Valor análise setorial saúde suplementar Introdução

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Valor análise setorial saúde suplementar Introdução 
O sistema suplementar de saúde compreende os serviços 
prestados por seguradoras especializadas em seguros-
saúde, empresas de medicina de grupo e odontologia de 
grupo, cooperativas (especializadas em planos médico-
hospitalares e/ou odontológicos), entidades filantrópicas, 
companhias de autogestão e administradoras. Estas 
últimas são, segundo definição da Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS), “empresas que administram 
planos de assistência à saúde financiados por outra 
operadora”. 
As operadoras compram dos prestadores de serviços da 
área de saúde (médicos, laboratórios, clínicas, hospitais 
etc.) serviços como consultas, exames, internações, 
cirurgias, tratamentos, entre outros. Para tanto, dispõem de 
carteira de clientes (conveniados ou segurados), que, a 
partir de contratos, remuneram as operadoras de planos e 
seguros-saúde por meio de mensalidades. 
Há uma ampla gama de planos e seguros de saúde que 
são oferecidos aos consumidores, cada um se distingue 
pela cobertura de rede de serviços oferecida, padrão de 
conforto, carências, valor, entre outros. 
Os convênios médicos são que, praticamente, financiam o 
setor privado da saúde, já que chegam a ser responsáveis, 
por exemplo, por 80% a 90% do faturamento dos maiores 
hospitais privados do país. 
Sistema de saúde no Brasil 
O setor de saúde no Brasil é formado por um sistema 
público, financiado pelo Estado por intermédio do Sistema 
Único de Saúde (SUS), e por um sistema privado, 
denominado de saúde suple- mentar, cujos financiadores 
são as operadoras de planos de assistência médica. 
O sistema público é baseado no princípio da 
universalização de acesso à saúde, garantido a todos os 
cidadãos pela Constituição Federal, promulgada em 1988. 
Para atingir esse objetivo, a Constituição elegeu o Estado 
como principal ator. O artigo 196 determinou que “a saúde 
é direito de todos e dever do Estado” e o artigo 197 dispôs 
que as ações e serviços de saúde são de relevância 
pública e cabe ao poder público regular, fiscalizar e 
controlar. 
O texto constitucional também considerou, por meio do 
artigo 199, as instituições privadas como participantes do 
sistema de saúde brasileiro: “as instituições privadas 
poderão participar de forma complementar do Sistema 
Único de Saúde, segundo diretrizes deste”. O sistema de 
saúde privado, formado pelas operadoras de planos e 
seguros-saúde, hospitais, laboratórios, clínicas e médicos, 
complementaria o sistema público, como sistema supletivo 
de atenção à saúde. 
Assim, embora tenha determinado a importância 
fundamental do papel do Estado na saúde, a Constituição 
considerou a existência de um subsistema privado, que 
complementaria o sistema público. Nele, os serviços 
médico-hospitalares de entidades privadas e dos médicos 
são comprados pelas operadoras de convênios médicos. 
o sistema público 
Estima-se que o setor de saúde movimente ao redor de R$ 
100 bilhões, dos quais R$ 36,2 bilhões são provenientes do 
setor privado. Dando ao Estado o papel central para gerir 
esse sistema, 
Introdução 
Valor análise setorial saúde suplementar coordenando e 
financiando as políticas de saúde, a Lei Orgânica da 
Saúde, de 1990, delineou como funcionaria a saúde 
pública. 
Essa estrutura passou a ser representada pelo 
SUS, que tem como princípio ser um sistema único 
integrado a uma rede regionalizada, hierarquizada e 
organizada conforme as diretrizes de descentralização, 
atenção integral e participação da comunidade. 
Em princípio, o SUS deveria ter a capacidade física e 
econômica para atender toda a população brasileira e fazer 
valer o que determina a Constituição. Trata-se de um 
objetivo ambicioso e o maior programa de inclusão social 
do país. Todavia, mesmo que tenha avançado ao longo dos 
anos, ainda não atingiu seu objetivo de se tornar universal. 
Também não se garantiu o acesso homogêneo de toda a 
população a ações e serviços de saúde e persistem as 
desigualdades regionais na distribuição dos 
estabelecimentos de saúde e das tecnologias médicas. 
As tentativas de consolidação do sistema idealizado 
enfrentam ainda problemas de natureza estrutural, entre as 
quais as dificuldades de estabelecer uma relação 
hierárquica, já que na mesma Constituição estados e 
municípios são entes federados sem relação hierárquica, 
dificultando a formação da desejada rede regionalizada e 
hierarquizada. 
Todavia, o mais relevante obstáculo é a incapacidade do 
Brasil em elevar os gastos com saúde, que chegam a cerca 
de 3% do PIB, percentual menor que o de muitos países da 
América Latina. Segundo o World Health Report de 2006, 
publicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o 
Brasil gasta anualmente US$ 597 per capita com 
assistência à saúde, ante US$ 1,07 mil na Argentina e US$ 
582 no México. 
A incapacidade de atingir a universalização também ocorre 
devido a determinadas políticas públicas adotadas nos 
últimos anos e à falta de eficiência na gestão do sistema. 
Mas as dificuldades da área da saúde no país não ficam 
restritas ao setor público. No Brasil, há dificuldades em 
coordenar tanto o financiamento do SUS quanto o do setor 
de saúde suplementar. Nos últimos anos, o sistema de 
saúde privado, foco desta análise, tem encontrado, 
também, entraves ao seu desenvolvimento. 
o desenvolvimento da saúde suplementar 
Embora tenham sido considerados pela Constituição de 
1988, os planos de saúde privados tiveram início na 
segunda metade dos anos 50 do século passado, quando 
alguns médicos do ABC 
Paulista se reuniram para dar assistência a funcionários de 
uma companhia, por meio de um pré-pagamento. 
Nas décadas seguintes, essas operadoras teriam papel 
crucial no desenvolvimento do setor de saúde suplementar, 
que se consolidaria devido também à incapacidade do 
Estado em suprir todas as demandas por saúde da 
população. A saúde suplementar cresceu a tal ponto, que o 
Brasil passou a ter o maior mercado privado de serviços 
relacionados à saúde da América Latina. 
O forte desenvolvimento se deu já a partir dos anos 60 com 
as empresas de medicina de grupo. Um marco importante 
ocorreu em 1964, quando o antigo Instituto de 
Aposentadoria e Pensões (IAP) foi dispensado de dar 
assistência médica aos trabalhadores da Volkswagen. Em 
compensação, a empresa foi desobrigada de contribuir com 
a sua parte para a previdência. Foi quando surgiu o 
primeiro convênio-empresa. 
Companhias de grande porte passaram a adotar essa 
modalidade nos anos seguintes (em 1977 já existiam quase 
5 mil convênios desse tipo). No fim dos anos 60, surge na 
cidade de Santos (SP) a primeira Unimed, da qual os 
médicos são, ao mesmo tempo, sócios e prestadores de 
serviços. Nesse período também começa a se consolidar 
outra modalidade de convênio, a de autogestão. 
Na década de 70, um complexo médico-hospitalar começa 
a se consolidar no país e, em virtude do crescimento dos 
custos da medicina, com a incorporação crescente de 
novas tecnologias, os hospitais foram ficando cada vez 
mais dependentes dos planos de saúde, que passam a ser 
a alternativa para financiar os gastos de uma parcela da 
população. Nessa década surge a primeira regulamentação 
operacional para o seguro-saúde. 
As operadoras de planos de saúde consolidaram sua 
presença no mercado no início dos anos 80, atendendo 
uma parcela significativa da classe média e de 
trabalhadores especializados nas regiões Sul e Sudeste, 
principalmente nesta última. 
Estima-se que à época cerca de 15 milhões de pessoas já 
eram beneficiários de planosoferecidos pelas empresas de 
medicina de grupo e pelas cooperativas. No fim dos anos 
80, as operadoras desse segmento passaram a vender 
planos individuais com padrões de cobertura diferenciados. 
Há um significativo crescimento do mercado de saúde 
suplementar entre o fim da década de 80 e o início dos 
anos 90, com a expansão das 
10 Valor análise setorial saúde suplementar vendas de 
planos individuais e com uma forte demanda de novos 
grupos de trabalhadores, com destaque para o 
funcionalismo público e os empregados em estatais. Entre 
1987 e 1992, por exemplo, houve um aumento médio no 
número de usuários de medicina privada de 7,4%. Vale 
lembrar que é nesse contexto de grande expansão da 
medicina suplementar que foi criado o Sistema Único de 
Saúde (SUS). 
Nos anos seguintes, o bom desempenho da saúde 
suplementar continuou. O número de beneficiários do setor 
salta de 32 milhões, em 1992, para pouco mais de 41 
milhões em 1997. 
Todavia, se desde as décadas anteriores o setor caminhou 
para consolidação com a formação de uma classe média 
significativa e o incremento da demanda por parte de 
trabalhadores e empresas por uma assistência médica com 
qualidade, a partir dos anos 90, para alguns especialistas o 
crescimento ocorre também devido à queda na qualidade 
dos serviços públicos de saúde. 
Houve uma diminuição na quantidade e na qualidade dos 
serviços disponíveis, o que acabou por afastar ainda mais 
do SUS as camadas da população com maior renda e os 
trabalhadores melhor remunerados. 
Entretanto, após a entrada em vigor do Código de Defesa 
do Consumidor, no início dos anos 90, e a atuação do 
Ministério Público na área de defesa das relações de 
consumo, os planos de saúde passam a ser alvos de 
reclamações por parte dos consumidores. A partir de então, 
começam os primeiros debates sobre a necessidade de 
regulamentação do setor. 
Mas, no fim dos anos 90, as perspectivas para a saúde 
suplementar eram positivas. Em 1998, estimava-se que o 
setor teria, em cinco anos, 80 milhões de usuários de 
planos de saúde no país, ante o pouco mais de 40 milhões 
de então. A perspectiva de regulamentação levou analistas 
a prever que haveria a entrada de companhias estrangeiras 
que contribuiriam para a expansão da saúde suplementar 
Impactos da lei 9.656 
Não foi o que ocorreu. A partir do fim do século passado, o 
setor entrou em estagnação, de tal forma que, em março 
de 2006, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 
que regula o setor, informou que o Brasil possuía 42,4 
milhões de beneficiários. Esse número está próximo ao que 
os especialistas estimavam existir em 1998, entre 40 
milhões e 43 milhões de usuários. 
A estagnação da saúde suplementar ocorreu justamente 
após a aprovação da Lei 9.656, em junho de 1998, que, 
finalmente, trouxe regulamentação a um setor que já existia 
desde os anos 50. 
Os debates em torno da necessidade de criar regras para o 
mercado, os quais vinham sendo tratados desde o início 
dos anos 90, e a aprovação da lei tornaram-se o marco 
mais importante na história do setor de saúde suplementar 
no Brasil. 
Entre empresários e executivos do mercado há uma 
unanimidade sobre a necessidade de regulamentação do 
setor de saúde suplementar. É o caso, por exemplo, de 
João Alceu Amoroso Lima, vice-presidente da área de 
saúde da SulAmérica, que acredita que a lei trouxe 
benefícios, pois “melhor uma lei com muitos defeitos do 
que um mercado sem regulamentação”. 
Para Amoroso Lima, a necessidade de regulamentação 
não era só para coibir abuso por parte das operadoras em 
relação aos consumidores, mas também porque, por meio 
da atuação da ANS, criada em 2000, haveria garantia de 
um ambiente de concorrência dentro da lei entre as 
empresas. 
Mas, desde 1998, os empresários vêm criticando alguns 
aspectos importantes da Lei 9.656 e também a atuação da 
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 
janeiro de 2000. Entre os principais pontos criticados 
estavam o número excessivo e emaranhado de normas e 
resoluções, além das mudanças constantes da legislação. 
As opiniões negativas concentram-se sobretudo em três 
aspectos: o controle de preços dos planos individuais e 
familiares, a imposição de um modelo mínimo de cobertura 
por meio de um Plano Referência e a obrigatoriedade de 
ressarcimento ao SUS. 
Desde 2000, o controle de preços ocorre e, uma vez por 
ano, as operadoras são autorizadas a reajustar seus planos 
até um índice máximo estabelecido pela ANS. Esse índice 
é contestado por ficar sempre abaixo da inflação da área 
médica. Já o Plano Referência foi estabelecido obrigando 
as operadoras a oferecerem pelo menos um plano com 
cobertura assistencial ampla. 
Para as operadoras, a medida tornou os planos muito 
caros, desestimulando a compra de convênios médicos 
pelos consumidores, pois a lei teria ignorado que o plano 
seria opcional e a integralidade foi levada ao mercado, 
tirando o direito do consumidor de escolher se opta ou não. 
O ressarcimento ao SUS trata do pagamento que 
Valor análise setorial 11saúde suplementar as operadoras 
devem fazer sempre que seus beneficiários utilizarem os 
serviços de saúde públicos. 
As dificuldades do setor aumentaram com o fraco 
desempenho da economia brasileira, que ao longo dos 
anos seguintes passou a apresentar baixos índices de 
crescimento, com o aumento do desemprego e a 
diminuição da renda da população. Tais fatores 
contribuíram para a queda no número de usuários do 
sistema. 
Além disso, o sistema suplementar passou também a 
conviver com um fenômeno que atinge todo o mundo: os 
custos crescentes da área da saúde. Em todos os países, 
observa-se que a inflação da saúde tem sido bem maior 
que o aumento de preços em geral. 
Houve encarecimento dos planos e uma queda no número 
de usuários. Os dados apurados pela Associação Brasileira 
de Medicina de Grupo (Abramge) comprovam essa 
tendência. 
Embora em 2005 o número de beneficiários vinculados aos 
seus associados tenha aumentado 3% em relação ao ano 
anterior, atingindo 15,7 milhões de pessoas, foi 14,7% 
menor do que o observado em 2000, quando chegou a 
18,4 milhões. 
Em relação aos preços, segundo a Abramge, entre 2000 e 
2006, o custo médio dos planos de saúde por beneficiário 
passou de R$ 25,6 para R$ 65,8, um aumento acumulado 
de 157%, ou 17% ao ano. 
As dificuldades das operadoras disseminaram-se pelo 
restante da cadeia da saúde suplementar, atingindo 
hospitais, clínicas, laboratórios e médicos. Diante da 
estagnação do mercado, as operadoras passaram a adiar 
os reajustes de diárias e taxas pagas aos prestadores de 
serviços 
(hospitais, laboratórios, médicos etc.). Os reajustes que 
foram concedidos eram inferiores aos autorizados pela 
ANS. 
Em relação aos médicos, a defasagem dos valores pagos 
foi ainda mais grave do que os pagos a hospitais e 
laboratórios. A situação chegou a ponto de tornar delicada 
a relação entre os profissionais e as operadoras e levou, 
inclusive, os médicos a promoverem um boicote 
direcionado a sete seguradoras em 2004. 
Contudo, a reação das operadoras não se restringiu ao 
endurecimento nas negociações com seus prestadores de 
serviços. As empresas passaram a adotar estratégias 
visando à redução de custos, tais como a medicina 
preventiva e a verticalização de suas atividades, investindo 
em rede própria de hospitais e laboratórios. 
Outra tendência entre as companhias do setor foi priorizar 
as vendas de planos para empresas, já que os planos 
coletivos não ficaram sob controle de preços. O alvo tem 
sido as empresasde pequeno e médio portes, um 
segmento ainda pouco explorado pelas operadoras. 
A reação do setor diante do novo quadro que se desenhou 
a partir do fim dos anos 90, todavia, não deve alterar a 
perspectiva de concentração do setor. As dificuldades em 
atuar num mercado em que as margens ficaram mais 
estreitas por causa da regulamentação e da queda do 
poder aquisitivo da maior parte da população, que 
tradicionalmente tem plano de saúde, fragilizaram 
financeiramente muitas companhias, principalmente as de 
médio e pequeno portes.