HEMATOLOGIA GERAL MODULO V

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Curso de 
Hematologia Geral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO V 
 
 
 
 
 
 
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nas referências bibliográficas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO V 
 
 Hemostasia 
 
 O termo hemostasia refere-se ao conjunto de mecanismos pelos quais mantêm-se o 
sangue fluido dentro do vaso, sem coagular (trombose) nem extravasar (hemorragia). 
 Didaticamente, podemos dividir a hemostasia em 3 etapas: 
1- Hemostasia Primária; 
2- Coagulação; 
3- Fibrinólise. 
 A totalidade dos processos envolvidos nestas etapas depende de elementos 
independentes, porém interativos, tais como: 
- vasos sangüíneos (particularmente o endotélio); 
- elementos celulares sangüíneos (particularmente plaquetas); 
- proteínas procoagulantes do plasma (fatores de coagulação); 
- sistema fibrinolítico, 
- proteínas inibitórias e anticoagulantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 No caso de uma hemorragia (lesão de vaso), os mecanismos da hemostasia são 
mobilizados. Inicialmente ocorre uma vasoconstrição que reduz o fluxo sangüíneo no vaso 
lesado, minimizando a perda de sangue no local, até que a ação conjunta das plaquetas e 
dos fatores da coagulação promova o tamponamento. Este tamponamento perdura até 
que a tecido vascular lesado se regenere, ação dos fibroblastos. Em seguida ocorre a 
dissolução do tampão hemostático. 
 Grosseiramente, os eventos da hemostasia podem ser esquematizados da seguinte 
forma: 
 Parede vascular lesada → fator tecidual → ativação das plaquetas → vasoconstrição 
→ diminuição do volume sangüíneo → aumento da concentração do fator tecidual → 
ativação dos fatores plasmáticos → formação da fibrina que se junta ao trombo 
plaquetário → tampão hemostático → regeneração vascular → fibrinólise. 
 A eficiência deste sistema de eventos, que visa a preservação da massa sangüínea, 
depende de uma ação localizada (focalizada pela hemostasia primária), da não extensão 
do processo (fatores inibidores e fibrinolíticos) e da rapidez dos processos. 
 Quando ocorre falha ou aberração dos mecanismos homeostáticos, temos as 
síndromes hemorrágicas ou a trombose e a coagulação intravascular disseminada. 
 
A- Hemostasia Primária: 
 
 É o conjunto de fenômenos responsáveis pela focalização inicial do processo 
através da formação do agregado plaquetário, e envolve principalmente os vasos, as 
plaquetas, fibrinogênio e o fator de von Willebrand. 
 
 Esses fenômenos compreendem: 
 
- vasoconstrição reflexa; 
- adesão das plaquetas às estruturas do sub-endotélio; 
- ativação das plaquetas; 
- agregação das plaquetas 
 
 
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Vasos sangüíneos: 
 O endotélio normal mantêm-se como uma superfície tromboresistente em 
função, principalmente, da produção de prostaciclina PG12 (potente vasodilatador e 
antiagregante plaquetário). Também produz e estoca o fator de von Willebrand. 
Quando ocorre uma lesão, o sub-endotélio, ao contrário do endotélio, é capaz de 
desencadear o mecanismo hemostático, através de estruturas sub-endoteliais que 
estimulam os elementos procoagulantes do sistema. Neste caso, as plaquetas 
aderem-se ao sub-endotélio em segundos, e em alguns minutos é formada a fibrina. 
 
Plaquetas: 
 São fragmentos anucleados de megacariócitos de importância central nos 
primeiros passos da ativação do sistema hemostático. 
 As plaquetas além de formar o trombo plaquetário, são uma fonte de substâncias 
que vão promover a vasoconstrição, as modificações plaquetárias com emissão de 
pseudópodes, a agregação plaquetária e a integração com as proteínas da 
coagulação. 
Ativação Plaquetária 
↓ 
Ativação da fosfalipase C 
↓ 
Ativação da proteína C quinase 
↓ 
Aumento de Cálcio intracelular 
↓ 
Desenvolvimento de pseudópodes 
↓ 
Agregação plaquetária 
↓ 
Secreção de ADP → ativar a aderência 
↓ 
Contração da actinomiosina plaquetária → retração do coágulo 
 
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Fator de von Willebrand – (FvW) 
 
 Consiste numa proteína produzida no endotélio vascular que faz a ligação entre a 
glicoproteína da membrana da plaqueta e o colágeno do sub-endotélio. 
 
B- Coagulação: 
 
 O mecanismo da coagulação consiste numa série de reações que culminam na 
formação de uma proteína, insolúvel em uréia, denominada fibrina. Este gel de 
fibrina se une ao trombo plaquetário formando o tampão hemostático ou coágulo 
propriamente dito, aumentando a eficiência do efeito mecânico de tamponamento. 
 A transformação do fibrinogênio em fibrina se dá por um sistema complexo de 
reações enzimáticas que podem ser ativadas por duas vias: via extrínseca e via 
intrínseca. 
 
FONTE: TERRA, 2000. 
 
Via extrínseca: 
 → O agente desencadeante é o fator tissular liberado por lesão do endotélio, que 
ativa o fator VII, que vai exercer sua ação proteolítica sobre os fatores X e IX. 
 
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 FONTE: TERRA, 2000. 
 
Via Intrínseca: 
 → O agente desencadeante é o contato com uma superfície eletronegativa no 
sub-endotélio, não havendo entrada de elemento exógeno, e por isso chamada de 
via intrínseca. Em contato com estas superfícies eletronegativas, o fator XII é 
ativado, que ativa o fator XI, que ativa o fator IX. O fator IX junto com o fator VIII 
ativam o fator X (via comum). 
 
 
 FONTE: TERRA, 2000. 
 
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 Fatores da coagulação: Origem e sinônimos. 
 
 
 
 Os fatores envolvidos nesta fase (coagulação) são substâncias sintetizadas com 
antecedência e que circulam no plasma na forma inativa, e que serão ativadas na 
hora e local da lesão. Assim, na complexa cadeia de fatores da coagulação 
antecedentes da trombina, cada proteína ativada (produto) funciona como enzima 
que ativa a proteína seguinte (substrato), sucessivamente, até a ativação da 
protrombina. 
 
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C- Fibrinólise: 
 
Nesta fase ocorre a digestão enzimática da malha de fibrina permitindo uma 
posterior repermeabilização do vaso. 
O sistema fibrinolítico é composto de vários ativadores e inibidores e de uma 
proteína central, o plasminogênio. Os ativadores são os fatores da fase contato da 
coagulação, o t-PA ou ativador tissular do plasminogênio, e o SCU-PA ou 
prourokinase. O plasminogênio é o precursor inativo que se transforma em plasmina 
poração de seus ativadores. A plasmina é uma enzima capaz de proteolizar a 
fibrina, o fibrinogênio, e os fatores Va e VIIIa. A ação proteolítica da plasmina produz 
os chamados produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina. O principal 
inibidor da plasmina é a alfa2-antiplasmina. 
 
 
FONTE: TERRA, 2000. 
 
D- Outros fatores de regulação da hemostasia: 
 → Os fatores ativados que se desprendem do coágulo são rapidamente 
neutralizados por inibidores fisiológicos da coagulação: 
 
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- Antitrombina III : É uma potente enzima proteolítica capaz de inibir a 
calicreína e os fatores XII, XIa, IXa, Xa e IIa. A heparina acelera em 100 
vezes a ação da antitrombina III; 
 
 
 
 
 
 
- Proteína C e S: são proteínas dependentes da vit. K capazes de inibir os 
fatores Va e VIIIa. 
 
 Distúrbios da hemostasia 
 
 I- Distúrbios Plaquetários: 
 São denominadas púrpuras plaquetárias e caracterizam-se clinicamente por 
apresentarem petéquias, sangramento espontâneo ou por traumas. Podem ser: 
a- Plaquetopênicas (defeito quantitativo): 
→ Hereditárias: púrpura amegacariocítica, síndrome de Fanconi. 
→ Adquiridas: anemia aplástica, inibição sobre megacariócitos por drogas, 
deficiência de vitamina B12, ácido fólico, infiltração medular por células 
leucêmicas. 
→ Aumento da destruição: na coagulação intravascular disseminada (CID), 
doenças auto-imunes, pós transfusão, hiperesplenismo, circulação 
extracorpórea. 
b- Plaquetopáticas (defeito qualitativo): 
→ Hereditárias: diminuição da adesão plaquetária no sub-endotélio (doença 
de von Willebrand, síndrome de Bernard-Soulier), tromboastenia, 
trombocitopatias. 
→ Adquiridas: induzidas por medicamentos, distúrbios mieloproliferativos. 
c- Trombocitose (número elevado de plaquetas): 
→ doenças mieloproliferativas. 
 
 
 II- Distúrbios Vasculares: 
→ Púrpuras vasculares hereditárias: telangectasia de Rendu-Osler-Weber, 
doença congênita do colágeno. 
→ Púrpuras vasculares adquiridas: vasculites, causas mecânicas. 
 
 
 
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 III- Distúrbios da coagulação plasmática: 
→ Hereditários: deficiência de síntese de fatores plasmáticos (hemofilia A-fator 
VIII e hemofilia B-fator IX). 
→ Adquiridas: Na coagulação intravascular disseminada (CID), doenças 
hepáticas, deficiência de vitamina K. 
 
 
 IV- Trombose (alteração no equilíbrio: hemostasia e seu controle): 
 → Trombose ligada ao fator vascular; 
 → Trombose ligada à função plaquetária; 
 → Trombose ligada aos fatores plasmáticos da coagulação. 
 
Estudo laboratorial da hemostasia: 
 
 
 De modo geral, para o diagnóstico das alterações da hemostasia ou para 
avaliações pré operatórias, os laboratórios de análises clínicas realizam em suas rotinas 
os seguintes exames: 
 → avaliação plaquetária; 
 → tempo de coagulação (TC) 
 → tempo de sangramento (TS); 
 → prova do laço ou fragilidade capilar (PL) 
 → retração do coágulo (RC) 
 → tempo de atividade de protrombina (TP ou TAP) 
 → tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) 
 
 • Avaliação plaquetária: atualmente a avaliação quantitativa das plaquetas é obtida 
através de contadores eletrônicos, aliada à observação da lâmina de sangue periférico, 
para detecção de possíveis anormalidades que alteram as contagens automatizadas 
(aglomerados de plaquetas, satelitismo plaquetário, plaquetas gigantes contadas como 
leucócitos). O valor normal de plaquetas gira em torno de 150 a 400 mil/mm3. 
 
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 • Tempo de coagulação: o sangue colhido é transferido para um tubo de ensaio e a 
partir daí (contato com a parede do tubo) mede-se o tempo até a formação de um coágulo 
firme. O valor normal pode ser considerado entre 6 a 12 minutos. O tempo de coagulação 
mede a via intrínseca da coagulação. Porém, é um teste bastante grosseiro, sujeito a 
muitas interferências (diâmetro do tubo, coleta traumática, garroteamento prolongado). 
Além disso o TC não detecta pacientes hemofílicos leves e moderados sujeitos à 
sangramentos. Portanto o TC tem pouco valor clínico. 
 
 • Tempo de sangramento: este teste mede a eficiência do tampão plaquetário em 
estancar o sangue após incisão na pele. Avalia possíveis defeitos plaquetários e 
vasculares na hemostasia primária. É importante no diagnóstico da doença de von 
Willebrand. O valor normal (método de Ivy) é de 1 a 7 minutos. 
 
 • Prova do laço ou Fragilidade Capilar: mede a hemostasia primária e estabelece as 
condições de permeabilidade e fragilidade capilar pelo aumento da pressão interna dos 
capilares feita por garroteamento. O aparecimento de até 5 petéquias é considerado 
normal. A prova do laço tem valor duvidoso pois em algumas púrpuras plaquetárias e 
vasculares o teste se mostra negativo. 
 
 • Retração do coágulo (RC): fornece dados relativos à atividade plaquetária e de sua 
enzima trombastenina, na retração do coágulo. O sangue é colhido e transferido, sem 
anticoagulante, a um tudo de ensaio que deve permanecer em banho-maria à 37ºC. Se 
após duas horas não houver retração, deixar o tubo por 24 horas e aí então confirmar a 
não retração. O resultado deve ser expresso como coágulo retrátil, parcialmente retrátil, e 
irretrátil. 
 
 • Tempo de atividade protrombina (TP ou TAP): avalia o mecanismo extrínseco da 
coagulação. O plasma pobre em plaquetas (ppp) recebe o fator tecidual(fator extrínseco) 
e cálcio, e a via extrínseca é ativada culminando na formação da fibrina. O laboratório 
deve estabelecer seus próprios valores de referência utilizando um controle com pool de 
 
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plasma normal, que gira em torno de 12 a 15 segundos. Nesta prova deve-se levar em 
consideração também a qualidade da tromboplastina utilizada, indicada pelo fator ISI. 
Este teste (TP) também é utilizado para monitorar pacientes em uso de anticoagulantes 
orais (cumarínicos). 
 
 • Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): avalia a via intrínseca da 
coagulação. Neste teste o plasma pobre em plaquetas (ppp) em contato com ativador de 
contato e o cálcio, sofre ativação dos fatores da via intrínseca formando a fibrina. Aqui 
também o tempo considerado normal depende de cada laboratório (pool de plasma 
normal), e gira em torno de até 35 segundos. O TTPA também é utilizado para monitorar 
pacientes que usam anticoagulantes como heparina de alto peso molecular. 
 
 
 
 
 
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Referências Bibliográficas 
 
BRUM, M. A. R. Diagnóstico Laboratorial das Leucemias. Campo Grande, 2003. 
 
 
DIGGS, L. W.; STURM, D.; BELL, A. The Morphology of Human Blood Cells. 5ª ed. Abbott 
Laboratories, 1985. 
 
FAILACE, Renato. Hemograma, manual de interpretação. 3ª ed. Artmed, Porto Alegre, 
1995. 
 
FLEURY, MarcosKneipp. Cadernos de Hematologia: Hematopoese. Rio de Janeiro, 
1998. 
 
 
HAYHOE, F.G.J.; FLEMANS, R.J. Um Atlas colorido de Citologia Hematológica. 2ª ed. 
Artes médicas, 1989. 
 
 
MATOS, Maria de Fátima Cepa. Hemostasia-Coagulação. UFMS, Campo Grande. 
 
 
NAOUM, Paulo César. Hemoglobinopatias e Talassemias. Sarvier. São Paulo, 1997. 
 
 
OLIVEIRA, Maria Regina A. Azevedo. Hematologia Básica. 3ª ed., Luana, São Paulo, 
2003. 
 
 
SILVA, Irineu Moreira da. Automação e Interpretação de Hemogramas. Campo Grande, 
2003. 
 
 
SILVA, Irineu Moreira da. Hemostasia e Provas de Coagulação Sangüínea. Campo 
Grande, 2004. 
 
 
SILVA, Paulo Henrique; HASHIMOTO, Yoshio. Interpretação Laboratorial do Eritrograma. 
Lovise, 1999. 
 
 
SILVA, Paulo Henrique; HASHIMOTO, Yoshio, Interpretação Laboratorial do Leucograma. 
Robe, 2003. 
 
 
 
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SOUZA, Jacks Cosme de. Hematologia. 6ª ed. 2000. 
 
 
TERRA, Paulo. Coagulação: Interpretação clínica dos testes laboratoriais de rotina. 
Atheneu. São Paulo, 2000. 
 
 
WILLIAMS, et al. Hematologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogum, 1976. 
 
 
WINTROBE, M.M. Clinical Hematology. 8ª ed. Mc Grow Hill, London, 1998. 
 
 
 
 
 
 
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