Doenças Anorretais

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 São dilatações SINTOMÁTICAS dos plexos hemorroidários na 
região anorretal. 
 Aproximadamente 10 a 25% da população adulta é afetada 
pela doença hemorroidária; os sintomas aparecem com maior 
frequência entre os 45 e 65 anos. 
 As hemorroidas internas provocam sangramento indolor. 
Sangue vivo pode ser visto no papel higiênico ou em roupas 
íntimas. Um gotejamento após o término da evacuação também 
é descrito. 
Veia retal superior → 
Mesentérica inferior → 
Sistema porta 
Veias retais inferiores → 
Pudenda interna → Sistema 
cava 
 
QUADRO CLÍNICO 
Sangramento imotivado, indolor, autolimitado + Prurido + Prolapso + 
Mucorreia. 
 Classificação 
→ Internas 
Grau I: sem prolapso 
Grau II: com prolapso redutível espontaneamente. 
Grau III: com prolapso redutível manualmente. 
Grau IV: com prolapso irredutível. 
→ Externas 
→ Mistas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
DIETA LAXATIVA 
 ÁGUA > 2L/DIA; RICA EM FIBRAS; EVITAR ALIMENTOS 
CONSTIPANTES 
+ 
REDUZIR O USO DE PAPEL HIGIÊNICO 
+ 
BANHO DE ASSENTO 
+ 
POMADAS ANESTÉSICAS 
+/OU 
CIRÚRGIA 
HEMORROIDECTOMIA/ GRAMPEAMENTO CIRCULAR (PPH)/ 
DESARTERIALIZAÇÃO (TDH) 
 
I MEV: dieta + reduzir uso de papel 
higiênico + banhos de assento se 
sintomático. 
II MEV + ESCLEROTERAPIA 
III MEV 
GRAMPEAMENTO 
DESARTERIALIZAÇÃO 
FOTOCOAGULAÇÃO 
IV HEMORROIDECTOMIA 
 
LIGADURA ELÁSTICA 
 A ligadura elástica é o método realizado em 
consultório/ambulatório e tem se mostrado o mais popular 
entre os proctologistas. 
 A técnica envolve o emprego de um anuscópio utilizando-se um 
ligador. 
 Contraindicações: imunodeficiência, presença de coagulopatia e 
uso de medicações anticoagulantes ou antiplaquetárias (exceto 
AAS e derivados). 
 Raramente necessitam de tratamento cirúrgico, exceto em 
condições de trombose → trombectomia ou 
hemorroidectomia. 
 
COMPLICAÇÕES PÓS OPERTAÓRIAS DAS 
HEMORROIDECTOMIAS 
 Retenção urinária: observada em aproximadamente 30% dos 
pacientes. Nesses casos, o uso de laxativos e analgésicos reduz 
a incidência desta complicação; é importante orientarmos o 
paciente para ingerir um menor volume de líquidos, uma medida 
que naturalmente diminui a retenção de urina. 
 Dor: é quase universal e o espasmo do esfíncter anal interno 
é um fenômeno que também pode contribuir. Pomada de 
diltiazem, AINES e acetaminofen são drogas utilizadas com 
frequência para alívio dos sintomas; opiáceos devem ser 
evitados, uma vez que levam a constipação, o que acaba 
agravando a dor. 
 Hemorragia tardia (sete a dezesseis dias de pós-operatório) 
pode ocorrer em 1-2% dos pacientes, e se deve a 
deslocamento de coágulo primário; a conduta é cirurgia imediata 
(sutura e ligadura), na dependência da magnitude do 
sangramento. 
 
 Coleções purulentas anorretais, habitualmente associadas a 
infecção criptoglanudular. 
 O abscesso é o grande responsável pelo surgimento das 
fístulas perianais! No entanto, as fístulas perianais podem ter 
como etiologia outras condições como doença de Crohn, 
malignidades hematológicas, tuberculose, trauma e presença de 
corpo estranho. 
 
 
 
 
É o mais comum, extremamente doloroso, 
apresenta hiperemia e abaulamento na 
margem anal, possui toque retal muito 
doloroso. 
Desconforto anal, sensação de peso no 
reto, febre, mal-estar geral, toque renal 
menos doloroso do que os perianais. 
Pode ser assintomático, sendo reconhecido 
apenas por meio da métodos de imagem. Em 
alguns casos sintomáticos, encontra-se dor 
de caráter latejante. 
Geralmente ocasionados por processos 
infecciosos em cavidade peritoneal. Muitas 
vezes, dor em andar inferior do abdome e 
urgência miccional são sintomas que 
desviam a atenção do cirurgião para uma 
possível doença anal. 
Ocasionado pela extensão de uma coleção 
interesfincteriana em direção da luz 
intestinal. Há dor intensa (a anuscopia nem 
sempre é possível devido a dor). 
 
 Em geral, o diagnóstico de abcesso anorretal é CLÍNICO, o 
exame complementar (TC de preferência) é necessário apenas 
em abcessos mais profundos. 
TRATAMENTO 
DRENAGEM 
+ 
ANTIBIÓTICOS EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS E DIABÉTICOS 
CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL 
 O uso de antibióticos não é recomendado em pacientes sem 
fatores de risco, pois grande parte dos abcessos anorretais 
são devido às bactérias colônicas da flora (gram negativos e 
anaeróbias). 
 A coleta de cultura é necessária apenas em pacientes 
complicados e naqueles que possuem recidiva. 
 As fístulas são definidas como uma comunicação anômala entre 
o epitélio intestinal (canal anal no nível da linha denteada ou reto) 
e a pele. 
 Uma fístula é considerada completa quando se identifica o seu 
orifício interno (cripta anal acometida), seu trajeto e seu orifício 
externo. 
 O abscesso anorretal é condição predisponente à formação de 
uma fístula. O abscesso representaria a fase aguda da 
infecção das glândulas anais de Chiari, enquanto a fístula seria 
uma complicação crônica. 
 Doença de Crohn, traumas anorretais, cirurgias anais prévias 
(hemorroidectomia e fissura anal), tuberculose, actinomicose, 
linfogranuloma venéreo, sífilis etc. são outras afecções que 
podem também estar relacionadas com o surgimento de 
fístulas perianais. 
 As fístulas são classificadas em quatro categorias anatômicas: 
interesfincterianas (45%); transesfincterianas (30%); 
supraesfincterianas (20%); e extraesfincterianas (5%). 
O trajeto da fístula está confinado ao plano 
interesfinctérico. 
A fístula conecta o plano interesfinctérico 
com a fossa isquiorretal, perfurando o 
esfíncter externo. 
O trajeto inicialmente é similar à fístula 
interesfinctérica, mas 
surpreendentemente segue para cima 
sobre o esfíncter externo e perfura o 
músculo elevador do ânus. 
O trajeto se estende do reto para a pele 
do períneo, completamente lateral ao 
complexo esfincteriano. 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
DRENAGEM DE SECREÇÃO SEROPURULENTA COM ODOR FÉTIDO 
PELA REGIÃO PERIANAL 
+ 
IRRITAÇÃO E PRURIDO 
 
 No exame proctológico sob anestesia a palpação nos revela um 
pequeno nódulo na parede do canal anal, que representa a 
abertura interna do trajeto fistuloso; anuscopia seguida da 
passagem de uma sonda através da abertura interna 
habitualmente define a anatomia anômala. 
 A regra de Goodsall-Salmon nos permite definir a anatomia das 
fístulas simples. 
 O tratamento das fístulas anais é cirúrgico e tem como 
objetivos eliminar a fístula, prevenir sua recorrência e 
preservar a continência. 
TRATAMENTO 
FISTULOTOMIA 
(fístulas interesfincterianas e transesfincterianas baixas) 
+/OU 
RESSECÇÃO DO ESFÍNCTER EXTERNO E SETTON DO ESFÍNCTER 
INTERNO 
(Fístulas transesfinctéricas altas com comprometimento dos 
esfíncteres interno e externo) 
+/OU 
RETALHO DE AVANÇO TRANSANAL 
(Fístulas que envolvem uma substancial porção do esfíncter anal) 
+/OU 
COLA DE FIBRINA 
 É considerada uma espécie de úlcera longitudinal localizada no 
canal anal. Geralmente tem início na margem anal e se estende 
até a linha denteada. 
 Quando a fissura anal é encontrada fora destes sítios devemos 
considerá-la inicialmente como secundária a alguma condição, 
com destaque para a doença de Crohn. Outras desordens que 
podem ocasionar fissuras anais incluem tuberculose, sífilis, 
câncer, leucemia e infecção pelo HIV (úlceras virais ou 
neoplásicas). 
 A constipação crônica, com passagem de fezes endurecidas e 
consequente trauma local, é relatada pela maioria dos 
pacientes portadores de fissura anal; contudo, em alguns 
indivíduos, a fissura se estabelece após episódios de diarreia 
intensa. 
 O principal sintoma é a dor anal precipitada pela evacuação. 
Muitos pacientes relatam dor intensa, como uma “lâmina 
cortante” ou em queimação, que pode persistir por horas após 
o ato de defecar. 
 “Sangue vivo” pode ser observado no papel sanitário ou sobre 
as fezes. 
 No exame físico notamos muitas vezes um plicoma anal 
edemaciado e doloroso situado distalmente à fissura. 
 Durante a fase aguda, o toqueretal não é recomendado, pois 
agrava o espasmo muscular e causa uma dor descrita como 
“insuportável”. No entanto, tão logo a dor melhore, devemos 
proceder ao exame proctológico. 
IMPORTANTE 
 Quando a queixa principal do paciente for a dor perianal 
relacionada à evacuação, devemos pensar na FISSURA, e 
quando a queixa for o sangramento ou o prolapso indolor, a 
principal hipótese será a DOENÇA HEMORROIDÁRIA! 
 
FISSURAS ANAIS CRÔNICAS 
 > 6 semanas de evolução. 
 Tríade: ulceração profunda + endurecimento das bordas, 
aumento do tecido no nível da linha denteada (papilas 
hipertrofiadas) + plicoma anal sentilenal. 
 
TRATAMENTO AGUDO 
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS 
(Ingesta aumentada de fibras e líquidos somadas a banhos de 
assento frequentes e uso de emolientes fecais) 
+ 
NITRATOS TÓPICOS 
POMADA DE NITROGLICERINA 
OU 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 
NIFEDIPINA TÓPICO 
 
TRATAMENTO CRÔNICO 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DA CÁLCIO 
NIFEDIPINA OU DILTAZEM TÓPICO 
OU 
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO POR VIA ORAL 
NIFEDIPINA OU DILTIAZEM 
+ 
CIRURGIA: ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA