o título de transtorno do pânico quando essa mesma reação acontece sem motivo, espontaneamente. Nas situações em que a própria vida está ameaçada o organismo toma medidas que normalmente