Síndromes medulares

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SÍNDROMES MEDULARES
Vias descendentes (eferentes) da medula espinhal
Sistema lateral: controle da motricidade voluntária
Trato corticoespinhal lateral:
Decussa no bulbo. Logo, a motricidade voluntária é cruzada.
Movimentos finos das extremidades.
Musculatura distal dos membros.
É o principal feixe de fibras responsáveis pela motricidade voluntária do homem.
Trato rubroespinhal:
Junto com o corticoespinhal, controla a motricidade voluntária dos músculos distais dos membros, músculos intrínsecos e extrínsecos da mão. 
Em caso de lesões do trato corticoespinhal, o rubroespinhal pode exercer papel na recuperação das funções da mão.
Sistema medial: controlam a musculatura axial.
Trato corticoespinhal anterior:
Não decussa no bulbo.
Ocupam o funículo anterior da medula.
Após cruzamento na comissura branca, terminam em relação com neurônios contralaterais.
Responsável pelos movimentos voluntários da musculatura axial.
Trato tetoespinhal:
Está envolvido em reflexos visumotores, em que o corpo se orienta a partir de estímulos visuais.
Origem: colículo superior.
Recebe fibras da retina e do córtex visual.
Tratos vestibuloespinhal:
São dois: medial e lateral.
Origem: núcleos vestibulares do bulbo.
Levam aos neurônios motores os impulsos nervosos necessários à manutenção do equilíbrio a partir de informações que chegam a esses núcleos, vindas da parte vestibular do ouvido interno e do vestibulocerebelo.
Tratos reticuloespinhais:
Os tratos reticuloespinhais promovem a ligação de várias áreas da FR com neurônios motores da medula.
Recebem aferências do córtex cerebral, via cortiço-reticulo-espinhal.
Motricidade voluntária dos músculos axiais e apendiculares proximais.
Área pré-motora.
Recebem aferências do cerebelo: núcleo fastigial
Regulação automática do equilíbrio do tônus e da postura nos músculos axiais e apendiculares proximais.
O trato reticulo-espinhal pontinho aumenta os reflexos antigravitacionais da medula, facilitando os extensores e a manutenção da postura ereta.
O trato reticulo-espinhal bulbar tem efeito oposto, liberando os músculos antigravitacionais do controle reflexo.
Os tratos reticulo-espinhais controlam tanto movimentos voluntários como automáticos, a cargo dos músculos axiais e proximais dos membros, e pertencem ao sistema medial da medula.
Vias ascendentes (aferentes) da medula espinal
Sistema coluna dorsal lemnisco-medial: propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória. 
Fascículo grácil: identificado em toda medula.
Fascículo cuneiforme: identificado a partir da medula torácica alta, terminando no tubérculo do núcleo cuneiforme.
Fibras cruzam ao nível do bulbo. 
Vias do funículo anterior: tato protopático (leve) e pressão. 
Trato espinotalâmico anterior:
Neurônios II cruzam na comissura branca da medula.
Impulsos tornam-se conscientes ao nível do tálamo.
Vias do funículo lateral: via clássica de dor e temperatura (dores agudas e bem localizadas).
Trato espinotalâmico lateral: 
Neurônios cordonais que cruzam o plano mediano na comissura branca.
Via somatotópica: veicula dores localizadas do tipo pontadas.
Conceito: trauma raquimedular
É a lesão da medula espinhal que provoca alterações, temporárias ou permanentes, na função motora, sensibilidade ou função autonômica. As lesões cervicais, frequentemente, causam diminuição permanente da qualidade de vida, sendo a principal causa de sequela seguida aos traumatismos.
Síndromes medulares: história típica de doenças da medula espinhal
Disfunção vesical (miccional).
Anormalidades sensoriais afetando os membros ou abaixo de um determinado nível do tronco.
Sensação de choque elétrico no pescoço, no dorso até extremidades (sinal de Lhermitte) ao se flexionar o pescoço.
Paraparesia: perda parcial das funções motoras dos membros inferiores ou superiores.
Espasticidade: consiste no aumento involuntário da contração muscular que pode surgir em qualquer músculo e que impede o indivíduo de fazer as suas atividades diárias, como andar, comer ou falar, por exemplo.
Tetraparesia espástica: se caracteriza pela presença de postura motora em semiflexão, espasticidade nos quatro membros e no tronco. Um exemplo de tetraparesia espástica é a paralisia cerebral.
Hipertonia, hiperreflexia e sinal de Babinski (reflexo patelar patológico).
Divide-se em:
Compressão medular.
Hemissecção: síndrome de Brown-Séquard.
Tabes Dorsalis.
Siringomielia.
Transecção medular.
Nível da lesão medular:
É considerado como sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitivas e motoras normais de ambos os lados. 
O nível esquelético da lesão é determinado por meio de radiografias e corresponde à vértebra lesionada.
Nível definido horizontalmente abaixo do qual a função sensorial, motora e/ou autonômica é acometida corresponde à marca da mielopatia:
Nível sensitivo – ântero-lateral e dorsal – Ascendente.
Nível motor (paresia, plegia, tônus)– Descendente.
Compressão medular:
Largura: compressões posteriores, laterais ou anteriores.
Altura: coluna cervical, torácica, lombossacra ou cauda equina.
	
	LARGURA
	
	ANTERIORES
	POSTERIORES
	LATERAIS
	Alterações motoras.
Compressão direta – paralisia localizada com amiotrofia.
Sinais sensitivos tardios.
Parece uma síndrome do neurônio motor inferior no território muscular correspondente à área que foi lesada.
	Alterações sensitivas.
Síndrome atáxica pseudotabética.
Síndrome ataxicoespasmóstica.
	Metade da medula espinhal.
Síndrome de Brown-Séquard: hemissecção da medula.
	
	ALTURA
	
	CERVICAL
	TORÁCICA
	LOMBOSSACRA
	CONE MEDULAR
	CERVICAL ALTA 
 (C1-C4)
Tetraplegia espástica.
Compressão do n. frênico: soluços (paresia hemidiafragmática). 
Síndrome suspensa: alterações sensitivo-motoras das mãos (parestesias, peso, asterognosia, amiotrofia).
CERVICAL BAIXA
Paraplegia.
Síndrome radicular MMSS.
	Dor toracoabdominal em cinta.
Paraplegia.
Abolição do reflexo cutâneo abdominal.
	Afeta vários segmentos e várias raízes.
Risco de sintomatologia periférica mascarar sintomatologia medular.
Alterações esfincterianas e genitais.
Suspeitar: paralisia flácida do quadril.
Arreflexia patelar + hiperreflexia tendão aquileu + sinal de Babinski bi-lateral.
 
	Paralisia flácida arreflexa dos MMII + graves alterações esfincterianas.
Hemissecção da medula: síndrome de Brown-Séquard
Conjunto de sinais e sintomas resultante de uma hemissecção da medula espinhal.
Os sinais e sintomas mais característicos resultam da interrupção dos principais tratos que percorrem a metade da medula que foi atingida.
SINTOMAS QUE SE MANIFESTAM DO MESMO LADO DA LESÃO (tratos não cruzados na medula):
Interrupção das fibras do trato corticoespinhal lateral: paralisia espástica com sinal de Babinski positivo.
Interrupção das fibras dos fascículos grácil e cuneiforme: perda da propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória. 
	VIAS
	TRAJETO MEDULAR
	LOCALIZAÇÃO
	FUNÇÕES
	Corticoespinhal lateral (descendente)
	Direto
(decussa no bulbo)
	Funículo lateral
	Motricidade: parte distal dos membros
	Fascículos grácil e cuneiforme 
(ascendente)
	Direto
(decussa no bulbo)
	Funículo posterior
	Tato epicrítico, propriocepção consciente e sensibilidade vibratória. 
SINTOMAS QUE SE MANIFESTAM DO LADO OPOSTO DA LESÃO (tratos cruzados na medula):
Interrupção das fibras do trato espinotalâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão.
Comprometimento do trato espinotalâmico anterior: ligeira diminuição do tato protopático e da pressão. Esse comprometimento, em geral, é pequeno porque as fibras da raiz dorsal que levam essa modalidade de sensibilidade são ramos ascendentes muito grandes, que emitem ramos colaterais em várias alturas antes de fazer sinapse na coluna posterior e cruzar para o lado oposto.
	VIAS
	TRAJETO MEDULAR
	LOCALIZAÇÃO
	FUNÇÕES
	Espinotalâmica lateral
(ascendente)Cruzado
(decussa na medula)
	Funículo lateral
	Sensibilidade térmica dolorosa
	Espinotalâmica anterior
(ascendente)
	Cruzado
(decussa na medula)
	Funículo anterior
	Tato protopático e pressão
Topografia vértebro-medular
O primeiro nervo cervical sai acima da 1ª vértebra.
O último nervo cervical (C8) sai abaixo da 7ª vértebra.
Processos espinhosos:
C2 a T10 adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso para se obter o número do segmento medular.
T11 a T12 correspondem aos 5 segmentos medulares lombares.
L1 corresponde aos segmentos medulares sacrais.
Causas: 
Tumores medulares.
Trauma penetrante.
Hérnias de disco.
Isquemia ou Hemorragia.
Causas infecciosas/inflamatórias (meningite, tuberculose, sífilis etc.).
Siringomielia: síndrome medular central
A Siringomielia é uma doença do sistema nervoso central (SNC) caracterizada pela degeneração da medula espinhal. Trata-se de uma doença crônica, de evolução lenta e progressiva, que se inicia, geralmente, antes dos trinta anos.
Doença na qual há formação de uma cavidade no canal central da medula, levando a uma destruição da substância cinzenta intermédia central e da comissura branca.
Essa destruição interrompe as fibras que formam os tratos espinotalâmicos laterais quando eles cruzam o canal central.
Ocorre perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados (dissociação sensitiva), em uma área que corresponde aos dermátomos relacionados com as fibras lesadas.
Não há perda da propriocepção nem de tato epicrítico, pelo fato de a lesão não atingir as fibras do funículo posterior.
Acomete com mais frequência à intumescência cervical, resultando no aparecimento dos sintomas nas extremidades superiores dos dois lados. Neste caso, a extremidade inferior permanece com sensibilidade normal, pois não há comprometimento das fibras dos tratos espinotalâmicos laterais que trazem a sensibilidade dessa área.
Tipos:
Malformação de Chiari tipo I e tipo II (80% dos casos).
O Chiari tipo I é uma má formação do crânio que acontece na altura da junção entre o pescoço e a cabeça. Ocorre quando o cerebelo entra no canal vertebral.
A malformação de Chiari tipo II é um pouco mais complexa, havendo não somente o deslocamento mais intenso das amígdalas cerebelares, mas também um defeito chamado mielomeningocele, onde há a malformação do canal medular, que pode sair do corpo através de uma bolsa localizada na região lombar. 
Pós-traumática (15%).
Aracnóide (1%).
Tumoral.
Sintomas: 
Perda de sensibilidade ao calor.
O tato começa a desaparecer.
Os membros superiores são afetados, com prejuízo ou perda da sensibilidade dolorosa, seguindo-se a diminuição da sensibilidade térmica e da tátil. Por isso, muitas vezes os portadores de Siringomielia se queimam ou se machucam sem sentir.
Fraqueza.
Atrofias.
Dificuldades de movimentação dos membros superiores.
Diminuição dos reflexos musculares.
Atrofias nas mãos e nos braços.
Alterações nas unhas que ficam quebradiças.
A pele torna-se fina e seca, e facilmente se ulcera (feridas).
Se a lesão for na coluna lombar verificam-se anormalidades semelhantes nos membros inferiores. Caso a lesão se localize na região encefálica, haverá comprometimento das funções dos nervos cranianos com alterações do equilíbrio, da mastigação e dos movimentos oculares.
Mielopatia transversa
Distúrbio onde há secção transversal completa da medula espinhal.
Manifestações clínicas:
Absoluta perda da sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares situados abaixo da lesão.
Retenção de urina e fezes.
Disfunção sexual e disreflexia autonômica.
Choque medular: lesões transversais graves
Flacidez dos membros: paraplegia flácida (caracterizada pela perda de tónus muscular e que é acompanhada habitualmente por anestesia cutânea e abolição dos reflexos tendinoso).
Hiporreflexia ou arreflexia.
Causas:
Desenvolve-se com frequência em conjunto com infecções virais e bacterianas, especialmente aquelas associadas a erupções cutâneas (ex.: rubéola, varicela, varíola, rubéola, influenza e caxumba). Cerca de um terço dos pacientes com MT apresentam uma doença febril (espécie de resfriado com febre) concomitante ao início de sintomas neurológicos. Em alguns casos, há evidências de invasão direta e danos à medula pelo próprio agente infeccioso (em especial o da poliomielite, herpes zoster e AIDS). Um abscesso bacteriano também pode se desenvolver na região da medula espinhal, causando danos através de compressão, invasão bacteriana e inflamação.
Tabes Dorsalis
É uma consequência da neurosífilis
Etiologia: Infecciosa, Treponema pallidum.
Manifestação tardia da sífilis: ocorre em média 8 a 12 anos após a infecção primária.
Patogênese: ocorre lesão das raízes dorsais, especialmente da divisão medial destas raízes. Como esta divisão contém as fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme, estes também são destruídos.
Consequências:
Perda da propriocepção consciente.
Perda de tato epicrítico.
Perda de sensibilidade vibratória e da estereognosia.
Aspecto macroscópico: afinamento e esclerose das colunas posteriores da medula espinhal.
Aspectos clínicos:
Sintomas:
Dores de início súbito;
Impotência
Disfunção vesical
Sinais
Alteração da marcha.
Marcha atáxica espinhal ou tabética: ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores, principalmente da propriocepção. O paciente caminha com a base alargada, olhando para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para adiante e bata-o com força no chão. 
Perda da propriocepção consciente.
Perda do tato epicrítico.
Perda da sensibilidade vibratória e da estereognosia.
Redução da sensibilidade álgica.
Reflexos tendinosos desaparecem (mais de 50% dos pacientes).