resumo endo

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Alterações pulpares e periapicais
O que pode causar uma alteração pulpar/periapical?
Traumas, quedas, pancadas, próteses altas, restaurações, refrigeração de alta rotação, polimento dentário, ácidos, adesivos, cáries (onde representa 90% das alterações pulpares), também promovendo as doenças periodontais;
A polpa sofre alterações degenerativas (nódulos pulpares, deposição de dentina terciária, ...), inflamatórias (reversíveis ou irreversíveis) e crônicas, sendo que, a primeira resposta da polpa à agressão, são alterações degenerativas ou inflamatórias reversíveis.... Clinicamente:
-Normal, alterada (ex.: presença de nódulos pulpares, deposição de dentina reacional, ...) -pulpite aguda reversível e irreversível, pulpite crônica ulcerada, pulpite crônica hiperplásica (pólipo pulpar) -necrose pulpar;
Quando há presente no local, uma inflamação aguda, haverá caráter exsudativo com presença de neutrófilos, já quando falamos em inflamação crônica, esta apresenta caráter proliferativo, com predominância de mononucleares.
Pulpite reversível: Dor provocada, com declínio rápido;
Pulpite irreversível: Dor é exacerbada e prolongada após os testes com GELADO, localizada, em casos mais avançados, dor espontânea, e respondendo ao calor, dificilmente localizada. Quando a polpa é acessada, teremos sangramento escuro ou com exsudato seroso. Na transição de uma pulpite irreversível para uma periodontite apical aguda, teremos como sinal característico a sensibilidade ao toque localizada. Quando o paciente apresenta dor espontânea, difusa, respondendo ao calor principalmente, o tratamento é mais radical, onde teremos o diagnóstico de uma pulpite irreversível aguda, onde devemos realizar a BIOPULPECTOMIA.
Pulpite crônica ulcerada: Ocorre a drenagem de um abscesso de corno pulpar via cavidade cariosa extensa, a dor é pouca nessa fase, onde há a instalação de um processo crônico, a polpa aumentará de volume no local exposto, onde só haverá dor na mastigação. No tratamento, caso a rizogênese esteja completa, faríamos BIOPULPECTOMIA, em caso de não completa, uma tentativa de pulpotomia, para que busquemos a formação completa deste ápice radicular.
Pulpite crônica hiperplásica (pólipo pulpar): Evolução de uma pulpite crônica ulcerada, em dentes com rizogenese incompleta e polpa jovem, na maioria. Seguimos a mesma regra, em caso de rizogenese incompleta tentativa de pulpotomia, e completa biopulpectomia. Sempre usando o bom senso para distinguir se realmente deve-se fazer a terapia conservadora (pulpotomia);
Quando realizamos a biopulpectomia, em tratamento de URGENCIA, onde abrimos o dente, mas não completamos o preparo biomecânico, utilizamos a medicação intracanal OTOSPORIN (max 7 dias no canal). Porém, quando realizado o preparo do batente, utilizar a medicação intracanal é CALEN ou ULTRACAL(min 7 dias, max 60 dias), para então finalizar o tratamento numa próxima sessão. O perfeito selamento coronário é fundamental = sempre DUPLO = coltosol e ionômero de vidro! Solução irrigadora mais indicada = hipoclorito de sódio (NaOCl) a 1%.
Periodontite apical aguda: Quando o paciente não procura o dentista ainda no estágio inicial, onde a dor é provocada, e passa para dor espontânea, difusa, toda a inflamação ocorre no t. conjuntivo pulpar e vai migrando para t.conjuntivo periapical, causando sinais e sintomas de infecção, onde haverá edema, e sensação de dente crescido, onde haverá então a localização do dente com infecção(dente algógeno). Nesta fase, teremos necrose total ou parcial pulpar, sendo assim, o tratamento será uma NECROPULPECTOMIA 1 (morte recente, sem presença visível radiográfica de lesão periapical). A solução irrigadora utilizada será hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%. A dor será localizada, ligeira extrusão dentária, dente sensível ao toque, dor exacerbada com GELADO em processo inicial e nenhuma dor com processo avançado, discreto aumento do espaço periodontal periapical. 
Tratamento de urgência: Para levarmos o processo agudo para crônico, devemos anestesiar, fazer a abertura coronária, esvaziar o conteúdo do canal com penetração desinfetante, patencia e desbridamento do forame apical quando necessário, tricresol formalina, selamento provisório e alívio oclusal. Em caso de dor, prescrever analgésico/anti-inflamatório. Marcar próxima sessão para 7 dias, onde os sinais e sintomas do quadro agudo provavelmente desaparecerão. Numa segunda sessão realizamos o preparo biomecânico (batente e escalonamento), e medicamos intracanal com CALEN/PMCC, por um período mínimo de 7 dias (recomendado 15 dias), para então finalizarmos na próxima sessão.
Quando não se trata a periodontite apical aguda, ela irá evoluir para uma periodontite apical crônica ou para um abscesso dentoalveolar agudo.
Abscesso dentoalveolar agudo: Ausência de vitalidade pulpar, dor espontânea, localizada, intensa e contínua, mobilidade dentária, extrusão dentária, sensível a palpação e percussão, sem edema evidente, sem sinais radiográficos característicos.
Tratamento de urgência: Para levarmos o processo agudo para crônico, devemos anestesiar, fazer a abertura coronária, esvaziar o conteúdo do canal com penetração desinfetante, patencia e desbridamento do forame apical quando necessário, tricresol formalina, selamento provisório e alívio oclusal. Numa segunda sessão realizamos o preparo biomecânico (batente e escalonamento sempre realizando a patência do forame), e medicamos intracanal com CALEN/PMCC, por um período mínimo de 7 dias (ideal 15 dias), para então finalizarmos na próxima sessão.
Sistemicamente: administramos antibióticoterapia (ex.: Amoxicilina 875mg + 125mg de clavulanato de potássio - 12/12h por 5 dias na fase inicial e por 7 a 10 dias na fase em evolução ou evoluída). 
Caso o paciente seja alérgico à penicilina passamos Azitromicina – 1 por dia (ex.: Clindal AZ 500mg por 5 dias na fase inicial e por 7 a 10 dias na fase em evolução ou evoluída) ou Clindamicina (ex.: Dalacin C, 300mg 8/8h). Obs.: na fase em evolução posso associar Azitromicina com METRONIDAZOL 400mg (este de 12 em 12h). 
Para controlar a dor: 
-Discreta: dipirona ou paracetamol (enquanto houver dor) 
-Moderada: diclofenaco (CATAFLAM 50mg 6/6h)) ácido propiônico (NAPROSYN de 12/12h ou cada 24h) ibuprofeno arginina (SPIDUFEN 600mg 6/6h ou 8/8h) nimesulida (SCAFLAM 100mg de 12/12h) celecoxib (Celebra® 200mg cada 24h)
- Intensa: analgésicos opiáceos (ex.: Tylex 30mg 4/4h ou 6/6h enquanto houver dor), se necessário associá-lo com um anti-inflamatório. Outra opção seria prescrever CLORIDRATO DE TRAMADOL (Tramal ou Sylador, IM ou via oral). Optar por associar ao antibiótico um analgésico, e NÃO um antiinflamatório, se possível.
Periapicopatias crônicas: NECROPULPECTOMIA 2 (lesão periapical visível radiograficamente, caracterizando um quadro crônico de longa duração, ou seja, além da infecção intrarradicular, também temos a presença de biofilme bacteriano periapical caracterizando uma infecção extrarradicular). Solução irrigadora mais indicada = solução de Labarraque (NaOCl a 2,5%). Teste térmico respondendo negativamente ao teste com frio, uma vez que o quadro é assintomático. Uma fístula pode estar presente, caracterizando um abscesso dentoalveolar crônico. SEMPRE rastrear a fístula. 
Tratamento: Abertura coronária, tricresol formalina. Depois de 7 dias, realizamos o preparo biomecânico, depois medicação intracanal. ULTRACAL ou CALEN/PMCC, por um período mínimo de 15 dias (o ideal 30 dias), para então finalizarmos na próxima sessão.
Abscesso fênix: Diferente do abscesso agudo, apresenta lesão evidente no ápice do dente em radiografia.
Tratamento: Caso o abscesso tenha saído da fase crônica e entrado em fase aguda, penetração desinfetante até conseguirmos desbridar o forame apical, tentando assim uma drenagem de exsudato via canal, tricresol formalina por 7 dias. Após, preparo biomecânico, medicamento intracanal CALEN/PMCC por no mínimo 15 dias (ideal 30 dias)
Sistemicamente: Na primeira sessão, Amoxicilina com clavulanato de potássio (de 12/12h por7 a 10 dias). Quanto à dor, intensa nesse quadro, utilizamos analgésicos opiáceos (ex.: Tylex 30 mg de 6/6h enquanto tiver dor. Se necessário associá-lo a um anti-inflamatório.
Retratamento endodôntico:
Necessidade de um novo tratamento, por fracasso e por chance de causar dor futura.
Remoção do material obturador, reinstrumentação, colocação de medicação intracanal, obturar novamente; Obturações curtas, ou mal condensada, com infiltrações, etc. Em casos que possuam lesões, o prognostico é ruim e complexo.
Há 3 opções quando não há sucesso de endodontia: Retratamento convencional, cirurgia parendodontica, extração e implante
A escolha depende dos fatores: acesso ao canal, localização e situação anatômica do dente, envolvimento com próteses, condição periodontal, fatores sistêmicos, custo, qualidade do tratamento anterior;
Obturação compacta: Gattes gliden, solventes, limas tipo K, limas tipo hendstroen.
Quando colocar solvente, deixar de 3 a 5 minutos, e ir “furando” com a lima, da mais calibrosa para a menos calibrosa, removendo material obturador(guta percha).
Protocolo:
Em canais amplos e retos: Gattes gliden, Limas H, solvente com cone de papel, Limas tipo K, e limas tipo Hendstroen, até remover todo o material obturador;
Medicação intracanal: até 1/3 cervical 
Propriedades: efeito antimicrobiano duradouro, destruir os m.o dos canais, penetrar no sist de canais e túbulos dentinarios, não ser afetado por matéria orgânica, não irritar tecidos.
Após o preparo quimicomecanico: Uso do EDTA agitar por 30s e mais 20s com soro fisiológico.
Mic em bio: otosporin (3 a 7 dias) em casos de urgência, quando se ultrapassa o forame, para terminar em próxima sessão em até 7 dias ou usar o hidróxido de cálcio.
Ao invés de otosporin também posso usar CALEN ou ULTRACAL (em bio e em necro)
Propriedades do hidróxido de cálcio: controla reação inflamatória.
Mic em necro: promover a eliminação de m.o que sobreviveram ao preparo quimicomecanico, atuar como barreira, reduzir inflamação, estimular reparação. Tricresol formalina (ação rápida e a distância), reduz FLARE UP (agudecimento de processos crônicos), ou CALEN e ULTRACAL
Em necro primeira sessão: TRICRESOL
Em bio primeira sessão: OTOSPORIN
Instrumento apical foraminal: ultrapassar forame para limpeza total. Em segunda sessão, tira o TRICRESOL (necro) e usa hipoclorito2,5% e desorganiza biofilme até remover tudo, canal sempre inundado.
Em necro 1: limpo até CRD
Em necro 2: entro na lesão