endodontia

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Universidade de Franca
Trabalho
de
Endodontia 
Aluna: Bruna Amazonas Aloise 
 Rgm: 15031187 
Professor: Fabio Picoli
Traumatismo dental :
1) Causas
2) Prevenção
3) Atendimento de urgência
4) Classificação das lesões traumáticas : 
 -sobre o dente 
 -sobre tecido de suporte 
5) Características clinicas , Radiográficas
6) Tratamento
Rezogênese incompleta :
1) Modalidades de tratamento :
- apicigênese 
- apicificação
2) Indicações
3) Técnica 
4) Referências bibliográficas
Introdução:
Uma lesão traumática no dente resulta em dano a muitas estruturas dentárias e perirradiculares, tornando o tratamento e as conseqüências dessas lesões multidisciplinares. O conhecimento das inter-relações dos tipos de cicatrização desses tecidos é essencial. Este trabalho trata do papel do complexo dentina-polpa na patogênese das doenças subsequentes ao trauma dentário e de como o tratamento deste complexo pode contribuir para uma cicatrização efetiva após este tipo de lesão. A maioria dos traumas dentários ocorre na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, principalmente devido a quedas e acidentes na escola ou em casa. Os traumas ocorrem com mais frequência, na região anterior da boca, afetando mais a maxila do que a mandíbula. Acidentes graves, como colisões automobilísticas, podem afetar qualquer dente e ocorrem em todas as faixas etárias. Em muitos casos, depois de uma lesão dentária traumática, é efetuado um tratamento endodôntico em dentes permanentes jovens unirradiculares desprovidos de cáries. A possibilidade de êxito do tratamento endodôntico é muito grande se for aplicado a esses dentes após a lesão um tratamento rápido e correto.
TIPOS MAIS COMUNS DE TRAUMATISMO DENTÁRIO:
Fraturas Coronárias:
A maioria das fraturas coronárias geralmente ocorre em dentes anteriores, jovens e livres de cárie. Isto faz com que a manutenção ou a recuperação da vitalidade pulpar seja essencial. Felizmente, a terapia da polpa vital tem um bom prognóstico nestas situações se o tratamento correto e o controle forem cuidadosamente realizados.
Fraturas Corono-radiculares:
As fraturas corono-radiculares são primeiro tratadas periodontalmente, para garantir uma sufi ciente e boa margem para a restauração. Se o dente for viável do ponto de vista periodontal, a polpa será tratada como no caso da fratura coronária.
Fraturas Radiculares:
Um número surpreendente de polpas nos dentes com fraturas radiculares sobreviverá apesar desta grave lesão. Em quase todos os casos, o segmento apical tem sua vitalidade mantida e, em muitos casos, o segmento coronário mantém a vitalidade ou a recupera após a lesão.
Um segmento coronário que venha a perder permanentemente a vitalidade deve ser tratado como um dente permanente imaturo com polpa não vital. O segmento apical raramente necessita de tratamento.
Lesões de Luxação e Avulsão:
As lesões de luxação e avulsão geralmente resultam em necrose pulpar e dano à camada protetora de cemento da raiz. A possível complicação de infecção pulpar numa raiz que perdeu sua camada protetora de cemento torna estes danos potencialmente agressivos, e o tratamento emergencial correto e endodôntico muito importantes.
1.Classificação dos Traumatismos Alvéolo-Dentários:
> Traumatismos à gengiva ou à mucosa oral;
> Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa;
> Traumatismo aos tecidos periodontais;
> Traumatismo ao osso de sustentação.
1.1 Traumatismo à gengiva ou à mucosa oral:
> Laceração da gengiva ou da mucosa oral;
> Contusão da gengiva ou da mucosa oral;
> Abrasão da gengiva ou da mucosa oral;
A laceração da gengiva ou da mucosa oral é uma lesão resultante de um corte (profundo ou raso). A contusão da gengiva ou da mucosa oral geralmente ocorre por impacto produzido por objeto rombo, sem ruptura da mucosa, podendo ocorrer hematoma submucoso. A abrasão da gengiva ou da mucosa oral é uma lesão superficial por atrito da mucosa (superfície exposta e com sangramento).
Os princípios de tratamento do traumatismo à gengiva ou à mucosa oral são:
> Limpeza e antissepsia da região;
> Pesquisa de fragmentos dentários no interior dos tecidos moles (lábios, língua e mucosa jugal);
> Reposicionamento dos tecidos e sutura, se necessário.
1.2 Traumatismo aos tecidos duros dentais e à polpa:
> Trinca de esmalte;
> Fratura de esmalte;
> Fratura de esmalte-dentina;
> Fratura coronária complicada;
> Fratura corono-radicular não complicada;
> Fratura corono-radicular complicada;
1.2.1 Trinca de Esmalte:
É uma fratura incompleta do esmalte sem perda de substância dental. Elas são freqüentemente ignoradas e podem estar associadas com traumatismos as estruturas de sustentação. A Trinca de Esmalte não requer tratamento, mas necessita de acompanhamento clínico e radiográfico.
1.2.2 Fraturas de Esmalte:
Ocorre perda de substância dental restrita ao esmalte e o tratamento consiste do que segue:
> Alisamento de margens agudas;
> Tratamento Restaurador com Resina Composta ou desgaste corretivo;
> Acompanhamento clínico e radiográfico devido ao risco de necrose pulpar de 0,2 a 1% dos casos.
1.2.3 Fratura de Esmalte e Dentina (Fratura Coronária Não-Complicada) :
Ocorre perda de substância envolvendo dentina e esmalte, mas não há exposição pulpar (Fratura Não-Complicada). O tratamento encerra os seguintes procedimentos:
> Forramento com Hidróxido de Cálcio;
> Colagem do Fragmento e/ou;
> Restauração com Resina Compostas e/ou;
> Restauração com Facetas Estéticas;
> Acompanhamento radiográfico e clínico;
> Testes de sensibilidade pulpar após o período de 6 a 8 semanas. Cabe salientar que o teste de sensibilidade pulpar nas primeiras semanas que sucedem o trauma causador da Fratura Coronária de Esmalte e Dentina Não-Complicada não apresenta grau adequado de confiabilidade.
1.2.4 Fratura de Esmalte e Dentina com Exposição Pulpar (Fratura Coronária Complicada):
Ocorre perda de substância envolvendo dentina e esmalte e Exposição Pulpar (Fratura Complicada). O tratamento consiste
do que segue:
> Capeamento pulpar, pulpotomia ou pulpectomia;
> Tratamento restaurador (colagem, resina composta...);
> Acompanhamento clínico e radiográfico periódico.
Cabe ressaltar que a Proteção Pulpar Direta (Capeamento) é indicada nos casos de exposições pulpares acidentais assépticas e traumatismos com ATÉ 24 horas.
1.2.5 Fratura Corono-Radicular sem Exposição Pulpar (Não-Complicada) e com Exposição Pulpar (Complicada):
A Fratura Corono-Radicular envolve esmalte, dentina e cemento podendo, ou não, comprometer a polpa dental. De forma geral, o traço da fratura inicia na coroa seguindo um trajeto oblíquo terminando, lingualmente, abaixo do sulco gengival.
O Tratamento Imediato envolve a contenção temporária dos fragmentos para alívio da dor durante a mastigação.
O Tratamento Definitivo da Fratura Corono-Radicular depende do nível da fratura e o curso da terapêutica pode ser um dentre os destacados a seguir:
> Remoção do Fragmento Coronário e Restauração Supra-gengival;
> Exposição Cirúrgica da Fratura;
> Extrusão Ortodôntica do Fragmento Apical;
> Extrusão Cirúrgica do Fragmento Apical
> Acompanhamento Clínico e Radiográfico Periódicos.
Nos casos nos quais é possível realizar a Remoção do Fragmento Coronário e Restauração Supra-gengival, não houve envolvimento pulpar e faz-se necessário o desgaste da porção dentinária subgengival exposta. Naqueles onde executa-se a Exposição Cirúrgica da Fratura, realiza-se o que segue:
> remoção dos fragmentos;
> gengivectomia;
> ostectomia;
> tratamento endodôntico; e
> restauração.
1.2.6 Fraturas Radiculares:
> Envolvem dentina, cemento e polpa;
> Podem ser horizontais, verticais ou oblíquas;
> Afetam predominante região de ICS em pacientes jovens;
> Frequentemente associadas a outros tipos de traumas;
> Exame clínico: dente extruído ou deslocado em direção lingual/palatina;
> Diagnóstico dependente do exame radiográfico.
 
Tratamento das fraturas radiculares:
> Extração do fragmento coronárioe extrusão ortodôntica da porção radicular (fraturas em nível cervical);
> Reposicionamento completo;
>Controle do dente com testes de sensibilidade;
> Contenção rígida até formação de calo de tecido duro pelo período de até 3 meses;
> Acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano. A necessidade do acompanhamento clínico e radiográfico pelo período mínimo de 1 ano deve-se ao risco de necrose pulpar que geralmente ocorrem de 20 a 44% dos casos, bem como do risco de obliteração do canal radicular que geralmente acontece em 60% dos casos.
1.3 Traumatismo aos Tecidos Periodontais
> Concussão;
> Subluxação;
> Luxação extrusiva;
> Luxação lateral;
> Luxação intrusiva;
> Avulsão.
1.3.1 Concussão:
> Não ocorre aumento de mobilidade ou deslocamento anormal;
> Reação marcante à palpação horizontal ou vertical;
> Som à percussão normal;
> O teste de vitalidade pode apresentar resposta positiva ou negativa. 
O tratamento da Concussão causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais consiste de:
=> Repouso oclusal;
=> Desgaste oclusal do antagonista, se necessário;
=>Acompanhamento clínico e radiográfico periódico.
1.3.2 Subluxação:
> Aumento de mobilidade em direção horizontal, mas sem deslocamento (clínico ou radiográfico);
> Sensibilidade à percussão;
> Hemorragia no sulco gengival;
> Som “surdo” à percussão.
O tratamento da Subluxação causada pelo Traumatismo aos Tecidos Periodontais passa pelo que segue:
> Repouso oclusal (dieta pastosa até 14 dias);
> Desgaste do antagonista, se necessário;
> Acompanhamento clínico radiográfico;
> Contenção somente nos casos em que ocorre muita mobilidade ou traumatismos envolvendo dentes vizinhos.
1.3.3 Luxação Extrusiva:
> Deslocamento parcial do dente para fora do seu alvéolo - Dentes alongados, podendo ter desvio para lingual;
> Sangramento do LP;
> Som “surdo” à percussão;
> A imagem radiográfica exibe aumento da largura do espaço periodontal;
> O Teste de vitalidade apresenta, inicialmente, resposta negativa.
No tratamento da Luxação Extrusiva, executa-se o que segue:
> Reposicionamento cuidadoso após o deslocamento do coágulo;
> Contenção semi-rígida pelo período de 2 a 3 semanas;
Os dentes acometidos pela Luxação Extrusiva evoluem para necrose pulpar em 26% dos casos e tal evolução relaciona-se com o estágio de desenvolvimento radicular.
1.3.4 Luxação Lateral:
> Deslocamento excêntrico do dente, acompanhado por cominução ou fratura do alvéolo - Coroa deslocada para palatina;
> Não há sensibilidade à percussão (som metálico);
> Pequena mobilidade (travamento no alvéolo);
> A imagem radiográfica pode ou não exibir a) aumento do ligamento periodontal e b) em tomada oclusal, aumento do espaço apical, o qual ocorre quando o ápice é deslocado vestibularmente;
O tratamento da Luxação Lateral é executado da seguinte maneira:
> Reposicionamento (anestesia prévia) com pressão digital firme em direção incisal sobre a raiz deslocada, após o destravamento, manipular o dente apicalmente até sua posição correta pode ser feito com fórceps;
> Compressão das tábuas ósseas vestibular e palatina;
> Re-adaptação da gengiva lacerada ao colo dentário;
> Contenção rígida;
> Acompanhamento clínico e radiográfico periódicos.
O dente acometido por Luxação Lateral evolui para necrose pulpar em cerca de 58% dos casos.
1.3.5 Luxação Intrusiva:
> Deslocamento do dente para o interior do osso alveolar podendo haver migração apical da junção cemento-esmalte do dente intruído;
> Cominução ou fratura da cavidade alveolar;
> O teste de percussão apresenta resposta negativa associada ao som metálico agudo à percussão;
> Ausência de mobilidade (completamente firme);
> Eventualmente ocorre sangramento nasal;
> A imagem radiográfica exibe espaço do Ligamento Periodontal diminuído ou ausente.
Os Dentes com rizogênese imcompleta acometidos de Luxação Intrusiva normalmente re-erupcionam espontaneamente, mas nem sempre se aguarda a re-erupção em função do inicio das reabsorções.
O tratamento da Luxação Intrusiva pode ser desenvolvido de diferentes maneiras:
> Reposicionamento ortodôntico pelo período de 3 a 4 semanas; 
> Reposicionamento cirúrgico;
O tratamento de escolha é o reposicionamento ortodôntico associado ao que segue:
> Acesso à camara pulpar;
> Luxação prévia do dente com fórceps observando um intervalo de uma semana antes de se iniciar o tracionamento.
O reposicionamento cirúrgico aumenta a frequência de reabsorções e perda de suporte ósseo marginal.
Os dentes acometidos de Luxação Intrusiva evoluem para necrose pulpar em cerca de 85% dos casos.
1.3.6 Avulsão:
O documento “ Manejo das Avulsões Dentárias Traumáticas em Dentição Permanente Elementos para Diagnóstico, Tratamento e Proservação ” apresenta um conteúdo mais amplo sobre esta área do conhecimento, no entanto, faz-se importante destacar alguns aspectos discutidos logo abaixo.
Na Avulsão ocorre a completa exarticulação de um dente de seu alvéolo. O tratamento da Avulsão é o REIMPLANTE dental. Repercutir-se-ão, a seguir, os fatores determinantes do prognóstico, as condutas e os desdobramentos clínicas discutidas por Flores.
Os fatores que determinam o prognóstico do reimplante dental são os seguintes:
> Tempo extra-alveolar;
> Meios de conservação;
> Rizogênese;
> Manipulação do dente;
> Extensão do trauma;
> Contaminação.
Na determinação da conduta clinica com relação ao Reimplante Dental, deve-se considerar o que segue:
> Período de manutenção dental fora do alvéolo;
> Local ou meio no qual o dente foi mantido fora do alvéolo.
Nos casos dos dente com até 30 min hora fora do alvéolo ou até 6 horas em meio favorável, a conduta pode pautar-se da seguinte maneira:
> Lavar o dente com solução salina;
> Reimplantar com pressão bi-digital e movimentos lentos para escoar o coágulo;
> Contenção rígida pelo período de 7 a 14 dias;
> Radiografia de controle e acompanhamento.
Com relação ao tratamento endodôntico e aplicação de medicação intra-canal, deve-se considerar o que segue:
> Rizogênese completa;
> Evidência de reabsorção quando rizogênese incompleta.
Nos casos de Reimplante tardio, a conduta clínica passa pela execução do que segue:
> Remoção do Ligamento Periodontal (química ou mecânica – fricção com gaze umedecida
em solução fisiológica);
> Endodontia na mão (com o dente forma do alvéolo);
> Imersão do dente avulsionado em fluoreto de sódio por 20 min;
> Obturação do canal (endo definitiva x hidróxido de cálcio);
> Reimplante;
> Contenção rígida pelo período de 45 dias;
> Acompanhamento clínico e radiográfico.
A Conduta comum para todos os casos de Avulsão Dental encerra as seguintes ações:
> Antibioticoterapia;
> Profilaxia anti-tetânica;
> Repouso oclusal;
> Acompanhamento clínico e radiográfico por, no mínimo, 10 anos.
1.4 Traumatismo ao Osso de Sustentação:
São complexos, com danos ao osso de sustentação e, também, à polpa dental, ao ligamento periodontal e à gengiva.
> Cominução da cavidade alveolar mandibular ou maxilar;
> Fratura da parede da cavidade alveolar;
> Fratura do processo alveolar;
> Fratura da mandíbula ou da maxila.
1.4.1 Cominução da Cavidade Alveolar Mandibular ou Maxilar:
Ocorre o esmagamento do alvéolo (luxação lateral ou intrusiva). Neste caso, o tratamento é o mesmo das luxações laterais e
intrusivas.
1.4.2 Fratura da Parede da Cavidade Alveolar:
> Restrita a parede vestibular ou lingual;
> Difícil diagnóstico radiográfico;
> Geralmente associadas a deslocamento de dentes.
O tratamento da fratura da parede da cavidade alveolar consiste do que segue:
> Reposicionamento dos dentes concomitante ao reposicionamento da tábua óssea;
> Sutura dos tecidos moles;
> Contenção rígida de 45 a 60 dias;
> Remoção de espículas não aderidas ao periósteo pode ser necessário somente nos casos
das fraturas cominutivas abertas.
1.4.3 Fratura do Processo Alveolar:
> Pode ou não envolver o alvéolo (linha de fratura pode estar além dos ápices);
> Acomete, com frequência,região anterior;
> Deslocamento e mobilidade do bloco fraturado (evidência decisiva para o diagnóstico);
> Som surdo à percussão nos dentes envolvidos (evidência decisiva para o diagnóstico);
> Linha de fratura visível radiograficamente (desde o osso marginal até os ápices radiculares);
O tratamento da fratura do processo alveolar envolve:
> Anestesia local,
> Redução da fratura,
> Imobilização;
> Suturas.
1.4.4 Fratura da Mandíbula ou da Maxila:
> Envolve a base desses ossos e, muitas vezes, o processo alveolar. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento seguem as condutas utilizadas para as fraturas dos ossos da face.
EXAMES RADIOGRÁFICOS:
As radiografias são recursos essenciais para um exame mais preciso do tecido duro traumatizado. Elas podem revelar fraturas radiculares, fraturas subgengivais da coroa, fraturas ósseas, reabsorções radiculares ou do osso adjacente e corpos estranhos. Uma única radiografia não é suficiente em muitos casos de traumatismo dentário. Em suas novas diretrizes para o tratamento de lesões dentárias traumáticas, a International Association of Dental Traumatology (IADT) recomenda que se obtenham pelo menos quatro radiografias diferentes para quase todas as lesões. Essas quatro radiografias incluem uma direta a 90º no eixo do dente, duas a angulações verticais diferentes e uma radiografia oclusal (Fig. 17-3). Radiografias múltiplas vão aumentar a probabilidade de diagnóstico de fraturas radiculares, translocações apicais e outras possíveis lesões.
Todavia, a reabsorção radicular precoce é extremamente difícil de
ser detectada por radiografias dentárias. A radiopacidade da raiz
requer que uma quantidade significativa de substância radicular tenha sido removida, para que o contraste causado seja suficiente para detectá-la. Portanto, somente evidências de reabsorção nas superfícies mesial ou distal da raiz podem ser precocemente detectadas depois de algum tempo, porém aspectos vestibulares, palatinos e linguais são muito mais difíceis de serem visualizados. Para superar essas dificuldades, é essencial obter, em casos de suspeita de reabsorção radicular, tantas radiografias em diferentes angulações horizontais quantas forem possíveis. É necessário também avaliar cuidadosamente o osso adjacente quanto à presença de reabsorção153 (Fig. 17-4), o que é discutido com maiores detalhes mais adiante. Novas técnicas radiográficas, como a tomografia computadorizada e exames TC em corte transversal, têm se mostrado promissoras em aperfeiçoar a capacidade do clínico de diagnosticar a reabsorção radicular. 
Nos casos de laceração dos tecidos moles, é aconselhável radiografar a área traumatizada antes de suturar, para se certificar de que nenhum corpo estranho ficou retido. Uma radiografia do tecido mole, usando um filme de tamanho normal, com menor tempo de exposição, em uma quilo voltagem reduzida, poderá revelar a presença de algumas substâncias estranhas, inclusive de fragmentos dentários (Fig. 17-5).
Ao examinar as radiograf as de dentes traumatizados, o clínico
deve dedicar atenção especial à dimensão do espaço do canal radicular, ao grau de fechamento apical da raiz, à proximidade das fraturas em relação à polpa e à relação das fraturas radiculares com a crista alveolar. Enquanto os filmes Periapicais convencionais são geralmente úteis, um filme oclusal ou Panorex pode completá-lo, quando o clínico estiver pesquisando fraturas ósseas, deslocamentos dentários ou a presença de corpos estranhos.
FIG. 17-3 Uma radiografia oclusal de uma lesão por luxação de incisivos centrais. Os dois foram diagnosticados apresentando luxação lateral e intrusão apical. Veja que o central esquerdo está completamente calcificado e tem história de luxação anterior alguns anos antes.
A B
FIG. 17-4 Radiografias anguladas para mostrar reabsorção. Reabsorção interna. Radiografias tiradas de duas angulações horizontais diferentes evidenciam (A) a lesão confinada ao canal radicular em ambas as radiografias e (B) o osso adjacente intacto nas duas imagens.
AB
C
FIG. 17-5 Paciente apresentou fraturas coronárias complicadas nos incisivos inferiores esquerdos e posteriormente no dente canino. A, Um capeamento
pulpar emergencial; proteção com resina composta foi colocada sobre o dente. Seis dias depois o paciente foi encaminhado à clínica devido a uma laceração mal consolidada no lábio. B, A radiografia do lábio revelou uma parte da coroa do lateral ainda no lábio. O paiente foi anestesiado e a coroa foi removida. C, A consolidação foi rápida e sem complicações.