Resumo sons pulmonares (Sanar)

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<p>Sons</p><p>Pulmonares</p><p>SUMÁRIO</p><p>1. Introdução ...................................................................................................... 3</p><p>2. Ausculta pulmonar .......................................................................................... 4</p><p>3. Sons normais ................................................................................................. 5</p><p>4. Sons adventícios .......................................................................................... 10</p><p>Referências Bibliográficas ................................................................................................19</p><p>Sons Pulmonares   3</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>A ausculta pulmonar é uma habilidade médica que surgiu em 1816, quando René</p><p>Laennec fez um cone com uma folha de papel e escutou os pulmões de um paciente,</p><p>sendo este o primeiro estetoscópio.</p><p>A ausculta dos sons pulmonares permitem suspeitar de determinadas doenças.</p><p>Os sons normais são o som traqueal, brônquico e vesicular, que corresponde ao</p><p>som de abertura dos alvéolos. Já os sons que denotam doença pulmonar são os</p><p>sons adventícios, que podem ser classificados em sons contínuos, descontínuos ou</p><p>indefinidos. Os sons contínuos incluem os sibilos, estertores e roncos; os sons des-</p><p>contínuos compreendem os estertores finos, estertores grossos e grasnidos; e um</p><p>exemplo de som pulmonar indefinido é o som do atrito pleural.</p><p>SONS</p><p>PULMONARES</p><p>NORMAIS ADVENTÍCIOS</p><p>TRAQUEAL</p><p>BRÔNQUICO</p><p>VESICULAR</p><p>ESTERTORES</p><p>ESTRIDOR</p><p>RONCOS</p><p>SIBILOS</p><p>GRASNIDOS</p><p>ATRITO PLEURAL</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Sons Pulmonares   4</p><p>2. AUSCULTA PULMONAR</p><p>A ausculta é um método semiológico básico no exame físico dos pulmões, que</p><p>diferentemente da percussão, permite analisar o funcionamento pulmonar. A boa</p><p>ausculta pulmonar requer o máximo de silêncio no ambiente do exame e posição</p><p>cômoda do paciente. O médico deve se posicionar por trás do paciente, que por sua</p><p>vez deve retirar a camisa e estar ereto, respirando sem provocar ruídos.</p><p>A ausculta deve começar pela parte posterior, passando para as faces laterais e</p><p>anterior, lembrando que os pulmões estão aproximadamente a quatro dedos trans-</p><p>versos abaixo da ponta da escápula. As regiões devem ser auscultadas de maneira</p><p>simétrica, buscando examinar todos os lobos pulmonares (superior, médio e infe-</p><p>rior). Também é recomendado que o paciente faça algumas respirações profundas e</p><p>tussa várias vezes, permitindo avaliar os dois tempos respiratórios.</p><p>Os focos de ausculta pulmonar estão na imagem abaixo. Para isso recomenda- se</p><p>que se ausculte em pelo menos 5 pontos simétricos, ou seja, 5 em um pulmão e 5 no</p><p>outro pulmão.</p><p>Figura 1. Focos da ausculta pulmonar.</p><p>Fonte: Inspiring/shutterstock.com.</p><p>Sons Pulmonares   5</p><p>AUSCULTA</p><p>PULMONAR</p><p>O BOM EXAME REQUER</p><p>POSIÇÃO CÔMODA DO PACIENTE</p><p>E MÁXIMO SILÊNCIO</p><p>ORIENTAR O PACIENTE</p><p>A FAZER RESPIRAÇÕES</p><p>PROFUNDAS</p><p>ANÁLISE DO</p><p>FUNCIONAMENTO</p><p>PULMONAR</p><p>EXAMINAR REGIÕES SIMÉTRICAS</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>3. SONS NORMAIS</p><p>Os sons pulmonares normais são os sons traqueal, brônquico, broncovesicular e</p><p>murmúrio vesicular. O som traqueal é um som tubular, oco e não musical. Este som é</p><p>bem auscultado na região supraesternal e na lateral do pescoço, local de topografia</p><p>da traqueia, gerado pela passagem do ar pela fenda glótica e pela própria traqueia.</p><p>O som traqueal é muito energético e é ouvido nas duas fases do ciclo respiratório</p><p>(na expiração tem uma energia maior), sendo que na inspiração é um som mais rude</p><p>e na expiração um som mais forte e duradouro. Ele transporta a maioria dos sons</p><p>pulmonares, ou seja, quando há um som adventício, normalmente é possível aus-</p><p>cultar esse som na topografia traqueal por propagação do som. Além disso, o som</p><p>traqueal demonstra se a traquéia está pérvia ou não, alcançando frequências de 100</p><p>a 5000Hz, sendo que quanto mais obstruída, mais agudo será o som.</p><p>Figura 2. Pontos de ausculta do som traqueal.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Sons Pulmonares   6</p><p>O som brônquico é mais suave que o som traqueal, também é oco, não musical e</p><p>é mais agudo que o murmúrio vesicular. Basicamente ele representa o som traqueal</p><p>audível na zona de projeção dos brônquios de maior calibre, sendo considerado uma</p><p>variação do som traqueal, do qual se diferencia por ter o componente expiratório me-</p><p>nos intenso. O som brônquico pode ser auscultado com maior qualidade na topogra-</p><p>fia dos brônquios maiores, na região paraesternal quando o acesso é anterior, e no</p><p>acesso posterior na região interescapulovertebral direita. Lembrando que o brônquio</p><p>direito é contínuo com a traqueia, então o som do brônquio esquerdo é um pouco</p><p>mais brando.</p><p>O som brônquico também está presente nas duas fases do ciclo respiratório e</p><p>tem a mesma duração tanto na expiração quanto na inspiração. Quando este som</p><p>aparece na periferia do pulmão, é sugestivo de doença, especialmente consolidação</p><p>ou colapso pulmonar. O som brônquico é um som intermediário entre o som traqueal</p><p>e o som vesicular, e nas áreas que corresponde à condensação pulmonar, atelectasia</p><p>ou nas regiões próximas de cavernas superficiais a respiração brônquica substitui o</p><p>murmúrio vesicular.</p><p>Figura 3. Pontos de ausculta do som brônquico.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Se liga! O colapso pulmonar, ou atelectasia, consiste no fechamen-</p><p>to do pulmão, que fica contíguo com a parede torácica, ou seja, o pulmão sofre</p><p>retração de uma parte ou da totalidade. Isso ocorre geralmente devido a uma</p><p>obstrução, por muco, tumor, objeto estranho, coágulo sanguíneo, estreitamento</p><p>das vias respiratórias por infecções crônicas, pneumotórax ou pressão externa.</p><p>Já a consolidação pulmonar é caracterizada pela substituição do ar alveolar</p><p>por líquido, como transudato, exsudato ou tecido conjuntivo, podendo sugerir</p><p>neoplasia.</p><p>Sons Pulmonares   7</p><p>Figura 4. Radiografia de tórax evidenciando pulmão direito colapsado.</p><p>Fonte: pakirri/shutterstock.com</p><p>Os ruídos respiratórios são oriundos da passagem do ar pelo brônquios, bem co-</p><p>mo por cavidades de tamanhos distintos, a exemplo dos bronquíolos e alvéolos. O</p><p>som vesicular é suave, oco e não musical. Habitualmente, este pulmão, sendo mais</p><p>intenso na inspiração e início da expiração. A intensidade do componente inspirató-</p><p>rio neste som é gerada pelo fluxo turbulento dos brônquios lobares e segmentares,</p><p>que produz um som mais intenso, duradouro e de tonalidade mais alta, enquanto o</p><p>componente expiratório é derivado das vias aéreas centrais maiores, que geram um</p><p>som mais fraco, de menor duração e tonalidade mais baixa. Porém, diferente do que</p><p>ocorre na respiração traqueal, não é perceptível um intervalo silencioso entre as duas</p><p>fases da respiração. Além disso, este som é o mais baixo dos outros tons, podendo</p><p>apresentar frequência de 100 a 1000Hz. Quando comparado o som do murmúrio ve-</p><p>sicular e o som brônquico, por exemplo, o murmúrio é mais fraco e mais suave.</p><p>O murmúrio vesicular foi o primeiro som pulmonar descrito, quando foi com-</p><p>parado ao som das folhas recebendo uma brisa suave. Nos brônquios menores, a</p><p>velocidade do ar é maior, tornando o fluxo laminar e quase inaudível, ou seja, não</p><p>auscultamos som alveolar, e por conta disso alguns autores defendem que não de-</p><p>ve chamar este som de vesicular (relativo aos alvéolos) e apenas de som pulmonar</p><p>normal. Este som pode ser auscultado em quase todo o tórax, exceto nas regiões</p><p>esternal superior, interescapular direita e no nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais, áreas</p><p>nas quais se ouve o som broncovesicular. o mumúrio vesicular possui diferentes</p><p>intensidades ao redor do tórax, sendo mais intenso na região anterossuperior, nas</p><p>regiões axilares e nas regiões infraescapulares, e sofre variação em sua intensidade</p><p>de acordo com a amplitude dos movimentos respiratórios e da espessura da parede</p><p>torácica, sendo mais fraco nas pessoas musculosas ou obesas.</p><p>Sons Pulmonares   8</p><p>Figura 5. Pontos de ausculta do som vesicular.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>As principais alterações no murmúrio vesicular são a diminuição ou</p><p>o aumento</p><p>de sua intensidade e prolongação do componente expiratório. O prolongamento da</p><p>expiração, que em condições normais é mais curta, aparece principalmente na asma</p><p>brônquica, no enfisema e na bronquite espastiforme, e esse achado representa a difi-</p><p>culdade de saída do ar. O murmúrio é mais intenso quando o paciente respira ampla-</p><p>mente e com a boca aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas.</p><p>Pacientes que apresentam algum tipo de comprometimento pulmonar de apenas</p><p>um lado, irá apresentar murmúrio alterado deste mesmo lado e murmúrio contralate-</p><p>ralmente. Diversas situações podem provocar diminuição do murmúrio vesicular como</p><p>pneumotórax, hemotórax, enfisema pulmonar, obstrução de vias aéreas, entre outros.</p><p>O som broncovesicular é a junção do som brônquico e do murmúrio vesicular.</p><p>Não há diferença no som inspiratório e expiratório, entretanto esse som possui</p><p>maior intensidade e duração em relação ao murmúrio vesicular, porém menos in-</p><p>tenso que o som brônquico. Nas crianças, por conta do tamanho menor do tórax, o</p><p>som broncovesicular é audível nas regiões mais periféricas. Normalmente, este só</p><p>é auscultado na região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível</p><p>da terceira e quarta vértebras dorsais. A presença do som broncovesicular em outras</p><p>regiões indica consolidação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de</p><p>caverna, isto é, nas mesmas condições em que se observa o som brônquico. Vale</p><p>pontuar que para que o som broncovesicular seja auscultado, é preciso que haja na</p><p>área lesionada alvéolos mais ou menos normais capazes de originar o som do tipo</p><p>vesicular. Abaixo, uma tabela sistematizando as principais características dos sons</p><p>pulmonares normais. As + representem a intensidade do som em cada fase do ciclo</p><p>respiratório:</p><p>Sons Pulmonares   9</p><p>SOM LOCAL DE AUSCULTA INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO</p><p>Traqueal Área de projeção da traqueia +++ ++++</p><p>Brônquico Áreas de projeção dos brônquios principais +++ +++</p><p>Broncovesicular</p><p>Região esternal superior e</p><p>interescápulo-vertebral direita</p><p>++ ++</p><p>Murmúrio vesicular Periferia dos pulmões +++ ++</p><p>Tabela 1. Principais características dos sons pulmonares normais.</p><p>Fonte: Porto & Porto, 2014.</p><p>TRAQUEAL</p><p>MURMÚRIO VESICULAR</p><p>BRÔNQUICO</p><p>BRONCOVESICULAR</p><p>SONS</p><p>PULMONARES</p><p>NORMAIS</p><p>MAIS INTENSO</p><p>NAS REGIÕES</p><p>INFRAESCAPULARES</p><p>E AXILARES</p><p>PPROLONGADO NA</p><p>ASMA BRÔNQUICA</p><p>DIMINUÍDO POR</p><p>PNEUMOTÓRAX, ENFISEMA,</p><p>ESPESSAMENTO PLEURAL</p><p>REGIÃO SUPRAESTERNAL</p><p>E LATERAL DO PESCOÇO</p><p>INDICA TRAQUEIA</p><p>PÉRVIA</p><p>PRESENTE NAS</p><p>DUAS FASES</p><p>MAIS INTENSO</p><p>QUE O MV</p><p>AUSCULTADO</p><p>NORMALMENTE NA</p><p>REGIÃO ESTERNAL</p><p>SUPERIOR,</p><p>INTERESCAPULO-</p><p>VERTEBRAL DIREITA</p><p>E ENTRE AS 3ª E 4ª</p><p>VÉRTEBRAS</p><p>PRESENÇA EM</p><p>REGIÕES DIFUSAS</p><p>DO PULMÃO INDICA</p><p>CONSOLIDAÇÃO,</p><p>ATELECTASIA OU</p><p>CAVERNAS</p><p>ZONA DE PROJEÇÃO</p><p>DOS BRÔNQUIOS DE</p><p>MAIOR CALIBRE</p><p>SUGESTIVO DE</p><p>DOENÇA QUANDO ESTÁ</p><p>NA PERIFERIA</p><p>PRESENTE NAS DUAS</p><p>FASES DO CICLO</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Sons Pulmonares   10</p><p>Saiba mais! A asma é uma doença inflamatória crônica das vias</p><p>aéreas, caracterizada por episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão</p><p>torácica e tosse, principalmente à noite ou no início da manhã. O quadro clínico</p><p>da asma está associado à broncoconstrição difusa e consequente limitação</p><p>do fluxo aéreo, o que ocorre em resposta a alguns estímulos, sendo a doença</p><p>classificada em atópica, quando há evidências de sensibilização a alérgenos,</p><p>ou não atópica, quando não há evidências de sensibilização a nenhum alérgeno</p><p>específico. Os sintomas da asma também podem ser agravados por infecções</p><p>respiratórias, exposição a irritantes (fumaças), ar frio, estresse e exercício. A</p><p>asma é tratada com medicamentos a base de corticoide e broncodilatadores.</p><p>4. SONS ADVENTÍCIOS</p><p>Os sons adventícios são os sons pulmonares anormais. Estes sons podem ser clas-</p><p>sificados em sons contínuos e descontínuos. Os sons contínuos são mais musicais,</p><p>ou seja, se sobressaem em relação ao som vesicular, e são audíveis em qualquer fase</p><p>da respiração, e geralmente apresentam ondas mais longas (> 250ms). Os exemplos</p><p>dos sons contínuos são o estridor, sibilos e roncos.</p><p>O estridor é um som musical, agudo, sinusoidal, ou seja, possui oscilação repetitiva,</p><p>com frequência maior que 500Hz. Este som pode ser melhor ouvido na topografia tra-</p><p>queal e as vezes é tão agudo e pode ser ouvido sem o estetoscópio. O estridor pode</p><p>ser inspiratório, expiratório ou bifásico. É um som parecido com os sibilos, dos quais</p><p>se diferem por ser mais inspiratórios e por serem ouvidos na topografia traqueal.</p><p>O estridor é formado pela obstrução anatômica ou funcional da laringe ou traqueia,</p><p>o que acontece quando a obstrução traqueal é menor que 5 mm, que gera fluxo turbu-</p><p>lento de ar. Quando é somente inspiratório, sugere uma obstrução extratorácica, como</p><p>pode ocorrer quando há estenose de traqueia provocada por intubação prolongada,</p><p>ou laringomalácia e lesão de corda vocal unilateral. Quando o estridor é expiratório, é</p><p>sugestivo de obstrução intratorácica, como uma compressão por tumor, ou uma bron-</p><p>quiomalácia. Por fim, quando o estridor aparece nos dois ciclos respiratórios, sugere</p><p>uma lesão fixa, como a paralisia de cordas vocais bilaterais, uma massa laríngea grande,</p><p>edema de vias aéreas por reação alérgica, por exemplo. Na respiração calma, há uma</p><p>menor intensidade, entretanto em respirações com maior esforço, há uma significativa</p><p>intensificação desse som.</p><p>O sibilo é um som musical, agudo, e pode ser auscultado em todo o pulmão, mas</p><p>principalmente na topografia da traqueia e até na laringe, ou seja, pode ser ouvido</p><p>às vezes sem estetoscópio. Porém, ele não representa uma obstrução central. A</p><p>Sons Pulmonares   11</p><p>transmissão sonora pelas vias aéreas é melhor do que a transmissão pela caixa to-</p><p>rácica, como se os pulmões absorvessem melhor os sons mais agudos, e por isso</p><p>os sibilos são mais marcantes na topografia da traqueia, o que não significa que o</p><p>problema seja nessa região. Os sibilos também são sinusoidais, com frequência de</p><p>100 a 5000Hz (alta frequência = som agudo) e duração maior que 80ms. Esses sons</p><p>são formados no segundo ao sétimo ramo da árvore brônquica, pela tremulação do</p><p>ar, chamado de flutter das vias aéreas, e também pela parede da via aérea estreita,</p><p>ou seja, não só pelo diâmetro mas também pelo espessamento da via aérea pela do-</p><p>ença brônquica. Além disso, o sibilo pode ser ouvido tanto na inspiração quanto na</p><p>expiração, fase em que mais intenso normalmente, sendo, de maneira geral, disse-</p><p>minados por todo o tórax. Quanto maior a duração do sibilo na fase de inspiração e</p><p>quanto mais agudo ele é, maior é a obstrução que o está provocando.</p><p>Os sibilos são gerados nas doenças obstrutivas. Em alguns casos, a obstrução</p><p>pode ser tão intensa a ponto de impedir a oscilação do ar, e com isso ocorre velo-</p><p>cidades baixas de flutter, quando não é possível ouvir sibilos. Nesses casos, o mur-</p><p>múrio vesicular também se torna menos audível, o que pode indicar asma grave, por</p><p>exemplo. Vale pontuar que os sibilos também pode ser localizados em determinado</p><p>ponto da caixa pulmonar, e isso indica que há obstrução local, como por tumor ou</p><p>corpo estranho – ou seja, os sibilos não são patognomônicos de asma.</p><p>Se liga! As doenças pulmonares crônicas não infecciosas são</p><p>classificadas em obstrutivas, ou doenças das vias aéreas, ou restritivas, ou</p><p>doenças intersticiais difusas. As doenças obstrutivas são caracterizadas pelo</p><p>aumento da resistência ao fluxo aéreo por uma obstrução parcial ou completa</p><p>em qualquer nível da árvore respiratória. Já as doenças restritivas são carac-</p><p>terizadas pela redução do parênquima pulmonar e consequente diminuição da</p><p>capacidade pulmonar total. Como exemplo de doenças obstrutivas há a DPOC</p><p>(enfisema e bronquite crônica), asma e bronquiectasia; e como exemplos de</p><p>doenças restritivas podemos citar a fibrose pulmonar idiopática. Vale pontuar</p><p>que nem sempre a condição pulmonar poderá ser classificada em um dos dois</p><p>tipos de doença, restritiva</p><p>ou obstrutiva.</p><p>O ronco é um som musical, grave, melhor auscultado no centro do tórax do que na</p><p>periferia. Eles também são sinusoidais, e apresentam frequências de 150 Hz e dura-</p><p>ção maior que 80ms, ou seja, possui uma baixa frequência, sendo um som grave. É</p><p>um som muito semelhante ao ronco durante o sono, e possui tom mais baixo que o</p><p>sibilo, sendo muitas vezes chamado de sibilo de baixa frequência, sendo que parece</p><p>ter a mesma origem que o sibilo, ou seja, oriundo de vibrações devido ao estreita-</p><p>mento, seja por espasmos ou secreções. Porém, muitas vezes o ronco desaparece</p><p>Sons Pulmonares   12</p><p>com a tosse, o que sugere que há secreção como um componente na sua formação.</p><p>Também são formados pelo espessamento da via aérea, seja por secreção ou fibro-</p><p>se, por exemplo. Assim, o ronco está presente na DPOC, nas bronquites, pneumonias</p><p>e fibroses císticas. Além disso, este som aparece tanto na inspiração quanto na expi-</p><p>ração, predominando nessa última.</p><p>Há ainda os sopros pulmonares, auscultados em certas regiões do tórax (7ª vér-</p><p>tebra cervical no dorso, traqueia, região interescapular), podemos perceber um sopro</p><p>brando, mais longo na expiração. Isso é um achado normal, porém quando o pulmão</p><p>perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas (hepatização), nas</p><p>grandes cavernas (brônquio de drenagem permeável) e no pneumotórax hipertensi-</p><p>vo, esses sopros são chamados de tubários, cavitários e anfóricos.</p><p>Já os sons descontínuos não são musicais, são intermitentes, ou seja, não aparecem</p><p>em todas as fases da respiração, e normalmente são ondas mais curtas (<250 ms).</p><p>Aqui os exemplos são os estertores, tanto os finos quantos os grossos, e os grasnidos.</p><p>É importante a não utilização dos termos estertor crepitante e subcrepitante.</p><p>Os estertores são ruídos auscultados na inspiração ou expiração, superpondo-se</p><p>aos sons respiratórios normais. Os estertores finos, também chamados de crepitan-</p><p>tes, são sons não musicais, agudos e explosivos. São melhor auscultados nas bases</p><p>do pulmões e regiões pendentes, e não é transmitido pela boca, sendo normalmente</p><p>periférico. A frequência dos estertores finos é cerca de 650Hz, com duração de 5 ms,</p><p>ou seja, é um som de alta frequência, o que significa que ele é agudo e de curta dura-</p><p>ção. Este som é mesoteleinspiração, ou seja, se inicia no meio da inspiração, e é raro</p><p>na expiração, semelhante a madeira queimando (por isso também é chamado de cre-</p><p>pitação). O barulho também se assemelha a abertura de velcro, sendo chamado de</p><p>estertor em velcro, principalmente nas bases.</p><p>O estertor fino é gerado pela abertura de vias aéreas fechadas na expiração prece-</p><p>dente. Ele não se altera com a tosse, ou seja, não tem relação com secreção, mas piora</p><p>com a gravidade, podendo desaparecer em algumas posições, com um melhor foco de</p><p>ausculta em regiões na qual são influenciadas pela gravidade. Este som está associa-</p><p>do a doenças pulmonares intersticiais, insuficiência cardíaca (congestão pulmonar),</p><p>pneumonia em fase de recuperação, mas principalmente nas doenças com fibrose</p><p>pulmonar, especialmente a fibrose pulmonar idiopática (cerca de 95% dos casos).</p><p>Sons Pulmonares   13</p><p>Figura 6. Raio-X de tórax AP evidenciando fibrose pulmonar.</p><p>Fonte: Tomatheart/shutterstock.com</p><p>Os estertores grossos, ou bolhosos, também são sons explosivos e não musi-</p><p>cais, ouvido em qualquer parte do pulmão. Sua frequência é de 350Hz e duração de</p><p>15ms. Esses sons são originados nas vias aéreas maiores e proximais, diferentes</p><p>dos estertores finos, que é mais das vias periféricas. Este som começa no início da</p><p>inspiração e se mantém na expiração. O estertor grosso é formado pela abertura de</p><p>grandes vias aéreas, e se alteram nitidamente com a tosse, o que sugere que há um</p><p>componente da secreção em sua formação. As doenças que comumente apresen-</p><p>tam esse som são as doenças obstrutivas, como DPOC, bronquioectasia, asma e</p><p>pneumonias na fase inicial, assim como insuficiência cardíaca.</p><p>Figura 7. Raio-X de pulmão em AP.</p><p>Fonte: Puwadol Jaturawutthichai/shutterstock.com</p><p>Sons Pulmonares   14</p><p>Saiba mais! Bronquiectasia consiste em uma condição pulmonar</p><p>na qual há aumento permanente de parte das vias aéreas, causado por algum</p><p>tipo de lesão pulmonar, como infecção ou fibrose cística, e este aumento di-</p><p>ficulta a secreção do muco pulmonar, que se acumula e se torna um meio de</p><p>cultura para bactérias. Os sintomas de bronquiectasia incluem tosse diária,</p><p>hemoptise, aumento da produção de muco (catarro), dispneia e dor torácica.</p><p>Também pode ocorrer hipocratismo digital (baqueteamento digital).</p><p>Os granidos são sons mistos, ou seja, com componente musical e não musical,</p><p>sendo chamado de sibilo curto, similar à piada de pássaros. Também é um som sinu-</p><p>soidal, com frequência entre 200 e 300Hz e duração de 200ms. Estes sons são se-</p><p>guidos ou precedidos por estertores, e também são mesoteleinspiratórios, como os</p><p>estertores finos. Os granidos são gerados principalmente nas doenças intersticiais,</p><p>o que ocorre por conta da oscilação na periferia das vias aéreas. Aqui podem se des-</p><p>tacar bronquiolites e pneumonite de hipersensibilidade. Em casos de doença aguda,</p><p>pensar em pneumonia ou bronquiectasia.</p><p>Há também os sons indefinidos, como o som do atrito pleural. Este som é não</p><p>musical, explosivo e bifásico, sendo mais predominante na expiração. São sons</p><p>rítmicos, com frequência menor que 350Hz e duração maior que 15ms. O som do</p><p>atrito pleural é melhor auscultado nas regiões basais e axilares, onde há uma maior</p><p>movimentação.</p><p>A fricção entre os folhetos da pleura promovem o som do atrito pleural, presentes</p><p>apenas em condições patológicas. Em indivíduos saudáveis, há um deslizamento entre</p><p>esses folhetos, porém não promove som. Normalmente é um caso de inflamação na</p><p>região pleural (pleurite), que recobre os folhetos de exsudato, ou doenças malignas</p><p>da pleura, como mesotelioma, na qual há produção de um ruído bem raro, que não é</p><p>contínuo, irregular e menos intenso na expiração, sendo um som de baixa frequência.</p><p>O estetoscópio posicionado de forma mais aderida ao tórax pode deixar o atrito pleural</p><p>com som mais intenso. A principal causa desse sinal é a pleurite seca, sendo a instalação</p><p>do derrame pleural o indicativo de seu desaparecimento (o aumento de líquido na região</p><p>impede o contato entre os dois folhetos e com isso o som do atrito desaparece).</p><p>Sons Pulmonares   15</p><p>Figura 8. Raio-X de tórax evidenciando derrame pleural à esquerda.</p><p>Fonte: Tomatheart/shutterstock.com</p><p>Se liga! O derrame pleural é caracterizado pela presença de líquido</p><p>no espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal, podendo ser transudativos</p><p>ou exsudativos. As causas mais comuns são insuficiência cardíaca, cirrose</p><p>com ascite e hipoalbuminemia, pneumonia e câncer. No exame de derrame</p><p>pleural, líquido ou gasoso, a percussão torácica fornece dados mais importan-</p><p>tes. O derrame líquido nas cavidades pleurais tende a se localizar nas regiões</p><p>de maior declive. Assim, com o paciente sentado, mesmo os derrames pouco</p><p>volumosos podem ser identificados por macicez na região infraescapular, área</p><p>de projeção dos seios diafragmáticos costovertebrais posteriores. Quando há</p><p>hidropneumotórax, presença de ar além do líquido, acima da área de macicez</p><p>encontra-se timpanismo.</p><p>Vale lembrar que o sistema respiratório e possíveis doenças associadas também</p><p>deve ser avaliado na inspeção, que além de avaliar a conformação do tórax, que tam-</p><p>bém pode denotar padrões patológicos, analisa a dinâmica respiratória. Por exemplo,</p><p>qual a posição de preferência do paciente? Se houver recusa em deitar, é sugestivo</p><p>de insuficiência cardíaca, se há batimentos das asas do nariz, deve-se pensar em</p><p>pneumonia grave e não em processe pulmonar obstrutivo. Já nos pacientescom</p><p>DPOC grave, nos quais as vias respiratórias estão muito afetadas, a expiração, além</p><p>de prolongada, é difícil e por isso normalmente esses pacientes mantém os lábios</p><p>semicerrados durante a expiração, e na inspiração, as fossas supraclaviculares e os</p><p>Sons Pulmonares   16</p><p>espaços intercostais se retraem durante a inspiração, por conta da contração dos</p><p>músculos respiratórios acessórios.</p><p>Além disso, importante citar as respirações anormais como a de Cheyne-Stokes,</p><p>Biot e Kussmaul. Insuficiência cardíaca, hipetensão intracraniana e AVE podem pro-</p><p>vocar a respiração de Cheyne-Stokes. Esse padrão respiratório é caracterizado por</p><p>uma fase de dispneia, seguida de inspirações cada vez mais prolongadas até um</p><p>ponto máximo, momento em que decresce o período de inspiração e ocorre nova</p><p>pausa (dispneia). O ritmo de Biot compartilha as mesma etiologias da respiração de</p><p>Cheyne-Stokes, sendo caracterizado pela respiração em duas fases. A primeira é de</p><p>apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios desordenados em rela-</p><p>ção ao ritmo e à amplitude. Normalmente o ritmo de Biot represente grave acometi-</p><p>mento cerebral.</p><p>A respiração de Kussmaul é provocada principalmente pela acidose diabética, e</p><p>é composta por quatro fases: 1. Alternância entre respirações rápidas com baixa</p><p>amplitude e respirações amplas; 2. Apneia; 3. Alternância entre inspirações de baixa</p><p>amplitude e rápidas com expirações profundas; 4. Apneia.</p><p>Por fim, a respiração suspirosa é caracterizada pela inspiração mais profunda e</p><p>expiração rápida. Ainda, em alguns momentos, a respiração normal é interrompida</p><p>por suspiros isolados ou agrupados. Esse padrão respiratório sugere tensão emocio-</p><p>nal e ansiedade. Lembrando que esses padrões respiratórios são avaliados na inspe-</p><p>ção, e sua identificação auxilia a direcionar o raciocínio clínico em conjunto com os</p><p>achados da ausculta.</p><p>Além dos sons já descritos, é importante pontuar que no exame físico dos pul-</p><p>mões também deve ser auscultada a voz nitidamente pronunciada e a voz cochi-</p><p>chada. Para isso, o paciente deve pronunciar o número 33 enquanto o examinador</p><p>examina o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, como se faz</p><p>no frêmito toracovocal usando as mãos.</p><p>Os sons da voz ouvidos na parede torácica constituem a ressonância vocal.</p><p>Quando não há doença, tanto na voz falada quanto a cochichada, a ressonância</p><p>consiste em sons incompreensíveis. Isso é explicado pelo fato de que quando o</p><p>parênquima pulmonar está normal, ele absorve muitos componentes sonoros, mas</p><p>quando há consolidação (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada,</p><p>ou seja, é possível identificar as sílabas das palavras faladas auscultando o tórax.</p><p>A ressonância é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões interes-</p><p>cápulo-vertebral direita e esternal superior, ou seja, exatamente nas mesmas regiões</p><p>de ausculta do som broncovesicular. Além disso, a ressonância normalmente é mais</p><p>forte nos homens do que nas mulheres e crianças, devido ao timbre da voz.</p><p>Sons Pulmonares   17</p><p>ATRITO PLEURAL</p><p>SONS</p><p>PULMONARES</p><p>ADVENTÍCIOS</p><p>ESTRIDOR</p><p>SIBILOS</p><p>CONTÍNUOS DESCONTÍNUOS</p><p>INDEFINIDOS</p><p>FRICÇÃO DOS</p><p>FOLHETOS PLEURAIS:</p><p>PLEURITE SECA</p><p>OUVIDO NA TOPOGRAFIA</p><p>DA TRAQUEIA</p><p>OBSTRUÇÃO DA</p><p>LARINGE OU TRAQUEIA:</p><p>INTUBAÇÃO PROLONGADA,</p><p>LARINGOMALÁCIA, TUMOR</p><p>OUVIDO NA</p><p>TOPOGRAFIA DA</p><p>TRAQUEIA E LARINGE</p><p>REPRESENTA</p><p>OBSTRUÇÃO CENTRAL:</p><p>ASMA, TUMOR, CORPO</p><p>ESTRANHO</p><p>OUVIDO NO CENTRO</p><p>DO TÓRAX</p><p>REPRESENTA</p><p>ESPESSAMENTO DA</p><p>VIA AÉREA: DPOC,</p><p>BRONQUITES, PNEUMONIAS,</p><p>FIBROSE CÍSTICA</p><p>RONCOS</p><p>ESTERTORES FINOS</p><p>(VELCRO)</p><p>GRASNIDOS</p><p>• OUVIDOS NA BASE</p><p>DO PULMÃO</p><p>• MAIS INTENSO NA</p><p>INSPIRAÇÃO</p><p>REPRESENTA ABERTURA</p><p>DAS VIAS FECHADAS</p><p>(PERIFERIA): DOENÇAS</p><p>INTERSTICIAIS, CONGESTÃO</p><p>PULMONAR (ICC), FIBROSE</p><p>PULMONAR IDIOPÁTICA</p><p>DOENÇAS</p><p>INTERSTICIAIS:</p><p>BRONQUIOLITES,</p><p>PNEUMONITE,</p><p>PNEUMONIA ,</p><p>BRONQUIECTASIA</p><p>SEGUIDOS OU</p><p>PRECEDIDOS POR</p><p>EXTERTORES</p><p>• AUSCULTADOS</p><p>DIFUSAMENTE</p><p>(VIAS PRINCIPAIS)</p><p>• MAIS INTENSO</p><p>NA EXPIRAÇÃO</p><p>• REPRESENTA ABERTURA</p><p>DE GRANDES VIAS</p><p>• SE ALTERA COM A</p><p>TOSSE: DOENÇAS</p><p>OBSTRUTIVAS, DPOC,</p><p>BRONQUIECTASIA</p><p>ESTERTORES</p><p>GROSSOS (BOLHOSOS)</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Sons Pulmonares   18</p><p>NÃO MUSICAIS/</p><p>INTERMITENTES:</p><p>ESTERTORES FINOS E</p><p>GROSSOS E GRASNIDOS</p><p>SONS</p><p>PULMONARES</p><p>DESCONTÍNUOS</p><p>MUSICAIS/ SOBREPÕEM-</p><p>SE AO SOM VESICULAR/</p><p>PRESENTE EM TODO CICLO</p><p>RESPIRATÓRIO: RONCOS,</p><p>SIBILOS E ESTRIDOR</p><p>ATRITO PLEURAL</p><p>REPRESENTA</p><p>TRAQUEIA PÉRVIA</p><p>QUANDO APARECE</p><p>NA PERIFERIA SUGERE</p><p>CONSOLIDAÇÃO OU</p><p>COLAPSO PULMONAR</p><p>FLUTTER AÉREO/</p><p>AUSCULTADO DIFUSAMENTE,</p><p>EXCETO NAS REGIÔES</p><p>ESTERNAL SUPERIOR,</p><p>INTERESCAPULAR DIREITA E</p><p>3ª-4ª VÉRTEBRAS DORSAIS</p><p>(SOM BRONCOVESICULAR)</p><p>CONTÍNUOS</p><p>INDEFINIDOS</p><p>TRAQUEAL</p><p>BRÔNQUICO</p><p>VESICULAR</p><p>ADVENTÍCIOS</p><p>NORMAIS</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Sons Pulmonares   19</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>PEREIRA, C.A.C, HOLANDA, M.A. Medicina respiratória. Ed. Atheneu. São Paulo. 2014</p><p>PORTO & PORTO. Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,</p><p>2014.</p><p>KUMAR, Vinay, et al. Robbins & Cotran: Bases patológicas das doenças. Rio de</p><p>Janeiro: Elsevier, 2010.</p><p>GOLDMAN, Lee, SCHAFER, Andrew L, et al. Goldman-Cecil. Medicina. 25ª ed. Rio de</p><p>Janeiro. Elsevier, 2018.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-vector/lung-auscultation-thorax-anterior-posterior-late-</p><p>ral-2264422149 Acesso em: 01 de Abril de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/chest-xray-atelectasis-1214598001 Acesso em: 01 de</p><p>Abril de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/xray-film-patient-pulmonary-tuberculosis-fibro-</p><p>sis-1142600069 Acesso em: 01 de Abril de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/bronchiectasis-xray-chest-show-multiple-</p><p>-lung-201421901 Acesso em: 01 de Abril de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/chest-x-ray-film-patient-infectious-786937069 Acesso</p><p>em: 01 de Abril de 2023.</p><p>sanarflix.com.br</p><p>Copyright © SanarFlix. 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