Provas de função tireoidiana

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PROVAS DE FUNÇ‹O TIREOIDIANA
1. INTRODUÇ‹O
Nos últimos 40 anos, ocorreu uma melhora
substancial na sensibilidade e especificidade dos
testes tireoidianos principalmente com o
desenvolvimentos dos métodos imunométricos
não isotópicos. Avaliaremos a utilidade clínica e
os possíveis fatores de interferência nas dosagens
do TSH (hormônio tireotrópico), T4 (tiroxina) e
T3 (triiodotironina).
2. FATORES PRÉ-ANAL¸TICOS
2.1. Variáveis Fisiológicas
A função tireoidiana pode ser determinada
diretamente pela medida dos seus hormônios (T4
e T3) ou indiretamente através da ação desses
hormônios na secreção de TSH. Se a unidade
hipotálamo-hipofisária funciona normalmente, as
concentrações de TSH estarão inversamente
relacionadas à função tireoidiana. A medida do
TSH é mais sensível para a detecção da disfunção
tireoidiana. Isto ocorre por dois motivos: o
primeiro é que a sua concentração sérica e do T4
têm uma relação log-linear tal que pequenas
anormalidades no T4 irá produzir uma resposta
amplificada do TSH (fig. 1); o segundo motivo é
que estudos conduzidos em gêmeos demonstram
um setpoint determinado geneticamente para o
T4, dessa forma nos estágios precoces da
disfunção tireoidiana a anormalidade do TSH será
anterior à do T4.
Figura 1 – Relação entre as concentrações séricas do
TSH e do T4 livre.
Deve-se reconhecer que a dosagem isolada
do TSH pode apresentar-se inadequada em
algumas situações: anormalidade da função
hipotálamo-hipofisária; fase precoce da correção
do hipotireoidismo e do hipertireoidismo, tumores
produtores de TSH e drogas que influenciam a
secreção do TSH.
2.2. Fatores Demográficos e Individuais
O período neonatal, infância e senilidade
apresentam alterações na função tireoidiana assim
como os estados de desnutrição (baixos níveis de
T3). Para outras variáveis como gênero, raça, fase
do ciclo menstrual, tabagismo, exercício, jejum e
estação do ano não se observaram diferenças
clinicamente significativas. Deve-se lembrar que
a gestação produz um aumento na TBG (proteína
transportadora de T4) falseando os níveis de T4
total.
2.3. Variação Biológica
As variações intra-individuais dos hormônios
tireoidianos são muito estáveis num período de 1
a 4 anos. O mesmo não ocorre com as variações
inter-individuais. Veja a tabela abaixo:
Tabela – 1 Marcadores de Função Tireoidiana
Hormônio Período entre as
avaliações
% CV* % CV**
T4T e T4L 1 semana
 6 semanas
 4 anos
 3,5
 5,3
 7,3
 10.8
 13,0
 14,8
T3T e T3L 1 semana
 6 semanas
 4 anos
 8,7
 5,6
 15,1
 18,0
 14,8
 19,2
TSH 1 semana
 6 semanas
 4 anos
 19,3
 20,6
 21,2
 19,7
 53,3
 45,0
CV = Coeficiente de variação
*Intraindividual; **Interindividual
As flutuações diurnas do TSH ocorrem
dentro da faixa de referência do exame.
2.4. Variáveis Patológicas
Medicamentos
Os glicocorticóides em grandes quantidades
podem reduzir o nível sérico do T3 e inibir a
secreção do TSH. A dopamina inibe a secreção do
 
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TSH e pode, também, reduzir o seu nível
aumentado no hipotireoidismo primário a valores
normais em pacientes hospitalizados. Fenitoína e
carbamazepina causam uma redução nos níveis de
T4T e T4L (para o T4L quando se utiliza um
método de detecção direto – ultrafiltração por
exemplo - esse efeito não é observado). O
propranolol, eventualmente, pode causar uma
elevação do TSH devido à sua ação de inibir a
conversão periférica do T4 em T3. A amiodarona
pode levar ao hipotireoidismo e ao
hipertireoidismo em indivíduos predispostos. O
lítio causa hipotireoidismo em 5 a 10% dos
usuários, principalmente naqueles com anticorpos
positivos. Em alguns casos pode causar
hipertireoidismo. Furosemida e heparina podem
inibir a ligação do T4 às proteínas séricas in vitro.
Doença não tireoidiana
Em pacientes hospitalizados as provas de
função tireodiana podem não mostrar utilidade.
Confira a figura 2.
Figura 2
Outras Interferências:
T4 em soro é estável por meses quando
armazenado a 4o C e por anos quando congelado
a –10o C. O TSH é estável por vários anos no
soro congelado. Hemólise, lipemia e
hiperbilirrubinemia não produzem interferência
significativa nos imunoensaios. Entretanto, os
ácidos graxos livres podem deslocar o T4 das
proteínas de ligação o que, em parte, explicaria os
baixos níveis de T4T freqüentemente vistos no
eutireoidiano doente. Os anticorpos heterofílicos
são encontrados com moderada freqüência no
soro dos pacientes. Podem criar valores
falsamente baixos ou altos dependendo da
metodologia utilizada pelo laboratório. O valor
inadequado não precisa ser necessariamente
anormal, apenas inapropriadamente normal. É
importante o contato do médico assistente com o
laboratório para a correta suspeição desses casos.
O armazenamento do soro a –20o C é
recomendado se o ensaio for demorar mais do que
24 horas para ser realizado.
3. DOSAGEM DE T3 E T4 TOTAIS
Tecnicamente é mais fácil mensurar as
concentrações totais dos hormônios tireoidianos
do que as frações não ligadas às proteínas. Isso
ocorre devido ao fato de que as concentrações
totais serem mensuradas em nanomoles, enquanto
a fração livre é medida em picomoles.
Existem grandes diferenças entre os métodos
de dosagem para T4T e T3T. Essas diferenças
ocorrem devido à falta de ensaios padronizados
de referência para T4T e T3T. Além disso,
existem diferenças quanto à sensibilidade do
instrumento, quanto ao soro humano e a matriz do
calibrador. Concentrações anormais de T4T e
T3T são comumente encontradas como o
resultado de anormalidades das proteínas de
ligação e não à disfunção tireodiana. Alguns
pacientes contêm outras proteínas anormais como
auto-anticorpos contra hormônios tireoidianos que
alteram a dosagem dos hormônios tireoidianos
totais.
4. DOSAGEM DE T3 E T4 LIVRES
Os testes para a fração livre dos hormônios
tireoidianos são realizados por métodos de
detecção indireta, que requerem dois testes
separados, ou técnicas de imunoensaio direto.
4.1. Métodos indiretos
• ¸ndice utilizando a medida da TBG: índices
utilizando a medida da TBG (por exemplo,
T4T/TBG) são raramente utilizados por não
mostrarem utilidade diagnóstica superior aos
índices indiretos utilizando a taxa de ligação
do hormônio tireoidiano.
• Resina ligadora de hormônio tireoidiano/T3
Retenção: nesse ensaio uma quantidade
conhecida e marcada de T3 é adicionada ao
soro do paciente. A amostra é então incubada
com um agente ligador não específico (uma
resina, por exemplo). Após o equilíbrio, a
resina é separada do soro e a quantidade de
T3 marcado capturado pela resina é medida.
A quantidade de radioatividade ligada à
resina é inversamente proporcional ao
número de locais de ligação disponíveis no
soro. Veja a tabela abaixo:
Dosagem de T4 T3 Retenção Condição
↑ ↑ Hipertireoidismo
↓ ↓ Hipotireoidismo
↑ ↓ Hiper-TBGnemia
↓ ↑ Hipo-TBGnemia
Obs: estes testes podem produzir, ocasionalmente,
índices de T4 livre inapropriadamente anormal quando
os pacientes têm alteração muito pronunciadas das
proteínas de ligação (extremos de concentração anormal
de TBG, hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar,
 
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auto-anticorpos contra hormônios tireoidianos e o
eutireoidiano doente).
4.2. Métodos diretos
A dosagem direta dos hormônios tireoidianos
pode ser realizada por métodos absolutos ou
comparativos. Os métodos absolutos requerem
um isolamento físico da fração livre da fração
ligada às proteínas antes de empregar um
imunoensaio sensível. Esse isolamento é
conseguido através de uma câmara de diálise,
uma técnica de ultrafiltração ou pelo usode uma
coluna de adsorção. Como são métodos
trabalhosos e caros, estão restritos a alguns
centros de pesquisa. Os métodos comparativos
baseiam-se, usualmente, na captura do hormônio
livre por anticorpo anti-hormônio específico. São
métodos mais simples e que permitem a
automação. A quantificação dessa captura pode
ser feita por radioatividade, fluorescência ou
quimioluminescência. São realizados em uma ou
duas etapas. A utilização da determinação livre e
não total do hormônio tireoidiano melhora a
acurácia diagnóstica na detecção do hipo ou
hipertireoidismo. No entanto, para validação das
faixas de referência usualmente empregadas,
deve-se levar em consideração a possibilidade de
interferências possíveis: a síndrome do
eutireoidiano doente; a hipertiroxinemia
disalbuminêmica familiar; a possibilidade da
presença de anticorpos anti-T4 e anti-T3 e os
anticorpos heterofílicos. Todas essas situações
podem interferir no ensaio, trazendo confusão
para sua interpretação. Os resultados inusitados
são encontrados devido à presença de substâncias
que são falsamente detectadas pelos anticorpos
(reação cruzada); auto-anticorpos endógenos;
interferências por drogas e anticorpos
heterofílicos.
5. DOSAGEM DE TSH
Houve uma grande melhora na metodologia
da dosagem do TSH, possibilitando a sua
utilização como teste de rastreio para as
disfunções tireoidianas. Apesar dessa grande
melhora na sua sensibilidade e especificidade, os
ensaios para TSH não estão isentos de algumas
interferências. Por exemplo, pacientes com
hipotireoidismo central ocasionado por disfunção
pituitária ou hipotalâmica, secretam isoformas
com glicosilação anormal e reduzida atividade
biológica que são medidas como concentrações
paradoxalmente normais de TSH pela maioria dos
métodos. De outra forma, concentrações séricas
normais de TSH podem ser vistas quando
pacientes têm hipertireoidismo por tumores
produtores de TSH, que parecem secretar
isoformas de TSH com elevada atividade
biológica. Outras possibilidades de interferência
são os anticorpos heterófilos e a contaminação da
amostra por heparina; o primeiro levando a
valores falsamente elevados e o segundo a valores
falsamente baixos. Um conceito importante ao
analisar a sensibilidade do teste de TSH é sua
sensibilidade funcional, calculada como o limite
máximo de 20% para o coeficiente de variação
inter-ensaio. Essa sensibilidade funcional seria o
menor valor clinicamente relevante do teste.
Anormalidade transitórias do nível de TSH
podem ser encontradas em pacientes
hospitalizados. Deve-se ter precaução na sua
análise nessa condição. Os níveis de TSH são
caracteristicamente mais altos na idade neonatal e
valores apropriados de referência devem ser
utilizados. De uma forma geral os ensaios de TSH
são menos suscetíveis a interferência do que os
ensaios para T4L.
6. REFER¯NCIAS
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Med. 2000; 160: 1573-75
	Hormônio
	
	Hipertireoidismo