Pneumotórax: Conceito, Etiologia e Epidemiologia

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Mariana Costa Teixeira 
PNEUMOTÓRAX 
Conceito 
O pneumotórax é caracterizado pela presença de ar no espaço pleural - normalmente este é virtual e compreendido 
entre as pleuras visceral e parietal. 
 
Etiologia 
A entrada de ar pode ocorrer a partir de uma lesão pulmonar que provoque uma solução de continuidade na pleura 
visceral, causando ruptura alveolar e extravasamento de ar para a cavidade pleural, ou através de uma solução de 
continuidade, traumática ou não, da parede torácica (pneumotórax aberto). 
 
Quando a quantidade de ar no espaço pleural é pequena, o pneumotórax pode ser assintomático, mas quando ocorre 
entrada de grande quantidade de ar ou se houver uma doença pulmonar associada, pode ser bastante sintomático, 
levando até mesmo a uma situação de risco à vida do paciente. 
 
Quanto à classificação, o pneumotórax pode ser espontâneo, traumático ou iatrogênico. O pneumotórax espontâneo 
divide-se em pneumotórax espontâneo primário, quando não existe uma doença pulmonar preexistente, ou 
secundário, nos casos em que há o reconhecimento clínico ou radiológico de uma doença pulmonar preestabelecida. 
 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO 
O pneumotórax espontâneo é denominado primário quando não decorre de nenhum evento traumático conhecido e 
também não há história clínica ou sinais radiológicos de uma doença pulmonar preexistente. 
 
Epidemiologia 
É uma doença frequente e de ocorrência universal, que afeta cerca de três vezes mais homens do que mulheres, e tem 
uma incidência global variável de 18 a 28 casos por 100.000 habitantes/ano entre os homens e de 1,2 a 6 casos entre 
as mulheres. 
No pneumotórax espontâneo primário, apesar da ausência de pneumopatias prévias, estudos mostram que 
alterações anatômicas como pequenas bolhas subpleurais (blebs) são identificadas nas tomografias e toracoscopias 
nos terços superiores pulmonares de cerca de 80 a 90% desses pacientes. 
 
Essas blebs têm paredes muito finas e escassa comunicação com os alvéolos adjacentes, o que explica a tendência à 
resolução espontânea quando a eventual drenagem da câmara de ar assegura a reexpansão pulmonar com aposição 
dos folhetos pleurais. 
Embora não exista uma causa conhecida que justifique a presença dessas blebs e, em função da ruptura delas, a 
ocorrência de pneumotórax espontâneo, alguns fatores de risco são reconhecidos, sendo que o tabagismo é o 
principal deles, estando associado tanto à incidência quanto à chance de recorrência dos episódios de pneumotórax. 
 
Homens jovens, saudáveis, altos e magros parecem ter uma predisposição para a ocorrência de pneumotórax 
espontâneo primário, embora a razão para isso não esteja completamente entendida. Uma das teorias para explicar a 
ruptura de bolhas preexistentes se apoia no fato de que a negatividade pleural é menor na base do tórax e maior nos 
 
 
ápices, sendo portanto ainda maior nos ápices das caixas torácicas de indivíduos longilíneos. 
Isso não explica a existência de bolhas, mas, na presença delas, a maior negatividade pleural justificaria a sua ruptura. 
A história familiar de pneumotórax também parece ser um risco para sua ocorrência, e inúmeras propostas 
relacionando fatores genéticos autossômicos dominantes e recessivos, fatores poligenéticos e associados ao 
cromossomo X vêm sendo estudadas. Mais de 10% dos pacientes que apresentam episódios de pneumotórax 
espontâneo referem história familiar. A ocorrência aumentada de pneumotórax espontâneo primário em indivíduos 
com síndrome de Marfan é bem conhecida. 
 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO 
O pneumotórax espontâneo secundário é aquele que ocorre em sobreposição a uma doença pulmonar preexistente. 
Costuma ser mais grave, pois os pacientes já apresentam uma função pulmonar comprometida, de modo que mesmo 
um pneumotórax bastante pequeno pode causar um desequilíbrio ventilatório, interferindo na troca de gases e 
levando esses pacientes a apresentarem sintomas respiratórios graves. 
 
Epidemiologia 
Também costuma afetar mais os homens do que as mulheres, na proporção de 3:1. 
 
Etiologia 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) costu- ma ser a principal causa de pneumotórax espontâneo 
secundário, mas várias doenças – como fibrose cística, asma, granuloma eosinofílico, sarcoidose, 
linfangioliomiomatose e algumas outras doenças pulmonares – podem cursar com pneumotórax. 
Entre as doenças infecciosas, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a tuberculose são as principais causas de 
pneumotórax secundário. A ocorrência de pneumotó rax no paciente com DPOC está relacionada com a ruptura de 
bolhas apicais. 
Existe uma relação direta entre o grau de severidade da doença e a ocorrência de pneumotórax, com 30% dos 
episódios acontecendo nos pacientes que apresentam um volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 
abaixo de um litro. 
Os pacientes com pneumonia por P. jirovecii e que apresentam um episódio de pneumotórax têm mau prognóstico, 
com alta taxa de mortalidade hospitalar. O pneumotórax ocorre em função da ruptura de grandes bolhas devido à 
necrose do tecido parenquimatoso subpleural. 
 
Como as bolhas do enfisema são intraparenquimatosas, portanto extensamente comunicantes com alvéolos e 
bronquíolos, e a sua ruptura significa a descontinuidade da pleura visceral, a probabilidade de solucionar o 
pneumotórax por drenagem é muito menor do que no pneumotórax espontâneo primário, e um grande número de 
pacientes requer procedimentos mais invasivos, como toracoscopia com pleurodese, ou mesmo toracotomia. 
No caso da fibrose cística, o pneumotórax costuma ocorrer com a evolução da doença, sendo bem mais frequente nos 
pacientes que ultrapassam a adolescência e sendo um indicador importante de gravidade, já que a incidência aumenta 
bastante naqueles que têm um VEF1 menor do que 40% do previsto e/ou apresentam infecção por germes resistentes, 
 
 
como Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia. É esperado que grande parte dos indivíduos com fibrose 
cística com mais de 18 anos apresente pelo menos um episódio de pneumotórax. 
Embora infrequente, em algumas mulheres ocorre repetição de episódios de pneumotórax relacionados com o 
período do ciclo menstrual. Nestas mulheres, é importante lembrar a possibilidade de pneumotórax catamenial, uma 
condição rara e de fisiopatologia desconhecida. A presença de pequenos defeitos diafragmáticos que permitem a 
passagem de ar da cavidade peritoneal para a pleura, ou a presença de implantes de focos de endometriose pleural, é 
aventada como possível causa de pneumotórax catamenial. 
 
A ocorrência de pneumotórax pode significar a descompensação aguda de uma pneumopatia crônica. 
 
 
PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO 
O pneumotórax traumático decorre de um trauma torácico direto, aberto ou fechado. 
Nas lesões torácicas penetrantes, todas as camadas da parede torácica são rompidas, permitindo a entrada de ar no 
espaço pleural. Quando a solução de continuidade na parede torácica tiver um diâmetro maior do que o da traqueia, 
a entrada de ar na inspiração se dará de forma mais fácil pela parede torácica, provocando um desequilíbrio 
ventilatório, com instabilidade do mediastino. Isso leva a uma situação que exige tratamento cirúrgico de urgência 
com oclusão do orifício torácico usando um curativo em três pontas, criando uma válvula unidirecional que permite a 
saída, mas não a entrada de ar na cavidade pleural. 
Na verdade, a simples oclusão da ferida da parede, restabelecendo a negatividade pleural e consequentemente 
recuperando o retorno venoso, já resolverá a emergência. 
A drenagem pleural subsequente e em condições técnicas adequadas solucionará o problemade modo definitivo. 
No trauma fechado, o pneumotórax em geral é provocado por uma solução de continuidade na pleura visceral 
determinada por espículas ósseas decorrentes da fratura de uma ou mais costelas. 
Em termos comparativos, é mais grave o trauma que provocou pneumotórax sem fratura costal, porque isso implica 
a ocorrência de uma grande hipertensão endotorácica causada pela compressão de um tórax elástico e, portanto, 
potencialmente capaz de provocar ruptura de vias aéreas ou de vasos da base. 
 
Um pneumotórax grande, em que a drenagem pleural se acompanha de intensa fuga aérea, sem lograr a reexpansão 
pulmonar completa e muitas vezes acompanhada de escarros hemáticos, deve levantar a suspeita de ruptura de 
grande via aérea, estando indicada a realização de uma fibrobroncoscopia para comprovação diagnóstica imediata e 
orientação terapêutica intervencionista. 
 
 
 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
A instalação de um mecanismo valvular ao nível da ruptura da via aérea periférica ou no sítio de laceração da pleura 
visceral pode resultar em pneumotórax hipertensivo, uma das poucas condições potencialmente fatais em 
pneumotórax. Na maioria dos casos, o pneumotórax hipertensivo é traumático, e seu significado patogênico é mais 
danoso se instalado no hemitórax direito. Essa diferença se deve ao fato de que as estruturas vasculares mediastinais 
desse lado são predominantemente venosas e, portanto, mais fáceis de serem comprimidas. Por outro lado, sabe-se 
que, quando a pressão intratorácica excede 20 cmH2O, já há uma redução significativa do retorno venoso. 
 
A manifestação clínica do pneumotórax hipertensivo é muito chamativa: o paciente apresenta uma síndrome 
paradoxal, com hipotensão arterial e hipertensão venosa. 
Essa combinação clínica só tem equivalente no tamponamento cardíaco, e o diagnóstico diferencial entre essas duas 
urgências médicas é feito a partir de outros elementos, como: 
■ Tamponamento cardíaco: hipotensão arterial, congestão venosa, abafamento de bulhas, pulso paradoxal, ausculta 
pulmonar simétrica. 
■ Pneumotórax hipertensivo: hipotensão arterial, congestão venosa, assimetria torácica, abaulamento estático de 
um hemitórax, ausculta assimétrica (abolida do lado distendido). 
 
Como o diagnóstico clínico é fácil, muitas vezes não há sentido em protelar a confirmação à espera de exames de 
imagem, com risco de parada cardíaca como consequência do baixo débito. 
 
RADIOGRAFIA: 
Quando radiografados, estes pacientes mostram imagens características, com acentuado colapso pulmonar, desvio 
 
 
contralateral do mediastino, abaixamento da hemicúpula diafragmática e ampliação dos espaços intercostais do lado 
afetado. 
 
MANEJO: 
A questão mais importante no manejo do pneumotórax hipertensivo é o entendimento de que a urgência é desfazer a 
hipertensão, protelando com segurança a drenagem completa e definitiva para um momento e ambiente adequados e 
eletivos. 
Quando se punciona a cavidade hipertensa com uma agulha calibrosa (agulha 12 é adequada), há descompressão 
imediata, com a saída do ar sob pressão, ocorrendo restabelecimento do retorno venoso e do equilíbrio 
hemodinâmico. 
OBS: cuidados básicos de assepsia – evolução para empiema pleural. 
 
PNEUMOTÓRAX IATROGÊNICO 
O pneumotórax iatrogênico é aquele causado por um procedimento médico invasivo, sendo tão mais frequente 
quanto forem os procedimentos médicos realizados, estimando-se que ocorra em 0,67/1.000 pacientes hospitalizados. 
 
 
 
Quanto à punção transtorácica de lesões pulmonares, o risco de pneumotórax está relacionado com a doença 
pulmonar de base e a profundidade da lesão no parênquima pulmonar. Pacientes com enfisema pulmonar avançado 
podem ter o procedimento contraindicado em função do risco de ocorrência de pneumotórax. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
As queixas de dor torácica e dispneia são as mais frequentes quando ocorre pneumotórax espontâneo primário. 
A dor é aguda e tem correlação com o lado do pneumotórax. Mesmo nos casos em que o achado foi incidental, é 
comum que os pacientes se lembrem de ter apresentado um episódio de dor torácica ipsilateral poucos dias antes. 
Como a maioria desses pacientes é jovem e não apre- senta doença pulmonar associada, a não ser nos casos de 
pneumotórax muito extenso, o mais frequente é que os sin- tomas respiratórios sejam leves, estando o relato de dor 
mais presente do que o de dispneia. Curiosamente, nos pacientes jovens, e portanto com boa reserva funcional, é 
comum que a dispneia não tenha relevância e que a redução da dor sig- nifique aumento da câmara de pneumotórax e 
consequente afastamento das pleuras cujo contato deixa de ocorrer quan- do a câmara aumenta. Em geral, com 
câmaras pequenas, há relato de dor sobretudo em movimentos que facilitam o atrito pleural, como caminhar, descer 
escadas, entre outros. 
Como a maioria desses pacientes é jovem e não apresenta doença pulmonar associada, a não ser nos casos de 
pneumotórax muito extenso, o mais frequente é que os sintomas respiratórios sejam leves, estando o relato de dor 
mais presente do que o de dispneia. Curiosamente, nos pacientes jovens, e portanto com boa reserva funcional, é 
comum que a dispneia não tenha relevância e que a redução da dor signifique aumento da câmara de pneumotórax e 
consequente afastamento das pleuras cujo contato deixa de ocorrer quando a câmara aumenta. Em geral, com 
câmaras pequenas, há relato de dor sobretudo em movimentos que facilitam o atrito pleural, como caminhar, descer 
escadas, entre outros. 
Já nos pacientes com pneumotórax secundário, os sintomas costumam ser mais importantes. A maioria refere 
dispneia, podendo haver desproporção entre o tamanho do pneumotórax e o grau de dispneia. A ocorrência de 
cianose e hipotensão também é mais frequente entre os pacientes com pneumotórax secundário. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
A ocorrência de dor torácica de início súbito em pacientes jovens, principalmente se homens altos e magros, deve 
levar à suspeita de pneumotórax. 
Nos casos de pneumotórax volumoso, a ausculta pulmonar vai mostrar diminuição do murmúrio vesicular 
homolateral, podendo haver também taquicardia, hipotensão e dispneia. A ocorrência de pneumotórax de tensão 
com risco à vida é incomum no pneumotórax espontâneo primário. 
A apresentação do pneumotórax secundário costuma ser mais exuberante do ponto de vista dos sintomas, que 
podem ser importantes a despeito de um pneumotórax mínimo, mas o exame físico costuma ser menos esclarecedor. 
 
 
A hiperdistensão da cavidade torácica presente nos pacientes com doenças pulmonares crônicas dificulta a avaliação 
de mobilidade torácica, e a ausculta pulmonar também é fator de confusão, pois é comum que esses pacientes 
tenham um murmúrio vesicular bastante diminuído pela presença de bolhas e rarefação do parênquima pulmonar 
normal. 
RADIOGRAFIA: 
A radiografia de tórax deve mostrar a presença de uma linha pleural, correspondendo à imagem da pleura visceral 
afastada da pleura parietal. Novamente, a presença de doença pulmonar bolhosa e cistos pulmonares e a perda da 
capacidade elástica pulmonar com áreas hiperdistendidas dificultam, muitas vezes, a identificação de uma linha 
pleural que caracterize o pneumotórax. 
Quando há dúvidas em relação ao diagnóstico de uma área de hipertransparência, a tomografia é um exame bastante 
útil, facilitando a distinção entre o pneumotórax e uma bolha de enfisema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VOLUME DO PNEUMOTÓRAX 
A definição do volume do pneumotórax é importante para que se tenha uma forma objetiva de quantificação, o que 
ajudará na escolha do tratamento a ser empregado. 
 
 
Um aspecto importantena avaliação do pneumotórax e na orientação da terapêutica consiste na determinação do 
tamanho da câmara. Como um dos critérios para definir a conduta intervencionista é o percentual de colapso 
pulmonar, torna-se fundamental a noção de que o grau de colapso só é uma informação confiável em pulmões 
normais. Nos pacientes com DPOC ou com consolidações extensas, traumáticas ou infecciosas, é comum o achado de 
câmaras de pneumotórax com todos os sinais indiretos de hipertensão, mas com colapso pulmonar apenas parcial. 
TRATAMENTO 
Dependendo do quadro clínico da apresentação inicial, do tamanho do pneumotórax e da presença ou não de doença 
preexistente, o manejo pode variar da observação ambulatorial à internação até um procedimento cirúrgico. 
 
- OBSERVAÇÃO 
Indicada nos pacientes jovens, assintomáticos e com pneumotóraces espontâneos primários pequenos (menos de 3 
cm da cúpula do pulmão até o ápice da cavidade). 
Esses pacientes também devem ter possibilidade de acesso imediato a um serviço de emergência, caso necessário. 
 
 
Antes de liberá-los para casa, é recomendado que uma radiografia de tórax seja repetida seis horas após a primeira, 
sem demonstrar aumento no tamanho da câmara de pneumotórax. 
Uma nova consulta deve ser agendada dentro de 48 horas com outro exame de imagem. A estimativa da velocidade 
de absorção do ar da cavidade pleural é de 1,25% do tamanho do pneumotórax a cada 24 horas. Nos casos em que a 
observação se dá em ambiente hospitalar, o uso de oxigênio suplementar através de cateter nasal acelera essa 
absorção em até quatro vezes. 
 
 
- ASPIRAÇÃO POR AGULHA 
A aspiração por agulha tem se mostrado, tão eficaz quanto a drenagem pleural no manejo do episódio inicial, tendo a 
seu favor a simplicidade e a diminuição da necessidade de internação hospitalar. Quando não houver expansão do 
pulmão com a punção pleural por agulha, o método não deve ser repetido, devendo-se optar pela drenagem pleural 
fechada ou por uma videotoracoscopia. Nos casos de sucesso na expansão do pulmão, se não houver 
contraindicação, o paciente pode ser liberado para casa com orientações semelhantes às dadas para os pacientes 
tratados com observação. 
 
Pacientes que apresentam pneumotórax secundário devem ser sempre tratados com um olhar mais atento, estando 
indicada a internação hospitalar para observação clínica, com uso de oxigênio suplementar mesmo nos casos em que 
o pneumotórax é pequeno e o indivíduo está assintomático. A apresentação típica do paciente com pneumotórax 
secundário é a de uma desproporção clinicorradiológica, com necessidade de drenagem mesmo nos pneumotóraces 
pequenos. 
A presença de pneumotórax associado ao trauma e/ou no paciente em ventilação mecânica também não deve ser 
tratada de forma conservadora. 
 
- DRENAGEM PLEURAL FECHADA 
Está indicada para o tratamento inicial do pneumotórax espontâneo primário ou secundário no paciente sintomático, 
nos casos de pneumotóraces volumosos (distância medida da parede lateral à linha da pleura > 2 cm), quando houver 
derrame pleural associado ao pneumotórax e no pneumotórax hipertensivo, que é um procedimento de urgência. 
Procedimento: 
A drenagem pleural clássica é realizada através de uma pequena incisão de cerca de 2 cm na altura do quarto ou 
quinto espaço intercostal, na linha axilar média. Um dreno pleural de calibre 22 a 28 Fr é utilizado na maioria dos 
casos. O procedimento é feito sob anestesia local. O bloqueio anestésico do espaço intercostal com bupivacaína antes 
da inserção do dreno, além da anestesia com lidocaína, alivia bastante o desconforto provocado pela passagem do 
dreno. 
OBS: forma transcutânea, pela técnica de Seldinger. 
É importante observar que, ao drenar um pneumotórax grande ou um pneumotórax presente há alguns dias, a 
reexpansão do pulmão deve ser feita de forma lenta. Isso ajuda a evitar a ocorrência do edema pulmonar de 
reexpansão. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO