Anamnese Médica: Importância e Recomendações

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Medicina – 3º Período – Arielle Moraes
Prática Médica I – Anamnese
Anamnese
Significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente. Pode ser considerada uma entrevista, uma conversa, com objetivos preestabelecidos de reconstituição dos fatos e acontecimentos que podem estar relacionados com a doença. É um método essencial para:
▪ Estabelecer uma boa relação médico-paciente. 
▪ Conhecer os determinantes epidemiológicos do paciente. 
▪ Fazer história clínica com registro detalhado e cronológico sobre a atual situação de saúde do paciente. 
▪ Avaliar de maneira detalhada os sintomas de cada sistema corporal. 
▪ Registrar e desenvolver práticas de promoção de saúde.
▪ Avaliar o estado de saúde atual e passado do paciente, conhecendo fatores pessoais, familiares e ambientais.
▪ Conhecer hábitos de vida do paciente, assim como condições socioeconômicas e culturais.
Recomendações Práticas
▪ A boa qualidade do primeiro contato é essencial para a formação de uma boa relação médico-paciente: 
Atendimento de maneira a acolher o paciente, dar atenção adequada, um bom-dia, perguntar se está tudo bem, para que a anamnese não fique somente em respostas como ‘sim’ e ‘não’.
▪ Conhecer as condições socioculturais dos pacientes: 
Entender o vocabulário do paciente, que usam palavras diferentes das usadas por médicos, justificado por terem condições e cultura diferentes, não sendo isso motivo para discriminação.
▪ Históricos mal colhidos são causas de erro de diagnóstico:
A anamnese precisa ter uma ordem cronológica, com começo, meio e fim, para que sua leitura fique agradável e entendível. Revisar o prontuário e escrever com cuidado é importante. 
▪ Reserve tempo para a anamnese:
É complicado pois costuma ter pacientes esperando e o médico acaba por querer agilizar o atendimento, mas é de grande importância um tempo dedicado de 10 a 15 minutos para a anamnese, mesmo sabendo que vai demorar. Uma anamnese bem feita direciona o exame físico. 
▪ Tenha tato com questões delicadas:
Saber informar resultados de maneira a levar em consideração os sentimentos do paciente e as consequências de uma notícia na vida do paciente.
▪ Não sugestione o paciente:
Não terminar as frases com ‘não é?’, ‘não é isso?’, ‘certo?’, pois isso pode levar o paciente a dar respostas não condizentes com a realidade, apenas por concordar.
▪ Exercite o raciocínio clínico:
Por exemplo, uma dor de barriga pode se manifestar de várias maneiras. Descrever é importante para que uma conclusão seja tomada. 
Começando a Entrevista
▪ Se apresente: cumprimente, se identifique, explique que está aprendendo. 
▪ Propósito da visita e estimativa do tempo: pelo jeito do paciente é possível perceber o tempo médio que a entrevista irá durar.
▪ Permissão do paciente: permissão para entrevistar e conseguir dados da vida do paciente, onde muitos criam bloqueios.
▪ Ambiente: calmo, fechado e que permita privacidade ao paciente. Se o paciente permitir acompanhante não tem problema, caso ele se mostre apreensivo para a entrevista por ter alguém junto dele, o médico tem autorização para pedir que o acompanhante se retire. 
▪ Conteúdo e conclusão: são os dados adquiridos na entrevista e síntese sobre as informações.
Elementos que Compõem a Anamnese
▪ Identificação: perfil sócio demográfico que possibilita a interpretação individual e coletiva do paciente. 
▪ Queixa Principal: motivo da consulta que leva o paciente a procurar atendimento médico.
▪ História da Doença Atual (HDA): detalhamento da queixa principal.
▪ Interrogatório Sintomatológico: avaliação detalhada dos quadros sintomatológicos de cada sistema do corpo. Complementa a HDA e avalia as práticas de promoção da saúde. 
▪ Antecedentes Pessoais e Familiares: patologias que o paciente já teve, casos de patologia na família.
▪ Hábitos de Vida: alimentação, atividade física, sono, outros.
▪ Condições Socioeconômicas e Culturais
Identificação
▪ Nome: costuma ser usado abreviado quando fora da equipe. 
▪ Idade: antes dos dois anos de idade é colocado meses de vida.
▪ Sexo: feminino ou masculino.
▪ Etnia, raça ou cor: conforme considerado pelo médico.
▪ Estado Civil: observação para que ‘namorando’ é colocado como ‘solteiro’.
▪ Profissão e local de trabalho: importante pois há patologias relacionadas ao trabalho.
▪ Naturalidade: importante pois há patologias relacionadas à região.
▪ Residência e procedência
▪ Religião (História Social): importante para que hábitos sejam respeitados.
▪ Escolaridade: importante para saber como orientar o paciente no tratamento.Obs:
1) Etnia é definida pela própria pessoa.
2) Em casos, por exemplo, testemunhas de Jeová necessitando de transfusão sanguínea, a mesma deve ser feita se a vida do paciente estiver em risco. Em qualquer opção o médico será processado, mas terá razão quando salvar a vida do paciente.
Queixa Principal (Palavras do paciente) 
▪ Motivo que procurou a assistência médica: expressa de modo sumário. 
▪ Cuidado ao colocar diagnósticos: não se deixar levar pelas conclusões do paciente.
▪ Várias queixas... O que o levou ao médico? Perguntar o que incomoda mais. Se for ‘rotina’, ainda sim deverá ter um motivo. 
▪ Paciente encaminhado ou revisão – Procure a Queixa! Exames para serem avaliados devem ser questionados por que foram feitos.
História da Doença Atual – HDA (Palavras do médico) 
▪ É a ampliação da queixa principal, com a descrição cronológica e organizada de aparecimento do sintomas relacionados à queixa principal, incluindo tratamentos anteriores. Importante para que método já usados sejam descartados ou reutilizados, conforme seus resultados. 
▪ Permita ao paciente falar sobre sua doença. Porém descrever usando termos médicos, com exceção de termos sem significado médico, que devem ser citados em aspas deixando claro que foi uma citação do paciente. 
▪ Determine o sintoma-guia: descrever, analisar, usar como fio condutor e relacionar às demais queixas. Ter a capacidade de ‘juntar’ os fatores envolvidos para facilitar o entendimento. 
▪ Apure evolução, exames, e tratamentos relacionados à queixa atual. Citar acontecimentos já ocorridos, o que o paciente sente agora, que tratamentos foram utilizados. Observar se não há outros fatores envolvidos ou não, pois os sintomas podem coexistir, havendo mais de uma doença. 
▪ A história pode ser lida ao paciente para que ele concorde ou não, e até mesmo acrescente algo que não foi citado antes. 
▪ Respeitar a cronologia. Mesmo se o paciente não narrar cronologicamente. 
▪ Citar a doença base.
Análise de um Sintoma 
▪ Início dos sintomas: quando começou, com que fator, em que situação. 
▪ Fatores desencadeantes: depois de esforço físico, movimentação.
▪ Fatores ou condições clínicas associadas: outros sintomas conjuntos.
▪ Fatores de melhora ou piora: definir fatores ambientais, posição, atividade, repouso.
▪ Períodos de melhora ou acalmia: noite, dia, inverno, verão.
▪ Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas e na vida do paciente 
▪ Tratamentos já realizados e seus resultados, para conduzir melhor os tratamentos a serem utilizados
▪ Evolução e situação atual: comportamento do sintoma ao longo do tempo e no momento da anamnese
Semiotécnica da Anamnese 
▪ Apoio: mostrar que compreende em momentos de dúvidas pode encorajar o paciente a prosseguir o relato. 
▪ Facilitação: o médico consegue facilitar o relato do paciente por meio de sua postura, de ações ou palavras.
▪ Reflexão: consiste no médico repetir as palavras mais significativas.
▪ Esclarecimento: o médico procura esclarecer o significado de certo sintoma. Uma tontura por exemplo o médico pergunta se é uma vertigem, uma sensação desagradável na cabeça. 
▪ Confrontação: quando o paciente diz que está tudo bem mas se mostra inseguro e com medo, o médico deve confrontá-lo para saber o que se passa e direcionar melhor a anamnese.
▪ Interpretação: observação do médico sobre o comportamento do paciente.
▪ Respostas Empáticas: é a intervençãodo médico mostrando a compreensão sobre algo relatado.
▪ Silêncio: pode ser o mais adequado quando o paciente se emociona ou chora, sendo que o médico deve discernir o tempo de duração desse silêncio. 
Anamnese Pediátrica
A anamnese pediátrica tem mais tópicos e mais conteúdo a ser explorado do que a anamnese de adulto. 
É importante observar a relação da família, entre seus membros, se tem tratamento diferente entre irmãos ou até mesmo conflitos na família. A personalidade e o comportamento dos pais é muito importante, sendo comum acontecer casos em que a própria mãe não sabe tanto sobre a criança quanto a vó, a babá ou outra pessoa. O relacionamento dos pais com os filhos também é importante, se o filho foi desejado ou planejado. O comportamento da babá também pode revelar muito sobre a criança, havendo vezes em que essa sabe mais sobre a criança do que a própria mãe.
História Patológica Pregressa (HPP)
▪ Histórico das doenças pré-existentes ou passadas
▪ Doenças infectocontagiosas e seu tratamento
▪ Tratamentos em uso que não tenham relação com a queixa principal mas que sejam importantes
▪ Internações
▪ Cirurgias prévias
▪ Alergias medicamentosas
▪ Rubéola, catapora, varicela, sarampo, parotidites, caxumba, etc. –P
▪ Bebê em amamentação, perguntar sobre medicações da mãe. –P
▪ Histórico
História Gestacional, Parto e Nascimento –P: Pediatria (Até os 12 anos) 
▪ G: Número de gestações que a mãe teve
▪ P: Nascidos
▪ A: Abortos (importante saber pois se a mulher teve muitos abortos, ela pode ser portadora do SAAF: Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipídeo, podendo apresentar alterações cardiovasculares) 
▪ Natimortos: Nascidos mortos
▪ Período
▪ Pré-natal e número de consultas: houve visitas além do esperado? 
▪ Exames pré natal: HIV, citomegalovírus, hepatite, diabetes, entre outros.
▪ DUM: data da última menstruação
▪ Uso na gravide de fumo, álcool e outras drogas. (SAF: Síndrome do Álcool Fetal é uma doença que pode se desenvolver independentemente da quantidade ingerida pela mãe, podendo causar uma série de alterações genéticas no feto) (Fumo pode causar hipóxia no bebê e problemas no desenvolvimento) 
▪ Intercorrências na gravidez: sangramentos (descolamento da placenta na maioria das vezes, perdendo a relação materno-fetal e prejudicando o feto), uso de medicamentos, perdas líquidas
▪ Local de nascimento: hospital, residência, outros.
▪ Tipos de parto: pélvico, cesária, fórceps, circular, cordão 
▪ Idade gestacional: termo (37 a 42 semanas), pré-termo (<37 semanas) e pós-termo (>42 semanas)
▪ PIG/AIG/GIG: pequeno, adequado ou grande para idade gestacional
▪ Peso ao nascer
▪ Tamanho ao nascer
▪ Perímetro cefálico
▪ APGAR: avaliação pós-nascimento no 1º, 5º e 10º minuto
▪ Ruptura prematura de membranas
▪ Líquido amniótico: aspecto e quantidade
▪ Mecônio (primeira evacuação) e diurese nas primeiras 24 horas de vida
▪ Icterícia? (Destruição de hemácias) Fototerapia? 
▪ Intercorrências neonatais: convulsões, cianose, hipoglicemia, hipotermia, hipertermia, outros.
▪ Alta hospitalar (idade em meses)
▪ Alimentação (aleitamento materno suficiente ou complementado)
▪ Coloração das fezes
▪ Vacinação, teste do pezinho, da orelhinha, do olhinho, do coraçãozinho e recentemente implantado o teste da linguinha (o teste do pezinho é importante para identificar várias doenças, principalmente fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito)APGAR: pontuação de 0 a 2 para determinados aspectos da criança como tônus, frequência cardíaca e respiratória, atividade reflexa e cor, sendo esperado pontuação total acima de 7.
História do Desenvolvimento e Crescimento –P 
▪ MDPM (desenvolvimento psicomotor – idade): sorriso social, sustentação da cabeça, sentar sem apoio, engatinhar, ficar de pé sozinha Há uma tabela de acompanhamento conforme desenvolvimento e idade
▪ Desenvolvimento Comportamental: sono (quantitativo e qualitativo), controle de esfíncter, agressividade, passividade-negativismo
▪ Adaptação Social: hábitos com a família e outras criança, desempenho escolar
História Vacinal –P 
▪ Cartão vacinal
▪ Complicações e efeitos adversos
▪ Cicatriz de BCG (não previne tuberculose, mas sim protege das formas graves) 
▪ Atenção aos calendários vacinais e suas alterações periódicas
▪ Em adultos é importante a tetânica, e a Hepatite B para profissionais da saúde *
História Familiar 
▪ Importante para adoção de medidas preventivas
▪ Consanguinidade (casos entre parentes) 
▪ Patologias familiares: HAS, DM 1 e 2, dislipidemias, doenças infectocontagiosas, HIV, Hepatite B, etc.
▪ Irmãos: idade, sexo, patologias, estado de saúde, causa de óbito
História Social 
▪ Ambiente: condições de habitação e moradia: zona rural ou urbana, casa ou apartamento, alvenaria ou madeira, número de cômodos, número de residentes
▪ Condições de saneamento: água encanada ou poço, fervida ou filtrada para consumo, esgoto encanado tratado ou fossa
▪ Animais de estimação: gatos, cães, vacinação, higiene, tipo de quintal, local que o animal tem acesso na residência
▪ Estrutura familiar: quem trabalha, renda, escolaridade, número de filhos
Interrogatório Sintomatológico (Interrogatório dos Diferentes Aparelhos) 
Aparelho Ocular
Cefaleia
Dor
Vertigem ocular 
Distúrbios da visão
Fotofobia
Epífora
Diplopia
Hemianopsia
Fotopsia
Metamorfopsia
Aparelho Auditivo
Conduto auditivo externo
Cerume
Corrimento
Zumbido
Hipoacusia
Síndrome de Menière
Nariz
Distúrbios da olfação
Corrimento nasal
Entupimento nasal
Espirros
Tiques nasais
Epistaxes
Orofaringe
Dor
Disfagia
Inflamações
Tumores
Gânglios submandibulares
Gânglios cervicais
Aparelho Respiratório
Dor
Dispneias
Tosse
Expectoração
Aparelho Circulatório
Dor precordial
Palpitação
Dispneia
Edemas
Sintomas gastrointestinais
Sintomas urinários
Sintomas respiratórios
Do aguda/crônica nos membros
Fenômeno de Raynaud
Acrocianose
Varizes
Aparelho Digestivo
Fome e apetite
Boca: sialorréia, halitose, disfagia
Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, soluço
Estômago: dispepsias, dor, náuseas, vômitos
Int Delgado: meteorismo, roncos, diarreia
Int Grosso: diarreia, disenteria, obstipação
Vias Biliares: cólicas, icterícia
Fígado: hipertensão porta, icterícia
Pâncreas: dor, emagrecimento, icterícia
Reto/Ânus: tenesmo, hemorroidas
Aparelho Renal
Cólica renal
Disúria
Hematúria
Polaciúria
Enurese
Incontinência urinária
Secreção uretral
Sistema Nervoso
Perturbações sensitivo-sensoriais
Perturbações da motricidade
Cefaleia
Sistema Endócrino
Distúrbio da hipófise
Distúrbio da tireoide
Distúrbio de adrenais
Distúrbio ovariano
Distúrbio testicular
Sistema Genital Masculino
Impotências e ereção
Alterações da ejaculação
Priapismo 
Hemospermia
Criptorquidia
Fimose
Sistema Genital Feminino
Menarca
Corrimentos
Dispareunia
Frigidez
Sintomas obstétricos
Sistema Osteoarticular
Artralgias
Artrites
Deformidades articulares
Limitação de movimento articular
Sistema Linfático
Adenopatias
Esplenomegalias
Pele (Tegumentar)
Prurido
Dor
Lesões primárias ou secundárias
Hoje em dia o acompanhamento da criança é facilitado pois programas do governo disponibilizaram um folheto contendo gráficos para que o desenvolvimento da criança seja devidamente acompanhado. O programa AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) foi lançado visando diminuir índices de mortalidade na infâncias, sendo abordado doenças diarreicas e infecções de vias aéreas superiores (IVAS) e inferiores, que são correspondentes a cerca de 80% dos índices de atendimento pediátrico. Esses programas também abordam a parte de amamentação, criação de gráficos e implementação de mais vacinas. 
Há gráficos especiais sexo por idade que avaliam o peso, altura e desenvolvimento psicomotor. O gráfico de acompanhamento é importante para a avaliação da curva de crescimento, sendo possível ver se o atual estado da criança faz parte do seu padrão ou se éuma mudança brusca em seu desenvolvimento.
Doenças diarreicas antigamente eram resolvidas baseadas em três processos básicos: suspensão da alimentação, medicação de constipador para prender o intestino e hidratação por soro intravenoso. Hoje em dia essa medida é considerada errada, a suspensão da alimentação é vista como errada pois não há nenhum dano que prejudique a absorção de nutrientes, devendo ser mantido os hábitos alimentares. Os antidiarreicos foram proibidos pois a diarreia e um mecanismo de defesa, quando há uma injúria no organismo a motilidade aumenta e causa a disfunção para eliminar tudo que é nocivo, e medicamentos antidiarreicos diminuem a motilidade, fazendo com que o líquido contaminado se mantenha dentro da pessoa podendo evoluir para sepse. Hidratação venosa não é considerada um erro, mas sim desnecessária.
Os programas foram importantes também na criação da Terapia da Reidratação Oral (TRO), que substitui cerca de 90% das condutas de hidratação venosa. A TRO é eficiente para reidratar todas as crianças utilizando gotas de soro via oral, desde que não apresentem caso grave, sendo nessas vezes indicada a hidratação venosa. 
Doenças infecciosas são contabilizadas sendo cerca de 90% por vírus e somente 10% por bactérias, mostrando que falta o bom senso clínico na hora da medicação, onde antibióticos são prescritos sem necessidade.
O aleitamento materno exclusivo é muito importante e apoiado até o 6º mês de vida (hoje há defensores que deve ser até o 8º mês), e após isso é necessário suplementar o leite materno, alimentando a criança também com frutas e legumes. A principal vantagem do aleitamento materno é a presença de imunoglobulinas e de vitaminas de forma equilibrada, além do lado afetivo entre mãe e criança.