Câncer da pele - Dermatologia

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Câncer da pele 
Laís Riscado 
 
É o CA que mais incide no ser humano, e é um dos tumores malignos que mais se sabe a 
respeito, desde de lesões pré-neoplásicas até as neoplasias, haja vista que a pele é um órgão 
exposto, diferentemente dos órgãos internos. Existem tumores de comportamento razoável, em 
termos de evolução, e tumores de comportamento agressivo, que podem causar a morte 
rapidamente. 
Ex.: Basocelular é um tumor que é facilmente retirável e, apesar de ser um tumor maligno, ele 
raramente metastatiza, enquanto que o melanoma lança metástase para diversas regiões do 
organismo se não reconhecido e tratado precocemente. 
Existem lesões pré-cencerosas, que são dermatoses em que normalmente caminham para a o CA 
da pele. Quando são disgnosticados nessa fase são facilmente removidos, evitando-se assim um 
possível CA. As dermatoses pdoem ser genéticas ou adquiridas – xeroderma pigmentoso, em 
que o paciente é extremamente susceptível aos raios UV, e os tumores malignos são formados 
precocemente. Esses pacientes raramente chegam aos 10 anos de idade. Doenças adquiridas – 
ceratose actínica que é uma lesão frequente. 
O tempo necessário para que uma lesão pré-cancerosa se torne um CA e extremamente variável, 
sendo o normal é que ocorra a transformação. 
FATORES PREDISPONENTES 
 Físicos (RUV, calor, trauma). O sol é um fator importante, e hoje em dia tem-se a rarefaçaõ da 
camada de ozônio; calor local 
 Químicos (alcatrão, arsênio)- regiões onde a água é rica em arsênio há maior incidência de CA 
de pele 
 Biológicos (vírus, hormônios) – HPV, terapias hormonais 
 Genéticos- xeroderma pigmentoso. 
Conceito de câncer 
Há a necessidade da iniciação, ou seja, aquela linhagem celular sofre uma modificação, seja por 
agentes físicos, biológicos, etc, promovendo uma mudança na linhagem celular, promovendo 
um processo de iniciação, que pode incidir uma ou inúmeras vezes naquele grupamento celular, 
até que haja a promoção (modificação) da própria linhagem e causar o tumor. O carcinógeno 
pode iniciar o processo, ou o carcinógeno pode ser completo, capaz de iniciar e promover a 
transformação celular – ex.: radiação UV. 
Fatores importantes para o aparecimento de CA da pele 
Localização geográfica é um importante fator para o aparecimento de CA de pele, já que em 
algumas regiões essa patologia é mais comum, como no Brasil, onde tem grande incidência de 
raios UV em parte do país. 
Profissão: algumas profissões são mais expostas a radiação solar e a outros fatores que podem 
causar CA de pele, como os limpadores de chaminé; 
Lazer: para o aparecimento de melanoma é pior que o paciente tenha radiação intermitente – 
quando passa a semana sem pegar sol e nos fins de semana se expõem ao sol de forma intensa; 
Uso ou não de proteção: filtro solar, roupas adequadas com tecido fotoprotetor; 
Quantidade de melanina: a melanina é um dos fatores de proteção da pele. Países com pouca 
miscigenação racial tem um índice de CA de pele muito maior; 
Fotoenvelhecimento: agressão levando a degeneração das fibras. 
 
Existe o CA da pele que surge na própria pele e aquele que surge de metástase de outras regiões. 
Tumores primitivos: podem ter origem ectodérmica ou mesodérmica. Antigamente os tumores 
de mesoderma eram mais raros, porém com a disseminação da AIDS eles passaram a ser mais 
vistos, como os sarcomas – sarcoma de Kaposi. Os de origem ectodérmica podem vir do epitélio 
de revestimento, epitélio glandular ou células névicas. Os tumores melanocíticos são altamente 
agressivos, enquanto que os não melanocíticos – baso e espinocelular – são menos agressivos. 
Os tumores melanocíticos aumentaram sua incidência ao longo dos anos. 
 
FATORES PREDISPONENTES: 
 Sol 
 Calor 
 Fumo 
 Vírus – HIV, HPV 
 Imunossupressão–pacientes 
imunossuprimidos tem maior incidência de 
CA de pele 
 Genéticos – xeroderma pigmentoso e outros 
tumores que têm maior incidência familiar, 
como o melanoma 
 Substâncias Químicas 
 Radiações 
 Lesões Precursoras – as pré-neoplasias 
 
Os CA da pele são subnotificados – não existe notificação obrigatória. A probabilidade de ter a 
doença cai quando se começa a usar fotoprotetores antes dos 21 anos. 
 
Lesões pré-neoplásicas 
Quielite actínica: lesão pré-neoplásica em que o paciente geralmente se queixa de ardêcia/desconforto quando se 
expõe ao sol, geralmente no lábio inferior. Pode evoluir para leucoplasia, que alguns autores já consideram como 
carcinoma in situ. 
Ceratose actínica: lesões crotosas com infiltração na base, localizadas em áreas expostas, podendo ter reação 
inflamatória. 
Tumores epiteliais malignos 
Basocelular 
Tumor maligno de pele, de capacidade destrutiva, localizado em área exposta, originadas de anéis indiferenciados 
da camada da pele. Surgem lesões de evolução lenta, com diversas formas clínicas, podem ter telangectasias de 
superfície. A localização preferencial é extremidade cefálica – de um plano traçado da comissura labial até o lobo 
da orelha para cima tem maior incidência de basocelular, e para baixo tem maior incidência de outros tumores. Na 
cabeça predomina-se o basocelular, no tronco tem-se tanto baso quanto espinocelular e nos membros é mais 
comum o espinocelular. 
FORMAS CLÍNICAS 
 Perolado- uma pápula de coloração esbranquiçadas, podendo ser eritematosa, geralmente com telangectasias ao 
redor e crescimento lento 
 Ulcerado- bastante frequente. É uma ulceração em que o paciente tenta justificar a lesão – machucou fazendo a 
barba, e a lesão cicatriza e volta. A evolução é lenta e arrastada e pode sangraar. 
 Plano-cicatricial- evolui rapidamente, deixa uma cicatriz ao redor 
 Nódulo Ulcerativo- lesão elevada, papulosa, vegetante, em que a vascularização não acompanha o crescimento do 
tumor. Ocoore uleraçao e ncrose da superfície. 
 Globoso – crescimento um pouco mais lento, geralmente sem a ulceração de superfície. 
 Pigmentado- qualquer forma pode adquirir pigmentação, o que dificulta o diagnóstico. 
 
Diagnóstico 
Sempre pelo histopatológico. Considera-se a localização, o aspecto clínico, o tempo de evolução, os hábitos do 
paciente. O HP deve-se sempre ser feito porque existem tumores que simulam outros, e tumores mistos, que 
podem ser confundidos clinicamente. 
 
Tratamento 
Varia muito. Por ser um tumor de crescimento lento e baixa possibilidade metastatizante, o que dá margem para 
vários tratamentos. O principal tratamento é a cirurgia, com retirada completa da lesão. A quimioterapia também 
pode ser feita, mas nesse caso é quimioterápico tópico e o mais usado é o 5-fluorouracil. 
 Cirurgia – principal tratamento, com retirada completa da lesão 
 Quimioterapia – é feita com quimioterápico tópico, e o mais usado atualmente é o 5-fluorouracil 
 Quimiocirurgia- destruição do tumor através de ácidos, em que há destruição tecidual independente de células 
com metabolismo alterado ou não – na quimioterapia somente as células com metabolismo alterado que são 
destruídas; 
 Radioterapia- frequentemente utilizada como método isolado ou associado; 
 Eletrocoagulação + Curetagem – infiltração com anesestésico local e raspagem do tumor; 
 Crioterapia – utilizado principalmente o nitrogênio 
 Laser 
 Cirurgia Micrográfica de Mohs- é uma cirurgia complexa, indicada para tumores localizados em estruturas 
delicadas, como globo ocular, em que é necessário uma técnica com estudo histopatológico no momento da 
cirurgia; 
 Associação de Métodos 
 Outros 
Corno cutâneo: trata-se de uma pré-neoplasia, em que as células se modificam e passam a produzir queratina, 
produzindo uma lesão parecida com chifre de animais, com textura dura e base com degeneraçãoneoplásica. 
 
 
 
 
 
 
Lesão perolada típica, arredondada, com telangectasias ao redor. 
 
 
 
Plano cicatricial: lesão superficial, com borda eritematosa, discretamente elevada, deixando uma área cicatricial 
onde a lesão passou. É retirada facilmente com crioterapia. 
 
 
Lesão nódulo-ulcerativa de pálpebra: a cirurgia tem que ser delicada, para que não haja descida da pálpebra, que 
pode causar uma ulceração de córnea. 
 
 
 
Se o basocelular não for retirado pode destruir estruturas, como osso e músculo. 
 Basocelular hiperpigmentado no supercílio. Deve-se sempre levar em consideração a evolução clínica da lesão, 
pois um melanoma tem uma evolução rápda, enquanto que um basocelular pode ter até um ano de evolução, ou 
mais. 
 
 
O basocelular frequentemente apresenta uma evolução de borda perolada. 
 
Carcinoma Espinocelular (CEC) 
É responsável por 15-20% dos casos de câncer de pele. É um tumor maligno que se origina das cpelulas epiteliais 
tanto da pele quanto da mucosa que tem um maior poder de invasão local e até de metástase. 
Na carcinogênese, o sexo masculino é mais acometido e é mais comum após os 50 anos. 
 
Fatores de risco: 
- Exposição solar – que leva a ceratoses actínicas; 
 - Agentes tóxicos - arsênico, fumo 
 - Radiodermites, 
 - Úlceras crônicas e cicatrizes – feridas que nunca 
cicatrizam devem ser avaliadas de perto 
 - Leucoplasia 
 - Infecções virais (HPV) 
 - Imunodepressão – é o CA de pele mais comum 
em imunossuprimidos, principalmente em 
transplantados. 
 
Clinicamente tem uma área infiltrada. Comum no lábio inferior, devido a exposição solar, hábitos tabagistas, pelo 
calor etc. 
 
Lesão mais friável, com fototipo de pele clara, podendo ter outras lesões como ceratose actínica, etc. 
 
 
O CEC tem a base mais endurecida, com infiltração local e uma área ulcerada. 
 
Manifestações clínicas: 
São lesões que se iniciam como pápulas ceratóticas que progridem para ulceração, vegetação, úlcero-vegetação. 
As localizações mais comuns: lábio inferior, orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal e genitália externa 
(HPV); Pele: inicialmente área ceratótica infiltrada e dura com posterior aumento e ulceração 
 
Formas clínicas 
Ulcerada, ulcerovegetante, vegetações verrucosas (mais secas) ou condilomatosas (mais úmidas), infiltrações, 
nódulos (menos frequentes). 
 Variantes clínicas: 
 Carcinoma verrucoso: evolução lenta e menos agressivo, tem a forma clínica acral e genital. Tem 
mais chance de tratamento precoce e melhor prognóstico; 
 Doença de Bowen: CEC in situ – áreas menos infiltradas, pápulas eritematosas com descamação 
inicial, que pode ser confundida com um basocelular superficial 
 Metástases: após meses ou anos e são mais frequentes e precoces nos carcinomas de mucosas, dorso de 
mãos e cicatrizes de queimaduras. Ocorrem em tempo variado.
 
Várias pápulas ceratóticas, com base eritematosa, superfície mais áspera. Se a ceratose for mais proeminente ou a 
base ficar mais endurecida, pode ser a evolução do CEC. 
 
 
Lesão tumoral em paciente com fototipo claro, de aspecto vegetante mais central. Provavelmente tem 
sangramento eventual. 
 
 
Úlcera de borda elevada, infiltrada, que deve ser examinada com maior atenção, pois pode confundir com uma 
úlcera venosa. 
 
 
Essa lesão pode progredir para transformação neoplásica dependendo dos fatores de risco do paciente, pois essa 
lesão pode ter vindo de uma verruga por HPV. 
 
 
 
Doença de Bowen: lesão mais eritematosa, com ceratose na superfície. 
 
 
 
Lesão condilomatosa, em área mais úmida, que borda endurecida que indica infiltração. 
 
 
Tratamento: 
 - Exérese cirúrgica – geralmente é o tratamento realizado 
 - Criocirurgia – pode ser feito para doença de Bowen 
 - Curetagem + eletrocoagulação 
 - Cirurgia micrográfica 
 - Radioterapia 
 - Quimioterapia 
 
 Prognóstico: varia de acordo com as lesões precursoras e com o fator de risco que causou – uma úlcera tem maior 
chance de metastatizar, enquanto que uma ceratose actínica tem baixa chance. 
 
 
 
 
 
 
Melanoma 
É uma neoplasia decorrente da transformação atípica de melanócitos. Corresponde de 3-4% dos tumores malignos 
da pele, mas é grande causa de morbimortalidade. 
• Epidemiologia: 
 - Brasil: 4 casos por 100.000 hab 
 - Europa Central: 10-15 casos por 100.000 hab 
 - Australia e NZ: 45 casos por 100.000 hab 
 - Aumento da incidência no paciente com fototipo mais baixo. 
• FATORES DE RISCO: 
 - Etnia – paciente com fototipo baixo, que fica sempre vermelho, com tendência a formação de 
bolhas; 
 - olhos e cabelos claros 
 - > tendência a queimar-se do que bronzear-se 
 - História de queimadura na infância 
 - Radiação UV 
- Múltiplos nevos melanocíticos ou presença de nevo atípico ou displásico 
 - Lentigos e alterações actínicas – o que indica que o paciente já teve alteração na pele 
 - História pessoal ou familiar de melanoma – o paciente que já teve melanoma tem uma chance 
aumentada de ter um segundo melanoma. 
Quanto mais claro o tom de pele, maior a chance de aparecimento do melanoma. 
Existem algumas formas clínicas que são mais importantes. 
• CLASSIFICAÇÃO: 
 1) Melanoma extensivo superficial 
 2) Melanoma nodular 
 3) Melanoma lentiginoso acral 
 4) Lentigo maligno melanoma 
 
Melanoma extensivo superficial: 
É o mais frequente (70%). A faixa etária vai e repetir na grande maioria das formas clínicas, em média de 40-50 
anos. Nas mulheres é mais comum nos MMII e nos homens no tronco. 
Apresenta-se como uma mácula ou pápula hipercrômica. A borda é mais irregular, que chama atenção para uma 
lesão melanocítica maligna. 
 
 
Em pacientes com múltiplos nevos, o paciente deve procurar aquela que está mudando. Pode-se ter uma lesão de 
múltiplas cores, com área eritematosa, borda irregular, assimetria. 
 
 
 
Melanoma nodular: 
Corresponde a 15% dos melanomas, sendo mais comum em tronco, cabeça e pescoço. É um tipo mais agressivo e 
de evolução rápida, de crescimento horizontal rápido, que logo vai para o crescimento vertical, que causa a 
metástase. 
Tem uma área mais plana e outra mais nodular. 
 
 
 
 
Melanoma lentiginoso acral: 
Ocorre em 10% dos melanomas, e é o tipo mais frequente em negros, aparecendo principalmente na região 
subungueal e palmo-plantar. 
Após a retirada da lâmina ungueal pode-se perceber que essa pigmentação está localizada na pele. Sinal de 
Hutchinson: derrame pigmentar que vai além das bordas das unhas. 
 
 
 
 
Lentigo maligno melanoma: 
É o menos frequente -5% melanomas- e é o menos agressivo, com crescimetno vertical mais lento. Nesse caso a 
faixa etária aumenta um pouco, em torno dos 70 anos, e que teve exposição solar crônica. 
Pode ser um nevo que se transforma em melanoma. 
Tem áreas de melanoses e uma lesão que chama mais atenção, seja pela coloração, pela assimetria etc. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Exame clínico é importante para que a lesão seja encaminhada para o tratamento o mais rápido possível. A 
dermatocospia muitas vezes ajuda uma lesão melanocítica de uma não melanocítica. O mais importante é que seja 
feita a biópisia excisional (sempre que possível) com histopatológico. 
 
Exame clínico 
 
 
Comparação da lesão melanocítica maligna da benigna -> na regra do ABCD pode-se observar a diferença entre 
elas. 
 
 
Na lesão melanocítica benigna é possível observar uma rede pigmentada, com pigmentação mais intensa na área 
central que vaiesmaecendo. 
Na lesão melanocítica maligna existe uma área que parece que tem um véu, que impede de ver com clareza seus 
detalhes, não há esmaecimento de borda (a borda é chaamda de abrupta), possui estriações periféricas. 
 
 
 
** Em pacientes com múltiplos nevos, faz-se o mapeamento, em que diversas fotos são tiradas, a fim de comparar 
futuramente. 
Biópsia cutânea 
• Níveis de invasão histológica: É um parâmetro que é usado para os tipos clínicos mais finos – é 
examinador dependende. 
 * CLARK 
 - NI: in situ, intraepidérmico, MB 
 - NII: derme papilar 
 - NIII: derme papilar até limite reticular 
 - NIV: derme reticular até hipoderme 
 - NV: hipoderme 
• Espessura do tumor: 
 * BRESLOW: 
 - Tis: in situ 
 - TI: até 0,75mm 
 - TII: de 0,75mm até 1,5mm 
 - TIII: de 1,5mm até 3,0mm 
 - TIV: de 3,0mm até 4,0mm 
 - TV: acima de 4,0mm 
O Breslow é o mais usado, tanto para prognóstico quanto para avaliação de tratamento. Faz-se uma medição com 
uma régua, que dá o índice de Breslow. 
 
 
 
* Índice Mitótico: quanto maior, maior a malignidade do tumor. 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 - Nevo atípico 
 - CBC pigmentado 
 - Hemangioma trombosado – pode ocorrer em lesão subungueal que não foi decorrente de trauma
 
 - Ceratose seborreica 
 - Melanoníquia estriada – faixas de pigmentação na unha, que entra no DD da forma lentiginosa 
acral 
 - Hemangioma subungueal 
 
Diferença de hemorragia subungueal para um melanoma. Pode-se observar o sinal de Hutchinson. 
 
- Cirurgia é a prioridade de tratamento 
 - Radioterapia 
 - Quimioterapia 
 - Associação de métodos 
 - Outros 
PREVENÇÃO 
 - Fatores físicos 
 - Seguimento 
 - Mapeamento 
 - Auto-exame