Terapia nutricional

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Avaliação nutricional no paciente cirúrgico
Docente: Dr. Fábio Figueiredo
Discentes: Camila Kato e Marjorie Perin
Clínica Cirúrgica – 10º período
Introdução
 Desnutrição é um problema comum em pacientes cirúrgicos (50% dos pacientes);
 É um importante fator de morbimortalidade pós operatória (desnutrição grave);
 Analisar sempre risco x benefício;
 Reintroduzir a dieta no PO via oral o mais rápido possível;
Efeitos da cirurgia ao organismo
Perda de peso pós trauma
Nutrição em pacientes cirúrgicos
TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL
 
Questões a serem respondidas
TRIAGEM INICIAL
 Se houver uma resposta positiva para qualquer pergunta da triagem inicial, a triagem final deverá ser utilizada.
 Se a resposta for negativa a todas as perguntas da triagem inicial, o paciente deverá ser retriado de 7 em 7 dias até a alta hospitalar.
Triagem final
Utiliza-se uma pontuação variável entre os valores 0 e 6.
 Os pacientes são classificados como em risco nutricional, quando obtêm somatório > ou = 3 pontos. 
Para valores de escore < 3 reavaliar, semanalmente, para detectar precocemente o desenvolvimento de risco nutricional durante a internação hospitalar.
TRIAGEM FINAL
 Classifica-se o estado nutricional e a gravidade da doença de acordo com as pontuações : (0) ausente, (1) leve, (2) moderada e (3) grave. 
 Para o cálculo final do escore, os pontos obtidos na categoria relacionada ao estado nutricional devem ser somados aos da gravidade da doença.
 Classificação do paciente: com risco ou sem risco nutricional.
 Os pacientes são classificados como em risco nutricional, quando obtêm somatório > ou = 3 pontos. 
O que fazer após a triagem de risco nutricional
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS (ex: peso corporal, prega triceptal, circunferência braquial...)
DADOS LABORATORIAIS (ex: albumina, transferrina, linfócitos...)
DADOS DIETÉTICOS (ex: redução da dieta antes e após o surgimento da doença)
DADOS FÍSICOS (ex: massa muscular, força da preensão palmar...)
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Fluxograma de internuti
Intervenção nutricional imediata pré-operatória
A INTERNUTRI após internação, no período pré-operatório, esta indicada por um período de 7-14 dias no paciente sob o risco nutricional grave e candidatos a cirurgias eletivas de médio e grande porte.
Risco nutricional grave : - perda de peso > 10% em 6 meses 
 ou perda de 5% em 30 dias.
 - IMC <18,5
 - Albumina sérica <3 mg/ml 
 - ASG = C 
intervenção nutricional imediata (INTERNUTRI).
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Intervenção nutricional imediata pré-operatória
 
 Dieta VO com suplementação proteica esta recomendada em pacientes com o TGI íntegro e não anoréticos. ( Ingesta de pelo menos 70% do ofertado).
Se TGI integro, mas paciente não atine 70% do calculo calórico e proteico, recomenda-se TNE, em posição gástrica ou enteral.
A TNP deve ser a opção única ou associada quando o TGI não estiver apto, ou a TNE não atinge o objetivo rapidamente ou é impossível.
Candidatos a TNE que não atingem sucesso para atingir as metas calóricas e proteicas em até 3 dias, devem receber nutrição mista : TNE + TNP.
TNP: se for por um período de 7 dias, poderá ser administrada perifericamente.
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Base racional para INTERNUTRI
 Estudos demonstraram que pacientes desnutridos se beneficiam de terapia nutricional no pré-operatório por 7-14 dias – menor taxa de infecção P.O e redução do tempo de internação.
 No entanto, se a TNP for utilizada apenas no P.O esta associada a aumento de 10% do risco de complicação.
 A TNP será utilizada no P.O na vigência de complicações operatórias ou traumas que impeçam a alimentação digestiva com tempo de jejum > 5 dias.
Terapia nutricional enteral 
Pacientes impossibilitados de ingestão oral: 
-patologias do trato gastro-intestinal alto, intubação oro-traqueal, distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou de deglutição.
 Indicado também nos casos em que o paciente vem com ingestão oral baixa, por anorexia de diversas etiologias. 
A administração de dieta por sonda nasoenteral não contraindica a alimentação oral, salvo exceções.
Terapia nutricional enteral
Impossibilidade de alimentação VO com o restante do TGI funcional.
Mais fisiológica que a parenteral
Vias de Acesso:
Nasogástrica
Nasoduodenal
Nasojejunal
Gastrostromia e Jejunostomia – LONGO PRAZO;
Terapia nutricional parenteral
 A TNP é indicada em casos de:
-Obstrução intestinal
-íleo prolongado
-Má absorção.
 TNE é insuficiente quando não atinge a meta em 3 dias.
Terapia nutricional parenteral
Terapia nutricional parenteral
 Estudos demonstram redução na incidência de complicações infecciosas com o uso de TNE em comparação ao uso de TNP.
 Há evidencias de que desnutridos/não desnutridos se beneficiam com formulações que contenham imunonutrientes no perioperatório.
 Estudos mostraram que a suplementação perioperatória por 5-7 dias com fórmula contendo imunonutrientes, diminui a morbidade, fistulas anastomóticas e tempo de internação no PO.
Quantidade de energia e proteínas na terapia nutricional perioperatória
Calorias:
Conhecer as necessidades energéticas, proteicas, de minerais e vitaminas dos pacientes.
Gasto energético:
Equação de Harris-Benedict
Regra do bolso (30-35 kcal/kg/dia)
Gasto energético basal
Equação de Harris-Benedict para estimativa do GEB:
Distribuição de macronutrientes
proteínas
-Necessidade proteica normal: 0,8- 1,0g/kg/dia
-Pré-operatório: 1g/kg/dia
Intervenção cirúrgica: 2g/kg/dia
 Em média é oferecido 1,2 a 1,5g/kg/dia, na medida de um bom funcionamento renal e hepático. 
Nutrientes com função imunomoduladora
Nutrientes que se oferecidos em doses superiores às normais, podem determinar modificações favoráveis anti-inflamatórias e moduladoras do sistema imunológico.
AA - Glutamina/ Arginina
Nucleotídeos e ác. graxos poli-insaturados do tipo Ômega 3
Vit. - A/ C/ E.
Minerais- Zn e Se
Monitoramento da terapia nutricional
Clínica: 
 Diariamente: observar grau de hidratação do paciente, sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos, ocorrência de edema, alterações do nível de consciência, curva térmica, número de evacuações e propedêutica abdominal. 
Sempre que possível, solicitar controle de diurese e cálculo do balanço hídrico. 
Monitoramento da terapia nutricional
Laboratoriais:
 Ao se instituir a Terapia Nutricional, seja Enteral ou Parenteral, além da dosagem eletrolítica, do hemograma, da função renal e da dosagem das proteínas plasmáticas, deve-se também solicitar dosagem de colesterol total e triglicérides, como parte da avaliação nutricional inicial. 
Semanalmente solicitar: hemograma, dosagem de Na, k, Ca, Mg, P, Ur, Creatinina e Albumina. Se o paciente está em Nutrição Parenteral Total Prolongada, solicitar a cada 15 dias, dosagem de transaminases e bilirrubinas.
Classificação das dietas
DIETA LIVRE 
DIETA BRANDA
 PASTOSA
DIETA LIQUIDA – COMPLETA
DIETA RESTRITA
Considerações finais
 Pacientes com TNP, o aporte calórico deve ser lento para evitar a sd. da realimentação.- Doses de tiamina são necessárias nesse caso.
NPT- 1º e ultimo dia – utilizar metade do volume de macronutrientes para que haja adaptação do organismo.
Restrição de lipídios na formulação da TNP no 1º dia P.O. (pró-inflamatórios e imunossupressivos)
Referências
Calorias
 A energia pode ser ministrada em forma de carboidratos e lipídios, sendo a proporção entre eles variável de acordo com a via de acesso e o metabolismo do paciente.
 A necessidade de oferta de glicose no estresse metabólico varia entre 60-70% do total de calorias não proteicas.
 O oferta de glicose não deve ultrapassar 5mg/kg/min ( limite da sua oxidação).