Semiologia - Sistema Respiratório

Prévia do material em texto

1 
 
Resumo de Semiologia II 
Flávia Marques 
 
Manifestações clínicas pulmonares 
 Primárias: Originam-se na própria estrutura do órgão. 
 Das vias aéreas (tosse, expectoração, hemoptise, chieira torácica). 
 Manifestações funcionais (dispneia e cianose) 
 Manifestação pleural (dor torácica) 
 
 Secundárias: Associadas as pneumopatias, sem serem específicas e exclusivas das doenças pulmonares. 
 Manifestações gerais (febre, astenia, anorexia, emagrecimento) 
 Manifestações mediastinais (compressão dos nervos frênico e recorrente, síndrome da veia cava 
superior) 
 Manifestações extratorácicas (Baqueteamento digital, síndrome da osteoartroparia hipertrófica e 
síndromes paraneoplásicas). 
 
1. Manifestações primárias – VIAS AÉREAS 
1.1 TOSSE 
 Expiração explosiva e acompanhada de um ruído característico 
 Mecanismo de defesa que visa limpar as vias aéreas inferiores e a laringe. 
 NÃO existe tosse normal 
 Produzida por uma cadeia de quatro fase: fase neural, fase inspiratória, fase compressiva e fase explosiva. 
 
 Estímulos sensibiliza o receptor, que segue via aferente levando o impulso até o centro da tosse, que depois 
vai seguir a via eferente e acionar a musculatura respiratória e a glote. O músculo abdutor abre a glote, há 
uma inspiração rápida seguindo de fechamento da glote e contração da musculatura expiratória. Abertura 
súbita da glote com fluxo aéreo explosivo em alta velocidade, que resulta em ruído característico. 
 
 Os receptores podem ser disparados por estímulos mecânicos (partículas, secreções, poeira, tumor, corpo 
estranho), químicos (fumaça, vapores ou gases irritantes) e térmicos. 
 Maior densidade de receptores: Laringe, traqueia posterior, carina e ramificação dos brônquios. Nos espaços 
aéreos não há receptores. 
 Receptores – via colinérgica. 
 Apenas as estruturas inervadas pelo vago seriam locais de origem da tosse. 
 Centro desconhecido, talvez no bulbo. 
 Centros superiores podem estimular ou inibir o centro da tosse. 
 
2 
 
Ineficácia da tosse 
 Fase neural: Fármacos e anestésicos podem inibir (anestesia geral, álcool, barbitúricos, ansiolíticos, 
antitussígenos) 
 Fase inspiratória: Estados dolorosos e pós-operatórios, doenças debilitantes, cifoescolise. 
 Fase compressiva: Paralisia das cordas vocais, traqueostomia, intubação orotraqueal (impossibilitam o 
fechamento da droga). 
 Fase explosiva: Redução de fluxo aéreo (asma, DPOC, bronquiectasias). 
Complicações 
 Fratura de costela 
 Ruptura do musculo reto abdominal 
 Laceração e escape de ar para espaço intersticial (pneumotórax, enfisema subcutâneo, pneumomediastino). 
Classificação 
 Aguda: Menos de 3 semanas; Crônica: Maior ou igual a 3 semanas. 
 Seca x Produtiva – Ver e escutar o paciente tossindo 
 Manobra de aspiração nasofargingea para remover secreções do gotejamento nasoposterior comum em 
rinites e sinusites. 
Causas principais 
 Infecções agudas das vias aéreas: Tosse aguda, seca ou produtiva. Infecções agudas do TRS ou TRI. 
Traqueobronquites, laringites, rino-faringo-sinusites. Autolimitadas e viróticas. 
 Rinossinusite alérgica: Reações inflamatórias com mastócitos e eosinófilos como células efetoras. Coriza, 
espirros e obstrução nasal. 
 Asma e Hiperreatividade Brônquica: Tosse pode ser o único sintoma. HRB é quando as vias aéreas se tornam 
mais sensíveis a estímulos, e é uma característica marcante de asma. 
 Refluxo gastresofágico: Tosse crônica no adulto, seca ou produtiva. 
 Tosse pelos inibidores de ECA 
 Bronquite crônica: Fumo. Sensibilização química dos receptores por componentes químicos e estimulação 
mecânica. 
 Bronquiectasias: Tosse crônica produtiva. Na manhã tem mais escarro com tosse mais intensa. 
 Insuficiência Cardíaca Esquerda: Tosse noturna decorrente de estimulo pelo edema. 
 Infecções pulmonares: Tosse produtiva de escarro purulento, aguda ou crônica (pneumonias, TB, 
broncopneumonias). 
 Câncer de pulmão: Tosse crônica que muda de característica em fumantes acima dos 40 anos. 
 Doenças intersticiais difusas: Tosse seca, dispneia, crepitações teleinspiratórias. Acontece toda vez que tem 
uma inspiração profunda. 
3 
 
Investigação Clínica 
 Pesquisar tabagismo, infecções recorrentes de vias aéreas e uso de inibidores de ECA. 
 Manifestações nasais e gotejamento posterior. 
 Um simples e rápido teste, realizado no consultório, de pico de fluxo expiratório, antes e após 
broncodilatador, pode ajudar no diagnóstico de asma (>60 L/min). Se esse teste for negativo, pode-se fazer 
o de espirometria. 
 Pesquisar refluxo gastresofágico. 
 Exames de acordo com suspeita clínica. 
 Rx de tórax ou Rx de seios da face, Rx de esôfago no caso de suspeita. 
 TC de tórax: Bronquiectasias e infiltrações pulmonares intersticiais difusas, CA de pulmão. 
 TC de seios da face: Sinusite 
 Bronco-provocação: HRB 
 Phmetria de esôfago 
 
1.2 EXPECTORAÇÃO 
 Escarro = mistura de secreções eliminadas pela boca (material o TRI, boca e nasofaringe). 
 Pós-bronquíolos respiratórios, orofaringe, cordas vocais e entrada das narinas não tem epitélio mucociliar. 
 Pulmão = órgão que mantém o maior contato com o ar ambiente. Alvéolos 90m². 
 Os mecanismos de defesa garantem uma condição estéril do trato respiratório inferior. 
Mecanismos de defesa pulmonar 
 Defesa mecânica: Sistema de filtro das vias aéreas superiores, depuração mucociliar, reflexos (tosse e 
espirro). 
 Defesa fagocítica: Macrófago alveolar, polimorfonuclear. 
 Defesa imunológica: Imunidade humoral (anticorpos linfócitos B) e imunidade celular (linfócitos T). 
Investigação clínica de escarro 
 Paciente expectorar sobre uma folha branca 
 Considerar o volume, aspecto e cheiro. 
 O volume igual ou maior a 30ml é médio a grande volume. Quando for muito grande, pensar em supuração 
pulmonar como Bronquiectasias, abcessos pulmonares, pneumonias necrosantes e nos empiemas. 
 Aspecto: Seroso, mucoide, mucupuruento, purulento, sanguíneo e em moldes brônquicos. 
 Purulento: pode ser verde (secreções ficam retidas por muito tempo). 
 Moldes brônquicos: Podem ocorrer em asma e bronquite crônica. 
 Cheiro: Fétido = infecção por germes anaeróbios (abcessos pulmonares, pneumonias necrosante, 
Bronquiectasias, empiemas). 
 
4 
 
1.3 HEMOPTISE 
 Qualquer sangramento do trato inferior (abaixo da glote). 
 O volume não importa 
 Comprovar se realmente é hemoptise. 
 Falsa hemoptise: Sangramento do nariz, nasofaringe, boca, laringe e TGI superior. 
 Ver se é precedido por tosse. 
 Borbulhamento ou ronqueira no peito antes do sangramento = sugere origem verdadeiramente pulmonar. 
 Hemoptise pequena: < 30 ml 
 Moderada: 30 a 200 ml 
 Grave: 200 a 500 ml 
 Maciça: > 500 ml 
 O raio x te tórax se encontra alterado a partir da hemoptise moderada (?). 
Causas Principais 
 Bronquite crônica: No fumante, principal causa. Pequeno volume, rajas de sangue, escarro mucoide ou 
mucopurulento. 
 Bronquiectasia: Hemoptise frequente, volumosa. Escasso mucopurulento de grande volume, hipocratismo 
digital é sugestiva. 
 Tuberculose pulmonar cavitárias: Grande volume, frequente em lesões residuais. 
 Micetoma intercavitário: Colonização da cavidade pelo Aspergillus fumigatus. Sequela da TB. 
 CA de pulmão: Tabagista > 40 anos com rx de tórax normal. 
 Hipertensão arterial: Com rx de tórax normal. 
 Idiopática: Cerca de 10 a 20% das hemoptises. 
Investigação clínica 
 Afastar a falsa hemoptise 
 Examinar vias aéreas superiores e orofaringe. 
 Crepitações na ausculta pulmonar = hemitórax acometido. 
 Dados de história pregressa como pneumonia na infância, TBC, cardiopatia,tabagismo. 
 Hipocratismo + hemoptise = Bronquiectasia ou CA de pulmão. 
 Sangue com escarro mucopurulento = Causa infecciosa. 
 Embolia pulmonar = Escarro de sangue puro. 
 Hemoptise de grande volume recidivaste = Bronquiectasia e Micetoma intercavitário. 
 
 
 
 
5 
 
1.4 CHIEIRA TORÁCICA 
 Traduz obstrução brônquica. 
 Obstrução por edema, broncoespasmo, inflamação da mucosa brônquica, muco, fibrose cicatricial, tumor, 
corpo estranho. 
 Fixa: Obstrução mecânica constante devido a tumores, fibrose ou corpos estranhos. 
 Asma e DPOC = Principais diagnósticos. 
 Insuficiência cardíaca esquerda = Chieira episódica e paroxística, pode imitar asma. 
 Viroses respiratória da infância = edema inflamatório de laringe = respiração ruidosa e estridor. 
 
2. Manifestações primárias – FUNCIONAIS 
 Órgão de respiração, defesa, filtro do sangue ao reter êmbolos impedindo que alcancem a circulação 
esquerda. 
 Rir, falar, cantar, suspirar, chorar, etc. 
 Manobra de Vasalva: Parto e defecação. 
 
Respiração 
1. Fase ambiental: Fotossíntese 
2. Fase pulmonar: Ventilação pulmonar (renovação do ar alveolar) e fase alveolocapilar (renovação do sangue 
dos capilares). 
3. Fase circulatória: Transpor de O2 e CO2 através de vasos e capilares. 
4. Fase mitocondrial: Glicose e O2 formam CO2 e água, fornecendo energia. 
 
 Dispnéia: Manifestação clínica que traduz distúrbio da ventilação 
 Cianose: Dificuldades de trocas gasosas. 
 
2.1 DISPNÉIA 
 Sensação de respiração difícil. 
 Ato de respirar = esforço desagradável 
 Sensação subjetiva percebida de diversas maneiras: Falta de ar, cansaço, aperto no peito, fôlego curto, 
sufocação, canseira, etc. 
 Atividades podem ser limitadas por fadiga muscular e gerar confusão com dispnéia. Cardiopatas e 
desnutridos são suscetíveis aos dois sintomas. 
 Pode ser uma demanda excessiva de ventilação ou por um distúrbio ventilatório. 
 Demanda excessiva: Gravidez, exercício, grandes altitudes, anemia, hipertireoidismo, ansiedade, 
acidose metabólica). 
 Distúrbios ventilatórios podem ser neuromuscular, restritivo, obstrutivo ou misto. 
 
6 
 
 Aguda ou crônica de acordo com o tempo de aparecimento do sintoma. 
 Classificada com tolerância aos esforços (máximos, médios e mínimos), dispneia de repouso e a decúbito ou 
ortopnéia. 
 Escala de dispnéia do MRC muito útil. 
 
0 = Ao realizar exercício intenso 
1 = Apressar o passo ou subir escadas e ladeiras 
2 = Precisa parar quando anda no próprio ritmo, anda mais devagar que as outras pessoas da minha idade. 
3 = Precisa parar muito por falta de ar quando anda 100 metros, caminhada no plano. 
4 = Falta de ar quando não sai de casa, precisa de ajuda pra tomar banho e se vestir. 
 
Principais causas 
 Asma: Dispneia + chieira torácica e tosse. Dispneia paroxística noturna com variabilidade no dia a dia. 
 DPOC: Dispneia crônica, tosse produtiva. 
 Embolia pulmonar: Dispneia é o sintoma mais frequente e é aguda. TVP. 
 Doenças pulmonares intersticiais 
 Pneumotórax espontâneo: Dispneia subtia em pessoa previamente sadia 
 Insuficiencia cardíaca congestiva 
 Anemias 
 Doenças psicogênicas e neuromusculares 
 
2.2 CIANOSE 
 Coloração azulada da pele e superfície mucosa 
 Aumento da hemoglobina não saturada de O2. 
 Saturação do sangue arterial menor que 88% = hipoxemia acentuada 
 Manifestação tardia da hipoxemia. 
 Depende da quantidade média de hemoglobina, anemia dificulta o aparecimento de cianose. 
 Cianose central: Hipoventilação, distúrbio de trocas gasosas, desvio arteriovenoso. 
 Cianose periférica: Vasoconstrição, obstrução venosa, redução do debito cardíaco. 
 
3. Manifestações primárias – PLEURAIS 
 
3.1 DOR TORÁCICA 
 Estimulação da pleura parietal, traqueia, brônquios e artérias pulmonares pode causar dor torácica. A pleura 
é a mais sensível. 
 É frequente que a dor originária de uma estrutura intratorácica seja referida em outro local que não o tórax. 
 A dor torácica pode ser parietal, pleural ou mediastinal. 
7 
 
Dor Torácica Parietal 
 Maioria das causas de dor torácica 
 Superficial x Profunda 
 Bem localizada 
 Ventilatório dependente ou não 
 O paciente consegue achar uma posição antiálgica. 
 Hiperestesia local 
 Compreende pele, músculos, ossos e nervos. 
Dor Torácica Parietal – Muscular 
 Tem história de traumatismo ou exercício incomum. 
 Profunda 
 Bem localizada 
 Exame local = Revela grupo muscular espástico 
 Hiperestesia local 
 Estiramento provoca dor 
 Pode acontecer por causa de tosse intensa. 
Dor Torácica Parietal – Costal 
 Superficial 
 Bem localizada 
 Ventilatório dependente 
 Hiperestesia local acentuada 
 Compressão do esterno desperta dor no local da lesão 
 Trauma local ou tosse intensa que pode levar a fratura de costelas 
 Síndrome de Tietze: pericondrite das quatro primeiras articulações condrocostais com dor profunda, 
hiperestesia local e infiltração dos tecidos subcutâneos. 
 
Dor Torácica Parietal – Neural 
 Superficial x Profunda 
 Difusa 
 Hiperestesia local 
 Nervo intercostal -> Herpes zoster 
 Dor superficial em queimação e hiperestesia local = dor de origem nervosa 
 Raízes nervosas: Compressão ou irritação das raízes nervosas posteriores. Síndrome da entrada torácica, 
síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, anidrose facial). 
 
8 
 
Dor Torácica Pleural 
 Somática e bem localizada 
 Picante; Percebida como pontada ou fincada 
 Precisamente apontada pelo paciente 
 Ventilatório-dependente 
 Hiperestesia local inexistente 
 8ª a 12ª costela: Dores da pleura são percebidas no abdome até as fossas ilíacas. 
 
Dor Torácica Mediastinal 
 Visceral, dolente e profunda 
 Projetada na região retroesternal 
 Dor mal definida, paciente a localiza com a mão aberta sob o esterno 
 De início agudo: Deve ser orientada no sentido de identificar doenças graves com risco de vida iminente 
(IAM, arritmias, TEP, aneurisma dissecante de aorta). 
 A originada no TGI (esôfago principalmente) simula dor coronariana. 
 
4. Manifestações secundárias – EXTRATORÁCICAS 
Gerais: Podem ser o único sinal de doença no aparelho respiratório, como em tuberculose e alguns tumores. São 
febre, astenia, anorexia, emagrecimento. 
Mediastinais: Pode ocorrer por invasão direta, disseminação linfohematogênica para gânglios do mediastino ou 
através de decorrência de contiguidaede. A compressão ou tração das estruturas pode ocorrer em doença 
inflamatória ou neoplásica. 
 Sindrome da veia cava superior 
 Sindrome da disfunção do nervo laríngeo recorrente 
 Sindrome da compressão ou invasão do nervo frênica 
Extratorácicas: Representadas por algumas síndromes que quando presente devem alertar o médico para 
presença de pneumopatias especificas. 
 Hipocratismo digital: Quase sempre se trata de uma doença grave, especialmente dentro do tórax. 
 Sindrome de osteoartropatia hipertrófica: Associação a algumas doenças pulmonares e se caracteriza 
pela presença de hipocratismo digital, artropatia inflamatória, alargamento de extremidades, disfunção 
autonômica, neoformação óssea subperiosteal (periostite embainhante). 
 Síndromes paraneoplásicas: Efeitos do tumor que ocorrem em sítios distantes da doença primária ou de 
suas metástases. Tumores de pulmão, estomago e mama. Podem ocorrer antes do diagnóstico do câncer, 
coexistir com ele ou após. As mais comuns são as hormonais (Cushing, hipercalcemia, secreção 
inapropriada de ADH) e as neurológicas (poliomistose-dermatomiosite, degeneração cerebelar, síndrome 
de Earton-Lambert).9 
 
Exame Físico do Tórax 
 Tórax anterior = paciente em decúbito dorsal 
 Tórax posterior = paciente sentado ou em pé em posição ereta 
 O paciente acamado deve ser levantado. 
 Exame posterior em decúbito lateral: Primeiro examina a parte que está em cima. 
 Exame do tórax é um exercício comparativo, deve-se comparar cada região cotralateralmente. 
 A comparação deve ser feita na inspeção, percussão, palpação e ausculta. 
 Alterações encontradas devem ser descrita com precisão anatômica, por isso, o tórax é dividido em linhas e 
regiões. 
 O tórax sem alterações tem relação entre diâmetro anteroposterior e lateral de 1:2. O diâmetro lateral é duas 
vezes maior que o anterolateral. 
 
Linha paraesternal 
Região esternal (1) 
Região supraesternal (2) 
Região supraclavicular (3) 
Região infraclavicular (4) 
Região mamária (5) 
Região inframamária (6) 
 
Linhas axilar anterior, média e posterior 
Região axilar e infraxilar 
 
 
Linha escapular 
Linha vertebral 
Região supraescapular (9) 
Região escapular (10) 
Região interescapulovertebral (11) 
Região infraescapular (12) 
 
 
10 
 
Tórax globoso ou em tonel 
 Diâmetro anteroposterior é aumentado 
 Acompanha doenças com obstrução de fluxo aéreo, como DPOC, asma e bronquiectasias. 
 Forma globosa = hiperinsuflação pulmonar que acompanha as doenças ou alterações degenerativas 
esqueléticas que acompanham o envelhecimento. 
Tórax em peito de pomba 
 Proeminência anterior anormal do esterno. 
 Pode ser congênito (a alteração vai se pronunciando à medida que a criança se desenvolve) ou adquirido 
(acompanha defeitos congênitos do septo interatrial ou interventricular). 
Tórax em peito escavado 
 O oposto do peito de pomba. O tórax se rebaixa, os arcos costais anteriores de projetam mais anteriormente 
que o esterno. 
 Usualmente congênito e sem nenhuma repercussão clínica. 
 Indicação cirúrgica por estética. 
 
Simetria do tórax 
 Os dois hemitórax costumam ter forma e movimentos simétricos 
 A simetria da forma está relacionada ao volume pulmonar de cada lado 
 O volume é modificado por distúrbios nos pulmões e os efeitos provocados por alterações da caixa torácica, 
pleura e diafragma. 
 
Movimentos respiratórios 
 Frequência respiratória é importante, por exemplo para avaliar insuficiência respiratória. 
 FR em uma pessoa saudável em repouso é entre 16 a 20 IRPM. Superior a 30 pode ser um sinal clínico de 
pneumonia grave. 
 Taquipnéia (aumento a FR), bradipnéia (diminuição da FR a níveis anormais) e apnéia (parada total). 
 Normalmente usamos os músculos apenas na fase inspiratória, sendo o diafragma o principal musculo da 
respiração. 
 A expiração é passiva e realizada por causa da força elástica e retrátil dos pulmões. Os músculos não 
participam da expiração fisiológica. 
 
 
 
11 
 
Ritmo dos movimentos 
 Apnéia e hipopnéia do sono - Respiração acidótica 
 Respiração de Cheyne-Stokes - Hiperventilação neurogênica central 
 Rítmo caótico 
 
Inspeção 
A inspeção da parede torácica pode revelar: 
 Cicatrizes: traumatismo, cirurgia (drenagem, toracotomia, mastectomia) e chama atenção para um passado 
de doença importante que deve ser investigado. 
 Inflamações: Empiema pleural fistulizado, osteomielites, abcessos, micoses. 
 Tumores: Os ósseos, quase sempre são metastáticos. De partes moles são os lipomas, nódulos múltiplos com 
mancha café com leite que lembram neurofibromatose 
 
Palpação – Expansibilidade 
 É na palpação que os movimentos respiratórios são mais bem estudados. 
 Pequenas variações de expansibilidade podem ser detectadas pela palpação e isso pode ser sinal de 
anormalidade na caixa torácica, pleura ou pulmão (atelectasia, fibrose cicatricial, derrame pleural, 
pneumotórax, etc.). 
 A pesquisa de expansibilidade deve ser feita nos lobos superiores, lobo médio e língula e lobos inferiores, 
todos tanto no tórax anterior e do posterior. 
 Os lobos inferiores são melhores avaliados no tórax posterior e a expansibilidade é quase que exclusivamente 
lateral. 
Posição do mediastino 
 Palpação – Detectar desvios do mediastino superior através da posição da traqueia, e do mediastino médio 
através do impulso cardíaco apical (ictus cordis). 
 Palpação da traqueia: paciente deitado de costas com cabeça fletida 
 O ictus cordis se encontra na linha hemiclavicular ao nível do 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo. 
Frêmito toracovocal 
 Diferenciar uma consolidação dos espaços aéreos da atelectasia ou derrame pleural, depois de ser evidenciada 
uma macicez na percussão. 
 Consolidação: Praticamente única situação em que o frêmito toracovocal está aumentado. 
 Ele não existe na atelectasia e no derrame pleura 
 A palpação deve ser feita com a superfície palmar dos dedos da mão de forma comparativa, começando pelo 
hemitórax tido como sem alteração. 
12 
 
Palpação de linfonodos 
 Pesquisa presença de adenopatias nas fossas supraclaviculares 
 Os gânglios são acometidos nas doenças que envolvem o pulmão e o mediastino 
 A tuberculose, paracoccidioidomicose e a sarcoidose, assim como o carcinoma brônquico e os linfomas 
causam adenopatias supraclaviculares. 
 
Percussão 
 Produzir vibrações na parede torácica que se transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. 
 As vibrações produzem um som que vai variar dependendo da relação entre quantidade de tecido e ar, 
 No tórax normal, vai ser um som de baixa tonalidade (som claro pulmonar). 
 Se houver quantidade excessiva de ar, o som vai ser mais ressonante que o normal (vai de hipersonoridade 
até ao timpanismo). Exemplos em que isso ocorre são DPOC, asma e pneumotórax. 
 Se a relação ar/tecido estiver reduzida o som será de alta frequência e tonalidade, sem ressonância (indo de 
submacicez até macicez), como no caso de atelectasia, derrame pleural e liquido nos espaços aéreos. 
 Realiza-se percussão quando há redução dos movimentos ventilatórios localizada em determinado 
hemitórax, especialmente quando os sons respiratórios encontram-se abolidos nesta área; É importante sinal 
para diagnostico clinico do pneumotórax e é útil na delimitação de um derrame pleural. 
 
Ausculta respiratória 
 Realizado com o estetoscópio. 
 Principais fontes sonoras do tórax são o coração e os pulmões. 
 A traqueia, os brônquios, a pleura, o pericárdio, o esôfago e os vasos grossos podem gerar sons. 
 Foco de ausculta de um som é a região da pele onde ele é ouvido com maior intensidade. 
 Precisa de silencio e deve ser feita de maneira comparativa entre as regiões de cada lado do pulmão. 
 Os recentes progressos tecnológicos, como a sonografia digital, permitiram analisar melhor a origem e a 
composição dos sons respiratórios e formular hipóteses mais consistentes com a fisiopatologia pulmonar. 
 
 Na ausculta respiratória os sons são produzidos através da vibração de corpos em um meio elástico. Para sua 
transmissão, é preciso que o meio seja elástico. 
 Respiração produz turbulência aérea e vibração das estruturas pulmonares. 
 Sons fisiológicos: Som bronquial, som vesicular e som broncovesicular 
 Sons anormais (ruídos adventícios): Descontínuos (crepitação), contínuos (sibilos, estridor, roncos) e de 
origem pleural (atrito pleural). 
 Tranqueia tem fluxo turbulento, os brônquios têm transicional, os bronquíolos é laminar e os alvéolos é 
difuso. 
13 
 
1. Sons fisiológicos 
 
1.1 Som bronquial 
 Pode ser auscultado com o esteto no pescoço 
 Os componentes se originam da faringe, laringe e traqueia (a mais importante), com fluxo aéreo rápido 
e turbulento) As vibrações ocorrem tanto na expiração quanto na inspiração 
 Caracterizado por inspiração rude, bem audível, a seguir de uma passa, e depois expiração rude e bem 
audível, de duração igual a inspiração. 
 
1.2 Som vesicular 
 Ao sair da traqueia o ar alcança as grandes vias aéreas (13cm²) 
 Há uma desaceleração à medida que se distancia em direção aos alvéolos e o fluxo deixa de ser turbulento 
e passa a ser transicional. 
 Inspiração: Fluxo de ar atinge pontos de ramificação em ângulo agudo, provocando mais vibrações. 
 Mesmo com a desaceleração, as vibrações ainda continuam em nível periférico. 
 No compartimento das pequenas vias aéreas o fluxo é lento, laminar e sem provocar vibrações. 
 O som é formado de notas de baixa frequência em razão do filtro acústico seletivo do parênquima (o 
parênquima absorve as notas de alta frequência). 
 Inspiração de intensidade e duração maior, bem audível, suave. Expiração curta e pouco audível. Não 
existe pausa entre as duas fases. 
 A inspiração é mais audível por causa da origem mais periférica e regional, porque a expiração tem 
origem mais central. 
 A predominância do parênquima no tórax faz com que o som vesicular seja predominante. 
 
1.3 Som broncovesicular 
 Audível nas regiões do tórax que correspondem as zonas apicais dos pulmões. 
 Acontece nos níveis das regiões infra e supraclavicular e supraescapulares. Também pode nas 
interescapulovertebrais. 
 Tem menor densidade de parênquima, então a inferência sobre os sons será menor, havendo notas de alta 
frequência. 
 Maior proximidade com traqueia e brônquios faz com que a expiração possa ser bem audível, mais do 
que no vesicular. 
 Som intermediário entre o bronquial e o vesicular. 
 Inspiração e expiração tem duração e intensidade quase iguais e não há pausa entre elas. 
14 
 
 
 
 
 
 
 
Som bronquial no tórax 
 Consolidação dos espaços aéreos significa substituição do ar por transudato, exsudato ou células. 
 Os espaços aéreos passam a ser preenchidos por liquido ao invés de gás. 
 Parênquima consolidado – perde capacidade de filtro acústico seletivo – deixa de filtrar notas de alta 
frequência. 
 Os sons respiratórios são mais bem transmitidos pelo parênquima consolidado, fazendo o som bronquial. 
 O som bronquial pode também acontecer quando o parênquima é destruído por uma cavitação. 
Novamente perde-se a capacidade de filtro acústico seletivo. 
 Não se deve chamar esse som de sopro tubário (consolidação) ou sopro cavernoso (cavidade). 
 O som bronquial no tórax pode ainda ser confirmado através da ausculta da voz alta e cochichada. Na 
broncofonia, os sons vocais serão mais intensos na área consolidada. Na pectorilóquia afônica consegue-
se perceber nitidamente as sílabas das palavras trinta e três com a voz cochichada. 
 
Sons respiratórios reduzidos 
 Redução ou interrupção da ventilação para determinada área (atelectasia obstrutiva). 
 Perda de energia sonora ao atravessar meios diferentes (derrames pleurais, pneumotórax, espessamento 
pleural, obesidade). 
 Graves obstrução de fluxo aéreo (DPOC e asma). 
 
2. Sons anormais 
 Só existem dois tipos de ruídos adventícios: os sons descontínuos, explosivos e de curta duração e os sons 
contínuos e musicais de longa duração. 
 
 
 
 
15 
 
2.1 Crepitações (crakles) 
 Sons descontínuos, explosivos e de curta duração (< 20 ms) 
 A duração é mais importante que se é seco ou úmido, grossos ou finos, etc. 
 Dois mecanismos diferentes são considerados na origem das crepitações: 
 
 A presença de secreções nas grandes vias aéreas 
 Crepitações decorrentes de secreções em brônquios proximais ocorrem geralmente na 
inspiração e expiração. 
 Pacientes em coma com retenção de secreções em vias respiratórias altas, 
bronquiectasias, bronquite crônica e edema pulmonar avançado. 
 A principal característica que relaciona a crepitação às secreções em brônquios 
proximais é a sua modificação com a tosse. 
 
 Reabertura súbita de brônquios previamente colapsados. 
 O diâmetro e a estabilidade dos bronquíolos dependem do volume pulmonar e da pressão 
negativa intrapleural. A tração elástica exercida pelo parênquima menos insuflado e a 
menor negatividade pleural fazem com que as pequenas vias aéreas tenham menor 
diâmetro interno e sejam mais facilmente colapsadas nas regiões basais. 
 O colapso das pequenas vias aéreas tende a ocorrer durante a expiração. 
 A reabertura súbita das pequenas vias aéreas produz fluxo explosivo ao final de cada 
inspiração. Existe uma miniexplosão aérea resultante do gradiente de pressões que irá 
produzir vibrações e ruídos adventícios finos. 
 Fechamento e reabertura de brônquios mais proximais 
 Nas vias aéreas mais proximais não existe tanta interdependência entre os brônquios e o 
parênquima que os envolve. 
 Quando a parede desses tubos se torna infiltrada por edema, inflamação ou fibrose o 
colapso desses brônquios poderá acontecer. 
 Por ocorrer mais precocemente na fase inspiratória, as crepitações terão uma tonalidade 
mais baixa (graves) e serão mais precoces durante a inspiração. 
 Fechamento e reabertura de brônquios na fase expiratória 
 Uma reabertura brônquica na expiração é realmente estranha e à primeira vista pode ser 
considerada como paradoxal. 
 Crepitações graves inspiratórias e expiratórias repetitivas e fixas são comumente 
encontradas na bronquite crônica, na asma e, especialmente nas bronquiectasias. 
 
 
 
16 
 
2.2 Sibilos (wheezes) 
 Sons contínuos, musicais e de duração maior que 250ms. 
 Têm a sua origem nas vias aéreas e requerem o fechamento prévio de brônquios. Ao invés de acontecer 
uma reabertura súbita, as paredes brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por um fluxo aéreo em 
alta velocidade. Trata-se de uma verdadeira vibração das paredes brônquicas impulsionadas por um jato 
de ar sob uma velocidade crítica. 
 Os sibilos comumente acompanham as doenças que levam à obstrução do fluxo aéreo, como a asma e 
DPOC, mas podem acontecer em inúmeras outras doenças que acometem as vias aéreas. 
 Os sibilos graves e de baixa tonalidade, também chamados de roncos, costumam acontecer quando a 
obstrução de fluxo aéreo é menor e indicaria um som com vibrações de menor frequência. 
 Quando os sibilos surgem apenas em uma fase do ciclo respiratório, como os sibilos expiratórios, o grau 
de obstrução de fluxo aéreo também costuma ser menor. 
 No caso de uma obstrução de fluxo aéreo muito intensa, como acontece nas crises muito graves de asma, 
o fluxo aéreo acentuadamente reduzido será incapaz de levar à vibração das paredes brônquicas, e os 
sibilos desaparecem. É o chamado “tórax silencioso”, que traduz mau prognóstico. 
 
Estridor: pode ser considerado como um tipo especial de sibilos, com maior intensidade na inspiração, audível a 
distância, e que acontece nas obstruções altas. É geralmente imputado ao atrito entre os dois folhetos pleurais 
inflamados durante os movimentos respiratórios. 
 
Atrito Pleural: geralmente audível nas duas fases do ciclo, e tanto pode ser um ruído de curta ou de longa duração. 
 
Principais síndromes pulmonares e pleurais 
Manifestações das vias aéreas inferiores: 
 Tosse 
 Expectoração 
 Hemoptise 
 Chieira torácica 
Manifestações das vias aéreas superiores: 
 Obstrução nasal 
 Espirro 
 Coriza ou corrimento nasal 
 Gotejamento nasal posterior 
 
Exame físico das vias aéreas inferiores: Ausculta: crepitação e sibilo 
17 
 
Exame físico das vias aéreas superiores 
 Aspecto da mucosa nasal 
 Secreção 
 Gotejamento nasal posterior 
 Exame físico do tórax normal.DOENÇAS DAS VIAS AÉREAS 
1. Obstrução de fluxo 
 Tórax globoso 
 Musculatura inspiratória acessória 
 Expiração ativa prolongada 
 Sons respiratórios reduzidos 
 Presença de sibilos 
 
2. Doença do parênquima 
Consolidação dos espaços aéreos: Transudato, exsudato, sangue, material estranho, células inflamatórias, células 
neoplásicas 
 Som bronquial: Espaços aéreos adquirem densidade, transmitem melhor os sons e não absorvem as notas de 
alta frequência (perde o papel de filtro acústico) 
 Percussão submaciça 
 Frêmito aumentado 
 Crepitações: Quando a inflamação se estendeu para a parede de pequenas vias aéreas 
 Broncofonia pectorica brônquica 
 Preservação de volume pulmonar 
 
3. Síndromes Pleuropulmonares 
Atelectasia 
 Perda de volume pulmonar 
 Total/parcial/laminar/microatelectasia 
 
 Obstrutiva central 
 Atelectasia lobar ou pulmonar total 
 Sons respiratórios abolidos ou diminuídos 
 Retração do hemitorax comprometido 
 Obstrução generalizada (bronquiectasia) possui os mesmos efeitos 
 
18 
 
 Obstrutiva periférica 
 Brônquios segmentares 
 Não causa atelectasia devido a ventilação colateral 
 Retração o hemitorax 
 Som bronquial 
 Crepitações inspiratórias e expiratórias 
 
 Não Obstrutiva/Fibroatelectasia 
 Cura por fibrose  espaço aéreo reduzido, colapsados, preenchidos tec. de cicatrização 
 Bronquiectasia 
 Crepitações graves inspiratórias e expiratórias 
 Som bronquial na região interescapulovertebral (desvio traqueal) 
 Som bronquial no hemitorax lesado 
 
4. Síndromes Intersticiais  Doenças pulmonares difusas 
 
 Dispneia 
 Tosse seca 
 Febre 
 Perda de peso 
 Taquipnéia 
 Cianose 
 Hipocratismo digital 
 Crepitações teleinspiratórias 
 
5. Síndrome de derrame pleural 
 Dor do tipo pleural 
 Febre com atrito pleural 
 Dispneia proporcional a quantidade de liquido na cavidade 
 Expectoração purulenta e Hemoptise  acometimento das vias aéreas ou do parênquima 
 
Causas: 
 Derrame parapneumonico 
 TEP 
 Pleurite TB 
 Pleurites das colagenases 
 Neoplasias 
 Empiemas e outros exsudatos pleurais 
19 
 
 
Exame físico: 
 INSPEÇÃO: hemitorax abaulado 
 PALPAÇÃO: expansibilidade reduzida 
 PERCUSSAO: maciez 
 Sons respiratórios e frêmito abolidos 
 
6. Síndrome do Pneumotórax 
 
Manifestações: 
 Dor pleural súbita 
 Opressão retroesternal 
 Dispneia 
Classificação: 
 Espontâneo primário 
 Espontâneo secundário 
 Hipertensivo 
 Traumático 
Sinais clínicos: 
 Expansibilidade reduzida 
 Timpanismo 
 Sons respiratórios reduzidos ou abolidos 
 Frêmito toracovocal reduzido 
 Desvio traqueal para o lado oposto 
 
7. Síndrome de Hidropneumotórax 
 Difícil diagnostico apenas com exame físico 
 Pneumopatia infecciosa  fistulabroncopleural  piopneumotorax 
 
8. Síndrome de Espessamento pleural 
Sequela 
 Pleurite seca 
 Derrame inflamatório 
 Empiema e Hemotorax  fibrotorax 
Retração de volume no hemitorax comprometido