PNEUMOTÓRAX (tradução guideline Europeu)

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PNEUMOTÓRAX 2016 
 
PNEUMOTÓRAX 
Gestão de pneumotórax espontâneo: Britânica Thoracic Society doença pleural orientação 2010. 
Introdução 
O termo "pneumotórax" foi cunhado pela primeira vez por Itard e depois Laennec em 1803 e 1819, respectivamente e refere-se 
ao ar na cavidade pleural (ou seja, intercaladas entre o pulmão e a parede torácica). Naquela época, a maioria dos casos de 
pneumotórax foram secundárias a tuberculose, embora alguns foram reconhecidos em pacientes saudáveis (pneumotórax 
simples). Esta classificação tem mudado posteriormente, com a primeira descrição moderna de pneumotórax ocorrendo em 
pessoas saudáveis (pneumotórax espontâneo primário, PSP) em 1932. É um importante problema de saúde global, com uma 
incidência de 18-28 / 100 000 casos por ano para homens e 1,2-6 / 100 000 para as mulheres. 
Pneumotórax secundário (SSP) está associado com doença pulmonar subjacente, em distinção a PSP, embora a tuberculose já 
não seja a doença pulmonar subjacente mais comum no mundo desenvolvido. As consequências de um pneumotórax em 
pacientes com doença pulmonar pré-existente são significativamente maiores, e a gestão é potencialmente mais difícil. Taxas 
de internação combinados para PSP e SSP no Reino Unido têm sido relatados como 16,7 / 100 000 para os homens e 5,8 / 100 
000 para as mulheres, com taxas de mortalidade correspondentes de 1,26 / milhão e 0,62 / milhão por ano entre 1991 e 1995. 
No que se refere à etiologia do pneumotórax, anomalias anatómicas foram demonstradas, mesmo na ausência de doença 
pulmonar subjacente evidente. Bolhas subpleurais são encontrados nos ápices pulmonares na toracoscopia e na tomografia 
computadorizada em até 90% dos casos de PSP e estão pensados para desempenhar um papel. Estudos autofluorescência mais 
recentes revelaram porosidades pleurais em áreas adjacentes que eram invisíveis com luz branca. Obstrução das vias aéreas 
pequenas, mediado por um afluxo de células inflamatórias, muitas vezes caracteriza pneumotórax e pode manifestar-se nas 
vias aéreas menores numa fase anterior com 'enfisema-como mudanças' (ELCS). 
Fumar tem sido implicado nesta via etiológico, o hábito de fumar a ser associado com um risco de 12% de desenvolver 
pneumotórax em homens saudáveis fumantes em comparação com 0,1% em não fumantes. Pacientes com PSP tendem a ser 
mais altos do que os pacientes de controle. O gradiente de pressão pleural negativa aumenta a partir da base do pulmão para 
o vértice, de modo que os alvéolos no ápice do pulmão em indivíduos altos são sujeitos a significativamente maior pressão de 
distensão do que aqueles na base do pulmão, e os vectores em teoria predispõem ao desenvolvimento de bolhas apicais 
subpleurais. 
Embora seja, em certa medida contra intuitiva, não há nenhuma evidência de que existe uma relação entre o aparecimento de 
pneumotórax e atividade física, sendo mais provável de ocorrer durante a atividade sedentária. 
Apesar da aparente relação entre tabagismo e pneumotórax, 80-86% dos pacientes jovens continuam a fumar após o primeiro 
episódio da PSP. O risco de recorrência de PSP é tão alta quanto 54% nos primeiros 4 anos, com fatores de risco isolados, 
incluindo tabagismo, altura e idade> 60 anos. Fatores de risco para a recorrência de SSP incluem a idade, fibrose pulmonar e 
enfisema. Assim, os esforços devem ser direcionados para a cessação do tabagismo após o desenvolvimento de um 
pneumotórax. 
As orientações iniciais British Thoracic Society (BTS) para o tratamento de pneumotórax foram publicadas em 1993. Estudos 
posteriores sugeriram que a conformidade com estas orientações estava melhorando, mas permaneceu abaixo do ideal em 
apenas 20-40%. Diretrizes clínicas têm sido mostradas para melhorar a prática clínica, cumprimento estando relacionado com 
a complexidade dos procedimentos práticos e reforçado pela presença de uma base de evidências. A segunda versão das 
orientações BTS foi publicada em 2003 e reforçou a tendência para estratégias de gestão de seguros e menos invasivos, 
juntamente com informação detalhada sobre uma série de questões e as condições associadas. Ele incluiu algoritmos para a 
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O edema pulmonar de reexpansão é uma condição 
incomum, porém potencialmente letal, associada à 
expansão do pulmão colapsado. Os relatos de casos 
estão relacionados à retirada de líquido ou de ar da 
cavidade pleural. No edema pulmonar de 
reexpansão, provavelmente, as causas são múltiplas, 
relacionadas à hipóxia local prolongada, à abrupta 
restauração do fl uxo de sangue no pulmão e ao 
súbito aumento da pressão negativa intrapleural. As 
manifestações clínicas variam desde a forma 
assintomática até a falência cardiorrespiratória. 
Medidas para prevenção do edema de reexpansão 
pulmonar são bem conhecidas e casos menos graves 
podem ser revertidos com oxigenioterapia e 
medicação; contudo, nas formas graves é necessária 
a ventilação mecânica. 
gestão da PSP e SSP, mas excluída a gestão de trauma. Esta orientação visa consolidar e atualizar as orientações pneumotórax 
à luz da investigação subsequente e usando a metodologia SIGN. Pneumotórax traumático não é abrangido por esta diretriz. 
 SSP está associado a uma maior morbidade e mortalidade do que PSP. (D) 
 Forte ênfase deve ser colocada sobre a cessação do tabagismo para minimizar o risco de recorrência que chega até 54%. 
(D) 
 Pneumotórax não é geralmente associada com o esforço físico. (D) 
 
Avaliação clínica: 
 Os sintomas em PSP pode ser mínima ou ausente. Em contraste, os sintomas são maiores no SSP, mesmo se o pneumotórax 
é relativamente pequeno em tamanho. (D) 
 A presença de falta de ar influencia a estratégia de gestão. (D) 
 Sintomas graves e sinais de desconforto respiratório sugerem a presença de pneumotórax hipertensivo. (D) 
 
Os sintomas típicos de dor no peito e dificuldade em respirar podem ser relativamente 
menores ou mesmo ausentes, de modo que é necessário um alto índice de suspeita 
diagnóstica inicial. Muitos pacientes (particularmente aqueles com PSP), por conseguinte, 
apresentam vários dias após o início dos sintomas. O tempo deste período, maior é o risco 
de edema pulmonar reexpansão (RPO). Em geral, os sintomas clínicos associados com SSP 
são mais graves do que aqueles associados com a PSP, e a maioria dos pacientes com SSP 
experiência falta de ar que está fora de proporção com o tamanho do pneumotórax. Estas 
manifestações clínicas são indicadores, portanto, não confiáveis do tamanho do 
pneumotórax. Quando grave sintomas são acompanhados por sinais de sofrimento 
cardiorrespiratório, pneumotórax hipertensivo deve ser considerado. 
Os sinais físicos de um pneumotórax podem ser sutis, mas, caracteristicamente, incluem: a 
redução da expansão pulmonar (complacência), hipertimpanismo e diminuição do murmúrio vesicular no lado do 
pneumotórax. Sons adicionais, tais como "clique" pode ocasionalmente ser audível no ápice cardíaco. A presença de falta de ar 
observável influenciou subsequente gestão nas diretrizes anteriores. Em associação com estes sinais: cianose, sudorese, 
taquipneia severa, taquicardia e hipotensão pode indicar a presença de pneumotórax hipertensivo. 
Medições de gases sanguíneos arteriais são frequentemente anormais em pacientes com pneumotórax, com a tensão de 
oxigênio arterial (PaO2 ) sendo <10,9 kPa em 75% dos pacientes (< 81mmHg), mas não são necessários se as saturações de 
oxigênio são adequadas (> 92%) na respiração ar ambiente. A hipoxemia é maior em casos de SSP, a PaO2 ser <7,5 kPa 
(<56mmHg), juntamente com um grau de retenção de dióxido de carbono em 16% dos casos em uma grande série. Testes de 
função pulmonar são pobres preditores da presença ou do tamanho do um pneumotórax e, em qualquer caso,os testes de 
expiração forçada geralmente são evitados melhor nesta situação. 
O diagnóstico de pneumotórax é geralmente confirmado por técnicas de imagem (veja abaixo), que também pode fornecer 
informação sobre o tamanho do pneumotórax, mas a avaliação clínica provavelmente deve ser o principal determinante da 
estratégia de gestão, bem como auxiliar o diagnóstico inicial. Primeiramente temos a hipótese clínica seguida de uma 
confirmação por meio das imagens. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 
O diagnóstico inicial 
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 raios-x padrão ereto do tórax em inspiração são recomendados para o diagnóstico inicial de pneumotórax, ao invés de 
filmes expiratórios. (UMA) 
 A adoção generalizada da imagem digital (PACS) requer cautela de diagnóstico e de novos estudos, pois a presença de um 
pequeno pneumotórax pode não ser imediatamente aparente. (D) 
 A tomografia computadorizada é recomendada para casos duvidosos ou complexos. (D) 
Inúmeras modalidades de imagem têm sido utilizadas para o diagnóstico e manejo de pneumotórax: 
1. Radiografia de tórax: Ereto padrão PA 
2. Radiografias laterais. 
3. Filmes expiratórios 
4. Raios-X decúbito supino e lateral. 
5. USG 
6. Imagem digital. 
7. TC 
Radiografia de tórax: Ereto padrão PA 
Este tem sido o esteio da gestão clínica de pneumotórax primário e secundário por muitos anos, embora se reconheça ter 
limitações, tais como a dificuldade em quantificar com precisão o tamanho pneumotórax. Grandes avanços tecnológicos na 
última década resultaram no advento de imagem do tórax digitais, de modo que radiografias convencionais já não são 
facilmente disponíveis na prática clínica no Reino Unido ou em muitos outros modernos sistemas de saúde. A característica de 
diagnóstico é o deslocamento da linha pleural. Em até 50% dos casos, um nível líquido é visível no ângulo costofrênico, e este 
é ocasionalmente a única anormalidade aparente. A presença de doença pulmonar bolhosa pode levar ao diagnóstico errado de 
pneumotórax, com consequências desagradáveis para o paciente. Se existe a incerteza, em seguida, a tomografia 
computadorizada é altamente desejável (ver abaixo). Lembrando que encontramos os seguintes achados em RX: aumento de 
transparência, contorno da pleura visceral e aumento do espaço intercostal em casos de pneumotórax hipertensivo. 
 
RX LATERAL: perfil 
Estes podem fornecer informações adicionais quando um pneumotórax suspeito não seja confirmado por uma radiografia de 
tórax PA, mas, novamente, já não são usados rotineiramente na prática clínica diária. Prefere-se a TC. 
FILME EXPIRATÓRIO 
Estes não são pensados para conferir benefício adicional na avaliação de rotina de pneumotórax. 
 RX EM SUPINA E LATERAL 
Estas técnicas de imagem têm sido principalmente utilizadas para pacientes de trauma que não podem ser movidos com 
segurança. Eles são geralmente menos sensível do que erguer raios-x PA para o diagnóstico de pneumotórax e foram 
substituídos por ultrassom ou tomografia computadorizada para pacientes que não podem assumir a postura ereta. 
US 
Características específicas sobre a ultrassonografia são diagnósticos de pneumotórax mas, até à data, o valor principal dessa 
técnica tem sido na gestão de pacientes com trauma supina. 
 Imagem digital 
Radiografia Digital (Picture-Arquivamento de Sistemas de Comunicação, PACS) substituiu radiografia de tórax baseado em 
filme convencional na maioria dos hospitais do Reino Unido nos últimos 5 anos, o que confere vantagens consideráveis, tais 
como ampliação, medição e manipulação de contraste, a facilidade de transporte, de armazenamento e reprodução. 
Relativamente poucos estudos têm abordado a questão específica de pneumotórax e seu diagnóstico, e estes tendem a se 
concentrar em diagnóstico de especialista (por radiologistas consultor) e o departamento mais exigente (em vez de à base de 
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Ward) estações de trabalho. Mesmo assim, algumas dificuldades foram encontradas no diagnóstico de pneumotórax nos 
primeiros estudos. Desde os avanços tecnológicos então, tem havido, de tal forma que imagens digitais podem agora ser tão 
confiáveis quanto mais raios-X convencionais de tórax no diagnóstico pneumotórax, mas houve estudos não mais recentes 
para confirmar isso. Existem diferenças entre as características (tamanho da tela, contagem de pixels, contraste e 
luminescência) e, portanto, a sensibilidade dos dispositivos departamentais mais caros e o desktop e consoles móveis 
disponíveis no ambiente ala. Recomenda-se atualmente que, quando as decisões de diagnóstico primárias são feitas com base 
na radiografia de tórax, uma estação de trabalho PACS de diagnóstico está disponível para revisão da imagem. 
Além disso, as imagens digitais não se prestam diretamente para cálculos de medição e de tamanho; uma função auxiliar e 
utilização de um cursor são necessários, mas isso é quase certamente mais preciso do que usando uma régua e é fácil de 
aprender a fazer. Os médicos não especialistas e estagiários não podem ser sempre familiarizados com essas funções. 
Tomografia Computadorizada 
Isto pode ser considerado como o "padrão ouro" na detecção de pequenos pneumotórax e na estimativa de 
tamanho. Também é útil na presença de enfisema cirúrgico e doença pulmonar bolhosa e para a identificação de aberrante 
peito colocação de dreno ou patologia pulmonar adicional. No entanto, limitações práticas impedem seu uso geral como a 
modalidade de diagnóstico inicial. 
 
Tamanho de pneumotórax 
 Na definição de uma estratégia de administração, o tamanho de um pneumotórax é menos importante do que o grau de 
comprometimento clínico. 
 A diferenciação de uma «grande» a partir de um pneumotórax 'pequeno' continua a ser a presença de um rebordo visível 
de> 2 cm entre a margem do pulmão e a parede do peito (ao nível do hilo) e é facilmente medido com o sistema PACS . 
 Cálculos de tamanho de pneumotórax precisos são melhores alcançados através da tomografia computadorizada. 
O tamanho do pneumotórax não se correlaciona bem com as manifestações clínicas. Os sintomas clínicos associados com 
pneumotórax secundário são mais graves, em geral, do que aqueles associados com pneumotórax primário, e pode parecer 
fora de proporção com o tamanho do pneumotórax. A avaliação clínica é, por conseguinte, provavelmente, mais importante do 
que o tamanho do pneumotórax na determinação da estratégia de gestão. 
Comumente, a radiografia de tórax simples PA foi utilizada para quantificar o tamanho do pneumotórax. No entanto, ela tende 
a subestimar o tamanho, porque é uma imagem bidimensional, enquanto a cavidade pleural é uma estrutura tridimensional. As 
2003 diretrizes BTS defendeu um meio mais preciso de cálculo do tamanho do que seu antecessor em 1993, utilizando a 
função de cubo de duas medidas simples e o fato de que um 2 cm pneumotórax radiográfica aproxima de um pneumotórax 
50% em volume. Existem dificuldades com esta abordagem, incluindo o fato de alguns pneumotórax são localizadas (em vez de 
uniforme), de modo que os raios de medição não pode ser aplicada. A forma do pulmão não pode ser assumido que 
permanecem constantes durante o colapso. A medição da razão entre o pulmão e o diâmetro hemitórax é exata e relativamente 
fácil com os novos sistemas de PACS por meio de um cursor, uma vez familiarizado com as funções auxiliares PACS . 
A escolha de uma profundidade 2 cm, é um compromisso entre o risco teórico de trauma agulha com um pneumotórax mais 
superficial e o volume significativo e duração do tempo de resolução espontânea de uma maior profundidade de 
pneumotórax. Assumindo um padrão simétrico de colapso pulmonar, em seguida, esta 
medida é tomada normalmente a partir da parede do peito para a borda externa dopulmão ao nível do hilo. Orientações dos EUA estimado o volume de um pneumotórax por 
medição da distância a partir do ápice do pulmão para a cúpula, mas este método tenderia 
a sobrestimar o volume em um pneumotórax apical localizada. Orientações belgas usaram 
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ainda outra técnica para medir o tamanho do pneumotórax, e as comparações entre as diferentes técnicas mostraram baixa 
concordância. 
Figura 1 
Profundidade de pneumotórax. 
 
A tomografia computadorizada é considerada como a melhor forma de estabelecer o tamanho de um pneumotórax e foi 
calibrado em um modelo experimental de pulmão. 
As opções de tratamento para o pneumotórax: 
 
 Os pacientes com doença pulmonar pré-existente toleram menos um pneumotórax e a distinção entre PSP e SSP deve ser 
feita no momento do diagnóstico para orientar o manejo adequado. (D) 
 Falta de ar indica a necessidade de uma intervenção ativa, bem como o tratamento de suporte (incluindo oxigênio). (D) 
 O tamanho do pneumotórax determina a taxa de resolução e é uma indicação relativa para uma intervenção ativa. (D) 
Pneumotórax primário ocorre em pacientes sem evidência de outras doenças pulmonares subjacentes. Embora as anormalidades 
histológicas estejam geralmente presentes, em particular associado com o consumo de cigarros, que não tenham sido 
manifestadas por sintomas ou perda de função. Em contraste, pneumotórax secundário ocorre geralmente em pacientes com a 
doença pulmonar subjacente evidente, mais comumente a doença pulmonar 
obstrutiva crónica (DPOC). É importante fazer essa distinção fundamental como 
pneumotórax em pacientes com DPOC é muito menos bem tolerado pelo paciente e 
tende a responder de forma menos favorável a intervenções de gestão e porque a 
doença pulmonar subjacente requer tratamento adequado. Além disso, várias séries 
têm mostrado uma taxa de sucesso reduzida para aspiração em pacientes com idade> 
50 anos, bem como para a doença pulmonar crônica. Parece provável que estes 
pacientes mais idosos tinham doença pulmonar subjacente não reconhecida. Este 
critério de idade foi incluído no fluxograma para SSP nas orientações de 2003 e está 
incorporada ao novo fluxograma, que serve como um alerta para considerar a 
probabilidade de SSP. Outros critérios que são importantes no processo de tomada de decisão são a presença de falta de ar e 
significativa do tamanho do pneumotórax. A taxa de resolução / reabsorção de pneumotórax espontâneos foi medido como sendo 
entre 1,25% e 2,2% do volume do hemitórax a cada 24 h, a estimativa mais elevada e mais recente sendo derivada de CT 
volumetria. Assim, um pneumotórax completa pode ser esperado para levar até 6 semanas para resolver espontaneamente e, de 
modo concebível, na presença de uma fuga de ar persistentes, até mesmo mais. 
 
Figura 2: Fluxograma da gestão de pneumotórax espontâneo. 
 
 
Gestão da PSP 
 Os pacientes com PSP ou SSP com falta de ar significativo associado qualquer tamanho de pneumotórax devem ser submetidos a uma intervenção ativa. (UMA) 
 Drenos torácicos são geralmente necessários para pacientes com tensão (hipertensivos) ou pneumotórax bilateral que devem ser admitidos no hospital. (D) 
 A observação é o tratamento de escolha para pequenas PSP sem falta de ar significativa. (B) 
 Pacientes assintomáticos selecionados com um grande PSP pode ser gerenciado somente pela observação. (UMA) 
 Pacientes com um pequeno PSP sem falta de ar devem ser considerados para a descarga com avaliação ambulatorial precoce. Esses pacientes também devem receber aconselhamento escrito claro 
para retornar em caso de agravamento da falta de ar. (D) 
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Pneumotórax hipertensivo e pneumotórax bilateral: são eventos potencialmente fatais que requerem a inserção de drenagem 
torácica. Porque tais pacientes são geralmente excluídos dos ensaios de pneumotórax espontâneo, não há nenhuma evidência 
sobre a qual basear recomendações, conselhos baseando-se em razão da prática segura. Da mesma forma, pacientes com 
grandes derrames pleurais associados (hidropneumotórax) também foram excluídos dos ensaios, mas são susceptíveis de 
exigir a inserção de drenagem torácica e uma investigação mais aprofundada (ver orientação específica). Um resumo das 
recomendações de gestão é mostrada no fluxograma com pormenor explicativo no texto abaixo. 
 
Sintomas mínimos: O tratamento conservador de pequenos pneumotórax foi mostrado para ser seguro e os pacientes que não 
são ofegantes podem ser tratados em ambulatório desde que possam facilmente procurar atendimento médico se ocorrer 
qualquer deterioração em seus sintomas. Até 80% de pneumotórax estimados como menor do que 15% não têm nenhum 
vazamento de ar persistente e recorrência em que são geridas com a observação por si só é menor do que naqueles tratados 
por drenos torácicos. Avaliação precoce é aconselhável para assegurar uma resolução satisfatória e reforçar o aconselhamento 
no estilo de vida. Não há evidência de que a intervenção ativa melhora a dor associada, simplesmente que garante a analgesia 
adequada. 
 
Pneumotórax sintomático: Observação sozinha é inadequada para pacientes sem fôlego que necessitam de intervenção ativa 
(aspiração com agulha ou inserção do dreno no peito). Falta de ar: marcador em um paciente com um pequeno PSP. Pode 
anunciar pneumotórax hipertensivo. Se um paciente está internado para observação, deve ser dado oxigênio de alto fluxo 
suplementar sempre que possível. Bem como corrigir qualquer hipoxemia arterial. Foi mostrado que essas intervenções 
promovem aumento de quatro vezes na taxa de resolução pneumotórax. Na presença de uma fuga de ar contínuo, o 
mecanismo pode ser uma redução na pressão parcial de azoto no espaço pleural em relação ao oxigênio, que é mais facilmente 
absorvido. Além disso, um efeito semelhante nos capilares pleurais cria um gradiente de reabsorção mais favorável. 
 
Aspiração com agulha ou drenagem torácica: 
 Agulha (14-16 L) aspiração (NA) é tão eficaz como de grande calibre (> 20 M) drenos torácicos e pode ser associado com 
hospitalização reduzida e o tempo de permanência. (UMA) 
 NA não devem ser repetidas a menos que houvesse dificuldades técnicas. (B) 
 Seguindo falhou NA, de pequeno calibre (<14 F) inserção do dreno torácico é recomendado. (UMA). 
 Drenos torácicos de grande porte não são necessários para pneumotórax. (D) 
 
Aspirativa por agulha (NA) foi recomendado nas orientações anteriores como a intervenção inicial para a PSP, com base em 
estudos de que mostram o sucesso equivalente à inserção de drenos torácicos de grande porte, embora isso não foi 
demonstrado em outro estudo. Seldinger (cateter sobre o fio guia) drenos torácicos entraram uso generalizado desde então e 
foram publicados mais estudos. Um estudo randomizado controlado em uma população kuwaitiana confirmou equivalência 
entre NA e drenos torácicos (16 Fr), além de uma redução na admissão hospitalar e o tempo de permanência para NA. Um 
estudo menor na Índia também confirmou a equivalência. Recentes séries de casos têm relatado taxas de sucesso de NA de 
69% e 50,5%. Várias meta-análises foram limitados pelo pequeno número de pacientes e estudos, mas confirmam a 
equivalência, com taxas de sucesso de NA que variam de 30% a 80%. *NA deve cessar após 2,5 litros de ar foi aspirado, ainda 
mais reexpansão sendo improvável porque a presença provável de ocorrer uma fuga de ar persistente. 
Diretrizes que encorajam NA não são sempre seguidas e a facilidade de inserção de pequeno calibre (<14 F) drenos de 
Seldinger tórax pode ser considerada como uma opção mais simples para NA. Seu sucesso tem sido documentado em vários 
estudos, a fixação de válvulas de Heimlich facilitando a mobilização e atendimento ambulatorial. Drenostorácicos de pequeno 
calibre têm sido demonstrado que têm uma taxa de sucesso semelhante aos drenos maiores ao ser menos dolorosa, mas não 
houve ensaios clínicos randomizados comparando-as com NA. Mais detalhes sobre a inserção de drenagem torácica e de gestão 
e complicações da inserção do dreno no peito são encontrados na linha de orientação sobre procedimentos pleurais. Aspiração 
cateter foi descrito na última diretriz, com sucesso em até 59%, e melhorar ainda mais com a adição de válvulas de Heimlich e 
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sucção. Drenos torácicos Seldinger também permitiram uma abordagem "passo a passo" para a gestão PSP, na sequência de um 
percurso predefinido que culmina no encaminhamento cirúrgico onde existe uma fuga de ar persistente. 
A escolha de uma intervenção inicial para PSP deve levar em conta a experiência do operador e escolha do paciente; NA é 
menos doloroso do que a inserção de drenagem torácica, mas falha em aproximadamente um terço dos pacientes e vai exigir 
um segundo procedimento. Outras diretrizes nacionais e consenso recomendar ou NA ou de pequeno calibre inserção do 
dreno torácico, ou inserção drenagem torácica sozinha. Acreditamos que NA ainda o procedimento de primeira escolha na 
maioria dos casos. Repetição da NA é improvável que seja bem sucedida a menos que houvesse dificuldades técnicas tais como 
um cateter bloqueado ou dobrada. Há alguma evidência limitada que VATS é a estratégia preferida 'resgate' após falha NA, mas 
esta não é a prática usual atualmente no Reino Unido, onde pequeno calibre inserção do dreno torácico é usualmente 
empregado. Seguindo bem sucedida NA, o paciente pode ser considerado para a alta hospitalar. 
 
Sucção 
 Sucção não deve ser rotineiramente empregada. (B) 
 É necessária precaução devido ao risco de RPO. (B) 
 Sistemas de aspiração de baixa pressão de alto volume são recomendados. (C) 
Uma fuga de ar persistente com ou sem incompleta reexpansão dos pulmões é a razão usual para a consideração da utilização 
de sucção, ainda que não haja nenhuma evidência para a sua utilização de rotina se arbitrariamente definida como o borbulhar 
contínuo de ar através um dreno no peito após 48 h in situ. Uma revisão retrospectiva de 142 casos de pneumotórax 
encontrou um tempo médio de resolução de 8 dias que não estava relacionado com o tamanho inicial do pneumotórax, mas 
mais para o SSP. Um vazamento de ar persistente foi observada em 43 casos, 30 dos quais foram tratados com sucção. A teoria 
que está na base do papel de sucção é que o ar pode ser removido da cavidade pleural, a uma taxa que excede a saída de ar 
através da quebra na pleura visceral e promover posteriormente a cura por aposição do visceral e parietal camadas 
pleurais. Tem sido sugerido que a sucção óptima implica a pressões de -10 a -20 cm de H 2 O (em comparação com as pressões 
normais intrapleural de entre -3,4 e -8 cm de H 2 O, de acordo com o ciclo respiratório), com a capacidade de aumentar o 
volume do fluxo de ar de 15-20 l / min. Outras formas de sucção não são recomendados. De alta pressão de sucção de alto 
volume pode levar a roubo de ar, hipoxemia ou a perpetuação das fugas de ar. Da mesma forma, os sistemas de baixo volume 
de alta pressão deve ser evitado. Sistemas de baixa pressão de alto volume, tais como bombas Vernon-Thompson ou sucção 
parede com adaptadores de baixa pressão são, portanto, recomendada. 
A adição de sucção muito cedo depois da inserção do dreno do tórax pode precipitar RPO, especialmente no caso de um PSP 
que possa ter estado presente durante mais de alguns dias e pensa-se ser devido ao esforço mecânico adicional aplicada a 
capilares que são já 'vazamentos'. As manifestações clínicas são a tosse, falta de ar e aperto no peito após a inserção do dreno 
torácico. A incidência pode ser de até 14% (mais elevado em pacientes mais novos com uma grande PSP), embora não mais do 
que um fenómeno radiológica na maioria dos casos. Edema pulmonar é evidente no pulmão contralateral. Fatalidades têm sido 
relatados em quanto muitos como 20% dos 53 casos em uma série, assim que o cuidado deve ser exercido neste grupo 
específico de pacientes. 
 
Encaminhamento a especialista 
 Encaminhamento para um médico pneumologista deve ser feita no prazo de 24 h de admissão. 
 Gerenciamento de drenagem complexa é melhor realizada em áreas onde há especialista em perícia médica e de 
enfermagem disponível. 
A falha de um pneumotórax: Ele volta a expandir ou há um vazamento de ar persistente - deve solicitar encaminhamento 
precoce a um médico pneumologista de preferência nas primeiras 24 h. Tais pacientes podem necessitar de drenagem torácica 
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prolongado com gerenciamento complexo de drenagem (sucção, peito de drenagem reposicionamento) e ligação com cirurgiões 
torácicos. Gerenciamento de drenagem também está melhor entregue por enfermeiros com conhecimentos 
especializados. Encaminhamento cirúrgico é discutido em uma seção posterior. 
 
Enfisema cirúrgico: Esta é uma complicação bem reconhecida de drenagem torácica. Geralmente, ele tem apenas uma 
importância estética, embora alarmante para os pacientes e seus familiares, e desaparece espontaneamente após alguns dias. É 
geralmente visto no contexto de um dreno mal posicionado, dobrado, bloqueado ou preso no peito. Ele também pode ocorrer 
por causa de um desequilíbrio entre um grande vazamento de ar e uma drenagem torácica relativamente de pequeno 
calibre. Ocasionalmente, a obstrução aguda das vias respiratória ou compressão torácica podem levar a um comprometimento 
respiratório. Traqueostomia, descompressão por incisão na pele e inserção de drenos torácicos de grande porte foram 
utilizados. Para a maioria, o tratamento é conservador. 
 
 
 
Gestão da SSP 
 Todos os pacientes com SSP devem ser admitidos no hospital por pelo menos 24 h e receber oxigênio suplementar em 
conformidade com as diretrizes BTS sobre o uso de oxigênio. A maioria dos pacientes vai exigir a inserção de um dreno 
torácico pequeno calibre. 
 Todos os pacientes necessitam de encaminhamento precoce a um médico especialista. 
 Aqueles com um vazamento de ar persistente devem ser discutidos com um cirurgião torácico após 48 h. 
 
Como foi referido anteriormente, SSP é menos provável de ser tolerado por pacientes do que a PSP devido à doença pulmonar 
coexistente. Além disso, o vazamento de ar é menos susceptível de assentar espontaneamente, de modo a que a maioria dos 
pacientes necessita intervenção ativa. O oxigênio é indicado, é necessária, mas cuidado para pacientes com retenção de dióxido 
de carbono. A aspiração é menos provável de ser bem sucedido na SSP, mas pode ser considerada em pacientes sintomáticos 
com pequenos pneumotórax em uma tentativa de evitar a inserção de dreno torácico. Caso contrário, a inserção de um dreno 
no peito de pequeno calibre é recomendada, um estudo no SSP tendo encontrado sucesso equivalente à utilização de grandes 
drenos. Encaminhamento precoce a um médico especialista é incentivado para todos os pacientes com SSP, tanto para a gestão 
do pneumotórax e também da doença pulmonar subjacente. Da mesma forma, aqueles com um vazamento de ar persistente 
devem ser discutidas com um cirurgião torácico após 48 h, embora muitos se resolvam espontaneamente, se 
conservadoramente por até 14 dias. 
 
Os pacientes com SSP, mas impróprios para cirurgia. 
 Pleurodese médica pode ser apropriado para pacientes inoperáveis. Consiste na obliteração do espaço pleural para evitar 
novo pneumotórax. 
 Os pacientes com SSP pode ser considerado para a gestão ambulatorial com uma válvula de Heimlich – 
válvula de plástico que substitui o selo d’água. 
Estes pacientes estão em risco elevado de um vazamento de ar persistente, mas pode não estaraptos para 
a intervenção cirúrgica em virtude da gravidade da sua doença pulmonar subjacente, ou eles podem não estar dispostos a 
prosseguir. Sua gestão otimizada é um desafio e requer ligação médico e cirúrgico perto. Pleurodese médica é uma opção para 
tais pacientes, como é a gestão de ambulatório com a utilização de uma válvula. 
 
Quitação e seguimento 
 Os pacientes devem ser aconselhados a voltar ao hospital se crescente falta de ar desenvolver. 
 Todos os pacientes devem ser acompanhados por médicos respiratórios até a resolução completa. 
 As viagens aéreas devem ser evitadas até resolução total. 
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 Mergulho deve ser permanentemente evitado a menos que o paciente foi submetido pleurectomia cirúrgica bilateral e 
tiver a função pulmonar normal e tomografia computadorizada de tórax no pós-operatório. 
Todos os pacientes receberam alta após o tratamento ativo ou de outra forma deve ser dada verbal e aconselhamento para 
voltar ao serviço de urgência por escrito imediatamente se eles desenvolverem ainda mais falta de ar. Recomenda-se que todos 
os pacientes devam ser acompanhados por um médico respiratório para assegurar a resolução do pneumotórax, para instituir 
o cuidado ideal de qualquer doença pulmonar subjacente, para explicar o risco de recorrência e a eventual necessidade 
posterior de intervenção cirúrgica e reforçar conselhos de estilo de vida sobre questões como o tabagismo e as viagens 
aéreas. Os que são geridos através apenas da observação ou pela AN devem ser aconselhados a voltar para um raio-X de 
acompanhamento após 2-4 semanas para monitorar resolução. Aqueles com reexpansão pulmonar bem sucedida antes da alta 
hospitalar também vão exigir revisão cedo porque a recorrência pode ocorrer relativamente cedo. 
Como não há nenhuma evidência de ligação com o esforço físico, o paciente pode ser aconselhado a voltar ao trabalho e 
retomar as atividades físicas normais uma vez que todos os sintomas tenham desaparecido, embora seja razoável informar 
que esportes que envolvem esforço extremo e contato físico deve ser adiada até a resolução completa. Os pacientes devem ser 
informados sobre o perigo das viagens aéreas na presença de um pneumotórax fechado atual, e devem ser advertidos contra 
os voos comerciais em altitude elevada, até a resolução completa do pneumotórax confirmada por uma radiografia de tórax. 
Enquanto não há nenhuma evidência de que as viagens aéreas tenham precipitado reincidência de pneumotórax, as 
consequências de uma recorrência durante as viagens aéreas podem ser graves. Muitas companhias aéreas comerciais 
previamente recomendadas arbitrariamente um intervalo de 6 semanas entre o evento pneumotórax e viagens aéreas, mas isso 
já foi alterado para um período de 1 semana após a resolução total. As orientações BTS sobre viagens de ar enfatizam que o 
risco de recorrência cai significativa apenas após um período de 1 ano a partir do pneumotórax, de modo que, na ausência de 
um procedimento cirúrgico definitivo, os pacientes com SSP, em particular, pode decidir para minimizar o risco, adiando As 
viagens aéreas em conformidade. Depois de um pneumotórax, mergulho deve ser desencorajado permanentemente a menos 
que uma estratégia de prevenção definitiva muito seguro tem sido realizada como pleurectomia cirúrgico. As diretrizes BTS 
sobre aspectos respiratórios de aptidão para mergulho lidam com isso em maior detalhe. Tabagismo influencia o risco de 
recorrência, de modo que a cessação devem ser avisados. A gravidez é uma questão a ser discutida com pacientes do sexo 
feminino mais jovens. 
 
Pleurodese química médica 
 Pleurodese química pode controlar pneumotórax difíceis ou recorrentes, mas uma vez que as opções cirúrgicas são mais 
eficazes, ele só deve ser usado se o paciente é contraindicado ou não quer se submeter à cirurgia. A pleurodese química 
para pneumotórax só deve ser realizada por um especialista. Pleurodese química tem sido geralmente realizada por 
médicos respiratórios com experiência em toracoscopia. A instilação de substâncias no espaço pleural deve levar a uma 
inflamação asséptica, com aderências densas por conduzir à sínfise pleural. Há uma significativa taxa de recorrência de ambos 
os pneumotórax: primário e secundário - e esforços para reduzir a reincidência por incutir vários esclerosantes- quer através 
de um dreno torácico, cirurgia torácica vídeo-assistida (CTVA) ou cirurgia aberta são muitas vezes realizados sem diretrizes 
claras por médicos diretos na sua utilização. Na grande maioria dos casos, a prevenção de pneumotórax recorrentes deve ser 
realizada cirurgicamente usando uma abordagem aberta ou tonéis, como a taxa de recorrência seguinte pleurodese cirúrgica 
através de toracotomia ou VATS é muito menos do que seguir pleurodese médica simples com agentes químicos, embora 
estudos comparativos diretos são escassos. Um pequeno número de pacientes são demasiado frágeis ou não estão dispostos a 
submeter a qualquer tratamento cirúrgico e, nessas situações, a pleurodese química médica pode ser apropriada. 
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Muitos agentes esclerosantes adequados para instilação no espaço pleural foram estudados. A tetraciclina é a terapia 
esclerosante de primeira linha para pneumotórax tanto primários e secundários, como se mostrou ser o mais eficaz 
esclerosante em modelos animais. Recentemente, no entanto, tetraciclina parenteral para pleurodese tornou-se mais difícil de 
obter devido a problemas com o processo de fabricação. A minociclina e a doxiciclina também têm demonstrado ser agentes 
esclerosantes alternativos razoáveis em modelos animais. 
A taxa de recorrência de pneumotórax é o principal indicador de sucesso para todas as técnicas de prevenção de 
recorrência. Apesar de tetraciclina tem demonstrado reduzir a incidência de recidiva precoce, a incidência da recorrência tardia 
continua a 10-20%, que é inaceitavelmente elevada, quando comparado com os métodos cirúrgicos de pleurodese. A 
tetraciclina pode ser recomendada para pneumotórax recorrente primário e secundário quando a cirurgia não é uma opção, 
também pode ser usado com o argumento de que é o agente mais eficaz no tratamento de derrame pleural maligno e também 
é comumente usada para pleurodese química cirúrgica. Há evidências conflitantes sobre se tetraciclina é eficaz para o 
tratamento de um pneumotórax totalmente expandido com um vazamento de ar persistente. O maior desses estudos, o 
Estudo Administração de veteranos, não suportam o uso de tetraciclina intrapleural a facilitar o encerramento de um 
vazamento de ar persistente. Macoviak e seus colegas sugerem que a tetraciclina intrapleural pode facilitar o encerramento 
de um vazamento de ar persistente desde que o pulmão possa ser mantido expandido Da mesma forma, há evidências 
conflitantes sobre se a tetraciclina intrapleural encurta a duração da estadia no hospital com pneumotórax. 
A dosagem de tetraciclina intrapleural requer esclarecimentos. Almind encontraram uma redução na taxa de recorrência em 
um grupo que recebeu 500 mg de tetraciclina via drenos torácicos em comparação com aqueles tratados por drenagem 
sozinho. Esta redução não foi significativa. O Estudo Administração de Veteranos, que utilizou 1500 mg de tetraciclina, 
mostrou uma redução significativa na taxa de recorrência de pneumotórax sem morbidade adicional significativo. Por 
conseguinte, é recomendado Esta dose de tetraciclina intrapleural como a dose padrão para pleurodese médica. Enquanto a 
dor foi relatada mais frequentemente no grupo tratado com tetraciclina na dose de 1500 mg, outros têm relatado nenhum 
aumento na dor com doses de 500 mg fornecida analgesia adequada é dada. Analgesia adequada pode ser alcançada com a 
administração de intrapleural locais anestesia.Doses padrão (200 mg (20 ml) de lidocaína a 1%) são significativamente menos 
eficazes do que doses mais elevadas (250 mg (25 ml) de lidocaína a 1%), as doses mais elevadas tendo sido mostrados para 
aumentar o número de episódios livre de dor de 10% a 70% sem toxicidade apreciável. 
Pleurodese química usando talco graduada é uma alternativa eficaz para pleurodese de tetraciclina, mas não existem estudos 
controlados comparando os dois no tratamento de pneumotórax. A questão da pleurodese com talco é discutido na seção 
mais tarde pleurodese química cirúrgica como a maioria dos ensaios utilizando talco dizem respeito à sua utilização tanto em 
técnicas cirúrgicas toracoscópicas ou abertos. Desde que reconhecemos pleurodese química como uma opção inferior a 
pleurodese cirúrgica, recomendamos que a pleurodese química deva ser realizada apenas por médicos respiratórias ou 
cirurgiões torácicos. 
 
Encaminhamento para cirurgiões torácicos 
 Em casos de vazamento de ar persistente ou falha do pulmão de voltar a se expandir, um dos primeiros (3-5 dias) opinião 
cirúrgica torácica deve ser procurado. Não há nenhuma evidência sobre a qual basear o momento ideal para a intervenção 
cirúrgica torácica em casos de vazamento de ar persistente. Um ponto de corte de 5 dias tem sido amplamente defendida no 
passado, mas é arbitrária. Chee et al mostrou que 100% de pneumotórax primárias com um escape de ar persistente durante > 
7 dias e tratou-se por drenagem tinham resolvido por 14 dias. Além disso, 79% das pessoas com pneumotórax secundário e 
uma fuga de ar persistente tinha resolvido por 14 dias, sem mortalidade em ambos os grupos. No entanto, a intervenção 
cirúrgica carrega uma baixa morbidade e taxas de recorrência pós-cirúrgicos são baixos. A intervenção cirúrgica logo aos 3 
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dias tem defensores, mas não há evidências de que a intervenção antes de 5 dias é necessário para a PSP . Cada caso deve ser 
avaliado individualmente em seu próprio mérito. Pacientes com pneumotórax deve ser geridos por um médico especialista, e 
uma opinião cirúrgica torácica, muitas vezes, formam uma primeira parte do plano de gestão. 
Indicações aceitas para o conselho cirúrgica devem ser as seguintes: 
 Segundo pneumotórax ipsilateral. 
 Primeiro pneumotórax contralateral. 
 Pneumotórax espontâneo bilateral sincrônico 
 Vazamento de ar persistente (apesar 5-7 dias de dreno de tórax drenagem) ou o fracasso de reexpansão pulmonar. 
 Hemotórax espontâneo. 
 Profissões de risco (por exemplo, pilotos, mergulhadores). 
 Gravidez. 
 
Cada vez mais, a escolha do paciente irá desempenhar um papel na tomada de decisões, e até mesmo aqueles sem um 
aumento do risco em caso de um pneumotórax por causa de sua profissão pode optar por submeter à reparação cirúrgica após 
o seu primeiro pneumotórax, pesando os benefícios de uma recorrência reduzida, risco contra de dor crónica, parestesia ou a 
possibilidade de aumento de custos. 
 
Estratégias cirúrgicas: toracotomia aberta ou tonéis? 
 
 Toracotomia aberta e pleurectomia continuam a ser o procedimento com a taxa de recorrência mais baixa 
(aproximadamente 1%) para pneumotórax difíceis ou recorrentes. 
 Vídeo-assistida (CTVA) com pleurectomia e abrasão pleural é melhor tolerada, mas tem uma maior taxa de recorrência de 
aproximadamente 5%. 
Há dois objetivos principais na correção cirúrgica de vazamento de ar persistente de um pneumotórax e na prevenção da 
recorrência. O primeiro objetivo é a ressecção qualquer bolhas visíveis ou bolhas na pleura visceral e também para obliterar 
enfisema-like alterações ou porosidades pleurais sob a superfície da pleura visceral. O segundo objetivo é criar uma sínfise 
entre as superfícies pleurais dois opostos como um meio adicional de prevenção da recorrência. No passado, os cirurgiões 
tendem a favorecer a pleurodese cirúrgica com abrasão pleural, enquanto outros têm enfatizado a importância dos vários 
graus de pleurectomia na prevenção de recorrência. Embora possa haver ligeiras vantagens de pleurectomia mais de abrasão 
pleural, uma combinação do dois é frequentemente utilizado. Infelizmente, há uma escassez de bons estudos de caso-
controlados, comparativos nesta área. nos últimos anos, os procedimentos menos invasivos usando VATS tornaram-se mais 
populares com menor morbidade, embora com taxas de recorrência ligeiramente superiores. 
Toracotomia aberta com abrasão pleural foi o tratamento cirúrgico original para pneumotórax, descrito por Tyson e Crandall 
em 1941. Em 1956 Gaensler introduzido pleurectomia parietal para pneumotórax recorrentes, encorajando sínfise pleural 
através de aderências entre a pleura visceral e a parede torácica. Encerramento da vazando pleura visceral com cautério direta 
e ligadura ou sutura de bolhas associado também é pensado para ser importante. Embora toracotomia aberta tenha as 
menores taxas de recorrência de pneumotórax, existem procedimentos cirúrgicos também menores com taxas de recorrência 
comparáveis, mas menos morbidade. Estes incluem minitoracotomia transaxil, usando um 5-6 cm incisão na margem axilar 
com pleurectomia apical e abrasão pleural, introduzido em a década de 1970. Toracotomia aberta é geralmente realizada com 
uma abordagem póstero limitada e ventilação pulmonar única. Isto permite uma pleurectomia parietal com a excisão, 
grampear ou ligadura de bolhas visíveis e abrasão pleural. ventilação pulmonar isolada durante a toracotomia aberta torna 
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mais fácil a visualização da pleura visceral do que durante um procedimento VATS. As meta-análises de estudos que 
compararam aberto com limitados ou tonéis procedimentos mostraram menores taxas de recorrência (aproximadamente 1%) 
com procedimentos abertos, mas uma maior perda de sangue, mais pós-operatórias dor e hospitalizações mais 
longas. Alguns estudos não randomizados não encontraram diferenças significativas. A meta complicada -a análise dos três 
estudos retrospectivos e um estudo prospectivo comparando o custo de toracotomia aberto versus VATS (não exclusivamente 
para pneumotórax) concluiu que o custo econômico total de VATS foi menor, e pode ser realizada sem anestesia geral. Há uma 
necessidade para melhor qualidade de estudos prospectivos randomizados nesta área. Vários autores sugerem que VATS 
oferece uma vantagem significativa sobre toracotomia aberta, incluindo um menor tempo de internação pós-operatória, menos 
dor pós-operatória e melhorou a troca gasosa pulmonar pós-operatório, , embora nem todos os ensaios confirmaram 
hospitalar mais curto permanece com VATS. Grande parte da literatura contém comparações heterogêneos entre PSP e SSP, 
mas a 'linha de fundo clínico mais recente conclui que VATS pleurectomy é comparável a abrir pleurectomy, com vários 
ensaios clínicos randomizados que mostram reduções no tempo de internação, uso de analgésicos e pulmonar pós-operatória 
disfunção. É evidente que esta precisa ser pesado contra o ligeiro aumento da taxa de recorrência ao usar uma abordagem 
menos invasiva. 
 
pleurodese química cirúrgica 
 Pleurodese química cirúrgico é melhor conseguido através de 5 g estéril talco classificados, com os quais as complicações 
da síndrome da angústia respiratória do adulto e empiema são raros. (UMA) 
Com o advento da videotoracoscopia para a reparação pneumotórax e prevenção da recorrência, o uso de pleurodese química 
cirúrgica diminuiu significativamente. Relatórios anteriores mostraram que o talco pode alcançar pleurodese com sucesso em 
85-90% dos casos, semelhante a outras técnicas toracoscópicas para pneumotórax complicado. A meta-análise das taxas de 
sucesso de pleurodese com talco no tratamento de pneumotórax mostra um taxa de sucesso total de 91%. talco gradual épreferível à tetraciclina, que está menos disponível agora, e está associada com taxas de recorrência muito mais elevadas. a 
maior parte da literatura sobre a utilização de talco na realização pleurodesis relaciona-se com a sua utilização no controle dos 
derrames pleurais malignos, embora talco poudrage tem sido usado com sucesso em pneumotórax secundário. Com base uma 
revisão sistemática de ensaios clínicos não controlados, 5 g de talco intrapleural via VATS atinge uma taxa de sucesso de 
87%. A síndrome da angústia respiratória do adulto tem sido descrita a seguir a utilização de talco.Isto, provavelmente, refere-
se ao tamanho das partículas de talco e é pouco provável de ocorrer com o uso de talco graduada. Se talco está correctamente 
esterilizados, a incidência de empiema é muito baixa. Não parece haver uma diferença entre poudrage talco e pleurodesis de 
talco. O advento da cirurgia bem sucedida e bem tolerada VATS levará a um menor uso de pleurodese química cirúrgico com 
talco. Naqueles pacientes que são ou não querem ou demasiado doente para passar por um procedimento VATS, pleurodesis 
seguida médica com talco através de um dreno torácico seria a opção preferida. 
 
Pneumotórax hipertensivo 
 O pneumotórax Hipertensivo é uma emergência médica que requer maior consciência em um intervalo específico de 
situações clínicas. 
 O tratamento é com o oxigênio e de emergência descompressão agulha. 
 Uma cânula padrão pode ser insuficientemente longo, se utilizado no segundo espaço intercostal. Esta é uma emergência 
médica que pode surgir em uma variedade de situações clínicas, por isso, um elevado índice de suspeição é necessário para 
fazer o diagnóstico correto e para gerir de forma eficaz. As situações mais frequentes são mostrados na, embora a lista não 
inclui todas as eventualidades. Origina-se, como resultado do desenvolvimento de um sistema de válvula de uma via no local 
da quebra na membrana pleural, permitindo a entrada de ar na cavidade pleural durante a inspiração, mas impedindo a saída 
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de ar durante a expiração, com consequente aumento da pressão intrapleural tal que excede a pressão atmosférica, durante a 
maior parte do ciclo respiratório. Como resultado, o retorno venoso prejudicado e reduzida resultados débito cardíaco no 
características típicas de hipoxemia e comprometimento hemodinâmico. 
Caixa 1 situações clínicas típicas, onde surge tensão pneumotórax 
1. pacientes ventilados na UTI. 
2. pacientes de trauma. 
3. pacientes de reanimação (CPR). 
4. doença pulmonar, apresentações especialmente agudos de asma e doença pulmonar obstrutiva crónica. 
5. Bloqueado, preso ou deslocadas drenos torácicos. 
6. Os pacientes que recebem ventilação não-invasiva (NIV). 
7. grupo misto, por exemplo, pacientes submetidos a tratamento com oxigênio hiperbárico. 
Uma revisão recente tem enfatizado as diferenças importantes entre a apresentação em pacientes ventilados e não ventilados, 
onde é normalmente visto após trauma ou ressuscitação. O primeiro grupo é associado com uma apresentação uniforme 
rápida com hipotensão, taquicardia, saturação de oxigênio caindo e débito cardíaco, aumento da pressão de inflação e paragem 
cardíaca. Este é frequentemente perdida no ambiente da UTI e também pode ocorrer após a ventilação não-invasiva nasal 
(NIV). O último grupo de pacientes acordados mostram uma maior variabilidade de apresentações que são geralmente 
progressiva, com descompensação mais lento. Taquipnéia, taquicardia e chumbo hipoxemia, eventualmente, parada 
respiratória. Para além destes sinais físicos gerais, o sinal lateralising mais freqüente encontrada em uma revisão de 18 relatos 
de casos foi a de diminuição da entrada de ar (50-75%), com sinais de desvio traqueal, hiperexpansão, hipomobilidade e 
hiperressonância presentes apenas na minoria . 
Em nenhum grupo é imagiologia especialmente útil; geralmente há tempo suficiente para obter um raio-X e, ainda, se 
disponível, o tamanho do pneumotórax ou a presença de deslocamento do mediastino correlacionar pobremente com a 
presença de tensão dentro de um pneumotórax. No entanto, uma radiografia de tórax pode, quando o tempo está disponível, 
confirmar a presença de um pneumotórax (se incerto) e o lado correto. 
O tratamento é com o oxigênio alta concentração e descompressão agulha de emergência, uma cânula geralmente sendo 
introduzido no segundo espaço intercostal anterior na linha médio-clavicular. A saída instantânea de ar através da maior parte 
do ciclo respiratório é um importante confirmação do diagnóstico ea lateralização correcta. Uma cânula padrão de calibre 14 
(4,5 centímetros), pode não ser suficientemente longo para penetrar a pleura parietal, no entanto, com até um terço dos 
pacientes com uma espessura da parede torácica> 5 cm no segundo espaço intermédio. A parede torácica pode ser menos 
profundamente no quarto ou quinto espaço intercostal, e isto pode proporcionar um local alternativo para a descompressão 
ou podem precisar de ser inserido, se há uma falha do tratamento inicial uma drenagem torácica. Em qualquer caso, uma caixa 
de drenagem deve ser inserido imediatamente após a descompressão da agulha e a cânula deixado no local até borbulhar é 
confirmado no sistema de vedação submersa para confirmar a função apropriada da drenagem torácica. 
 
Pneumotórax e gravidez 
 Pneumotórax recorrência é mais comum na gravidez, apresenta riscos para a mãe eo feto, e requer uma estreita 
cooperação entre pneumologistas, obstetras e cirurgiões torácicos. (C) 
 As estratégias modernas e menos invasivos de observação simples e aspiração são geralmente eficazes durante a 
gravidez, com entrega eletiva assistida e anestesia regional em ou perto prazo. (C) 
 Um procedimento cirúrgico corretivo (CTVA) deve ser considerada após o parto. (D) 
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Embora menos comum em mulheres do que em homens, a ocorrência de PSP em mulheres em idade fértil não é 
incomum. Parece haver um aumento do risco de recorrência durante a gravidez e durante o parto, 190 com os potenciais 
riscos para a mãe eo feto. A literatura anterior consiste em grande parte de relatos de casos e descreveu estratégias variadas e 
relativamente invasivos de gestão, tais como a drenagem prolongada intraparto peito tubo, toracotomia intraparto, a indução 
precoce do trabalho de parto ou cesariana. A mais recente série de casos e revisão da literatura 191 recomendou a utilização 
de métodos de gestão conservadora mais modernos para os quais já foram experimentados resultados 
favoráveis. Pneumotórax que ocorre durante a gravidez pode ser gerido pela simples observação se a mãe não é dispneia, não 
há sofrimento fetal e do pneumotórax é pequeno (<2 cm). Caso contrário, a aspiração pode ser realizada, a inserção de dreno 
torácico sendo reservados para aqueles com um vazamento de ar persistente. 
A estreita cooperação entre o médico respiratório, obstetra e cirurgião torácico é essencial.Para evitar o parto espontâneo ou 
cesariana, ambos os quais têm sido associados com um risco aumentado de recorrência, a abordagem mais segura será 
geralmente a de entrega assistida electiva (fórceps ou extracção de ventosa), a ou curto prazo, com (epidural) a anestesia 
regional. Menos esforço materno é necessário com fórceps, que é, portanto, preferível. Se cesariana é inevitável devido a 
considerações obstétricas, em seguida, um anestésico espinal é preferível para uma anestesia geral. 
Devido ao risco de recorrência em gestações subsequentes, um procedimento cirúrgico minimamente invasivo VATS deve ser 
considerado após a convalescença. Gravidezes bem sucedidas e entregas espontâneas sem recidiva pneumotórax têm sido 
relatados após um procedimento VATS. 191 
pneumotórax catamenial 
 pneumotóraxcatamenial é subdiagnosticada em mulheres com pneumotórax. (C) 
 Uma combinação de intervenção cirúrgica e manipulação hormonal exige cooperação com cirurgiões torácicos e 
ginecologistas. (D) 
Menstrual é um termo que deriva do grego que significa "mensal". A combinação típica de dor no peito, dispneia e hemoptise 
ocorrendo dentro de 72 h antes ou depois da menstruação em mulheres jovens foi pensado para ser relativamente raro. Há 
aproximadamente 250 casos descritos na literatura médica, 192 , mas é provável que a maioria dos casos não são relatados.A 
maioria destas referências são de relatos de casos solitários ou pequenas séries. O pneumotórax associado é geralmente do 
lado direito e há uma tendência aumentada para recorrência coincidindo com o ciclo menstrual. Muitos casos têm evidência de 
endometriose pélvica. Embora a etiologia não é totalmente compreendido, a inspecção da superfície do diafragma pleural em 
toracoscopia revela frequentemente defeitos (denominadas fenestrações), bem como pequenas depósitos endometriais. Estes 
depósitos foram também observados na superfície da pleura visceral. Entre as mulheres submetidas a tratamento cirúrgico de 
rotina para pneumotórax recidivante, no entanto, pneumotórax catamenial foi diagnosticada em até 25%. 193 Assim, pode ser 
relativamente subdiagnosticada. 
Extragenital ou endometriose 'ectópica' é uma condição incomum que pode afetar quase qualquer sistema de órgãos e tecidos 
dentro do corpo, o tórax ser o local extrapélvica mais frequente. O que tem sido chamado de síndrome de endometriose 
torácica (TES) inclui pneumotórax catamenial, hemotórax catamenial, hemoptise catamenial e nódulos pulmonares (roxo ou 
marrom). A teoria mais aceite para explicar o fenómeno da pneumotórax catamenial é a de aspiração de ar a partir do tracto 
abdómen e genitais através das fenestrações do diafragma, mas o aparecimento de depósitos de endometriose sobre a 
superfície da pleura visceral levanta a possibilidade de que a erosão da pleura visceral pode ser um mecanismo 
alternativo. Hemoptise é pensado para resultar a partir de depósitos de endometriose intrapulmonares, o mecanismo pelo qual 
o tecido endometrial atinge o pulmão, a ser mal compreendido. 
As estratégias de gestão podem ser divididos em técnicas cirúrgicas torácicas e manipulação hormonal, embora, no passado, 
têm sido empregadas histerectomia total abdominal e salpingohysterectomy bilateral. Técnicas cirúrgicas torácicas têm sido 
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variadas e incluem ressecção diafragmática ou plicatura das fenestrações visto em toracoscopia, a inserção de uma malha ou 
remendo sobre estes fenestrações, eletrocoagulação dos depósitos endometriose e pleurodese. Esta variabilidade reflete a falta 
geral de sucesso com a intervenção cirúrgica sozinho, as taxas de recorrência de até 30% sendo documentado. 194Quando 
combinado com hormona libertadora de gonadotrofina análogos resultados amenorreia, mas o retorno foi evitado com 
períodos que se aproximam de acompanhamento de 4 anos. 195 A gestão bem sucedida paciente requer uma estreita 
colaboração entre médicos respiratórias, cirurgiões torácicos e ginecologistas. 
Pneumotórax e AIDS 
 A combinação de pneumotórax e infecção por HIV requer drenagem precoce intercostal tubo e indicação cirúrgica, em 
adição a um tratamento adequado para a infecção por HIV e PJP. (C) 
Ao longo dos últimos 20 anos, uma associação forte foi observada entre a infecção por HIV e pneumotórax. Historicamente, até 
5% dos pacientes com AIDS desenvolveu pneumotórax 196-198 e até 25% de pneumotórax espontâneo ocorreu em pacientes 
infectados pelo HIV em grandes centros urbanos, onde uma alta prevalência ocorreu. 27 28 199 Pneumocystis jiroveci(RPP) -
previously conhecido como Pneumocystis carinii (PCP) -infecção foi considerado como sendo o principal factor etiológico para 
esta associação, por causa de uma forma grave de alveolite necrotizante que ocorre em que o parênquima pulmonar subpleural 
é substituído por cistos e pneumatocele de paredes finas necróticas. 200 201 a administração nebulizada de pentamidina 
também tem sido sugerida como um possível factor de risco independente. 196 a utilização de corticosteróides sistémicos 
podem também contribuir para a morbidade em tais pacientes. 202 
Devido à histopatologia descrito acima, pneumotórax causadas por RPP tem uma tendência para fugas de ar mais prolongados, 
falha do tratamento, a recorrência e maior mortalidade hospitalar. 203 Até 40% destes pacientes podem desenvolver 
pneumotórax bilateral. Falhas no tratamento têm sido observados para correlacionar com o grau de imunossupressão, como 
refletido pela contagem de CD4. 203 Tendo em conta estas características, estratégias de gestão têm evoluído que incorporam 
uma intervenção precoce e agressivo, incluindo drenagem, pleurodesis e técnicas cirúrgicas, como pleurectomy. 197 199 202-
205 Observação e aspiração simples não são susceptíveis de ser suficiente, mesmo em primeira instância. 
Ao longo dos últimos 5 anos, e desde as últimas diretrizes BTS, o espectro global da infecção por HIV mudou 
significativamente como resultado do uso mais generalizado de ambos terapia anti-retroviral e profilaxia PJP. Enquanto a carga 
da doença permanece muito elevada no mundo subdesenvolvido, o prognóstico para esses pacientes nas sociedades ocidentais 
tem melhorado muito, 206 , onde esta combinação é agora muito menos frequente. Como o HIV está se tornando uma doença 
mais crônica associada com uma alta incidência de tabagismo e, portanto, da DPOC, pneumotórax pode tornar-se mais 
significativa quando eles ocorrem. 
No entanto, a mortalidade dos pacientes que necessitam de cuidados intensivos para PJP na infecção pelo HIV continua a ser 
elevado, especialmente quando pneumotórax ocorre durante a ventilação. Embora a terapia anti-retroviral que é iniciada antes 
ou durante a hospitalização pode melhorar o resultado, 207 o risco potencial de a "síndrome de reconstituição imunológica 
'tem de ser tomada em consideração. 
Pneumotórax e fibrose cística 
 O desenvolvimento de um pneumotórax em um paciente com fibrose cística requer tratamento precoce e agressivo com 
indicação cirúrgica precoce. (C) 
 procedimentos pleurais, incluindo pleurodese, não tem um efeito adverso significativo sobre o resultado do transplante 
pulmonar subsequente. (D) 
Apesar de sobrevivência a longo prazo tem melhorado significativamente, pneumotórax espontâneo permanece uma 
complicação comum da fibrose cística, ocorrendo em 0,64% dos pacientes por ano e 3,4% dos pacientes em geral. 208 Ela 
ocorre mais frequentemente em pacientes mais velhos e aqueles com doença mais avançada do pulmão , e está associada com 
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um prognóstico desfavorável, a sobrevivência mediana sendo 30 meses. 209 pneumotórax contralaterais ocorrem em até 40% 
dos pacientes. 209 210 um aumento da morbidade também resulta, com o aumento da hospitalização e uma diminuição 
mensurável na função pulmonar.208 Embora um pequeno pneumotórax, sem sintomas podem ser observados ou aspirado, 
pneumotórax maiores requerem um dreno torácico. O colapso pulmonar pode ser rígida e associada com a retenção da 
expectoração, o que requer um tempo mais longo para re-expandir. Durante este tempo, outras medidas gerais, tais como o 
tratamento antibiótico adequado, são necessários. 
A drenagem torácica sozinho tem uma taxa de recorrência de 50%, mas as intervenções, tais como pleurectomy, abrasão 
pleural e pleurodese têm taxas mais baixas. 211-213 Com uma taxa de sucesso de 95% e com pouca redução associada da 
função pulmonar, pleurectomy parcial é geralmente considerado como o tratamento de escolha em pacientes com fibrose 
cística e pneumotórax recorrentesque estão aptos a passar por cirurgia. 209 em aqueles que não estão aptos para a cirurgia e 
em quem re-expansão pode levar várias semanas com um dreno no peito e sucção, pleurodesis oferece uma alternativa 
estratégia. 209 Este tinha sido pensado para ser uma contra-indicação relativa ao transplante mais tarde por causa da 
necessidade de um procedimento de transplante mais longas e sangramento excessivo. 214 um estudo mais 
recente 215 concluiu que os procedimentos pleurais anteriores não devem ser consideradas como uma contra-indicação para o 
transplante, não havendo qualquer efeito significativo sobre o resultado cirúrgico, embora aderências pleurais mais densas 
foram observados do que em uma população de controle. 
pneumotórax iatrogênica 
Pneumotórax iatrogênica foi mostrado para ser ainda mais comum do que pneumotórax espontâneo em vários grandes 
comentários, 216 217 das causas mais comuns de aspiração sendo agulha transtorácica (24%), punção navio subclávia (22%), 
thoracocentesis (22%), a biópsia pleural ( 8%) e a ventilação mecânica (7%). 218 também é uma complicação de biópsia 
transbrônquica. Durante aspiração com agulha transtorácica os dois principais fatores de risco são a profundidade da lesão ea 
presença de DPOC. 219 Um grande estudo retrospectivo nos EUA encontraram uma incidência de 2,68% entre os pacientes 
submetidos a toracocentese. 220Nenhum meio de reduzir este risco foi ainda identificado. O posicionamento do paciente, para 
que o procedimento é realizado em uma área depende não teve nenhum efeito benéfico. 221Excluindo pneumotórax 
iatrogênica que ocorre em unidades de terapia intensiva, o tratamento parece ser relativamente simples, com menos 
probabilidade de reincidência (os factores de risco subjacentes para SP geralmente não estar presente). A maioria resolvem-se 
espontaneamente através apenas da observação. Se é necessário intervir, aspiração simples tem sido mostrado para ser eficaz 
em 89% dos pacientes. 94 Para o restante é necessária uma drenagem torácica, sendo esta mais provavelmente em pacientes 
com DPOC. 222 
Na unidade de cuidados intensivos pneumotórax iatrogênica é uma complicação potencialmente fatal que pode ser visto em 
até 3% dos pacientes. 223 Aqueles em ventilação com pressão positiva exigir a inserção de drenagem torácica como pressão 
positiva mantém o vazamento de ar. 224 
Observações finais 
Essas diretrizes pneumotórax diferente do passado (2003) BTS orientações em que eles tenham sido produzidos em 
conformidade com a metodologia SIGN e, portanto, implicaram uma análise cuidadosa das provas subjacentes 
atual. Infelizmente, há relativamente poucos estudos adequados que abordam as principais áreas de incerteza, e poucas 
adições à base de conhecimento nos últimos 7 anos. No entanto, algumas mudanças sutis na prática ter ocorrido.Estes são 
incorporados, em conjunto com a cobertura de alguns tópicos adicionais de relevância como pneumotórax catamenial ea 
questão do pneumotórax na gravidez. O algoritmo de tratamento é agora ilustrado em um único fluxograma para a PSP e SSP e 
locais ligeiramente menos ênfase sobre o tamanho do pneumotórax e mais das características clínicas. No entanto, a tendência 
para uma gestão mais conservadora é mantida, com a observação de muitos pacientes com PSP, aspiração para o restante, e 
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drenos torácicos de pequeno calibre para vazamentos de ar persistentes. A imagem de pneumotórax sofreu uma grande 
mudança devido ao advento da tecnologia PACS, e as implicações desta são agora descritos. prática cirúrgica também 
desenvolveu com a adopção generalizada de procedimentos menos invasivos (VATS) em vez de toracotomia aberta. Enquanto o 
desafio da gestão pneumotórax em pacientes com restos de fibrose cística, houve uma redução significativa na pneumotórax 
em pacientes com HIV desde a introdução da terapia anti-retroviral e terapia profilática PJP, nos países com sistemas 
avançados de saúde, pelo menos.Espera-se que estas orientações construir sobre seus antecessores e levar a melhores 
cuidados para pacientes com pneumotórax, e que eles informar e apoiar os médicos que cuidam deles. 
notas de rodapé 
 Competindo interesses Nenhum membro do Grupo de Orientação tem conhecimento de quaisquer interesses concorrentes. 
 Proveniência e revisão pelos pares O projecto de orientação estava disponível para consulta pública em linha (Julho / Agosto 
de 2009) e apresentado à Reunião de Inverno BTS (Dezembro de 2009). O feedback foi convidado a partir de uma gama de 
instituições de partes interessadas (ver Introdução). O projecto de orientação foi avaliada pelo Normas BTS do Comité de 
Cuidados (setembro de 2009).