Hemostasia: coagulação e fatores de coagulação

Prévia do material em texto

Tutoria 5 1
Tutoria 5
Fechamento
Materiais
Resumo Feito
Objetivo 1-1- Compreender o processo de hemostasia (cascata de coagulação, 
fatores de coagulação).
De maneira simples o termo hemostasia pode ser definido como um mecanismo 
corporal contra a perda de sangue em caso de rompimento da parede um vaso. No 
entanto, existem alguns mecanismos ligados a hemostasia para que seu objetivo 
final possa ser alcançado de forma mais eficiente, como (Guyton. Tratado de 
fisiologia médica):
 -contrição vascular, essa contrição é resultado principalmente da contração da 
células musculares lisas da túnica média do vaso lesado, fatores locais liberados no 
local da lesão somado juntamente com as plaquetas também contribui pra a 
vasoconstrição final, diminuindo a perda de sangue 
-Formação de um tampão plaquetário.
-coagulação sanguínea.
-Recuperação da parede do vaso por meio da reconstrução de sua parede fibrosa. 
No entanto, a formação do tampão plaquetário depende de uma série de eventos 
que envolvem principalmente a atuação das plaquetas. Mas afinal o que são 
plaquetas? As plaquetas podem ser definidas como fragmentos citoplasmáticos de 
grandes células hematopoéticas chamadas megacariócitos. Esses fragmentos se 
formam no momento que os megacariócitos atravessam o estreito lúmen dos 
capilares, formando estruturas anucleadas, sem capacidade divisão e com tempo 
de meia vida de mais ou menos 8 a 12 dias. A superfície extracelular das plaquetas 
é revestida por uma camada de glicoproteínas que impede sua aderência ao 
endotélio integro, portanto em condições fisiológicas normais os plaquetas só irão 
se aderir a parede do vaso caso seja identificado exposição de colágeno. A ativação 
das plaquetas tem como resultado a ativação dos processos de coagulação 
(Guyton. Tratado de fisiologia médica). 
Formação do tampão plaquetário: Primeiramente identifica-se a exposição de 
colágeno no vaso lesionado, esse colágeno entra em contato com as plaquetas que 
Tutoria 5 2
imediatamente alteram sua morfologia através da dilatação, formação de "braços" e 
liberação de grânulos. Nesses grânulos existem fatores ativos que se aderem ao 
colágeno exposto e a proteína fator de von Willebrand( oriundo do plasma 
sanguíneo que extravasou). Além disso, as plaquetas também liberam tromboxano 
que atua fazendo um "feedback positivo" onde mais plaquetas são levadas a se 
aderir na mesma região. O tampão plaquetário pode ser o suficiente para as 
pequenas lesões endoteliais diárias, mas em caso de lesões maiores esse tampão 
primário precisa ser reforçado através da formação de filamentos de fibrina (Guyton. 
Tratado de fisiologia médica).
Formação do coágulo sanguíneo: A parede lesado do vaso passa a secretar 
substâncias ativadoras que se unem as proteínas do sangue e as plaquetas. Após a 
formação do coagulo essa mesma estrutura sofre uma retração que é muito 
importante para o fechamento da lesão. No processo de coagulação estão 
envolvidos substâncias como o fibrinogênio, a protombina, fator tecidual, cálcio, 
fator V, fator VII, entre outros (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Atenção: em condições normais predominam na nossa corrente sanguínea fatores 
anticoagulantes que impedem a formação de coágulos de forma desnecessária, 
apenas em situações de rompimento da parede do vaso é que os fatores 
procoagulantes serão ativados e irão predominar localmente , formando o 
coágulo(Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Etapas da coagulação (Guyton. Tratado de fisiologia médica):
Primeiro através de uma longa cascata o complexo ativador de protrombina é 
ativado. Este, por sua vez, na presença de cálcio ativa a protrombina que se 
transforma em trombina. A trombina atua clivando o fibrinogênio em monômeros de 
fibrina, esse monômeros se polimerizam, formando fibras de fibrina. O resultado é 
um emaranhado constituído de plaquetas, células do sangue e plasma.
Tutoria 5 3
A protombina é formada no fígado e caso sua produção seja interrompida por um 
único dia já é o suficiente para comprometer os processos normais de coagulação. 
Para a produção da protrombina o fígado depende de concentrações mínimas de 
vitamina K, assim alterações hepáticas e falta de proteína K podem desencadear 
problemas de coagulação(Guyton. Tratado de fisiologia médica).
O fibrinogênio também é uma proteína com origem no fígado e a polimerização de 
seus monômeros forma fibras de fibrina. No entanto, nesse primeiro momento o 
coágulo formado é frágil, pois os polímeros se mantém por ligações de hidrogênio 
por isso a trombina atua ativando o fator estabilizador de fibrina que passa a criar 
ligações covalentes entre os monômeros de fibrina, tornando o coágulo muito mais 
resistente. Posteriormente, as plaquetas presentes no coágulo vão atuar contraindo 
essa estruturando contribuindo para aproximação das duas bordas da lesão, além 
de favorecer a eliminação do soro, que nada mais é do que a parte líquida do 
coágulo sem a presença de fatores de coagulação(Guyton. Tratado de fisiologia 
médica).
Vale lembrar que a trombina terá uma ação de feedback positivo, uma vez que ela 
influenciará diretamente na ativação da protrombina e sua consequente conversão 
em mais trombina(Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Depois de formado o coágulo pode ser tomado por fibroblastos que formam tecido 
conjuntivo, é o mais comum de acontecer ou ser dissolvido, isso acontece com o 
sangue que extravasou e coagulou em um local sem lesão. Essa dissolução é 
possivel através da conversão de plasminogênio em plasmina, lembrando que esse 
Tutoria 5 4
processo só ocorre após alguns dias quando o fluxo sanguíneo já foi totalmente 
controlado(Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Visto isso começamos a falar sobre o inicio de fato da coagulação, ou seja, como o 
fator ativador de protrombina se forma. A ativação de desse fator pode ocorre 
através de duas vias a via intrínseca( iniciada quando o trauma atinge as próprias 
células sanguíneas ou quando o sangue entra em contato com células do endotélio 
ou colágeno) e a via extrínseca ( quando a parede do vaso ou de tecidos próximos 
sofre lesão). Ambas as vias dependem de fatores da coagulação sanguínea para 
ocorrerem (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Via extrínseca, como ocorre?
Primeiro, a parede do vaso/ de tecidos próximos sofre lesão. Esse tecido lesionado 
passa a liberar um complexo proteico denominado fator tecidual que se combina 
com o fator VII para juntos ativarem o fator X. O fator X se une ao fator V e juntos 
formam o complexo ativador de protrombina (Guyton. Tratado de fisiologia médica).
Atenção: O fator X atuar como verdadeira protease, transformando a protrombina 
em trombina, enquanto o fator V do complexo ira funcionar com um acelerador de 
todo o processo de conversão(Guyton. Tratado de fisiologia médica). 
Tutoria 5 5
Via intrínseca, como ocorre?
Primeiramente verifica-se um trauma sanguíneo que causa a ativação do fator XII, 
este faz a ativação do fator XI. O fator VI atua ativando o fator IX que termina se 
unindo ao fator VIII e juntos ativam fatores plaquetários e o fator X. A partir desse 
ponto entra-se na via comum, ou seja, ocorre na via intrínseca e extrínseca da 
mesma forma. O fator X juntamente com o fator cinco formam o complexo ativador 
de protrombina, clivando a protombina em trombina dando inicio a toda cascata de 
coagulação anteriormente descrita. A progressão da via intrínseca é mais lenta 
quando comparada a via extrínseca que é mais explosiva(Guyton. Tratado de 
fisiologia médica). 
Tutoria 5 6
Vale ressaltar que as duas vias vão ocorrer de forma simultânea(Guyton. Tratado de 
fisiologia médica)!
 
2- Explicar a fisiopatologia da doença de von Willebrand.
O fator de Willebrand é uma glicoproteína presente no plasma e na membrana das 
plaquetas sintetizada por células endoteliais e megacariócitos. Esse fator funciona 
como uma "ponte" conectando as plaquetas ao subendotélio exposto por alguma 
lesão. Além disso, o fatorde von Willebrand auxilia na adesão entre as plaquetas 
para formação do trombo e protege o fator VIII de coagulação da degradação pela 
proteína C ativada João Cristina (Doença de von Willebrand).
A doença de von Willebrand ou angiohemofilia , caracteriza-se como uma alteração 
hereditária de caráter autossômico dominante com mutações no cromossomo 12, 
que afeta homens e mulheres. As alterações identificadas na doença de von 
Willebrand interferem na quantidade e qualidade do fator de von Willebrand, 
resultando no aumento do tempo de sangramento mesmo com níveis plaquetários 
normais. Portanto, a característica hemorrágica da doença se deve a diminuição 
dos níveis e da qualidade do fator de Von Willebrande e do fator VIII de coagulação 
no indivíduo acometido, visto que são fatores essenciais para o processo de 
coagulação normal. Na doença os processos de agregação plaquetária, formação 
de coágulo e ativação da via intrínseca estão comprometidos. Doença de von 
Willebrand e anestesia
Atenção: O co-fator de ristocetina tem a função de induzir a agregação palquetária 
(João Cristina. Doença de von Willebrand).
A doença de Von Willebrand pode ser classificada em tipos (Barbosa Fabiano, et al. 
Doença de von Willebrand e anestesia):
Tipo 1- É o tipo mais comum, ocorre dimuição nos níveis séricos do fator de Von 
Willebrand sem alteração estrutural.
Tipo 2A,2B e 2N- Alteração funcionais e estruturais do fator de Von Willebrand.
Tipo 3- É o tipo mais raro, sua manifestação é recessiva e nesses casos os níveis 
sanguíneos do fator de Von Willebrand são indetectáveis. Doença de von Willebrand 
e anestesia. artigo scielo
Clínica da doença- Em casos mais simples e brandos da doença as manifestações 
clínicas podem ser inexistentes ou em caso de hemorragias são leves e rápidas. Já 
em pacientes mais graves e que apresentam baixos níveis do fator de coagulação 
Tutoria 5 7
VIII podem ocorrer situações de hemartrose (acúmulo de sangue nas articulações), 
epistaxis ( sangramento no nariz), hemorragias gastrointestinais, menorragias ( 
afetando cerca de 35 a 65% das mulheres com a doença ), gengivorragias e outros 
(João Cristina. Doença de von Willebrand)
Objetivo 3-Conhecer o coagulograma (tempo prolongado de tromboplastina 
parcialmente ativado).
O coagulograma pode ser definido como um conjunto de exames que procura 
identificar o estado de hemostasia e possíveis problemas de coagulação 
sanguínea. O coagulograma é mais comumente composto por (Vitor Proença 
Instituto biomédico de aprimoramento profissional [Internet].):
Tempo de coagulação- Seu valor normal está entre 5 a 8 minutos, tempo 
superior a esse pode indicar disfunção da via intrínseca ou da via comum.
Tempo de sangramento
Tempo de Protrombrina - Esse teste se preocupa em avaliar o funcionamento da 
via extrínseca, através da observação de quanto tempo será necessário para a 
formação de um coágulo. Seus valores normais se encontram entre 9,5 e 13,5 
minutos ( pode variar entre os laboratórios).
Tempo de tromboplastina parcial ativada- esse teste identifica alterações no 
funcionamento da via intrínseca, seus valores normais estão entre 30 a 40 
segundos, valores menores que isso são considerados encurtados e acima é 
dito prolongado, que é o caso do problema da tutoria, isso significa que o tempo 
de sangramento na pessoa avaliada tende a ser maior, nesse exame a 
deficiência de fatores VIII, IX, e outros pode ser identificada.
Plaquetograma- contagem de plaquetas, em um adulto os valores de referência 
vão de 140.000/mm3 a 400.000/mm3.
Teste de agregação plaquetária- avalia a capacidade de agregação das 
plaquetas.
4- Esclarecer a influência do ácido acetilsalicílico na hemostasia.
O ácido acetilsalicílico é uma medicação antiga e que a muitos anos é prescrita para 
fins antiinflamatório e analgésico, mas apenas em 1960 seu efeito como 
antiagregante plaquetário foi conhecido. Basicamente, essa medicação atua 
promovemento a acetilação definitiva da cicloxigenase que como consequência é 
inativada. Com a cicloxigenase inativa a síntese de prostaglandinas é impedida, a 
Tutoria 5 8
queda nos níveis de prostaglandinas, por sua vez ,reflete sobre as plaquetas 
reduzindo a liberação de tromboxano A2, essa proteína tem a importante função 
vasoconstritora além de estimular a agregação plaquetária. Portanto, a redução dos 
níveis séricos de tromboxano A2 impacta a hemostasia aumentando o tempo de 
sangramentos e desfavorecendo a agregação plaquetária.
 Existem estudos sobre o uso do ácido acetilsalicílico como profilático a formação de 
trombos e consequente utilidade para a prevenção de doenças vasculares oclusivas 
como o infarto e AVC. Ademais, existem evidências que comprovam seus 
benefícios na prevenção secundária( ou seja, pacientes que já passaram por IAM, 
sintomas de angia estável e instável) a formação de trombos e consequente 
doenças vasculares oclusivas com doses diárias entre 75 a 325mg (Hoefler 
Rogério. Ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetário: qual a conduta 
ideal?).
Referências:
João Cristina. Doença de von Willebrand. Interna de Hematologia Clínica do 
Instituto Português de Oncologia. 2001;8
Barbosa Fabiano, et al. Doença de von Willebrand e anestesia. Revista Brasileira de 
Anestesiologia. 2007;
Instituto biomédico de aprimoramento profissional [Internet]. [place unknown]: Vitor 
Proença; 2021. Coagulograma: o que todos os profissionais da saúde 
OBRIGATORIAMENTE devem saber sobre o exame de coagulação; [cited 2021 Jul 
30]; Available from: https://ibapcursos.com.br/coagulograma-o-que-todos-os-
profissionais-da-saude-obrigatoriamente-devem-saber-sobre-o-exame-de-
coagulacao/.
Hoefler Rogério. Ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetário: qual a 
conduta ideal?. Farmacoterapêutica. 2004;
GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 
2017.
https://ibapcursos.com.br/coagulograma-o-que-todos-os-profissionais-da-saude-obrigatoriamente-devem-saber-sobre-o-exame-de-coagulacao/