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resumo ausculta torácica e abdominal

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Exposição dialogada sobre ausculta
	
	
Introdução
A palavra ausculta vem do verbo latino auscultare que significa escutar e é o termo técnico para a escuta dos sons internos do corpo. É uma parte importante do exame físico executada com a finalidade de examinar os sistemas respiratório, circulatório e gastro-intestinal. Pode ser dividida, então, em ausculta torácica e ausculta abdominal, de acordo com o local do corpo em que a técnica é empregada.
A Ausculta Torácica
A ausculta torácica é uma técnica diagnóstica muito antiga. Hipócrates já recomendava colocar o ouvido em contato com a superfície do tórax de seus pacientes para a percepção dos sons “provenientes do meio interno”. A história do estudo dos sons pulmonares passa também pela história do estetoscópio. Esse instrumento foi inventado por Laenne que em 1819 publicou o inédito tratado de ausculta “ L’auscultation mediate ”, dando início ao estudo dos sons pulmonares . 
Essa técnica é amplamente usada na atualidade pelo seu baixo custo, grande praticidade e sensibilidade
Os diversos sons audíveis pelo estetoscópio sugerem condições pulmonares de grande importância para o tratamento dos enfermos. Estes sons são resultados das vibrações pulmonares e das respectivas vias aéreas transmitidas à parede torácica. Eles podem ser divididos primeiramente em: bronquiais (traqueobronquiais) ou vesiculares, não existindo padronização na sua descrição. 
A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações. 
A ausculta pulmonar quando associada à inspeção, palpação e a percussão bem feitas oferecem ao profissional de saúde informações, muitas das vezes, decisivas no diagnóstico e tratamento do paciente.
No decorrer dos anos , a ausculta do tórax perdeu prestigio por conta do desenvolvimento de novas tecnologias na área da saúde, que permitiam a relização de exames que complementassem ou confirmassem as alterações encontradas no exame físico. Dentre eles estão os exames de radiografia, ultrassom, e tomografia computadorizada, etc . Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
A evolução tecnológica e dos métodos diagnósticos “enfeitiçam” os profissionais de forma que a propedêutica está, cada vez mais, sendo negligenciada. Este fato reflete em uma maior exposição do paciente a radiações e técnicas invasivas além de um ônus financeiro elevadíssimo no diagnóstico e no monitoramento dos enfermos
Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitem analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
O Estetoscópio
O estetoscópio é um instrumento utilizado por profissionais da área de saúde para realizar a ausculta. É composto por três partes fundamentais: a peça auricular que tem formato anatômico para adaptar-se ao canal auditivo; o(s) tubo(s) condutores do som; e a peça auscultatória, componente metálico colocado em contato com o corpo do paciente, composto por uma campânula ou sinete (que transmite melhor os sons de baixa frequência, como as batidas do coração) e o diafragma (que transmite melhor os sons de alta frequência, como pulmão e abdômen).
O princípio do estetoscópio é basicamente o mesmo utilizado nas brincadeiras de telefone sem fio. A parte terminal do instrumento, peça auscultatória, que é colocada junto ao corpo do paciente contém um diafragma muito maior do que o tímpano humano, capaz de captar melhor o som, o tubo exerce a mesma função que o barbante do telefone sem fio, a de conduzir o som para a peça que se encaixa aos ouvidos, quase sem perda.
Os Sons da Respiração
Três são os sons normais da respiração, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular. Outros autores subdividem os sons normais respiratórios em bronquiais (traqueobrônquicos) e murmúrios vesiculares.
O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração e a inspiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
O murmúrio vesicular é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons. Quando o fluxo do ar está diminuído por uma obstrução brônquica (atelectasia) ou quando líquido (derrame pleural) ou tecido (obesidade) afasta a possibilidade de captação dos sons das vias aéreas pelo estetoscópio, os sons respiratório estarão diminuídos ou ausentes.
A caixa torácica, embora relativamente fina comparada com a extensão do parênquima pulmonar, é significativamente mais maciça, dura e heterogênea por conter músculos e ossos de forma que favorece uma pior transmissão dos sons.
Os sons pulmonares vêm sendo estudados com muitas dificuldades ao longo dos anos devido às amplas faixas de frequências geradas e por dependerem das taxas de fluxos de ar, fases inspiratórias ou expiratórias, locais dos pulmões onde estão sendo obtidas as informações, graus de controles voluntários que os indivíduos podem exercer nas respirações e pelas interferências com os sons cardíacos. Existem indícios, também, de que o volume pulmonar pode interferir na geração dos sons normais.
Outra dificuldade é a falta de padronização nos estudos, não permitindo a comparação entre os mesmos, apesar da maioria dos trabalhos realizarem mensurações por meio de eletrodos que funcionam como microfones. Os estudos das propriedades acústicas do sistema respiratório são de fundamental importância para avanços no meio diagnóstico e de triagem.
Sons Pulmonares Anormais
Os acometimentos patológicos do pulmão afetam diretamente a transmissão dos sons pulmonares das vias aéreas à superfície torácica. O sons pulmonares anormais são ditos adventícios.
Pacientes com enfisema pulmonar, por exemplo, apresentam sons diminuídos enquanto nos acometidos pelo edema pulmonar cardiogênico, os sons tornam-se mais audíveis. Nestes dois exemplos podemos imaginar a relação direta entre a patologia, a densidade das estruturas e a geração de sons. Os sons pulmonares anormais podem ser classificados em sibilos, crepitações e roncos ou, também, podem ser classificados pelo seu caráter contínuo e descontínuo. 
Essa classificação não é um consenso. Os creptos ou estertores crectantes são sons discretos, explosivos e descontínuos que são gerados, durante a inspiração, pela abertura súbita de pequenas vias aéreas até então fechadas e, na expiração, pelo fechamento das mesmas. Os estertores podem ser eliminados ou não pela tosse. Refletem a inflamação ou congestão subjacente, e, com frequência, estão presentes em determinadas condições, como pneumonia, bronquite, insuficiência cardíaca, bronquiectasia e fibrose pulmonar. Os atritos pleurais são exemplos específicos de estertores.
Os atritos resultam da inflamação das superfícies pleurais que induz um somde rangido, creptante, ouvido geralmente na inspiração e expiração. O som pode ser aumentado ao se aplicar pressão na parede torácica com o diafragma do estetoscópio. Um atrito é mais bem ouvido sobre a superfície antero-inferior lateral do tórax. O som é imitado ao se friccionar o polegar e o indicador juntos próximo ao ouvido.
Os sibilos (também chamados de estertores sibilantes, estertores musicais, roncos sibilantes) são ruídos adventícios musicais contínuos com duração maior que as creptações, estão associados à oscilação da parede brônquica e às alterações no diâmetro da via aérea. São comumente encontrados na fase expiratória. São comumente ouvidos no paciente com asma, bronquite crônica e bronquiectasia. O som contínuo e musical quando gerado na via aérea superior é chamado de estridor.
Os roncos (também chamados de sibilos sonoros) são sons contínuos, assim como os sibilos, com freqüência de 200Hz ou menos, audíveis na inspiração e na expiração produzido normalmente pelo estreitamento da via aérea com secreção.
Técnicas de Ausculta
A ausculta pulmonar é uma técnica barata, segura e, se bem conduzida, tem uma eficiência bem grande no exame físico do paciente no diagnóstico e na análise do efeito da terapia. Apesar de bastante simples, ela exige alguns cuidados por parte dos profissionais de saúde.
O paciente deve estar com a região a ser auscultada totalmente despida. Em hipótese alguma se deve auscultar por cima de roupa. Este erro grosseiro comumente ocorre na prática clínica e permite que artefatos confundam o resultado dos exames. Uma vez despido, deve-se dar preferência à posição sentada e solicitar que o paciente inspire mais profundamente que o habitual com a boca, a fim de neutralizar os sons provenientes do nariz, enquanto a expiração deve ser passiva.
No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição, enquanto o examinador muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral. Caso o paciente não possa sentar-se, deve-se ampará-lo e se ainda assim não for possível, deve-se colocá-lo em decúbito lateral e auscultar um hemitórax por vez. 
Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.
Uma atenção ao tubo do estetoscópio deve ser dada porque se ele atritar com algum objeto pode promover artefatos. A ausculta deve ser realizada em todo o ciclo ventilatório.
É importante que o exame seja sistematizado a fim de se auscultar todos os lobos nos respectivos campos pulmonares, simétrica e comparativamente. Na ausculta das faces laterais do tórax, é interessante solicitar a flexão do ombro para melhor acesso.
Higiene do Estetoscópio
Como contrapartida a todos estes benefícios, o estetoscópio pode ser um potencial vetor de microorganismos e um dos responsáveis pela contaminação de outros pacientes auscultados.
Em um total de 300 estetoscópios analisados por Maluf et al, 87% estavam contaminados e destes 96% apresentaram mais de um microorganismo.
 Em outro estudo realizado por Pamar revelou que 90% dos 100 estetoscópios analisados estavam contaminados, sendo que 96% dos usados na pediatria e 100% dos usados na unidade de terapia intensiva pediátrica estavam contaminados. Recomenda-se o uso do álcool a 70% para limpeza do aparelho a cada uso.
Ausculta cardíaca
A ausculta cardíaca é importante para a identificação dos focos, bulhas, ritmo e freqüência; juntamente as possíveis alterações que ocasionam às patologias, como a estenose e a insuficiência cardíaca. Dessa forma, o médico será capaz, se necessário, pedir os exames adequados para confirmar ou descartar uma provável doença. Utiliza-se a campânula para ausculta de sons agudos, enquanto o diafragma para sons graves.
Existem quatro áreas de ausculta: foco mitral – ápice do coração (íctus) – 5º espaço intercostal; foco aórtico – à direita do esterno – 2º espaço intercostal; foco tricúspide – à esquerda do esterno – 5º espaço intercostal; foco pulmonar – próximo à esquerda do esterno – 2º espaço intercostal.
Durante o ciclo cardíaco são produzidos diferentes sons com freqüências distintas, os quais podem variar na ausculta de acordo com os tecidos presentes. Denominam-se bulhas cardíacas os sons produzidos pelo coração, as quais não são fiéis na vibração das válvulas ou às paredes desse órgão. Por meio da ausculta das bulhas é possível diagnosticar diversas patologias, assim como bulhas anormais e a presença de murmúrios.
A ausculta cardíaca é a ausculta dos sons produzidos a partir do movimento sanguíneo pelo coração, suas artérias e veias. O sangue chega ao átrio direito através das veias cavas. Simultaneamente, ocorre o depósito sanguíneo nessa cavidade até que a pressão aumente e abra a válvula tricúspide e o sangue concentre-se no ventrículo direito. Na seqüência, o sangue passa pela válvula pulmonar e chega até os pulmões através das artérias pulmonares para realizarem hematose. Após a oxigenação, o sangue retorna ao átrio esquerdo através das veias pulmonares. Em seguida passa para os ventrículos pela válvula bicúspide (ou mitral), local aonde este concentra-se para ser ejetado para artéria aorta através da válvula semilunar
Os átrios possuem apenas a função de armazenar o sangue enquanto os ventrículos bombeiam o sangue do ciclo anterior. As válvulas evitam o refluxo sanguíneo durante a diástole (período de relaxamento), sendo o fluxo unidirecional. A movimentação do sangue pelas câmaras cardíacas gera sons identificáveis, principalmente B1 e B2 – primeira e segunda bulhas cardíacas, respectivamente.
A primeira bulha possui som grave e de duração prolongada, sendo quase simultânea ao pulso carotídeo. Essa possui origem nas seguintes vibrações: fechamento das válvulas mitral e tricúspide, contração dos átrios (baixa freqüência e não audíveis), abertura sãs válvulas aórtica e pulmonar juntamente ao aumento da pressão nas artérias aorta e pulmonar.
Já a segunda bulha é normalmente mais aguda e tem duração mais curta que a primeira. Deve-se ao fechamento das válvulas aórtica e pulmonar, ao relaxamento da parede ventricular no início da diástole, à vibração das paredes vasculares e da coluna de sangue e, da abertura das válvulas mitral e tricúspide.
Há, porém, a terceira e quarta bulhas. A terceira bulha é formada por um ruído grave e fraco. Pode ser forçada a aparecer ou ser intensificada por procedimentos que aumentam o fluxo venoso para o átrio, como por exemplo, após esforço físico ou posição reclinada, entre outros casos. Seu som é percebido logo após a ausculta da segunda bulha. Pode ser até normal em crianças e normalmente encontrada em adultos jovens.  A origem da mesma está ligada com a vibração das paredes ventriculares em razão do enchimento inicial rápido dos ventrículos. Geralmente, é sintoma de alguma patologia.
A quarta bulha é quase sempre inaudível. Apresenta características bastante parecidas às da terceira bulha, tanto em freqüência como em duração.  Seu som será auscultado antes da primeira bulha e está relacionada com a vibração da parede ventricular. Terá aspecto patológico assim como a terceira bulha. Há, todavia, outros sons cardíacos que significam patologias, são os sopros e os clicks ou bulhas de ejeção. Os sopros são ruídos longos e tem origem no surgimento de turbilhões na coluna sanguínea. Já os clicks são curtos e agudos, gerados pelas vibrações decorrentes da tensão a que os folhetos semilunares estariam submetidos durante sua abertura ou associados a uma distensão súbita das artérias durante a ejeção ventricular.
Ausculta abdominal
O profissional ausculta o abdômen para ouvir os sons resultantes da motilidade intestinal e para detectar ruídos vasculares. O diafragma do estetoscópio e colocado sobre cada um dos quatro quadrantes. Em condições normais, o ar e os líquidos se movem pelos intestinos, provocando suavessons de gorgolejo ou borbulhas em cada quadrante. Tais ruídos não ocorrem com regularidade. O profissional deve fazer a ausculta por um período de 3 a 5 minutos, antes de decidir que os ruídos intestinais são ausentes. Ruídos ausentes indicam a paralisação da motilidade gastrointestinal. 
O exame abdominal, deve acontecer com o paciente deitado e o abdome descoberto.
	É primeiro realizado a inspeção, seguido da ausculta, percussão e por último a palpação. Como se pode notar a ordem do exame muda de outras semiologias, isso ocorre porque o que será avaliado são ruídos hidroaéreos, se o abdome for manipulado, seja com a palpação ou com a percussão, pode intensificar a frequência dos ruídos e alterar a avaliação auscultatória da motilidade intestinal, devido à excitação do peristaltismo das alças, de um modo geral.
A etapa de ausculta tem dois focos principais: a avaliação da motilidade da frequência dos ruídos hidroaéreos e a ausculta dos vasos abdominais em busca de sopros.
Na avaliação da motilidade intestinal observa-se os ruídos hidroaéreos. A normalidade dos sons intestinais se designam pela frequência entre 5 e 34 por minuto. São constituídos por estalidos e gorgolejos (sons de água).
Já a ausculta dos vasos abdominais segue o trajeto da aorta e seus ramos principais.
A ausculta abdominal dura em média 3 minuto, e é esperado nesta técnica normalmente pelo menos 4 ruídos em 3 minutos. Se essa quantidade estiver elevada pode significar diarreia, obstrução intestinal e/ou presença de sangue na luz intestinal. E, caso essa quantidade for menor do que 4 ruídos, pode significar um íleo parálico.
	
Referências
Carvalho VO, Souza GE. O estetoscópio e os sons pulmonares: uma revisão da literatura. Rev Med (São Paulo). 2007;86(4):224-31
http://www.uff.br/semiologia/arquivos/Abdome.pdf

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