Gestações Gemelares com Morte de um dos Fetos

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Graduação em Medicina
GESTAÇÕES GEMELARES COM MORTE DE UM DOS FETOS:
Causas e consequências
Betim
2013
GESTAÇES GEMELARES COM MORTE DE UM DOS FETOS:
Causas e consequências
Revisão Bibliográfica apresentada à disciplina Introdução à Pesquisa Médica, do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Orientador: Professor Doutor Renato Silveira.
Betim
2013
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................................................................4
OBJETIVO..............................................................................................................5 
JUSTIFICATIVA......................................................................................................6 
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA....................................................................................7
CONCLUSÃO ........................................................................................................10
REFERÊNCIAS ......................................................................................................11
INTRODUÇÃO:
As gestações gemelares representam cerca de 1,0% de todas as gestações. No entanto, com os avanços da medicina essa porcentagem tem aumentado devido à realização mais frenquente de fertilizações in vitro com a implantação de um maior número de embriões.
 Os gemelares estão mais sujeitos a intercorrências neonatais, baixo peso, imaturidade pulmonar e crescimento intrauterino restrito do que fetos únicos. Essas intercorrências se relacionam principalmente com a idade materna avançada, pré-eclâmpsia, anemia, poliidrâmnio, descolamento prematuro de placenta, corioamnionite, prolapso, circular de cordão e síndrome de transfusão feto fetal. Essas complicações juntamente com a morte de um dos gemelares são os principais fatores de desenvolvimento de distúrbios neurológicos no feto sobrevivente.
O foco da pesquisa é relatar os principais problemas decorrentes da morte de um dos gêmeos, sendo que é mais frequente em gêmeos monocoriônicos. Para a gestante, essa morte pode levar a coagulação intravascular disseminada, ainda que esse sintoma não seja comum. Já para o segundo gemelar, os problemas são diversos, como: o baixo peso ao nascer, imaturidade pulmonar e parto prematuro. Além disso, com a morte do primeiro gemelar a taxa de óbito do segundo feto se eleva em 46,2% e a frequência de sequelas neurológicas em 20%.
Existem divergências quanto ao modo de lidar com o fato de um gêmeo morrer ainda na vida intrauterina. Caso isso aconteça no primeiro trimestre de gestação, esta se desenvolve normalmente sem maiores problemas para o outro feto e a mãe. Caso ocorra no segundo ou terceiro trimestre a chance de complicações são maiores de modo que a conduta conservadora é a mais adotada.
OBJETIVO:
O grupo teve como objetivo conhecer as principais causas de mortalidade unifetal em gestações de gemelares e suas intercorrências, além dos procedimentos realizados pelos profissionais da saúde diante desses casos. Ao iniciarmos a pesquisa imaginavamos que a morte de um dos gemelares acarretaria maiores danos à mãe do que ao feto sobrevivente. Nosso propósito era confirmar ou refutar os nossos conhecimentos prévios, que são baseados no senso comum. 
PALAVRAS CHAVE: Gemeralidade; Óbito unifetal; 
JUSTIFICATIVA:
Escolhemos inicialmente o tema “como proceder com a gestação de gêmeos dizigóticos quando a bolsa de um dos fetos estoura antes que a do outro, quando os fetos apresentam idade gestacional diferente”. Acreditamos que por se tratar de um tema mais objetivo encontraríamos mais facilmente os dados estatísticos. Todavia, percebemos que o tema era muito limitado já que não encontramos artigos científicos que embasassem nossa pesquisa. Por isso, resolvemos direcioná-lo para “como proceder quando um dos gêmeos morre ainda na vida intra-uterina” uma vez que é um tema também pouco explorado e que despertou no grupo um grande interesse.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
	Para a realização deste trabalho, foram utilizados 4 artigos científicos relacionados ao tema: gestações gemelares com morte de um dos fetos:causas e consequências. Dentre estes, os mais utilizados para a composição do trabalho foram: “Gravidez Gemelar com Morte Fetal de Um dos Gêmeos: Avaliação Neurológica dos Gemelares Sobreviventes”- Carolina Araújo Rodrigues Funayama, Diva de Amorim Novaes, Fabrício da Silva Costa, Ricardo de Carvalho Cavalli, Geraldo Duarte. 
Segundo o artigo “Gravidez Gemelar com Morte Fetal de Um dos Gêmeos: Avaliação Neurológica dos Gemelares Sobreviventes” a gemelaridade é condição sujeita a maior risco de morbidade neurológica perinatal em relação às gestações com feto único. As gestações de gêmeos são mais suscetíveis ao nascimento pré-termo, restrição de crescimento intrauterino e intercorrências neonatais. Estas intercorrências são causas importantes de alterações neurológicas neonatais, que também podem ser atribuídas a alterações hemodinâmicas após a morte de um dos fetos. 
A perda de um dos fetos na gestação gemelar é pouco frequente, com risco maior na gemelaridade monocoriônica. Em gestações gemelares monocoriônicas com síndrome de transfusão feto-fetal, caracterizadas por anastomose vascular placentária, ocorrem baixa da irrigação sanguínea ao gêmeo sobrevivente e múltiplos infartos isquêmicos em órgãos do mesmo. O risco de sequela neurológica com morte unifetal pode chegar a 25%, sendo que as lesões são consequência da baixa irrigação sanguínea ao gêmeo sobrevivente.
 	A morte de um dos fetos intra útero nos casos de gestação com síndrome de transfusão feto-fetal acarreta aumento nos riscos de lesão neurológica para o feto sobrevivente. Assim, o gêmeo sobrevivente apresenta risco aumentado de fenômenos tromboembólicos graves ou complicações por baixa irrigação sanguínea em vários órgãos, principalmente o cérebro. O dano ao cérebro, fígado, baço e rim pode ser o resultado de transferência de proteínas pro coagulantes do feto morto para o feto sobrevivente através da circulação placentária por anastomose vascular ou por aumento da pressão sanguínea intra-uterina após a morte de um dos fetos, com atividade uterina presente.
 	No estudo do artigo notou-se que pode ocorrer o sequestro de sangue do feto sobrevivente para o feto morto através da anastomose da circulação placentária, levando a uma baixa pressão sanguínea no feto sobrevivente, com dano cerebral irreversível. Com a morte de um dos fetos no segundo ou terceiro trimestre gestacional, aumenta o risco de complicações e morte do feto sobrevivente, sendo preponderante nos casos de óbito durante o terceiro trimestre.
Sabe-se que os riscos em uma gestação múltipla são bem maiores, seja ela monozigótica ou dizigótica. Entretanto, não podemos deixar de lembrar que estas gestações, geralmente, têm um parto mais precoce, de onde advém problema importante da prematuridade e suas sequelas (baixo peso, membrana hialina, risco aumentado de infecções). Já é reconhecido que as sequelas neurológicas estão também mais frequentemente associadas às intercorrências neonatais, que são normalmente associadas com a prematuridade. O distúrbio neurológico constatado em um único feto, no entanto, pode ser atribuído também às intercorrências perinatais que o recém-nascido apresentou, em vez de ser considerado somente decorrente de sequelas de óbito do outro gemelar.
No relato de caso do artigo “Gestaçãogemelar com óbito de um dos fetos: relato de caso” pode-se notar que o principal fator de risco para comprometimento neurológico após a morte unifetal é a monocorionicidade. Antes desse relato de caso, acreditávamos que o comprometimento do feto sobrevivente era restrito à passagem de material necrótico ou trombótico do feto morto para o feto saudável através da placenta. Apesar disso, observou-se que não ocorreu nenhuma alteração nos fetos sobreviventes como coagulopatia. 
Além disso, no artigo constatou-se também a possível ocorrência de uma inserção anômala do cordão umbilical com consequências como hemorragias e o crescimento fetal restrito. A síndrome de transfusão feto-fetal que acomete gestações múltiplas, preferencialmente monocorionicas, se caracteriza pela passagem de sangue de um feto para o outro de forma não compensada. Tem como consequência a anemia e a restrição de crescimento no gêmeo doador e a sobrecarga circulatória no gêmeo receptor e tem em geral o risco de 70% de morte fetal neonatal.
Assim, conclui-se que a morte de um dos fetos intra útero nos casos de gestação com síndrome de transfusão feto-fetal acarreta acréscimo nos riscos de lesão neurológica para o feto sobrevivente e risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD) na gestante. A utilização da ultrassonografia possibilita a visualização do crescimento e vitalidade do feto, permitindo a determinação do momento para que a equipe multidisciplinar deve exercer sua assistência ao feto e à gestante. 
Após a leitura do artigo “História natural das gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com e sem transfusão feto-fetal” o grupo pôde constatar a influência direta da síndrome de transfusão feto-fetal(STFF) nas gestações gemelares, uma vez que estas apresentaram mais complicações perinatais do que as gestações monocoriônicas sem esta doença. Pacientes com STFF tiveram, com maior frequência, parto pré-termo extremo, óbito de um ou ambos os gêmeos por ocasião do parto e danos neurológicos em um ou ambos os neonatos/lactentes. A alta taxa de comprometimento neurológico nos casos que desenvolveram a doença é decorrente, pelo menos em parte, da prematuridade extrema. Esses dados sugerem que, além da prematuridade, fatores associados à STFF, provavelmente decorrentes da instabilidade hemodinâmica entre as circulações de ambos os fetos, contribuem para o comprometimento neurológico dos sobreviventes. 
Com relação à duvida inicial do grupo a respeito da diferença de duração do período gestacional de gêmeos não encontramos artigos que abordassem de forma explicita a ocorrência de um parto prematuro de um dos gêmeos, evidenciando alternativas como a indução do nascimento do segundo gemelar se caso ocorresse divergência no intervalo entre os nascimentos. Logo, o grupo tentou buscar outro tema que pudesse acrescentar conhecimentos mais aprofundados e que desenvolvesse maiores questionamentos.
CONCLUSÃO:
A partir da pesquisa, percebemos que gestações gemelares é um assunto ainda pouco abordado em pesquisas, possivelmente, devido à baixa incidência de gemelaridade. Como já estudado anteriormente, a gestação gemelar em si já apresenta risco superior ao habitual, já que estão mais sujeitas a partos prematuros e em caso de morte de um dos fetos, o risco de alguma alteração aumenta. 
A partir dos artigos consultados foi possível refutarmos nossas hipóteses anteriores à pesquisa, já que o grupo tomou conhecimento que a morte de um gemelar pode acarretar danos, inclusive neurológicos ao sobrevivente, sendo, portanto mais prejudicial ao irmão do que à mãe e não ao contrário, como pensávamos. Além disso, a monocorionicidade é o principal fator de risco para essas possíveis alterações neurológicas, o que surpreendeu o grupo, já que não esperávamos esse tipo de dano ser causado ao sobrevivente. 
Por fim, o grupo pode obter através dessa pesquisa um conhecimento aprofundado de um tema que se torna cada vez mais frequente, visto que a gemelaridade tem aumentado sua incidência substancialmente. A partir de um conhecimento prévio, os devidos cuidados e tratamentos para evitar a ocorrência da morte unifetal ou as sequelas no feto sobrevivente nas gestações gemelares se tornarão mais eficazes. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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GAMA DA SILVA, Jose Carlos et al. Assistance to twin pregnancy and delivery. Rev. Ciências Medicas, Campinas, 12(2):173-183, abril/junho, 2003. 
PERALTA, Cleisson Fábio Andrioli et al. História natural das gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com e sem transfusão feto-fetal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2009, vol.31, n.6, pp. 273-278. ISSN 0100-7203.
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