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DX SINDRÔMICO DAOP HAS RENOVASCULAR PÉ DIABÉTICO TAO INSUF CEREBROVASCULAR DX ETIOLÓGICO Aterosclerose Displasia fibromuscular ou aterosclerose Microangiopatia diabética Desconhecida. Tem relação com tabagismo. Aterosclerose DX TOPOGRÁFICO Artérias de grande e médio calibre Origem da artéria renal/segmento proximal: aterosclerose Segmento distal: DFM Artérias de pequeno e médio calibre, geralmente de MMII Vasos de pequeno calibre de MMII e *MMSS* Carótidas ou território vértebro-basilar. QUADRO CLÍNICO - Claudicação intermitente - Esfriamento da região - Ausência de pilificação - Unhas alteradas - Ausência ou diminuição de pulsos - Palidez, hiperemia reativa, eritrocianose e necroses ou úlceras - Frêmitos e/ou sopros - Pode haver dor em re- pouso - Geralmente paciente com mais de 50 anos (mulher) ou mais que 40 anos (homem) - HAS em paciente jovem (< 30 anos) - HAS iniciando em paciente com mais de 50 anos - HAS prévia com piora abrupta ou refratária ao tto - Sopro epigástrico: ateros- clerose - Sopro lombar: DFM *Pé isquêmico: claudicação dos pés, hipotermia, palidez, hiperemia (reativa ou fixa), eritrocianose, ausência de pilificação, alterações das unhas, diminuição/ausência de pulsos. *Pé neuropático: seco, vermelho e quente. Moldura de hiperceratose na úlcera (calcanhar, pontas dos dedos ou face plantar (mal perfurante plantar). Ausência de lesões isquêmicas (pulsos preservados) e artropatia de Charcot (deformidades ósseas). *Pé infeccioso: úlcera infectada, com odor forte, sem dor, com pus, edema, abscesso, febre, DM descompensada, bolhas, secreção sanguinolenta e sinais de infecção. *Pé misto: qualquer dos sinais acima. - Inflamação da camada íntima do vaso, que predispõe à formação de trombos oclusão. - Claudicação intermitente, que evolui para dor ao repouso e necrose. - A necrose é típica de polpa digital e extremidade de pododáctilos; começa com cianose dolorosa acompanhada de inflamação e depois faz necrose seca. É irreversível e muito dolorosa! *Território carotídeo: amaurose ipsilateral, alterações sensitivas e motoras contralaterais, alterações cognitivas e afasia da área de Broca (entende, mas não fala). *Território vértebro-basilar: diplopia, abasia, ataxia, tonturas ou desmaios súbitos e parestesias alternantes. Pode haver insuficiência vértebro- basilar (roubo da subclávia). COMO FAZER O DX História clínica + achados ao exame físico + paciente com fatores de risco para AEO HAS + sopro epigástrico ou lombar + eco-doppler História clínica + exame físico dos pés + testes laboratoriais + rx do pé Critérios de Shinoya: (1) idade < 40 anos, (2) ho- mem, (3) tabagismo, (4) sinais isquêmicos em MMSS e MMII, (5) tromboflebite migratória e (6) fenômeno de Raynauld. Sopro em carótida ou subclávia + eco-doppler mostrando estenose dessas artérias. Pode ou não haver sintomas de ICV. CONDUTA E INVESTIGAÇÃO Não precisa de exames Pedir eco-doppler Solicitar testes laboratoriais para verificar controle do DM e rx de pé para verificar artropatia e osteomielite. Se for pé infeccioso, pedir cultura e antibiograma da ferida Não precisa de exame, mas o eco-doppler mostrará artérias distais com múltiplas lesões segmen- tares e obstruções difusas ao longo do vaso. Sinal de Martorell (sacarrolhas) Solicitar eco-doppler, na vigência de sopros à ausculta de carótida ou subclávia - investigar estenose. Para ver isquemia cerebral, angiorressonância, TC ou RNM. TRATAMENTO - Clínico: AAS 100 mg 1x/dia + cilostazol 100 mg 2x/dia + controle dos fatores de risco + proteção das extremidades + realizar caminhada diária. - Cx: para paciente com dor limitante, dor ao repouso e/ou necrose. Avaliar condi- ções clínicas e vasculares; Angioplastia, ponte aorto- renal ou transplante renal (caso a estenose evolua para obstrução e faça insu- ficiência renal) *Dor neuropática: carbamazepina e antidepressivos tricíclicos. Analgésicos são úteis somente na dor aguda. *Infecção: atb empírico de amplo espectro e depois específico para o resultado do antibiograma. Fazer debridamento da ferida. ATB TÓPICO NÃO! *Necrose: revascularização (ponte ou angioplastia) ou amputação. - Clínico: prostaciclina E + tricíclicos (para dor) + AAS 100 mg/dia e debridação das necroses. Parar de fumar e proteger extremi- dades. - Cx: para dor ao repouso e/ou necrose. Revasculari- zação, neurotripsia ou simpatectomia. Pode ser - Clínico: para paciente assintomático com estenose < 60% dar AAS 100 mg/dia. Para paciente sintomático com estenose < 70% dar clopidogrel 75 mg/dia. Ambos devem, ainda, fazer controle dos fatores de risco para AEO. - Cx: para paciente sintomático com > 70% de revascularização ou amputação. *Geral: controle dos fatores de risco e do DM + inspeção rotineira dos pés + usar sapatos adequados e proteção de extremidades. necessária amputação. obstrução e para paciente assintomático com > 60% de obstrução. Endarterectomia. ALGUMA CLASSIFICAÇÃO? - Fontaine: (I) assintomático, (IIa) claudicação limitante, (IIb) claudicação incapacitante, (III) dor ao repouso e (IV) úlceras ou necrose. - ITB: 0,9 – 1,3: normal 0,9 – 0,3: claudicação 0,3 – 0,2: dor ao repouso < 0,2: necrose/úlcera Não. - Wagner: gravidade da lesão. 0: pé em risco 1: úlcera superficial, sem infecção 2: úlcera profunda, com infecção e sem osteomielite. 3: úlcera profunda, com infecção e osteomielite. 4: necrose localizada 5: necrose extensa (todo o pé) – amputar. Não. Não. DX SINDRÔMICO TAKAYASU SAAP DESFILADEIRO TORÁCICO ANEURISMA OAA DX ETIOLÓGICO Desconhecida. É inflamatória. Alteração anatômica na fossa poplítea Alteração anatômica compressiva (hipertrofia, fusão muscular, trauma, tumor, costela extranumerária). Genética, aterosclerose ou arterites. Trombose (por AEO, trauma ou distúrbio de coagulação) ou embolia. DX TOPOGRÁFICO Artérias de grande e médio calibre; carótida comum, subclávia proximal e aorta abdominal. Músculos ou artéria da fossa poplítea Feixe vasculo-nervoso do triangulo interescalênico, do espaço costoclavicular ou do espaço retrocoracopeitoral. Mais comum na aorta abdominal infra-renal e na poplítea (bilaterais). Qualquer vaso. Em território fêmoro-poplíteo sem hx de claudicação: aneurisma de poplítea! QUADRO CLÍNICO - Panarterite: a inflamação acomete as três camadas do vaso. Isso faz espessamento concêntrico com estenose filiforme. *Fase inicial/prodrômica: inflamação sistêmica; febre, mialgia e artralgia. *Fase intermediária: inflamação arterial aguda;isquemia cerebrovas- cular, DAOC, hipertensão renovascular, isquemia mesentérica e alterações cardiorrespiratórias. *Fase tardia: fibrose da inflamação. Pode fazer oclusão ou dilatação do vaso. - Claudicação intermitente atípica (não existe DAOC!) - Acometimento de jovens ou atletas - Ausência de fatores de risco para AEO - Pulsos distais normais ao repousos e que desaparecem à dorsiflexão passiva e flexão plantar ativa. - A compressão da artéria pode levar à trombose e OAA. *Se acometer nervos: parestesia, dor, perda de sensibilidade, atrofia, fenômeno de Raynauld e vasoespasmos. C5, C6 e C7 sintomas no ombro, pescoço e face externa do braço. C8 e T1 na face interna dos braços e nas mãos. *Se acometer artérias: trauma repetitivo com inflamação reacional. Como tempo há fibrose, que faz estenose ou aneurisma – palidez, esfriamento e até mesmo pode fazer OAA. *Se acometer veias: o mesmo trauma repetitivo pode fazer edema e cianose e, em formas mais graves, TVP e TEP. - A grande maioria é assintomática - Sintomas indicam complicação: massa palpável, dor, choque hipovolêmico, isquemia aguda e compressão venosa. - Pode haver ruptura do aneurisma, trombose ou embolia, fazendo OAA. Quadro súbito de dor intensa no membro afetado, com ausência de pulso, palidez, parestesia, plegia e diminuição da temperatura. (5 Ps) *Quando há plegia e/ou necrose, o quadro é irreversível amputação* COMO FAZER O DX - Critérios de Ishikawa: *Obrigatório que o início dos sintomas seja antes dos 40 anos. *Critério maior: comprometimento da subclávia. *Critérios menores: qualquer lesão que não seja na subclávia, hipertensão renovascular e/ou VHS Clínica + eco-doppler + RX/TC Sintomas em paciente jovem ou gerondo longelíneos, com alteração torácica ou com envolvimento profissional (digitadores) + exame físico com manobras + exames de imagem. *Manobra de Adson/dos Suspeitar em homem com mais de 50 anos e em fumante. O diagnóstico é feito pela palpação da aorta e da poplítea. Sintomas + exame físico – palpação, inspeção, sensibilidade e motricidade (para classificar a viabilidade do membro) aumentado. - Critérios do ACR: *Idade < 40 anos *Claudicação intermitente em MMSS *Diminuição de pulso da artéria braquial *Diferença de pressão > 10 mmHg em MSD e MSE *Sopro sistólico em subclávia, carótida ou aorta abdominal *Alterações angiográficas. *3 critérios fecham o dx* É mais comum em mulher jovem. escalenos: lesão no triângulo interescalênico. *Manobra costoclavicular: lesão no espaço costoclavicular. *Manobra de hiperabdução: lesão no espaço retrocoracopeitoral. *Eco-doppler: identifica as alterações de fluxo, dilatações e estenoses da artéria, confirmando a compressão. *TC/RX de tórax/RNM: mostram o que está fazendo a compressão. CONDUTA E INVESTIGAÇÃO Podemos pedir VHS ou PCR, mas o dx é essencialmente clínico. Eco- doppler mostrará estenose filiforme. Solicitar exames de imagem Solicitar exames de imagem. Sinal de DeBakey para determinar localização + US de abdome + eco-doppler. Não necessária. TRATAMENTO - Na fase aguda: prednisona 1 mg/kg/dia até o paciente ficar assintomático (quando VHS e PCR normalizarem). Se houver retorno dos sintomas, retomar medicação. Se for grave, associar imunossupressor. - Na fase tardia: angioplastia ou cx de revascularização da artéria acometida. Sempre cirúrgico, para corrigir o que está anômalo. - Clínico: readequação postural, reforço muscular (em caso de hipotonia em gerondos) e fisioterapia. Em caso de dor, analgésicos. - Cx: indicada para caso de costela extranumerária, alterações ósseas ou indícios de complicação vascular. - Clínico: AAA < 4 cm; controlar fatores de risco da aterosclerose e acompanhar o aneurisma com US a cada 6 meses. - Cx: indicada para: *Todo aneurisma com sintomas *AAA > 5,5 cm, mesmo sem sintomas *Aneurisma de poplítea > 2 cm *Aneurisma em expansão súbita (0,6 – 1 cm ao ano) *Em caso de aneurisma roto, cx de emergência *De suporte: para TODOS. - Analgesia EV com derivados da morfina - Heparina EV 5.000 UI 4/4h - Proteger extremidade: bota de algodão + posição de declive. *Cx: - Para classe I e IIa: fazer exame de imagem para definir a etiologia. Se for embolia, fazer embolectomia. Se for trombose, fazer ponte de safena ou trombolítico. - Para classe IIb: ir direto para cx de revascularização (ponte de safena) - Para classe III: membro inviável, ir direto para amputação. ALGUMA CLASSIFICAÇÃO? *Tipos de acometimento: - Tipo I: apenas vasos da base. Faz isquemia cerebrovascular e/ou isquemia de MMSS, com claudicação intermitente, palidez, parestesia, esfriamento, alteração de pulsos e fâneros e diferença de PA. Pode haver síndrome do roubo da sub- clávia (sintomas de AIT vértebro- basilar aos esforços). - Tipo II: aorta tóraco-abdominal, sem vasos da base. Faz isquemia de MMII, hipertensão renovascular *Tipos de acometimento: - Tipo I: artéria inserida em posição anômala. - Tipo II: músculo se inserindo mais alto e desviando a artéria. - Tipo III: tendão bífido do gastrocnêmio. - Tipo IV: abaulamento do músculo poplíteo – a artéria vai passar por baixo dele e ser Não. *Dilatação > 50% do tamanho normal da artéria: aneurisma. *Dilatação < 50% do tamanho normal da artéria: ectasia *Dilatação uniforme de toda a extensão do vaso: arteriomegalia. *Tipos de aneurisma: - Fusiforme: todo o diâmetro da artéria dilata. *Viabilidade do membro: - Classe I: viável. Sensibilidade e motricidade preservadas. - Classe IIa: risco marginal de necrose. Sensibilidade alterada, mas motricidade preservada. - Classe IIb: risco imediato de necrose. Ambas alteradas. - Classe III: inviável. Ambas ausentes. Amputação. *Embolia VS trombose: (sopro em epigástrio) e/ou isquemia mesentérica (obstrução de 2 das 3 artérias que irrigam o TGI – dor abdominal intensa pós-prandial que cursa com emagrecimento). - Tipo III: aorta tóraco-abdominal + vasos da base. Faz insuficiência cerebrovascular, DAOC em MMII e MMSS, hipertensão renovascular e/ou isquemia mesentérica. - Tipo IV: qualquer vaso + artéria pulmonar. Faz hipertensão pulmonar, com sintomas de ICD, dispnéia aos esforços e até hemop- tise. comprimida. - Tipo V: veia inserida em posição anômala - Tipo VI: hipertrofia muscular que comprime a região - Sacular: apenas um lado da parede arterial se dilata. - Pseudoaneurisma: fibrose e coagulo. Sem envolver a parede arterial. - Dissecante: a dissecção arterial forma um lúmen falso e um verdadeiro. O lúmen falso enfraquece a parede arterial e forma o aneurisma. *O aneurisma de aorta abdominal tende a romper e o de poplítea tende a trombosar* - Embolia: isquemia grave, súbita, mais comum em MMII, com fonte embólica, sem história prévia de claudicação, sem sopros. O pulso contralateral ao membro afetado está presente. Tratar com embolectomia. - Trombose: isquemia menos grave (paciente tem colaterais), de início súbito, mais comum em MMII, sem fonte embólica, com história prévia de claudicação, com sopros. Pulsos contralaterais ausentes e tto com ponte. DX SINDRÔMICO TVP INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA LINFEDEMA ERISIPELA DX ETIOLÓGICO - Lesão endotelial: cirurgia, trauma, iatrogenia e tabagismo - Estase sanguínea: tumores compressivos, gestação, idade avançada, obesidade mórbida, imobilização, varizes e ICC - Hipercoagulabilidade: neoplasia, anticoncepcionais orais, obesidade mórbida, gestação e trombofilia - Primária: decorrente da somatória de fatores de risco. BILATERAL - Secundária: decorrente de TVP, fístula arteriovenosa ou trauma em trajeto venoso. UNILATERAL - Congênita: malformações do nascimento. ACOMETE CRIANÇAS - Primário: idiopático. Congênito, precoce (< 35 anos) ou tardio (> 35 anos). - Secundário: filariose, Tb, linfangite de repetição*, neoplasia de linfonodos e trauma Infecção do sistema linfático por estreptococo b- hemolítico do grupo A DX TOPOGRÁFICO Infrapatelar, poplítea ou fêmoro-ilíaco Sistema venoso superficial, profundo, comunicante ou sem localização definida. Qualquer parte do sistemalinfático Vasos linfáticos reticulares superficiais QUADRO CLÍNICO - Dor súbita, contínua, em queimação, que melhora ao repouso e com a elevação do membro e que piora com a palpação e deambulação. - Edema unilateral com cacifo - Empastamento muscular (sinal de Neuhoff) - Sinal da bandeira negativo - Sinal de Homans positivo - Sinal de Ollow positivo - Cianose - Dor ao trajeto venoso - Assimetria > 3 cm entre as panturrilhas - Veias sentinelas Tríade clássica: dor, edema e cianose. - Cansaço, fadiga e sensação de peso em MMII, que se agrava com calor, aos esforços físicos e na TPM. - Prurido no trajeto venoso - Ardência/queimação - Câimbras noturnas - Dermatite ocre - Úlceras - Atrofia branca - Alterações de fâneros - Forma e volume das veias alterados - Edema sem cacifo, frio e indolor - Sensação de peso e cansaço nas pernas - Pele em casca de laranja - Pregas cutâneas evidenciadas - Ulcerações - Elefantíase - Sinal de Stemmer - Mancha eritematosa, que pode evoluir para placa, bolha, necrose e sepse - Edema depressível - Febre alta - Linfangite de vasos tronculares (vergões) - LNM inguinal - Porta de entrada para a bactéria COMO FAZER O DX História clínica + exame físico + escore de Wells História clínica + exame físico + eco doppler Clínico Clínico CONDUTA E INVESTIGAÇÃO Aplicar escore de Wells. < 2 pontos = solicitar D-dímero. Se vier positivo, prosseguir investigação. Se vier Solicitar eco-doppler para identificar o ponto de refluxo, se existem malformações ou trombos e para avaliar qual é o grau de dilatação das veias. Não necessária Não necessária negativo, não é TVP. ≥ 2 pontos = pedir eco-doppler TRATAMENTO Medidas gerais: repouso relativo, deambulação precoce, uso de meia elástica (30-40 mmHg) ou compressão pneumática. Medicamentoso: - Domiciliar: rivaroxabana V.O. 15 mg 2x ao dia por 3 semanas + 20 mg 1x ao dia por, no mínimo, 3 meses. - Hospitalar: para pacientes com neoplasia, comorbidades associadas, obesidade mórbida ou quadro de TEP grave HNF EV 80 UI/kg in bolus seguidas por 18 UI/kg/hora + warfarina 10 mg. Coletar KPTT a cada 6 horas. Tratamento de manutenção: - 3 meses: para quadros de TVP causados por um fator reversível e transitório, cirúrgico ou não. - Para sempre: TVP sem etiologia conhecida, por neoplasia ou por trombofilia e em casos de TVP recorrente. Profilaxia: - Paciente clínico: não vai ser submetido a cx. Escore de Pádua: (1) 0-3 pontos é baixo risco -> deambulação precoce e uso de meias elásticas; (2) ≥ 4 pontos é alto risco - > enoxaparina 40 mg/dia + medidas gerais - Paciente cirúrgico: vai ser submetido a cx. Escore de Caprini: (1) 0-2 é baixo risco -> medidas gerais; (2) 3-4 é risco médio -> enoxaparina 20 mg/dia + medidas gerais; (3) ≥5 pontos é alto risco -> enoxaparina 40 mg/dia + medidas gerais. *Se for cx abdominal ou pélvica por neoplasia, profilaxia por 30 dias. Se for cx de quadril, profilaxia por 5 semanas. Se for cx de joelho, profilaxia por 2 semanas. Demais situações, por 7 a 10 dias. Depende do CEAP: - CEAP 1: se for assintomático, apenas acompanhar. Se for sintomático, indicar uso de meia elástica. A cirurgia é por estética (não há necessidade) - CEAP 2: indicar uso de meia elástica e tratamento cirúrgico. Se o paciente preferir só controlar os sintomas, prescrever diosmina-hiperedina 500 mg a cada 12h. - CEAP 3-5: indicação cirúrgica e de uso de meia elástica (20-40 mmHg). - CEAP 6: cicatrizar a úlcera para depois indicar cirurgia. Repouso com as pernas elevadas, movimentação ativa do membro, higienização 2x ao dia com soro fisiológico, antibiótico (se necessário), curativo oclusivo, bota de Unna e meia elástica própria para úlceras. Terapia física complexa: drenagem linfática manual + pressoterapia + contenção elástica. Para elefantíase: cirurgia de anastomoses linfático- venosas. Mancha ou placa: tratamento ambulatorial com penicilina G procaína 400.000 UI a cada 12h durante 7 dias. Bolha ou necrose: tratamento hospitalar com penicilina G cristalina 500.000 UI ou clindamicina 600 mg a cada 8h. Profilaxia: para evitar que evolua para linfedema! - Penicilina benzatina 1.200.000 UI a cada 21 dias durante 4 a 8 meses. ALGUMA CLASSIFICAÇÃO? *Escore de Wells: saber os critérios encontrados no exame físico: (a) dor ao trajeto venoso; (b) edema em todo o membro; (c) assimetria de panturrilhas > 3 cm; (d) edema depressível e (e) veias sentinelas. Cada um pontua 1. CEAP: *C: clínica evolutiva da doença. C0: sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa. C1: telangiectasias ou veias reticulares C2: varizes C3: varizes com edema Não. Não. *Escore de Pádua: os que mais pontuam são: (a) TVP prévia, (b) neoplasia, (c) mobilidade diminuída e (d) trombofilia. Um desses + idade ≥ 70 anos pontua alto risco . *Escore de Caprini: o que mais pontua é realização de cirurgia de grande porte (2 pontos) e história familiar ou TVP prévia (3 pontos). Cirurgia ortopédica de quadril ou joelho é alto risco sozinha. C4a: dermatite ocre C4b: atrofia branca C5: úlcera cicatrizada C6: úlcera aberta *E: etiologia: congênita, primária, secundária ou indefinida. *A: acometimento anatômico: veia superficial, veia profunda, comunicantes ou sem localização definida. *P: “patofisiologia”: refluxo sanguíneo, obstrução venosa, ambos ou sem mecanismo definido.
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