Clínica Infantil - Traumatismo na clínica infantil

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Clínica Infantil 
Traumatismo na clínica infantil 
 Geralmente ocorrem em região anterior, com ou sem formação completa dos dentes 
 Fratura 
 Sem sinais e sintomas clínicos 
Prevalência – incidência 
 Maior frequência em crianças e jovens em idade escolar e na fase de crescimento – entre 8 e 
12 anos 
 Proporção de 2 meninos para 1 menina 
 40% sofrem mais de um traumatismo 
 ICS mais acometidos (70% dos casos) 
 Brasil – durante as férias escolares 
Fatores predisponentes ao traumatismo 
 Indivíduos portadores de classe II divisão I de Angle 
 Sobressaliência (distância do superior pro anterior de maneira horizontal) de 3-6mm – dobro 
da incidência de traumatismos nos dentes incisivos, em comparação com sobressaliência de 0-3mm 
 
Etiologia 
1º anos de vida – engatinhar e aprender a andar 
4-6 anos – quedas brincando 
Adolescência – esportes 
Doenças – epilépticos (pacientes que ficam mais propensos a fraturas dentárias durante ataques 
epitépticos) 
 
Exame do paciente e diagnóstico 
- Controle da ansiedade 
- Anamnese resumida (para não demorar, por ser um caso de urgência) 
- História do traumatismo 
- Sintomas gerais 
- Condicionamento rápido da criança 
- Exame clínico 
- Limpeza da área afetada 
- Exame radiográfico 
- Diagnóstico 
- Plano de tratamento 
 
 Prognóstico – pronto atendimento prestado 
Anamnese 
Deve conter: 
- Informações úteis para elaboração do diagnóstico, prognóstico, tratamento e controle 
Identificação do paciente 
Relato do acidente 
Informações sobre saúde geral 
 
Histórico da doença atual 
Relato do acidente: 
Quando? (tempo decorrido até o atendimento; indicar bom prognóstico) 
Onde? (terra, grama, lama, água, etc; como está a imunização e vacinas) 
Como? (acidentes e quedas; indicar tipo de trauma) 
 
Anamnese 
Quando, onde e como o traumatismo ocorreu? 
Existem outras lesões? (pode ser necessário associar a atendimento médico) 
Que tratamento inicial foi dado? 
Existiam outras lesões dentárias no passado? 
As vacinas estão em dia? Tríplice – tétato – 2,4 e 6 meses – reforços: 
15 a 18 meses, 5 a 6 anos 
 
História de doença atual 
Paciente utiliza medicamento? 
Trauma anterior: resposta biológica a tratamentos mais conservadores 
Sinais e sintomas: náuseas, vômito, cefaleia, amnésia e sangramento nasal- traumatismo 
Antes do exame clínico bucal: fazer um exame geral rápido da criança, avaliando as estruturas faciais 
e observando assimetrias e deslocamentos 
 
Exame do paciente e diagnóstico 
- Procedimento difícil – paciente com dor e tecidos dilacerados e sangramento 
- 1º atendimento ao dentista ao trauma- condicionamento 
- Transmitir ao paciente e responsável: segurança e tranquilidade 
- Cirurgião-dentista: determinar extensão das lesões > diagnósticas > impor tratamento imediato, se 
necessário > melhor prognóstico 
 
Exame clínico 
Inspeção 
Palpação 
Percussão 
 
Exame visual e inspeção 
- Exame geral – extra oral 
- Presença/não de lesões dilaceradas e corpos estranhos, bem como de saliências que demonstrem a 
presença de fraturas ósseas, hematomas, edemas 
- Extensão de fratura coronária, trincas ou infrações do esmalte, exposições pulpares, a posição do 
dente 
- Limpeza de área agredida com água ou soro fisiológico e sabão neutro 
 
Exame do paciente e diagnóstico 
- Antes do exame clínico bucal; fazer um exame geral rápido da criança, avaliando as estruturas faciais 
e observado assimetrias e deslocamento 
IMPORTANTE: 
Palpação, observação da linha média em movimentos de abertura e fechamento dos maxilares que 
fica desviada, indicando um deslocamento mandibular para um dos lados) > Danos na região de 
articulação 
 
Palpação 
- Grau de mobilidade do dente 
- Movimentação de estruturas ósseas no rebordo alveolar 
- Presença de saliências e crepitação 
- Possíveis fraturas radiculares, lesão da membrana periodontal 
- Fratura do rebordo alveolar ou do osso maxilar 
 
Percussão 
(Não é realizada em crianças muito novas e em dentes decíduos. A dor causada pelo teste, pode 
inclusive, tornar mais difícil o atendimento com a criança) 
- Realizado de maneira suave – testa a sensibilidade dolorosa 
- Percussão vertical avalia a ocorrência da lesão apical, tangto pulpar quanto do ligamento periodontal 
apical 
- Percussão horizontal avalia danos ocorridos no ligamento periodontal lateral 
- Normalmente esse teste não é realizado em dentes decíduos, por conta da pouca idade do paciente, 
pois a dor provocada pelo exame pode dificultar a abordagem comportamental da criança, não 
acrescentando em nada no diagnóstico 
 
Teste de vitalidade pulpar 
- Registrar resultados para comparações futuras 
- Podem ser precisos 
- Crianças mais novas tem dificuldade em distinguir contato e estímulo. Não se faz em crianças. (apenas 
crianças de em média 10/12 anos de idade) 
 
Transluminação 
- Não invasivo 
- Muito útil para avaliar a presença de rachaduras e/ou fraturas 
- Alterações sutis na coloração da coroa que podem indicar uma absorção no estado pulpar 
(feito através da luz do fotopolimerizador, mas também pode ser feito com a luz do foco) 
(pode ser feito na criança, por ser menos invasivo) 
 
Exames complementares – radiografias 
- Detecção de fraturas radiculares e/ou do processo alveolar 
- Extensão das fraturas coronárias e sua proximidade com o tecido pulpar 
- Exposições pulpares, tamanho da câmara pulpar, das reabsorções, da presença de corpos estranhos, 
principalmente nos tecidos moles 
- Grau de deslocamentos dentais (se o dente foi de encontro ao permanente, por exemplo), da ausência 
de espaço do ligamento periodontal nos casos de luxação intrusiva ou seu aumento nos casos de luxação 
extrusiva 
- Verificação do estágio de desenvolvimento radicular (rizogênese) e, em especial, para traumatismo 
em dentes decíduos, grau de rizólise e formação do sucessor permanente 
- Importância no acompanhamento e controle periódico dos dentes traumatizados, pois algumas 
alterações nesses dentes só aparecem após algum tempo 
- É um documento importante para registro do caso 
- A técnica preconizada é a periapical por meio do método do paralelismo, fazendo uso do 
posicionador de filme 
- Procura-se padronizar ao máximo a tomada radiográfica para que sirva no diagnóstico e paara 
comparação nos futuros exames de acompanhamento 
- As radiografias extraorais (radiografias panorâmicas) são de grande utilidade em crianças pequenas, 
particularmente agitadas ou de temperamento difícil. Este pode ser o único meio de se obter alguma 
evidência clínica na fase aguda do tratamento 
 
Tratamento imediato 
- Sutura, reposicionamento, contenção, proteção ao complexo dentinho-pulpar, reimplante, endodontia, 
exodontia (procedimentos que não podem esperar) 
 
Orientações básicas 
- Repouso do dente (não morder na região, alimentação mais pastosa, remoção da 
chupeta/dedo/mamadeira, pois a força de sucção pode prejudicar a cicatrização) 
- Manter a área limpa (higiene, escovação) 
- Prescrição medicamentosa (analgésico em caso de dor, avaliaer a necessidade de anti-inflamatório 
os antibióticos (significativas lesões dentoalveolares ou em tecidos moles) 
- Vacina (checar se o paciente está em dia com a vacina antitetânica (na dúvida encaminhe para o 
médico) 
- Sequelas (explicar aos pais que podem acontecer outras coisas com aquele dente traumatizado, como 
escurecimento, abcesso, ect) 
- Importância do acompanhamento 
- Retorno (1 semana, 15 dias, 1 mês) 
 
Higienização: nos primeiros dias normalmente os pais não conseguem escovavar, mas é necessário ao 
menos higienizar com gaze e antisséptico, como clorexidina) 
 
Avaliação e tratamenro das lesões traumáticas 
Alguns itens podem afetar na escolha do tratamento: 
Domínio da técnica e condições de trabalho do dentista 
Cooperação da criança 
Traumatismo prévio ou lesão de cárie prejudicando a polpa 
Hábitose falta de higiene afetando o periodonto 
Tempo decorrido 
Estágio de desenvolvimento do decíduo/permanente 
Oclusão 
Saúde geral 
Cooperação dos pais no tratamento e retornos, entre outros 
Observações clínicas 
- Se o dente decíduo estiver descolorado, porém assintomático, normalmente nenhum tratamento 
especifico é indicado > Deve-se contudo proservar, acompanhando periodicamente através de exame 
clínico e radiográfico 
- Se houver abcesso: pulpectomia ou extração são indicados 
 
Classificação das lesões traumpaticas dentárias 
Lesões dos tecidos duros dos dentes 
Trinca ou fratura incompleta de esmalte 
Fratura de esmalte 
Fratura de esmalte e dentina, sem exposição pulpar 
Fratura de esmalte e dentina, com exposição pulpar 
Fratura coronorradicular, sem exposição pulpar 
Fratura coronorraicular, com exposição pulpar 
Fratura radicular 
 
Lesões dos tecidos de suporte dos dentes 
Concussão 
Subluxação 
Luxação extrusiva 
Luxação intrusiva 
Luxação lateral 
Avulsão dentária 
 
LESÕES DOS TECIDOS DUROS DOS DENTES 
Podem afetar só esmalte; esmalte e dentina com ou sem exposição pulpar; Coronorradiculares com ou 
sem exposição pulpar; radiculares 
Trinca ou fratura incompleta de esmalte 
Conduta clínica: 
Incentivar as trocas iônicas que existem entre o esmalte e saliva para obliterar essa fenda com sais e 
fosfato de cálcio 
- aplicação tópica de flúor 
- escovação dentária usando dentifrícios contendo flúor ou bochechos com soluções fluoretados 
- casos de sensibilidade pode ser utilizado um selante de superfície 
- exame mais minuncioso, com auxílio de transluminação ou, dependendo da incidência dos feixes de 
luz do refletor de luz do refletor, podem ser detectadas 
 
Fratura do esmalte 
Dois diferentes tipos de intervenção: 
1. Desgaste controlado das bordas de esmalte fraturado, eliminando as bordas cortantes e 
promovendo uma forma mais estética (quando a fratura é realmente muito pequena) 
2. Quando não há condições estéticas para o desgaste: restaurar por meio do condicionamento ácido 
do esmalte e resina composta 
 
Fratura de esmalte e dentina, sem exposição pulpar 
- Mais comum nos ângulos mesiais dos incisivos superiores 
- Tempo que a área de dentina está exposto ao meio bucal? 
- Mais cedo ocorrer a proteção > maiores serão as chances da manutenção da vitalidade pulpar 
- Muito tempo após o traumatismo > verificar a vitalidade pulpar e presença de lesão apical 
 Conduta: (possibilidades de tratamento) 
- Fratura coronária > colagem do fragmento dental ou restauração com resina composta 
- Material de proteção pulpar > verificar distância da polpa, profundidade 
- Restauração com matriz de celuloide 
 
Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar 
Tempo ocorrido entre a fratura e o atendimento clínico 
Classificar os dentes permanentes, traumatizados com fraturas de esmalte e dentina, com exposição 
pulpar, em dentes: 
- vitalidade pulpar ou 
- com mortificação pulpar e 
- com rizogênese completa ou 
- incompleta 
 
Tempo ocorrido entre a fratura e o atendimento clínico 
Classificar os dentes permanentes traumatizados com esse tipo de fratura, em dentes: 
- Vitalidade pulpar ou com mortificação pulpar, e 
- com rizogênese completa ou incompleta 
(difere quanto ao tratamento) 
 
1. Dente com vitalidade pulpar e rizogênese incompleta 
- Conservar parte da polpa: PULPOTOMIA (se o dente tem vitalidade pulpar, tentar conservar a polpa 
radicular, mesmo em dente permanente, só que de maneira provisória, isso até que a formação do 
dente seja completa, para posteriormente, fazer a pulpectomia) 
Ela permitirá o prosseguimento da formação radicular até o término de sua formação apical 
Pasta de hidróxido de cálcio 
 
Controle clínico e radiográfico para observar o fechamento do ápice radicular 
Terminada a rizogênese do terço apical ou se o dente em questão já tivesse ápice fechado > tratamento 
endodôntico 
 
Pulpotomia > um tratamento provisório 
 
2. Necrose pulpar em dentes permanentes com rizogênese incompleta 
- Obturação do conduto radicular com pasta à base de hidróxido de cálcio e soro fisiológico > pasta 
indutora > várias trocas > APICIFICAÇÃO DO TERÇO APICAL (não adianta fazer pulpotomia, pois o 
que estimula o desenvolvimento do ápice radicular é a polpa radicular, e se houve necrose isso não irá 
acontecer) 
 
Após o fechamento apical, que pode demorar de 12 a 18 meses, deve-se efetuar o término do 
tratamento propriamente dito, que em nada se difere do tradicional 
 
Polpa pode proliferar > pólipo pulpar (já houve necrose, e nesse caso, o tratamento indicado é a 
pulpectomia) 
Pulpectomia fica indicada quando o tecido pulpar sofre uma degeneração hiperplásica (pólipo pulpar) 
na área da exposição pulpar. Tal fato ocorre em virtude do longo tempo do tecido pulpar exposto 
após o acidente 
 
Fratura coronorradicular, com ou sem exposição pulpar 
 
(pode ir até a raíz desviando da polpa ou expondo a polpa) 
- Difere das anteriores por apresentar direcionamento da linha de fratura no sentido oblíquo, e 
envolver o esmalte-dentina-cemento radicular, podendo ou não haver exposição pulpar 
- Deve-se direcionar o tratamento de forma idêntica à dos padrões adotados nos casos de fraturas de 
esmalte e dentina, com ou sem exposição pulpar, acrescido do cuidado com o tecido gengival para a 
restauração do dente fraturado 
- Pode ser possível fazer uma exposição da superfície fraturada à custa de uma cirurgia periodontal 
ou promover uma extrusão ortodôntica (para expor a margem, tornando possível a restauração) (a 
extrusão é contra indicada em dentes decíduos) 
- Rizogênese incompleta em dentes permanentes > preservar o remanescente pulpar para garantir a 
formação radicular 
 
Quanto mais longitudinal for a fratura, mais difícil dicará de realizar manobras conservadoras, pois 
não haverá condições técnicas de manter o dente se decíduo, uma vez que não se indica a osteotomia 
ou a tração ortodôntica, por causa da perda de osso de suporte em dentes decíduos. Nesse caso, 
indica-se a exodontia do dente decíduo 
 
Fratura radicular 
Apical, média, cervical ou longitudinal 
 
4 tipos de reparação: 
- Reparo por depósito de tecido calcificado 
- Interposição do tecido conjuntico fibroso 
- Interposição de tecido de granulação 
 
As fraturas de maior grau são as do terço apical, seguindo-se do terço médio 
Fraturas do tipo longitudinal ou verticais e oblíquas (dente decíduo ou dente permanente) > exodontia 
 
Fraturas radiculares horizontais em dentes decíduos 
- O fragmento coronário apresentando mobilidade > contenção (14 a 21 dias com fio de contenção) 
se a fratura for apical ou média 
- Em casos de início de lesão junto ao local da linha de fratura, pode-se tentar o tratamento endodôntico 
- Sinais de necrose, mobilidade excessiva ou formação de fístula, a porção coronária deve ser 
promovida > fragmentos da raíz apical sempre são removidos por reabsorção à medida que os dentes 
permanentes erupcionam 
 
Tratamento das fraturas radiculares horizontais – permanentes 
Fratura no 1/3 cervical (muito próximo da gengiva marginal) > remove a coroa > gengivectomia ou 
tração ortodôntica > tratamento endodôntico + coroa suportada por pino intrarradicular 
 
Fraturas no terço apical > tratamento endodôntico até a linha de fratura e no futuro, se o fragmento 
apical apresentar uma lesão, poderá ser removido cirurgicamente 
 
Fratura radiculat do terço apical e médio > redução dos fragmentos e imobilização por meio de 
contenção do tipo rígida (diferente das outras, que são semi rígidas), com fio de aço calibroso tipo 
0,30mm ou 0,40mm por 90 a 120 dias. Fica observando a vitalidade pulpar 
Tal manobra deve ser instituída o mais rápido possível, pois, nos casos em que a vitalidade pulpar 
esteja presente, a formação de um tecido calcificado entre os fragmentos é passível de ocorrer 
 
LESÕES DOSTECIDOS DE SUPORTE DOS DENTES 
 
Concussão 
- A concussão é uma pequena lesão das estruturas de suporte do dente traumatizado, com ausência de 
mobilidade e sem deslocamento anormal do dente de seu alvéolo 
- Ao exame clínico, o dente pode se apresentar ligeiramente sensível à percussão vertical e horizontal 
(DP), porém, sem a presença de hemorragia no sulco da gengiva marginal 
- Normalmente, nesses casos, existe a manutenção da vitalidade pulpar 
 
Subluxação 
- Lesão das estruturas de suporte com ruptura de fibras do ligamento periodontal, com possibilidade 
de ocorrer ruptura parcial do feixe vasculonervoso, ocasionando um pequeno sangramento no sulco 
gengival 
- Esse sangramento é um sinal patognomônico diferencial entre a concussão e a subluxação. O dente 
assim traumatizado pode apresentar um pequeno grau de mobilidade, porém, sem deslocamento 
aparente do dente traumatizado de seu alvéolo dental 
 
Tratamento imediato da concussão e subluxação 
- Orientar o paciente de que a somatória de estímulos é importante a ser considerado no aparecimento 
de alterações pulpares e no surgimento de reabsorções radiculares externas tardias 
- O “repouso” do dente traumatizado (por 14 dias) consiste em medida eficaz e segura para a sua 
recuperação 
- A alimentação deverá ser pastosa e ter temperatura mais natural, os alimentos duros devem ser 
evitados e a higiene bucal é um fator essencial 
- O controle clínico – radiográfico do dente lesado é fundamental para poder detectar aparecimento 
das alterações pulpares e periapicais (podem surgir até 2 anos após o acidente) 
 
Luxações 
- Dente sofre um deslocamento parcial no seu longo eixo e pode acompanhar fratura do alvéolo 
- Tipos (de acordo com a direção do deslocamento): 
Extrusiva 
Intrusiva 
Lateral 
 
Luxação extrusiva 
- Deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo 
- Pouco comum em dente decíduo 
- IMEDIATO: reposicionamento (redução da luxação, reposicionamento do dente à sua posição original) 
> contenção flexível ou semi-rígida por 10 a 14 dias 
- Se tiver necrose pulpar > tratamento endodôntico 
- Dente decíduo (apesar de raro, se acontecer): decorrido de muito tempo > exodontia: impossibilidade 
de reposicionar sem pressionar o germe do permanente 
- Dente permanente: decorrido de muito tempo > ortodontia 
 
Luxação intrusiva 
- A intrusão pode ser total ou parcial, havendo compressão ou fratura do processo alveolar, 
particularmente na região correspondente ao ápice do dente intruído 
- É comum ocorrer o deslocamento palatal e superior da coroa, o que significa que o ápice do dente é 
empurrado em direção ao folículo do permanente 
- Mais frequente em dente decíduo > maioria evolui para necrose 
- Se a coroa está visível e há apenas danos menores ao tecido alveolar, convèm deixar o dente 
reerupcionar (15/30 dias até 6 meses) 
- Casos desfavoráveis: contato da raiz do dente decíduo com o germe do permanente (**como saber?) 
ou se o dente não reerupcionar > exodontia 
 
**Diagnóstico de intrusão: se a raíz do decíduoatingiu o germe do permanente 
- Radiografia extra oral, de preferência com filme oclusal ou periapical (película 3x4), colocado de 
perfil, perpendicular à comissura labial do paciente. Caso o dente decíduo tenha desviado do 
permanente, observa-se o ápice radicular vestibularizado. Se não for possível visualizar o ápice do 
dente decíduo, é porque foi ao encontro do germe do permanente. 
 
Outra forma de fazer o diagnóstico de intrusão: (se a raíz do decíduo atingiu o germe do permanente) 
- Outra técnica: 
Rx oclusal – técnica modificada para odontopediatria, com película 3x4 
Angulação – 90º na ponta do nariz 
Imagem da raíz do decíduo intruído 
Encurtada: desviou do germe permanente (nesse caso, manter o dente decíduo e aguardar a reerupção 
/ questão de prova!!) 
Alongada: atingiu o germe do permanente (nesse caso, realizar exodontia do dente decíduo) 
 
Conduta em dente permanente: 
- Manutenção do espaço no arco dentário para esperar que ele re-erupcione passivamente 
- Se o dente permanente não iniciar a erupção em 2 semanas, pode-se encaminhar o paciente ao 
ortodontista para fazer leve tração por meio de aparelhagem ortodôntica 
 
Dentição permanente: reposicionar de forma passiva (naturalmente) ou ativa (ortodôntica) e estabilizar 
o dente em sua correta posição anatômica 
- Dentes com formação radicular incompleta o objetivo é permitir erupção espontânea 
- Em dentes maduros o objetivo é a reposição do dente com extrusão ortodôntica ou cirúrgica e iniciar 
o tratamento endodôntico dentro das primeiras 3 semanas da ocorrência do trauma 
 
Luxação lateral 
Deslocamento: vestibular, lingual, distal ou mesial 
- Dor, alteração da oclusão (contato prematuro) 
 
Tratamento em dentes decíduos e dentes permanentes 
- Reposicionamento _ contenção flexível ou semi-rígida por 7 a 14 dias 
- Fratura de tábua óssea (DP): imobilização por 30 a 45 dias 
- Condições desfavoráveis em DD: tratamento > exodontia 
 Em situações de: 
 Mais de 3h após o trauma 
 Deslocamento acentuado 
- O tratamento nos DD depende da mobilidade e da extensão do deslocamento 
- Se houver mobilidade excessiva, o dente deve ser removido 
 
Avulsão 
Avulsão dentária 
Orientações: sobre primeiros socorros e como acondicionar o dente avulsionado 
Tempo X sucesso do reimplante 
- 30 min: sucesso 
- 60 min: duvidoso 
- 90 min: 95% reabsorção 
 
Em dente permanente: mesmo com o grande risco de não dar certo, deve-se tentar 
 
Dentes decíduos avulsionados NÃO devem ser reimplantados > Pode forçar o coágulo sanguíneo 
contra o alvéolo, ou mesmo a própria raiz contra o dente permanente em desenvolvimento (apenas 
colocar um mantenedor de espaço e guardar o dente permanente) 
 
Avulsão dente permanente 
- Meio de transporte para dentes avulsionados permanentes: 
Viaspan, solução salina balanceada de Hank (meio de cultura tecidual), leite frio, saliva (com o dente 
mantido no fundo de sulco vestibular), soro fisiológico ou água 
- O risco de anquilose aumenta significativamente com um tempo de desidratação extra-oral de 15 
minutos 
- Se mais de 15min, tem que armazenar 
- Armazenado até 45/60min > reimplanta 
 
Condições especiais para seguir com o reimplante 
- Saúde bucal favorável 
- Tempo ideal 
- Armazenamento 
- Colaboração da criança 
 
Limitações do reimplante – contra indicações 
- Cáries extensas 
- Fraturas alveolares 
- Ausência de dentes adjacentes (são necessários para fazer a contenção) 
- Criança não colaborativa 
 
Avulsão dente permanente com vitalidade do ligamento periodontal (até 60min de armazenamento) 
- Radiografia 
- Anestesia 
- Lavagem do dente (sem esfregar a raíz) 
- Irrigação com soro 
- Manuseio pela coroa 
- Reposicionamento _ contenção flexível semi-rígida 10-14 dias 
 
Endodontia: 
- Ápice fechado: 7 a 10 dias após reimplante 
- Ápice aberto: aguardar – possibilidade de regeneração / necrose ou reabsorção: terapia com HC – 
mínimo 1 ano 
- Complicações: reabsorções radiculares externas inflamatórias ou substituição 
 
Avulsão DR – Tempo desfavorável (depois de 60min) > desidratação, sem armazenamento, sem 
vitalidade do ligamento periodontal 
- Endodontia antes do reimplante (pode ser feita com o dente em mãos ainda, visto que provavelmente 
o dente não ficará muito tempo em boca) 
- Contenção rígida por 45 dias 
- Acompanhamento – prognóstico não é muito bom