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R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 1 DOENÇAS ORIFICIAIS ANAIS Exame Proctológico - Posição genupeitoral ou de Sims (decúbito lateral) Inspeção Anal Estática e Dinâmica - Afasta as nádegas Expõe o ânus - Manobra de Valsalva Toque Retal (Palpação) - Dedo indicador enluvado e lubrificado - Palpa a região perianal - Introduz o dedo até que a resistência do esfincter seja vencida Avaliação do tônus esfincteriano - Identificar presença de tumorações ou irregularidades na mucosa - Após término do exame, analisar a luva Procura de muco, sangue ou pus Exames Endoscópicos (Anuscopia e Retossigmoideoscopia) - Utiliza-se um tubo rígido, curto de calibre grosso HEMORROIDAS - Hemorroida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário - 10-15% da população - Sintomas são mais frequentes entre 45 e 65 anos Classificação quanto à localização Internas - Acima da linha denteada - São recobertas por mucosa coluna e transicional - Sintomáticas quando a estrutura suporte entre numa espécie de colapso e o coxim vascular prolapsa - Geralmente encontrada com maior frequência em indivíduos com constipação e fezes endurecidas Sinais e Sintomas - Provocam sangramento indolor - Sangue vivo pode ser visto no papel higiênico ou roupas intimas - Gotejamento após o término da evacuação - Quando prolapsa, observa-se muco e sangue nas roupas intimas Acúmulo de muco na pele anal Prurido Exames - Indicação de Colonoscopia * Deve ser baseada na idade do paciente, presença de sintomas gastrintestinais e outros fatores de risco (história familiar como exemplo) * Em indivíduos < 40 anos e com sangramento retal pode ser justificada, uma vez que achados endoscópicos significativos podem estar presentes em até 21% dos pacientes * Indivíduos portadores de doença hemorroidária, > 60 anos, com queixas de sangramento retal, devem ser mais bem investigados quanto à origem do sangramento; Diagnóstico - Anuscopia ou retossigmoidoscopia - Se prolapso, apenas com ectoscopia - Todos os pacientes > 40 anos com sangramento retal, devem ser submetidos a uma sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia * Afastar a possibilidade da presença de tumores colorretais benignos ou malignos, de doença inflamatória intestinal e de doença diverticular R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 2 Diagnóstico diferencial da doença hemorroidária • Neoplasia retal (adenocarcinoma o mais freqüente) • Neoplasia de canal anal (principalmente o carcinoma epidermóide e o melanoma) • Condiloma acuminado perianal • Pólipo retal (pode sangrar e/ou prolapsar) • Papila anal hipertrófica (sangramento, prolapso, desconforto anal) • Prolapso retal (desconforto local, prurido, sangramento e o prolapso) • Fístula anorretal (desconforto local, secreção e prurido) • Fissura anal aguda ou crônica (dor e sangramento) Classificação - Divididas em 4 graus - Ligadura elástica * Procedimento ambulatorial * Utiliza o anuscópio e um ligador * Não recomendado em pacientes com imunodeficiência * Pode ser recomendada em situações específicas, onde encontramos um mamimo hemorridário sintomático - Fotocoagulação com raios infravermelhos * Radiação Coagular tecidos Fibrose * Hemorroidas de 2º grau - Hemorroidectomia * Escolha pra 3º grau * 4º grau sempre cirúrgico * Hemorroidas interna + externa Externas - Localização próxima à margem anal - Geralmente, adultos jovens e de meia-idade - Recobertas por epitélio escamoso Quadro Clínico - Usualmente, não causa sintomas - Não há sangramento Plexo hemorroidário externo é recoberto por epitélio escamoso - Durante a higiene, queixam de irritação local, prurido ou sensação de incômodo Tratamento - Usualmente não é cirúrgico - Recomenda-se higiene local com água corrente, evitar o uso de papel higiênico R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 3 - Trombose Evento inflamatório que complica as hemorroidas externas * Quadro Clínico: Congestão, edema e dor, acometendo o plexo hemorroidário externo * Dor aguda, latejante ou em queimação, de intensidade crescente e associada à sensação de plenitude anal - Se sintomas nas primeiras 48h Excisão de toda a trombose e da pele suprajacente - Se > 3 dias de evolução ou grávidas próximas do termo Cirurgia não é indicada Tratamento conservador * Banhos de assento com água morna, analgésicos, AINEs e dieta ↑ fibras - Geralmente, ocorre remissão completa dos sintomas em 7-10 dias Complicações pós-operatórias - Retenção urinária - Dor Pós-OP - Hemorragia tardia (16 dias de pós-op) em 1-2% dos pacientes FISSURAS ANAIS - Considerada uma espécie de úlcera longitudinal localizada no canal anal - Geralmente, tem inicio na margem anal e se estende até a linha denteada (90% - linha média posterior/10% - linha média anterior) - Qualquer fissura fora destes locais Presença de outras condições (D. de Crohn, TB, sífilis, CA, úlcera leucêmica ou relacionada ao HIV – viral ou neoplásica) - Ocorre em ambos os sexos, sem prevalência de um - Etiopatogenia desconhecida * Hipóteses têm como base o ↑ do tônus do esfíncter anal interno ↓ fluxo sanguíneo pra região Má perfusão Fissura * Trauma durante a evacuação podem iniciar (fezes endurecidas, diarreia intensa) Sintomas - Dor anal precipitada pela evacuação (relatam como uma “lâmina cortante” ou em queimação) - Sangue vivo pode ser observado no papel higiênico OBS: QUANDO A QP FOR DOR PERIANAL RELACIONADA À EVACUAÇÃO FISSURA QUANDO A QP FOR SANGRAMENTO OU PROLAPSO INDOLOR DOENÇA HEMORROIDÁRIA Exame Físico - Plicoma anal edemaciado e doloroso, distalmente à fissura - Não realizar toque retal na fase aguda, pois ↑ espasmo muscular Dor insuportável - Fissuras anais crônica (> 6 semanas) Tríade de achados relacionados à fibrose * Ulceração profunda (fissura propriamente dita) * ↑ de tecido no nível da linha denteada (papilas hipertrofiadas) * Plicoma anal sentinela, edemaciado e distal à margem anal - Fissuras agudas (< 6 semanas) * Úlceras lineares na região do anoderme Classificação - Quanto ao tempo: Aguda (< 6 semanas) e Crônicas (> 6 semanas) Tratamento - Recomendações dietéticas = às da hemorroida - Fissuras agudas Medidas dietéticas + banhos de assento frequentes e uso de emolientes fecais * Deve ser tentado inicialmente o tratamento farmacológico Bloq. do canal de Ca++ Relaxamento muscular do esfíncter * Nifedipina oral 20mg, 2x/dia ou Gel de Diltiazem pra uso tópico - Fissuras crônicas Cirurgia (Padrão-ouro) * Esfincterotomia lateral interna * Relaxar a musc. esfincteriana hipertrófica sem comprometimento da continência fecal R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 4 * Indicação absoluta Falência do tratamento clínica (doença persistente ou recorrente) ABCESSOS ANAIS - Infecção de glândulas nas criptas anais (glândulas de Chiari) Se estende Coleções purulentas em diversos locais Abcessos anorretais - Fístula anal é uma consequência do abscesso - Abscessos e fístulas são considerados fases distintas de um mesmo processo * Abscesso > responsável pelo surgimento de fístulas perianais * Fístulas perianais podem ter outras condições como etiologia D. de Crohn,malignidades hematológicas, TB, trauma, presença de corpo estranho - Quase todas as gland. Anais terminam no plano interesfinctérico Abscessos tendem a se originar no espaço entre os esfíncteres Aumenta pra cima ou pra baixo Classificação quanto à localização Simples: Abscessos ditos perianais - Mais comum Complexos - Aqueles que envolvem outros planos anorretais e, tipicamente, se encontram associados a fistulas Classificação quanto à localização anatômica O abcesso primário situa-se no espaço interesfincteriano (abcesso interesfincteriano); este abcesso pode depois estender-se para baixo, para o tecido celular subcutâneo do ânus (abcesso perianal ou marginal); ou pode estender-se lateralmente, penetrando no esfíncter externo e prolongando-se para o tecido adiposo isquiorectal (abcesso isquiorectal ou isquioanal); o abcesso primário pode ainda estender-se para cima, para o espaço extraesfincteriano (abcesso pelvirectal ou supraelevador) Isquiorretal : Entre o canal anal e a parte medial inferior do reto e parte lateral da parede pélvica - Alguns pacientes relatam desconforto anal, sensação de peso no reto, febre e mal-estar geral - Exame: * Induração das nádegas Distante da borda anal * Toque retal menos doloroso que nos abcessos perianais * Anuscopia: Pode haver descarga de secreção da cripta - Eventualmente, pode se propagar pra fossa isquirretal do outro lado (trajeto por trás do reto) Fístula em ferradura Interesfincteriano - Pode ser assintomático Reconhecido apenas por exames de imagem (USG, TC ou RM) - Sintomáticos * Dor de caráter latejante ≈ à da fissura * Toque retal doloroso R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 5 * Sem abaulamento, empastamento ou descarga na anuscopia - Dor persistente após tratamento adequado de uma fissura coexistente Suspeita de abscesso interesfincteriano subjacente não diagnosticado Supraelevador/pelvirretal (superior ao musc. levantador do ânus) - Geralmente, causados por processos infecciosos em cavidade peritoneal (apendicite, diverticulite, salpingite, etc) - Muitas vezes, dor em andar inferior do abdome e urgência miccional Sintomas que desviam a atenção pra possível doença anal - Exames proctológico e ginecológico + exames de imagem Esclarecer diagnóstico Intramuscular ou submucoso - Encontrado no plano submucoso - Causado pela extensão de uma coleção interesfincteriana em direção à luz intestinal - Dor intensa - Exame proctológico extremamente doloroso e nota-se certo empastamento ou abaulamento do canal anal - Anuscopia sem sempre possível, devido à dor * Quando realizado Descarga de secreção purulenta pela cripta Tratamento - Eminentemente cirúrgico Drenagem - Antibioticoterapia isolada não é adequada - Abscessos superficiais Drenagem pode ser ambulatorial - Presença de sintomas sistêmicos (febre ↑) ou abscessos de localização alta Centro Cirúrgico (mandatório) Imunossupressão, DM e febre alta Drenagem intra-hospitalar + antibioticoterapia intravenosa FISTULAS ANAIS - Comunicação anômala entre o epitélio intestinal (canal anal no nível da linha denteada ou reto) e a pele - Abscesso anorretal é a condição predisponente a formação de uma fistula - Abscesso Fase aguda da infecção das glândulas anais de Chiari - Fistula Complicação crônica da infecção das glândulas anais de Chiari - Afecções que podem estar relacionadas com o surgimento de fistulas perianais D. de Crohn, traumas anorretais, cirurgias anais prévias (hemorroidectomia e fissura anal), TB, sífilis, etc - Geralmente, o trajeto ocorre através dos planos das fáscias e tec. gorduroso até a pele da região perineal Classificação R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 6 Interesfincterianas (45%) Transesfincterianas (30%) Supraesfincterianas (20%) Extraesfincterianas (5%) Clínica - Drenagem de secreção seropurulenta com odor fétido pela região perianal Principal sintoma - Irritação e Prurido anal - Exame proctológico * Pequeno nódulo na parede do canal anal Representa a abertura interna do trajeto fistuloso * Anuscopia seguida da passagem de uma sonda através da abertura interna Define anatomia anômala * Regra de Goodsall-Salmon Definir a anatomia das fistulas simples Paciente em posição genupeitoral Traça linha transversal/horizontal através do ânus Divide em ½ superior (posterior) e ½ inferior (anterior) Abertura externa de uma fistula observada abaixo da linha Trajetos fistulosos de configuração reta Abertura acima da linha Trajeto curvo e orifício interno na linha média posterior do canal anal R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 7 Tratamento - Cirúrgico - Objetivo: Eliminar a fistula, prevenir sua recorrência e preservar a continência - Fistulotomia Abertura e curetagem do trajeto fistuloso + ressecção da cripta envolvida Fistulas interesfincterianas e transesfincterianas baixas - Terapias com material biológico (cola de fibrina) Injetada no trajeto fistuloso * Anal Fistula Plug Introdução de uma espécie de cne de colágeno no trajeto da fístula Servir de molde e estrutura pra que o próprio tec. conjunt. do paciente o preencha e oblitere o trajeto Fístulas anais complexas - Fistulectomia (ressecção do orifício externo, interno com a cripta correspondente e trajeto) Alguns casos de fistulas recorrentes * Procedimento de grande porte * Cada vez menos utilizado * > tempo cirúrgico * > probabilidade de incontinência DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS - Ambas são idiopáticas e se manifestam clinicamente com quadros que podem se estender por anos e décadas com diarreia de evolução prolongada e recidivante Doença de Crohn - É um processo inflamatório crônico de etiologia ainda desconhecida, não curável por tratamento clínico ou cirúrgico e que acomete o trato gastrointestinal de forma uni ou multifocal, de intensidade variável e transmural - Locais de acometimento mais frequentes: Intestino delgado e o grosso - Afeta indivíduos de qualquer idade, mas o diagnóstico é realizado com > frequência na 2ª ou 3ª décadas - Se apresenta em 3 padrões: * Doença no íleo e ceco (40% dos pacientes) * Doença restrita ao intestino delgado (30%) R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 8 * Doença restrita ao cólon (25%). - Essa localização está intimamente relacionada à manifestação clínica (dor referida pelo paciente), além de todas apresentarem diarreia, que pode iniciar-se de maneira pouco intensa, intermitente, com dores abdominais de leve intensidade, o que possibilita o paciente ficar anos sem diagnóstico Fisiopatologia - Lesões comprometem todas as camadas, da mucosa à serosa - Apesar de haver envolvimento comumente restrito à porção final do intestino delgado e ao cólon, podem afetar qualquer parte do TGI - As lesões são do tipo “lesões descontínuas”, segmentadas no TGI, com 2 áreas afetadas separadas por uma porção de intestino normal Gera, com a evolução da doença, uma superfície em aspecto de paralelepípedo, denominado cobblestone. - Inicialmente, as úlceras aftoides (sobre placas de Peyer no intestino delgado e sobre agregados linfoides no cólon), evoluem de tamanho Estreladas ou serpiginosas Ao se unirem, dão origem a úlceras longitudinais ou transversaise fissuras Quadro Clínico - Manifestações perianais podem ocorrer > 50% dos pacientes - Manifestações extraintestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e atingem mais frequentemente pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário - Apresentam-se com quadro de diarreia, associada ou não a sangue nas fezes, dor abdominal e perda de peso, podendo levar a quadros de urgência e incontinência fecal com sua evolução HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB) - Definida como sangramento intraluminal distal ao ligamento de Treitz (ponto onde termina o duodeno e se inicia o jejuno ). - Esse sangramento pode se manifestar de várias formas: • Sangramento oculto: não há mudança na cor das feres; detectado pela pesquisa de sangue oculto nas fezes. • Melena: fezes de coloração preta, pastosas e com odor fétido; resulta de hemorragia digestiva alta ou do intestino delgado, embora possa ocorrer em sangramentos do cólon direito, se a motilidade é lenta. • Fezes de cor marrom: resultantes da mistura de fezes de coloração normal com fezes pretas. Indica HDB usualmente do cólon direito. • Enterorragia: - Definida como a passagem de sangue vermelho vivo pelo reto, com ou sem fezes. R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 9 - Deve ser distinguida de hematoquezia, termo que significa passagem de sangue junto com as fezes, provavelmente a mais comum apresentação da hemorragia dos cólons. - Pode traduzir hemorragia digestiva alta volumosa ou do intestino delgado, com trânsito intestinal rápido. - Sangue vermelho vivo sujando o papel higiênico ou misturado com as fezes ocorre em 2% a 5% dos indivíduos aparentemente saudáveis. Desses, 10% têm um câncer e 30% têm pólipos neoplásicos (adenomas) Causas - Entre as principais causas de HDB volumosas e que mais frequentemente levam os pacientes a procurarem assistência médica imediata, destacam-se: * Divertículos, anormalidades vasculares (angiodisplasias), neoplasias (benignas e malignas), doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e recolite ulcerativa), colite isquêmica e colite infecciosa. R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 10 Exame físico Sinais vitais: estimação da perda volêmica Inspeção: verificar níveis de consciência, sinais de choque, sinais clínicos de cirrose e hipertensão portal. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia. Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe. Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando sangramento de varizes de esôfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória. Presença de massas palpáveis. Inspeção anal e toque retal: - Buscar hemorróidas, fissura anal, fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame deve ser investigada. - Sangue vivo ao toque indica maior probabilidade de HDB oriunda do retossigmoide ou cólon esquerdo - Sangue coagulado orienta origem alta ou de intestino delgado (ocasionalmente no cólon direito, se houver trânsito intestinal lento) Abordagem Inicial HDB maciças ou na presença de qualquer sinal de alteração hemodinâmica - Os pacientes devem ser monitorizados; - 2 acessos venosos calibrosos prontamente disponíveis; - Coleta imediata de exames complementares (hemograma, plaquetas, coagulação, função renal, hepática, eletrólitos, teste rápido para HIV etc.) e tipagem sanguínea. - Endoscopia digestiva alta deve ser realizada de urgência se houver sangue no aspirado gástrico, ou se a história ou achados clínicos são sugestivos de HDA, sobretudo se não houver bile no aspirado Estimação da perda volêmica PA FC Perda Leve Deitado: sem alteração Em pé: diminuição de 20 mmHg Deitado: sem alteração Em pé: aumento de 20 bpm Menor que 1.000 mL Moderada 90 – 100 mmHg Cerca de 100 bpm Cerca de 1.500 mL Maciça Menor que 90 mmHg Cerca de 120 bpm Maior que 2.000 mL R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 11 Colonoscopia - Os melhores resultados são obtidos com a realização o mais precocemente possível e após preparo do cólon - O paciente deve estar hemodinamicamente estável antes do seu início. - O procedimento de urgência é definido como aquele que é realizado até 12h após o evento inicial, embora alguns autores acreditem que um alvo razoável seria de até 24h. - O diagnóstico de sangramento do intestino delgado pode ser feito quando o sangue fresco é encontrado no íleo terminal ou passando pela válvula ileocecal, após ter sido afastada fonte de HDA. - Possibilidade de tratar a causa do sangramento - Em pacientes em que não for possível o diagnóstico pela colonoscopia, deve-se utilizar outros métodos, como cintilografia e arteriografia. Indicações de colonoscopia de acordo com Nakasano 1. Pacientes portadores de estudo radiológico contrastado onde poderemos nos deparar com 2 situações a) Exame anormal, sendo necessário e conveniente estudo endoscópico com coleta de material para estudo histológico. b) Exame normal ou duvidoso em contexto não bem explicado, como por exemplo paciente com alteração de hábito intestinal, anemia ou perda de sangue pelo reto. 2. Avaliação endoscópica e histológica de extensão de doença inflamatória crônica intestinal em paciente em tratamento, com diagnóstico confirmado e geralmente em acompanhamento clínico por mais de 6 meses. 3. Seguimento com pesquisa de displasia em portadores de retocolite ulcerativa com doença inativa e após decorrer o prazo indicado para entrada nesta rotina. 4. Pesquisa de lesão sincrônica em portador de neoplasia de cólon. Preferencialmente pré-op, podendo no entanto ser realizada até 3 meses do pós-operatorio. Idem para portador de adenoma distal > 1 cm de diâmetro, diagnosticado durante sigmoidoscopia. 5. Acompanhamento pós-op de acordo com rotina estabelecida pelo serviço, em paciente operado de câncer de cólon. Idem pós-polipectomia endoscópica de cólon. 7: Na urgência para hemorragia digestiva baixa. 9: Terapêutica endoscópica, a saber: polipectomias, tratamento endoscópico de lesões sangrantes, incluindo ectasia vascular, nas dilatações de estenoses e em estenotomias diatérmicas. Contraindicações: 1: Portador de doença inflamatória ativa grave como por exemplo megacólon tóxico. 2: Suspeita clínica de peritonite, incluindo diverticulite aguda. 3: Intestino mal preparado. Eventualmente e dependente da experiência do especialista e da quantidade de resíduos fecais, poderá ser tentada a introdução do aparelho ao mesmo tempo em que se instila soro fisiológico sob pressão através o canal de instrumentação. 4: Paciente não cooperativo. 5: Gestação (relativa). R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 12 Enteroscopia: - Indicada para os casos em que a investigação diagnóstica tradicional não revelou a origem do sangramento (cerca de 5% dos casos de HDB) Cintilografia - ↑ sensibilidade para mostrar sangramento ativo (71 % a 98%), mesmo com fluxos tão ↓ quanto 0,1 mL/min. - Esse procedimento não tem mostrado benefício na HDB quando usado como único método diagnóstico e pode errar na localização precisa do sangramento em mais de 25% dos casos. - O método preferidode cintilografia é o que utiliza hemácias marcadas com tecnécio (Tc99m) por causa da meia-vida longa (cerca de 24 horas). - As principais vantagens da cintilografia são a sua ↑ sensibilidade para detectar sangramentos ativos ou intermitentes e evitar o procedimento invasivo da angiografia em pacientes cujo sangramento já cessou espontaneamente, o que pode ocorrer em 80% dos casos, embora, ao contrário da colonoscopia, não consiga detectar lesões que interromperam o sangramento há mais de 24h Angiografia - Realizada após uma cintilografia positiva determina com maior precisão o sítio de sangrarnento e possibilita a realização de embolização ou orienta uma melhor abordagem cirúrgica. - Consegue determinar sangrarnento ativo se a taxa de sangrarnento for > 0,5 m!Jmin. - É realizada com a colocação do cateter arterial por via transfemoral. - Avalia-se primeiro a artéria mesentérica superior e, posteriormente, a mesentérica inferior. - Se nenhum sangrarnento é identificado, estuda-se o plexo cellaco R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 13 Tratamento Ressuscitação - As medidas em pacientes com instabilidade devem ser rápidas e vigorosas, com inserção de cateteres de grosso calibre em veias periféricas, usualmente as antecubitais, e infusão rápida de solução cristaloide. - ↓ da PA sistólica em mais de 10 mmHg ou o ↑ do pulso > 10 bpm, quando o paciente passa da posição de decúbito para ortostase Perda de pelo menos 1.000 mL de sangue - O objetivo com a ressuscitação é manter a PA sistólica > 80mmHg - INR > l,5 ou plaquetas < 50.000 Indicada reposição de plasma fresco congelado ou transfusão de plaquetas R es u m o d o C as o 5 – C M 2 K ar en C u n h a 14 - A agressividade da avaliação diagnóstica e das medidas terapêuticas depende do volume do sangramento, da persistência ou não de sangramento ativo (em 80% dos casos a hemorragia cessa espontaneamente). - Exceto em pacientes hipotensos, com síndrome coronariana, o objetivo com transfusão sanguínea é manter níveis de Hb > 7,0 g/dL. Cirurgia - Se apresentar com os critérios de indicação cirúrgica e não foi possível localizar o ponto de sangramento Cirurgia e tentar encontrar o local no intraoperatório Colonoscopia, endoscopia alta e/ou enteroscopia - Se o local continua oculto ou encontram-se fontes colônicas bilaterais e difusas, indica-se colectomia subtotal com ileorretoanastomose ou ileostomia
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