Estudo de Caso Piomiosite

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1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.1 COLETA DE DADOS
04/11/2013 às 13:40pm. L.L.S. 09 anos, masculino, natural de Presidente Figueiredo –AM. Foi admitido na emergência do P.S.C. da Zona Sul no dia 15/10/2013 às 11:00 acompanhado de sua mãe que relata que a criança está com muita dor no joelho direito que a impossibilita a movimentação e com um abcesso na coxa direita. Diagnóstico Clínico: Pioartrite no joelho direito e piomiosite na coxa direita. A mão nega alergia medicamentosa e alimentar e que as vacinas estão em dias. Foi solicitado Raio X e o paciente está realizando fisioterapia no MID .
 Ao exame físico: cliente no leito em ar ambiente, consciente, orientado, eupneico, afebril, normocorado, hidratado, anictérico, turgor da pele normal, higiene pessoal satisfatória (asseado), higiene oral satisfatória, arcada dentaria completa, funções fisiológicas presentes, acesso venoso em MSD salinizado e apresentando curativo oclusivo em MID com drenagem purulenta em pequena quantidade.
Aos SSVV ausculta pulmonar normal, sem presença de ruídos adventícios, R= 18 irpm, bulhas cardíacas normofonéticas em 2T, PT= 64cm, F.R.= 80 bpm, P.A = 90 x 50 mmHg, Tax: 36°C, C.A.= 50cm, peso: 30Kg e altura : 1,33 cm.
EXAMES COMPLEMENTARES
 Hemograma
O hemograma é um exame de sangue que tem o intuito de avaliar os seguintes componentes sanguíneos: glóbulos brancos e glóbulos vermelhos. Ele pode identificar uma série de doenças e não precisa de jejum para ser realizado. A infecção de pioatrite e piomiosite é causada por bactérias, o hemograma indicará a grande quantidade de leucócitos(glóbulos brancos) , que são responsáveis pela defesa do organismo contra infecções bacterianas.
PCR- Proteína C Reativa
Proteína C-reativa são as principais proteínas aguda produzida pelo fígado em resposta ao dano tecidual. O exame de sangue PCR, ou, como ainda é conhecido, teste de PCR Ultrassensível, Proteína C Reativa de Alta Sensibilidade, Proteína C Reativa Quantitativa Ultra-sensível,  serve para detectar a proteína que é um indicador de inflamação no sangue. No acompanhamento e na investigação de inflamações no organismo o exame detecta a quantidade de PCR (proteína c reativa) no sangue. Atualmente, com técnicas mais modernas, podemos efetivamente dosar a quantidade de PCR circulante. Considera-se normal valores até 0.1 mg/dL (1mg/L). Valores entre 0.1 mg/dL (1mg/L) e 1,0 mg/dL (10 mg/L) podem surgir em pequenas inflamações como gengivites ou outros pequenos problemas, não tendo, na maioria dos casos, relevância clínica. Inflamações importantes costumam causar uma PCR maior que 1,0 mg/dL (10 mg/L)
1.2.2 Radiologia
Embora a radiologia na pioartrite não contribua substancialmente para o diagnóstico precoce, sua realização é valiosa ao detectar o grau de comprometimento inicial da articulação, além de permitir a avaliação da terapêutica em evolução.
No caso da piomiosite os métodos de imagem podem ser utilizados na orientação terapêutica invasiva nas drenagens cirúrgicas de abscessos profundos bem como, na diferenciação clínica com processos neoplásicos e síndromes compartimentais.
MEDICAMENTOS
1.3.1 Dipirona Sódica (NOVALGINA®)
APRESENTAÇÃO: frascos de 10 ml, 500mg/ml. Solução injetável de 2 ml.
 INDICAÇÃO: Analgésico e antipirético.
MECANISMO DE AÇÃO: Atua no centro termorregulador hipotalâmico nos pacientes com hipertermia, provocando redução da temperatura corporal. A queda de temperatura decorre de maior perda de calor, possivelmente por aumentar a irradiação de calor através da pele. O efeito analgésico pode ser decorrente da capacidade que a dipirona tem de bloquear a síntese e a liberação de prostaglandinas, substâncias envolvidas diretamente na fisiopatologia do processo doloroso. Além desse efeito periférico, a dipirona pode atuar diretamente no tálamo, diminuindo a passagem de impulsos dolorosos, e, através dessa estrutura, reduzir a chegada de impulsos dolorosos ao nível do córtex sensitivo.
REAÇÃO ADVERSA:
SVC: choque e discrasias sanguíneas tais como agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Monitorize. a função respiratória, pois podem ser observados ataques de asma em pacientes predispostos a tal condição e hipotensão em caso de aplicação intravenosa muito rápida.
Monitorize dor e reações no local da injeção.
Administre a droga cuidadosamente em pacientes com condições circulatórias instáveis (PA sistólica menor que 100 mmHg) e em pacientes com distúrbios hematopoiéticos.
Não administrar durante a gravidez e lactação.
Não administre em crianças menores de 3 meses ou pesando menos de 5 quilos, devido a possibilidade de interferência na função renal.
Oriente o paciente a não ingerir bebida alcoólica, pois o efeito do álcool pode ser potencializado.
Em caso de hipersensibilidade suspenda imediatamente o uso, comunique o médico.
Em pacientes com asma ou infecções respiratórias crônicas, bem como em pacientes com hipersensibilidade de qualquer tipo, deve-se fazer um teste no inicio da aplicação, para prevenir a ocorrência de choque. Interrompa a injeção após aplicar 0,1 ml a 0,2 ml e observe as reações do paciente.
Como os demais analgésicos, a Dipirona sódica não deve ser administrada em altas doses ou por longo tempo sem controle medico.
1.3.2 Ceftriaxona 1 g (ROCEFIN®)
APRESENTAÇÃO: pó para solução injetável intramuscular (I.M) acompanhado de ampola de diluente. Caixa com 01 frasco - ampola de ceftriaxona sódica 500 mg ou 1000 mg. Acompanham ampolas de diluente de 02 ml ou 3,5 ml.
INDICAÇÃO: tratamento de infecção articular, infecção da pele e dos tecidos moles, e infecção intra-abdominal, infecção pélvica (em mulheres) e profilaxia de infecção perioperatória.
MECANISMO DE AÇÃO: caracteriza-se por uma meia-vida de eliminação extraordinariamente longa de aproximadamente 8 horas, em adultos sadios. As áreas sob as curvas de concentração plasmática pelo tempo, após administração intramuscular e intravenosa são idênticas, ou seja, a biodisponibilidade da ceftriaxona sódica após administração intramuscular é de 100%.
REAÇÕES ADVERSAS: exantema16, dermatite40 alérgica, prurido17, urticária18, edema41 e eritema42
multiforme. Casos isolados de reações cutâneas15 adversas graves foram relatados: eritema42
multiforme, síndrome43 de Stevens- Johnson ou síndrome43 de Lyel que é a chamada necrose44 epidérmica tóxica (CLAYTON, 2006).
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
Usar cuidadosamente em pacientes com disfunções hepática e renal.
Monitorizar as funções hepáticas e renais.
I.V: diluir em 1g em 10 ml de água destilada em 2g em 20 ml de água destilada e infunda em 3 a 5 minutos.
I.M: administrar profundamente no músculo glúteo.
	
1.3.3 Ranitidina
APRESENTAÇÃO: Cápsula de 150mg. Frascos-ampolas 25 mg.
 INDICAÇÃO: Úlcera duodenal: 20mg 4 vezes ao dia durante 4 a 8 semanas. Ulcera gástrica: 40mg 4 vezes ao dia durante 4 a 8 semanas. Esofagite erosiva: 20mg/dia durante 4 a 8 semanas.
MECANISMO DE AÇÃO: Age antagonizando a ação da histaminia. Este fármaco inibe a secreção basal de acido gástrico, reduzindo tanto o volume, quanto o conteúdo de ácido e pepsina da secreção. Tem ação bactericida contra o Helicobacter Pylori in vitro e possui ações protetoras da mucosa.
REAÇÃO ADVERSA
SNC: cefaleia, tontura, astenia, insônia, ansiedade, parestesia.
SGI: diarreia, dor abdominal, náusea, vomito, constipação, boca seca.
S. RESPIRATÓRIO: tosse, epistaxe.
PELE: rash cutâneo, urticária, prurido, alopecia, boca seca.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Administrar a droga antes das refeições. Não mastigar nem macerar a cápsula.
Observe a ocorrência de diarréia.
Oriente o paciente a usar a droga conforme a prescrição medica.
1.3.4 Oxacilina 
APRESENTAÇÃO: Comprimido 50 mg, 100 mg, frasco com 100 mg/ml, Frasco ampola 50 mg/ 1ml e 100mg/2mm.
 INDICAÇÃO: A Oxacilina sódica é indicada no tratamento de infecções por estafilococos produtores de penicilinase, sensíveis à droga. Estudos bacteriológicos deverão serrealizados inicialmente para se determinar os organismos causadores e sua sensibilidade à Oxacilina. 
Oxacilina sódica pode ser usada antes da avaliação dos resultados dos testes laboratoriais para se iniciar a terapia em pacientes com suspeita de infecção estafilocócica (estafilococos produtores de penicilinase). Oxacilina deve ser usada somente em infecções causadas por estafilococos produtores de penicilinase. Não deve ser administrado em infecções causadas por microrganismos suscetíveis à penicilina G.
MECANISMO DE AÇÃO: A oxacilina tem um efeito bactericida pela inibição da síntese da parede bacteriana: sua ação depende da capacidade de chegar a b-lactâmicos e aderem à fixação Penicilinas Proteína (PFP), localizada na face interna da parede bacteriana: a SDFP incluem transpeptidase; carboxipeptidasas e endopeptidasas. Estas enzimas são responsáveis pela montagem de componentes da parede celular (peptidoglucano) durante o crescimento e divisão de microorganismos. Ao aderir ao SDFP inativar o consequente enfraquecimento da parede bacteriana e posterior lise. 
REAÇÃO ADVERSA
SNC: cefaleia.
SGI: náusea,vomito, diarreia, dor epigástrica.
PELE: urticária, prurido,erritrocdemia
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Observar hipotensão.
Observar sinais de alergias.
Oriente o paciente a usar o medicamento conforme a prescrição medica.
Observar sinais de taquicardia.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
PIOARTRITE
A Artrite séptica ou Pioartrite do quadril em crianças é uma condição dolorosa pouco comum, porém grave, causada por uma infecção bacteriana local. Pode ocorrer em qualquer idade, porém cerca de metade dos casos ocorre até os três anos. É uma infecção que pode ser causada por várias bactérias, sendo que a mais freqüente é o Staphilococcus aureus, uma bactéria encontrada normalmente na pele e mucosa bucal. As crianças são fonte freqüente de infecções bacterianas, como faringites, amigdalites, e infecções cutâneas causadas por escoriações na pele. Normalmente o nosso sistema imune desenvolve uma proteção contra o crescimento desordenado destas infecções. No entanto, as crianças têm suas defesas ainda em desenvolvimento e quando uma infecção bacteriana ocorre em qualquer parte do corpo, bactérias da zona infectada podem entrar no sistema sanguíneo e ser então transportadas por todo o corpo, podendo atingir as articulações, como o quadril.
            O quadro clínico da pioratrite é variável. Algumas crianças não têm sintomas aparentes à primeira vista. Os sintomas iniciais mais comuns são febre repentina, dor no joelho ou no quadril e claudicação (a criança manca) ou se recusa apoiar a perna afetada. Lactentes podem ficar muito irritados e costumam se recusar a comer. Quando a doença está mais evoluída, podemos notar maior dor no quadril, geralmente irradiada até ao joelho, a pele pode se tornar quente e avermelhada e a criança tende a adotar uma posição com o quadril flexionado e rodado para fora. Esta posição ajuda a diminuir a pressão dentro da articulação e alivia a dor.
PIOMIOSITE
A Piomiosite tropical é uma infecção primária do músculo esquelético de etiologia bacteriana. O quadro clínico é subagudo e, pode se caracterizar pelo cometimento muscular difuso com: desorganização difusa das fibras musculares, formação de abscessos ou por necrose progressiva (pode ocorrer por contiguidade ou disseminação hematogênica de foco a distância). Não há predileção por grupo muscular, qualquer um pode ser atingido, isolado ou simultaneamente a outros. Sendo que os mais comuns são: quadríceps, glúteo e tronco. A população mais atingida é do sexo masculino, sendo a faixa mais acometida dos 10 aos 20 anos. 
A principal bactéria associada é o Staphylococcus aureus (86-95% dos casos), seguida do Streptococcus SP, E.coli, Salmonela enteritidus, Mycobacterium tuberculosis e Candida albicans. Os principais fatores de risco associado à patogenia da piomiosite são: trauma local prévio, desnutrição, etilismo, estresse de musculatura durante o exercício físico E hipovitaminose.
A doença apresenta três fases clínicas: a primeira fase é marcada por sinais e sintomas inespecíficos. Temos um paciente com dores musculares (musculatura endurecida e pouco dolorosa), pode ter uma febre baixa, ausência de sinais inflamatórios e edemas. No exame laboratorial pode surgir uma leucocitose discreta e eosinofilia. A segunda fase se manifesta de 10 a 21 dias após o inicio da sintomatologia. Marcando uma fase supurativa, a clínica se torna mais clara, no grupo muscular acometido se evidencia dor limitante, rigidez e consistência lenhosa. O estado febril chama atenção, associado à leucocitose significativa e presença de material purulento na punção local. Nessa fase é feito 90% dos diagnósticos. Já na terceira fase do processo infeccioso, também chamada de fase tardia, surgem sinais de toxemia, dor intensa (paciente não consegue deambular ou mover o local afetado), flutuação dos músculos, manifestações sistêmicas de septicemia. 
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	Agrupamento de dados
	Diagnóstico
	Prescrição
	Justificativa
	Abcesso no MID com drenagem purulenta e acesso venoso salinizado
	Risco de infecção, relacionado à exposição hospitalar.
(NANDA, 2012-2014)
	- Observar ferida sinais flogisticos.
- Checar tensão do curativo e aplica o esparadrapo no centro da incisão para margem evitando embrulhar o curativo ao redor da extremidade.
- Avaliar as quantidades e características das secreções.
 
(DOENGES,2003) 
	- Reduz o risco de trauma e rompimento da ferida. 
- Pode prejudicar/fechar a circulação para a ferida e para a porção distal da extremidade.
- A diminuição das secreções sugere evolução do processo de cicatrização, enquanto a drenagem continua ou presença de exsudato sanguinolento/cheiro forte sugere complicações.
DOENGES,2003)
	Deambulação prejudicada devido à dor ao flexionar o joelho
	Mobilidade física prejudicada relacionada ao abcesso em MID evidenciado pelos relatos de dor.
(NANDA, 2012-2014)
	-Estimular movimentação contínua
-Atentar para o aquecimento do membro afetado
- Fazer e orientar exercícios ativos e passivos
	- Ajuda na melhora do quadro clínico.
-Ajuda a avaliar sinais flogísticos
- Com exercícios de fisioterapia estimula o organismo do paciente, evoluindo significativamente para uma melhoria do quadro clinico.
(DOENGES, 2003)
	Relatos de algia ao deambular devido à flexão do joelho direito.
	Dor aguda relacionado a agentes lesivos evidenciados pela posição para evitar a dor e relato verbal de dor.
 (NANDA, 2012-2014)
	- Administrar medicação prescrita
- Orientar paciente contra a importância do cuidado ao se movimentar.
- Proporcionar medidas de conforto para o alívio da dor
 (DOENGES, 2003) 
	- A medicação analgésica utilizada para o extermínio ou redução de dor
- Ajuda a prevenir traumas desnecessários
- Atenuar algias na flexão do membro inferior
 (DOENGES, 2003) 
3. AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
05/11/2013 13h 30min. Cliente no leito, lúcido, orientado, eupnéico, afebril, pele e mucosas normocoradas, tendo dificuldade para deambular, queixando-se de algia em MID. Realizado curativo oclusivo em abcesso no MID, aceitando dieta. Funções fisiológicas presentes. SSVV: PA 120x70 mmHg, P: 70 bpm, R: 16 irpm, Tax: 36,5 º C 
06/11/2013 14h00min h. Cliente colaborativo, normocorado, afebril, em descanso no leito, mãe relata que o filho não conseguiu dormir pelo motivo de desconforto devido ao ambiente hospitalar. Cliente realizou fisioterapia em MID. Realizado o curativo em abcesso no MID com média quantidade de secreção purulenta. Funções fisiológicas presentes. No momento no leito descansando. SSVV: PA: 120x60 mmHg, Tax: 36º C, P: 80 bpm.
07/11/2013 13h20min h. Cliente triste, com aspecto choroso queixando se de saudade de casa principalmente de brincar, causando nele uma ansiedade. Contudo cliente no leito eupnéico, afebril, normotenso, normocorado, colaborativo aos procedimentos, relatando melhoranos movimentos dos MID e o alívio da dor. Higiene satisfatória, aceitando dieta, funções fisiológicas presentes, realizado curativo em abcesso no MID com pouca secreção. Continua com fisioterapias. No momento sem queixas álgicas.
 
CONCLUSÃO
Através da realização deste estudo pôde-se observar a importância das práticas desenvolvidas e os padrões de cuidado profissional prestados aos clientes da unidade hospitalar.
	Em relação aos padrões de cuidado profissional, percebe-se que o conhecimento teórico obtido na graduação e as condutas universalmente aceitas devem se adequar às normas da unidade hospitalar em estudo, respeitando a rotina estabelecida pelo serviço em questão, com suas particularidades e peculiaridades.
	A elaboração deste estudo de caso e do plano de cuidados é de imensa importância ao desenvolvimento técnico- científico e principalmente prático de um futuro enfermeiro, pois este se destaca dos demais profissionais da saúde, pois para o exercício de sua profissão, deve valer dos conhecimentos teóricos, práticos, críticos, sociológicos e éticos para implantar e aperfeiçoar um plano de assistência adequado e útil ao paciente. Além disso, o enfermeiro ainda atua na colaboração e coordenação de outros profissionais dentro do serviço de saúde.
Finalmente todos os nossos objetivos foram alcançadas, o exemplo do paciente acompanhado, sua situação real, sua individualidade e o plano de cuidados proposto para ele nosso contato são necessários para que o futuro enfermeiro desenvolva habilidade técnica e reflexão crítica para adaptar o processo de enfermagem à prática de sua profissão. 
REFERÊNCIAS
CAETANO, Norival. Guia de Remédios. 6. ed. São Paulo: Escala, 2003.
CLAYTON, Bruce D.; STOCK, Yvonne N. Farmacologia na Prática de Enfermagem. 13. ed. São Paulo: Elsevier, 2006.
DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances; GEISSLER, Alice C. Planos de Cuidado de Enfermagem: orientações para o cuidado individualizado do paciente. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2003.
DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances; MURR, Alice C. Diagnósticos de Enfermagem: intervenções, prioridades, fundamentos. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2011. 
FURASTÉ, Pedro Augusto. Normas Técnicas para o Trabalho Científico. 15. ed. Porto Alegre: Dáctilo-Plus, 2009.
MELTZER, S. C; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de EnfermagemMédico- Cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Vol. I
MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de Metodologia Científica. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2009.
NANDA Internacional Diagnóstico de Enfermagem da Nanda: definições e classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010.
SILVA, José Maria; SILVEIRA, Emerson de Sena. Apresentação de Trabalhos Acadêmicos: normas e técnicas. 4. ed. Petrópolis: Vozes, 2009.